DN護理查房課件

糖尿病腎病的護理查房主講人：王娜黃丹丹指導老師：高霜DN護理查房查房目標掌握糖尿病腎病定義及臨床表現(xiàn)掌握糖尿病腎病相關護理措施熟悉糖尿病腎病病因、診斷及治療了解糖尿病腎病分期DN護理查房※概述※流行病學※發(fā)病機制※臨床表現(xiàn)及治療※病例※護理診斷及措施※健康教育主要內(nèi)容DN護理查房一、概述糖尿病腎?。╠iabeticnephropathyDN）是糖尿病常見的并發(fā)癥，是糖尿病全身性微血管病變表現(xiàn)之一，臨床特征為蛋白尿，漸進性腎功能損害，高血壓，水腫，晚期出現(xiàn)嚴重腎功能衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。糖尿病腎病多見于病程10年以上的糖尿病患者，蛋白尿是糖尿病腎病最早表現(xiàn).DN護理查房二、流行病學

DM患者并發(fā)DN的病死率為未并發(fā)DN者的30倍。DN在歐美國家已成為引起終末期腎?。‥SRD）的最常見病因，美國由糖尿病腎病導致終末期腎病的病人約占全部終末期腎病病例的40%。在1型糖尿病，DN是首要的致死、致殘原因，在2型糖尿病患者死亡病因中，DN僅次于大血管并發(fā)癥。我國T1DM患者DN的患病率約為30%～40%，

T2DM約為15%～20%。DN護理查房三、發(fā)病機制研究資料顯示糖尿病腎病的發(fā)病機理是多因素的，主要有以下幾個方面：1、腎血流動力學異常。2、高血糖癥3、遺傳因素4、高血壓與糖尿病腎病發(fā)生無直接關系，但原有高血壓或病程中至微量白蛋白尿期時血壓升高后可加速糖尿病腎病進展和腎功能的惡化，加重尿白蛋白的排出。

DN護理查房四、糖尿病腎病的臨床表現(xiàn)糖尿病腎病起病隱匿，緩慢進展，早期的腎臟病有關癥狀不多。腎病初期腎臟增大，腎小球濾過功能亢進和微量蛋白尿可持續(xù)多年，也不容易被注意，因此大多數(shù)糖尿病腎病患者是在出現(xiàn)明顯蛋白尿或顯著水腫時方被覺察。本病的主要臨床表現(xiàn)如下：1.蛋白尿是糖尿病腎病的第一個臨床表現(xiàn)，初為間斷性，后轉(zhuǎn)為持續(xù)性。用放免法測定尿中白蛋白或微白蛋白，可較早診斷蛋白尿，對控制病情有益。DN護理查房2.水腫糖尿病腎病發(fā)生水腫時多由于大量蛋白尿所致，此階段表明已發(fā)展至糖尿病腎病后期。多伴有GFR下降等腎功能減退的臨床表現(xiàn)，提示預后不良。DN護理查房3.高血壓出現(xiàn)較晚。到糖尿病腎病階段時血壓多升高，可能與糖尿病腎臟阻力血管的結(jié)構(gòu)和功能的改變有密切關系，此外，水鈉潴留也是高血壓的因素之一。高血壓能加重腎臟病變的發(fā)展和腎功能的惡化，因此控制高血壓至關重要DN護理查房4.貧血有明顯氮質(zhì)血癥的糖尿病性腎病患者，可有輕～中度的貧血。貧血為紅細胞生成障礙，用鐵劑治療無效。DN護理查房5.腎功能異常從蛋白尿的出現(xiàn)到腎功能異常，間隔時間變化很大，若糖尿病得到很好控制，可多年蛋白尿而不出現(xiàn)腎功能異常。若控制不好，就會出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、腎功能不全。另外，糖尿病性腎病往往伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變DN護理查房糖尿病腎病的分期

請在此輸入您的文本。請在此輸入您的文本。請在此輸入您的文本。請在此輸入您的文本。請在此輸入您的文本。分期時間特點I增生高濾期診斷糖尿病2年以內(nèi)GFR升高血、尿化驗正常腎血流量(RPF)升高II無癥狀期>2年早期的形態(tài)學的損傷(基底膜

增厚，系膜區(qū)擴張)III早期腎病期10-20年開始出現(xiàn)微量白蛋白尿GFR正常

高血壓(50%)較顯著的腎小球病變IV臨床腎病期15-20年顯性腎病

持續(xù)蛋白尿

GFR下降

RPF下降高血壓(60%)V終末腎衰期20-40年

GFR<10ml/分

高血壓(90%)DN護理查房五診斷標準及輔助檢查實驗室檢查：1.尿糖定性試驗是篩選糖尿病的一個簡易方法。輕型糖尿病的空腹尿糖可陰性，而于餐后則陽性。若有腎小球硬化時，腎糖閾升高，此時血糖雖高，但尿糖可陰性。2.血糖測定是診斷的主要依據(jù)，如空腹血糖、餐后血糖測定，必要時做糖耐量試驗。3.尿蛋白測定尿小分子量蛋白測定可見微量白蛋白尿，這是DN的最早和最敏感的指標，正常人尿白蛋白排泄量為1.5～20μg/min，或小于30mg/24h，用常規(guī)方法測出蛋白尿時，白蛋白排泄量常已大于200μg/min或300mg/24h，當測得尿白蛋白排泄量為20～200μg/min，定義為微量白蛋白尿。4.尿酶測定尿酶測定結(jié)果為亮氨酸氨基肽酶和乳酸脫氫酶活性明顯增高。5.血生化測定有低腎素血癥、低醛固酮癥，伴有持續(xù)性高鉀血癥和輕微高血氯性代謝性酸中毒。測定α1球蛋白，β2微球蛋白和內(nèi)皮素等有助于糖尿病腎病早期診斷。DN護理查房其他輔助檢查：1.腎臟影像學檢查可見腎大小正?；蛟龃?，即使在尿毒癥時也是這樣或只有部分腎影縮小。2.糖尿病性眼底檢查可見明顯眼底改變，表明已有腎小球病變(≥90%)。3.腎活檢僅適應于糖尿病合并有腎臟病，但不能明確腎臟病是否由糖尿病引起者，這對于決定治療有價值。DN護理查房六、治療1.控制高血糖。糖基化血紅蛋白（HbA1c）應盡量控制在7.0%以下。嚴格控制血糖可部分改善異常的腎血流動力學；至少在1型糖尿病可以延緩微量白蛋白尿的出現(xiàn)；減少已有微量白蛋白尿者轉(zhuǎn)變?yōu)槊黠@臨床蛋白尿。并有腎功能不全的病人應盡早的使用胰島素。達標值：空腹血糖<6.1mmol/L，餐后血糖<8.0mmol/L，糖化血紅蛋白<6.5%DN護理查房2.控制高血壓。循證醫(yī)學研究已證實,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)（最常用的制劑有利卡托普和依那普利和血管緊張素受體拮抗劑(ARB)（常用的纈沙坦、厄貝沙坦、））能有效控制DN患者血壓,減少蛋白尿,延緩腎功能進展。對伴高血壓的DN患者血壓要求控制在130/80mmHg。如果病人出現(xiàn)明顯蛋白尿和(或)腎功能損害,血壓力求控制125/75mmHg。DN護理查房3.糾正脂代謝紊亂。DN患者血LDL>3.38mmol/l,甘油三酯(TG)>2.26/mmol/l應開始調(diào)脂治療。他汀類降脂藥為首選藥物。4.控制蛋白尿,保護腎功能。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）可以通過改善局部血流動力學異常和保護足細胞功能來達到治療蛋白尿的目的。

5.控制感染。DN患者不僅易發(fā)生尿路感染,如果植物神經(jīng)病變累及膀胱發(fā)生尿潴留,其結(jié)果不僅可以引發(fā)梗阻性腎病,同時也使原已易受感染的DN患者發(fā)生上行性感染,這些都將進一步加速腎功能損害的速度。DN護理查房5.飲食療法。高蛋白飲食加重腎小球高灌注、高濾過，因此主張以優(yōu)質(zhì)蛋白為原則。蛋白質(zhì)攝入應以高生物效價的動物蛋白為主，早期即應限制蛋白質(zhì)攝入量至0.8g/（kg·d），對已有大量蛋白尿和腎衰竭的病人可降低至0.6g/（kg·d）。中晚期腎功能損傷病人，宜補充α-酮酸。另外，有人建議以魚、雞肉等部分代替紅肉類（如牛肉、羊肉、豬肉），并加用多不飽和脂肪酸。此外也不必過分限制植物蛋白如大豆蛋白的攝入。DN護理查房6.終末期腎臟病的替代治療。進入終末期腎衰竭者可行腎臟替代治療，但其預后較非糖尿病者為差。7.器官移植。對終末期糖尿病腎病的病人，腎移植是目前最有效的治療方法。單純腎移植并不能防止糖尿病腎病再發(fā)生，也不能改善其他的糖尿病合并癥。DN護理查房病史介紹36床王志軍男53歲主訴：口渴多飲多尿20年現(xiàn)病史：患者于20年前無明顯誘因下出現(xiàn)口渴多飲、多尿，于當?shù)蒯t(yī)院就診確診為糖尿病，予消渴丸降糖治療，患者飲食控制欠佳，平素空腹血糖9-11mmol/l，6年前患者出現(xiàn)泡沫尿，于院外就診予以金水寶3粒/次3/日治療，4年前出現(xiàn)雙下肢麻木，于院外就診予以依帕司他50mg3/日，降糖改為優(yōu)思靈30R早30U晚20U，患者自覺血糖控制不佳，為求進一步治療于我院就診，門診擬“2型糖尿病”收入我科治療。病程中患者有視物模糊，泡沫尿，無咳嗽咳痰；無胸悶、氣喘和胸痛；無惡心、嘔吐；無腹痛、腹瀉。小便量多，大便正常，睡眠尚可。既往史：否認“肝炎”“結(jié)核”等傳染病史，否認高血壓、冠心病史，否認藥物過敏史，否認手術外傷輸血史。家族史：母親有糖尿病生命體征：T:36.5℃

P:78次/分

R:

20次/分BP:113/80mmHg

DN護理查房我科治療方案1.胰島素降血糖2.丹參多酚、疏血通改善循環(huán)3.奧美拉唑及胃復安護胃4.托拉塞米利尿消腫5.左旋氨氯地平降血壓6.血液透析排除體內(nèi)肌酐等DN護理查房?？茩z查DN護理查房DN護理查房初步診斷

2型糖尿病并發(fā)糖尿病腎病護理診斷？DN護理查房護理診斷1.有低血糖的危險——與使用降糖藥物有關2.營養(yǎng)失調(diào)——與蛋白質(zhì)的丟失有關3.舒適改變——與疾病引起各種不良反應有關4.焦慮——與擔心疾病預后不良有關5.知識缺乏——缺乏糖尿病并發(fā)癥知識6.有跌倒的危險——與視力模糊有關

DN護理查房1.有低血糖的危險指導患者服用降糖

藥期間按時按量進食；指導患者服用降糖

藥期間按時按量進食；

運動鍛煉時不宜空腹，應隨身攜帶糖果和糖尿病識別卡；

告知低血糖的誘因、相關表現(xiàn)、急救及預防；規(guī)律監(jiān)測血糖；經(jīng)常巡視病房，注意傾聽患者的主訴，當出現(xiàn)大汗、心悸等不適時，及時處理。評價：患者血糖控制較穩(wěn)定，無低血糖發(fā)生。DN護理查房2.營養(yǎng)失調(diào)——與蛋白質(zhì)的丟失有關指導進食低優(yōu)蛋白，低鹽飲食。鼓勵患者進食，給予色香味具全都食物，以促進食欲。必要時靜脈輸入營養(yǎng)藥液評價：患者能遵循飲食原則，正確進食，營養(yǎng)改善。DN護理查房3.舒適改變——與疾病引起各種不良反應有關了解患者不適主訴，滿足病人的要求。

保持病房安靜，減少不良刺激評價：焦慮好轉(zhuǎn)，積極配合醫(yī)生治療。DN護理查房4.焦慮———與擔心疾病預后不良有關認識到病人的焦慮，聽取病人的傾訴，承認感受，對病人表示理解；主動向病人介紹環(huán)境及同室病友，消除病人的陌生和緊張感；耐心向病人解釋病情，使病人認識對疾病既重視又不懼怕；指導病人擺脫焦慮的方法：增加健身運動，音樂療法，病情許可，適當?shù)貞敉饣顒?，培養(yǎng)有益的興趣與愛好。合理安排家人陪護，多進行交流溝通評價：患者焦慮好轉(zhuǎn)，積極配合醫(yī)生治療。DN護理查房5.知識缺乏——缺乏糖尿病并發(fā)癥知識

向糖尿病患者及其家屬講述有關糖尿病知識和治療方法。教會病人及其家屬根據(jù)體重，食物的熱量來計算飲食的攝入量，教會患者合理安排膳食結(jié)構(gòu)。向糖尿病患者講述使用胰島素的指征及意義。指導患者監(jiān)測血糖，尿糖及怎樣預防和處理低血糖評價：患者基本掌握糖尿病知識，自我保健意識增強。DN護理查房6.有跌倒的危險——與視力模糊有關

建議佩戴眼鏡。

給予床欄遮擋。建議家人陪伴。加強病房巡視。評價：患者防跌倒意識增強。DN護理查房健康教育（一）飲食指導飲食控制方法：糖尿病腎病患者應采用優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，尤其采用優(yōu)質(zhì)動物蛋白，其來源于動物，如魚、蝦、雞蛋、奶等。低蛋白飲食能減少尿蛋白排泄，并能減輕腎臟入球小動脈的擴張，從而減低腎小球內(nèi)“三高”（高壓力、高灌注及高濾過），延緩腎臟損害的進展。糖尿病腎病患者為了預防和控制高血壓，要盡量減少食鹽的攝入，每日食鹽攝入量不宜超過6g。若有明顯水腫和高血壓時每日食鹽攝入量應控制在3g以內(nèi)。過多攝入食鹽，可因鈉在組織液及血液循環(huán)中濃度增加而使組織間液和循環(huán)血容量增加，外周血管阻力和大血管壓力隨之增加，不利于減輕水腫和降壓，但是少食鹽不是不吃鹽。高脂血癥能加重腎損害，降低高血脂對腎臟具有保護作用，糖尿病腎病患者要采用低脂飲食，多食纖維素多的蔬菜，如青菜、芹菜等。多吃涼拌菜，牛奶要脫脂牛奶最佳。DN護理查房（二）運動指導1.運動前安全準備檢測血糖，判斷是否適合運動，運動時要有人陪伴，并隨身攜帶血糖儀、巧克力或果汁。如有不適，立即檢測血糖，如為低血糖，應盡快補充糖。隨身攜帶糖尿病救助卡。每天檢查雙腳，穿上舒適合腳的鞋襪，以免影響腳部血液循環(huán)。2.血糖含量高于16.7mmlo/L時；呼吸短促、眩暈、惡心時不宜運動3防范運動發(fā)生低血糖的關鍵，運動前應保持血糖在5.5mmol/L(100mg/dL)至16.7mmol/L(300/dL)之間；運動時隨身攜帶糖果或點心。如果感覺心慌、頭暈等不適，應盡快補充糖或點心，如仍不緩解，則應及時監(jiān)測血糖或到醫(yī)院就診；盡可能在飯后1～2小時進行運動；空腹太久，不可以進行太長或太久的運動。4。運動方式的選擇，應選低強度、短時間的運動如散步、氣功、太極拳、交誼舞、廣播操等有氧運動。DN護理查房（三）血糖的自我監(jiān)測嚴格控制血糖能明顯延緩糖尿病腎病的病程進展。控制高血糖一定要嚴格達標，空腹血糖應<6.1mmol/L，餐后血糖應<8.0mmol/L。糖尿病腎病患者3～6個月檢測一次腎功能和尿微量白蛋白，避免服用對腎臟有損害的藥物。DN護理查房（四）藥物指導遵醫(yī)囑正確服藥，不擅自改變藥物劑量，定時到醫(yī)院復查各項指標，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)節(jié)藥物用量。DN護理查房中國T2DM的控制目標

控制指標良好一般不良血漿葡萄糖(mmol/L)空腹

4.4-6.1≤7.0>7.0

非空腹

4.4-8.0≤10.0>10.0

糖化血紅蛋白(%)<6.56.2-8.0>8.0

血壓(mmHg)<130/80>130/80>160/90<160/90