中醫(yī)規(guī)范病歷的書(shū)寫(xiě)要求課件

中醫(yī)規(guī)范病歷的書(shū)寫(xiě)要求

中西醫(yī)結(jié)合骨外科副主任醫(yī)師巫國(guó)杰

中醫(yī)規(guī)范病歷的書(shū)寫(xiě)要求1《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中與病歷有關(guān)的條款2《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》相關(guān)規(guī)定

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病歷中涉及到的相關(guān)制度4《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》

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病程記錄的要求及內(nèi)容6病歷書(shū)寫(xiě)人員資格要求7病歷書(shū)寫(xiě)的時(shí)限8

病歷的閱改中醫(yī)規(guī)范病歷的書(shū)寫(xiě)要求一、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中與病歷有關(guān)的條款

第八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的要求，書(shū)寫(xiě)并妥善保管病歷資料。因搶救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。第九條嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。第十條患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門(mén)診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他病歷資料。第十一條在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢；但是，應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。中醫(yī)規(guī)范病歷的書(shū)寫(xiě)要求第十六條發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。第二十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的材料第五十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反本條例的規(guī)定，有下列情形之一的，由衛(wèi)生行政部門(mén)責(zé)令改正；情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分或者紀(jì)律處分

中醫(yī)規(guī)范病歷的書(shū)寫(xiě)要求第五十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其他有關(guān)機(jī)構(gòu)違反本條例的規(guī)定，有以下情形之一的，由衛(wèi)生行政部門(mén)責(zé)令改正，給予警告；對(duì)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他責(zé)任人員依法給予行政處分或者紀(jì)律處分；情節(jié)嚴(yán)重的，由原發(fā)證部門(mén)吊銷其執(zhí)業(yè)證書(shū)或者資格證書(shū)；中醫(yī)規(guī)范病歷的書(shū)寫(xiě)要求二、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》相關(guān)規(guī)定

第二條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。

第五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。第六條除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。第九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將門(mén)（急）診患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等在檢查結(jié)果出具后24小時(shí)內(nèi)歸入門(mén)（急）診病歷檔案。中醫(yī)規(guī)范病歷的書(shū)寫(xiě)要求第十一條住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門(mén)人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。第二十條門(mén)（急）診病歷檔案的保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年。住院病歷保存30年。中醫(yī)規(guī)范病歷的書(shū)寫(xiě)要求三、病歷中涉及到的相關(guān)制度

1、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度》；2、《首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》；3、《三級(jí)醫(yī)師查房制度》；4、《疑難病例討論制度》；5、《中醫(yī)病例討論制度》；6、《會(huì)診制度》（包括外出會(huì)診）；7、《危重患者搶救制度》；8、《手術(shù)分級(jí)管理制度》；9、《術(shù)前病例討論制度》；10、《死亡病例討論制度》；11、《患者知情同意告知制度》；中醫(yī)規(guī)范病歷的書(shū)寫(xiě)要求

12、《分級(jí)護(hù)理制度》；

13、《查對(duì)制度》；

14、《交接班制度》；

15、《臨床用血審核制度》；

16、《處方管理制度》；

17、《醫(yī)院感染管理制度》；

18、《傳染病疫情報(bào)告制度》；

19、麻醉藥品、精神藥品臨床應(yīng)用管理制度；20、抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理制度；

21、差錯(cuò)報(bào)告和管理制度；

22、醫(yī)患溝通制度（如知情同意、保護(hù)患者隱私、維護(hù)患者選擇權(quán)等）等等。

22、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和臨床應(yīng)用管理制度

中醫(yī)規(guī)范病歷的書(shū)寫(xiě)要求四、《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》

一、基本要求

1、病歷的定義：病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。2、中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)望、聞、問(wèn)、切及查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。3、病歷書(shū)寫(xiě)原則：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。4、書(shū)寫(xiě)病歷之墨水顏色5書(shū)寫(xiě)病歷的文字：中文（漢字）。6、病歷書(shū)寫(xiě)要求：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，中醫(yī)術(shù)語(yǔ)的使用依照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。

中醫(yī)規(guī)范病歷的書(shū)寫(xiě)要求7、病歷修改8、簽名9、時(shí)間表述：一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。10、診斷：包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷和證候診斷。中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循辨證論治的原則。11、知情同意并簽名中醫(yī)規(guī)范病歷的書(shū)寫(xiě)要求二、門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求1、整體內(nèi)容：包括門(mén)（急）診病歷首頁(yè)〔門(mén)（急）診手冊(cè)封面〕、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。2、首頁(yè)內(nèi)容：包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。3、門(mén)（急）診病歷分類：分初診和復(fù)診病歷記錄兩類。4、完成時(shí)限：由接診醫(yī)師在患者接診時(shí)及時(shí)完成。5、急診留觀記錄：是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。中醫(yī)規(guī)范病歷的書(shū)寫(xiě)要求三、住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求1、整體內(nèi)容：包括住院病歷首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。2、入院記錄：分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄和24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄四類。前兩類記錄應(yīng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；后兩類記錄應(yīng)于患者出院（死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成。入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)望、聞、問(wèn)、切及查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄。中醫(yī)規(guī)范病歷的書(shū)寫(xiě)要求四、入院記錄的要求及內(nèi)容

（一）一般情況：包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、住址、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、發(fā)病節(jié)氣、病史陳述者（包括病人簽名）。（二）主訴：是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。（三）現(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)，并結(jié)合中醫(yī)問(wèn)診，記錄目前情況。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。（四）既往史：是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。（五）個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。中醫(yī)規(guī)范病歷的書(shū)寫(xiě)要求（六）婚育史、月經(jīng)史：結(jié)婚狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。

（七）家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。（八）中醫(yī)望、聞、問(wèn)、切診應(yīng)當(dāng)記錄神色、形態(tài)、語(yǔ)聲、氣息、舌象、脈象等（在體格檢查中一般情況后記錄）。（九）體格檢查：應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。（十）專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。（十一）輔助檢查：指患者入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。（十二）初步診斷：是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。（十三）書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師簽名。中醫(yī)規(guī)范病歷的書(shū)寫(xiě)要求五、再次或多次入院記錄

指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。一般要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴書(shū)寫(xiě)同入院記錄；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。六、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄

患者住院不足24小時(shí)時(shí)出院的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。患者入院24小時(shí)內(nèi)自己要求出院者，必須要有患者本人或家屬簽字。24小時(shí)內(nèi)入出院記錄要保留病歷并歸檔。中醫(yī)規(guī)范病歷的書(shū)寫(xiě)要求七、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄

患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。

八、病程記錄

指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況及癥候演變情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。中醫(yī)方藥記錄格式參照中藥飲片處方相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

中醫(yī)規(guī)范病歷的書(shū)寫(xiě)要求五、病程記錄的要求及內(nèi)容

（一）首次病程記錄（二）日常病程記錄（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄

1、主治醫(yī)師查房記錄

2、科主任（主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師）查房記錄（四）疑難病例討論記錄（五）交（接）班記錄（六）轉(zhuǎn)科記錄（七）階段小結(jié)（八）搶救記錄（九）有創(chuàng)診療操作記錄（十）會(huì)診記錄（含會(huì)診意見(jiàn)）中醫(yī)規(guī)范病歷的書(shū)寫(xiě)要求（十一）術(shù)前小結(jié)（十二）術(shù)前討論記錄（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄（十四）麻醉記錄（十五）手術(shù)記錄（十六）手術(shù)安全核查記錄（十七）手術(shù)清點(diǎn)記錄（十八）術(shù)后首次病程記錄（十九）麻醉術(shù)后訪視記錄（二十）出院記錄（二十一）死亡記錄（二十二）死亡病例討論記錄（二十三）病重（病危）患者護(hù)理記錄中醫(yī)規(guī)范病歷的書(shū)寫(xiě)要求九、知情同意書(shū)

(一）手術(shù)同意書(shū)（二）麻醉同意書(shū)（三）輸血治療知情同意書(shū)（四）特殊檢查、特殊治療同意書(shū)十、病危（重）通知書(shū)

是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。

中醫(yī)規(guī)范病歷的書(shū)寫(xiě)要求十一、醫(yī)囑：分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。

1、長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。2、臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。十二、輔助檢查報(bào)告單

是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。十三、體溫單為表格式，以護(hù)士填寫(xiě)為主。中醫(yī)規(guī)范病歷的書(shū)寫(xiě)要求六、病歷書(shū)寫(xiě)人員資格要求

1、在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作并已獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者，可書(shū)寫(xiě)住院志。2、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審核、修改并簽名。3、實(shí)習(xí)醫(yī)師不能書(shū)寫(xiě)入院記錄，不能開(kāi)醫(yī)囑。4、新分配轉(zhuǎn)科醫(yī)師3個(gè)月后因科室工作需要書(shū)寫(xiě)入院記錄、開(kāi)醫(yī)囑者，必須經(jīng)科主任書(shū)面向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)同意后，方能書(shū)寫(xiě)，且必須有合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名后生效。5、具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況，經(jīng)認(rèn)定后方可書(shū)寫(xiě)病歷和開(kāi)醫(yī)囑。中醫(yī)規(guī)范病歷的書(shū)寫(xiě)要求七、病歷書(shū)寫(xiě)的時(shí)限

一、即時(shí)書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容

1、門(mén)診病歷中的各種記錄（診治病人時(shí)）；

2、急診病歷中的各種記錄（診治病人時(shí)）；

3、住院病歷中的日常病程記錄（病危病人病情變化記錄）；

4、搶救記錄（搶救進(jìn)行時(shí)或搶救結(jié)束后）；

5、會(huì)診記錄（會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)會(huì)診意見(jiàn)后）；

6、手術(shù)安全核查記錄（麻醉前、手術(shù)前、病人離手術(shù)室前）；

7、病危（病重）患者護(hù)理記錄（護(hù)理過(guò)程中、特殊護(hù)理后）；

8、疑難病例討論記錄（討論后）；

9、術(shù)前討論記錄（討論后）；

10、麻醉術(shù)前訪視記錄（麻醉醫(yī)師訪視病人后）；

11、麻醉記錄（手術(shù)、麻醉期間）；

12、麻醉術(shù)后訪視記錄（麻醉醫(yī)師訪視病人后）；

13、手術(shù)清點(diǎn)記錄（手術(shù)結(jié)束后）；中醫(yī)規(guī)范病歷的書(shū)寫(xiě)要求14、術(shù)后首次病程記錄（手術(shù)病人回病房后）；15、術(shù)前小結(jié)（手術(shù)病人離開(kāi)病房送往手術(shù)室前）；16、有創(chuàng)診療操作記錄（操作后）；17、交班記錄（交班前）；18、轉(zhuǎn)出記錄（病人轉(zhuǎn)出本科前）；19、上級(jí)醫(yī)師查房記錄（查房后）；

20、手術(shù)同意書(shū)（手術(shù)病人離病房前）；

21、麻醉同意書(shū)（手術(shù)病人離病房前或麻醉前）；

22、輸血治療知情同意書(shū)（輸血前）；

23、特殊檢查、特殊治療同意書(shū)（特殊檢查、特殊治療前）；

24、醫(yī)囑（下達(dá)后即時(shí)執(zhí)行，變更醫(yī)囑及時(shí)記錄予以說(shuō)明）；

25、處方（下達(dá)后當(dāng)日?qǐng)?zhí)行；特殊情況可延長(zhǎng)至3天內(nèi)執(zhí)行，但醫(yī)師必須簽名并說(shuō)明原因）；

26、各種檢查報(bào)告結(jié)果（及時(shí)分析記錄）。新入院病人必須及時(shí)詢問(wèn)、及時(shí)檢查、及時(shí)確診，方能下達(dá)醫(yī)囑中醫(yī)規(guī)范病歷的書(shū)寫(xiě)要求二、10分鐘內(nèi)必須完成的內(nèi)容急會(huì)診（會(huì)診醫(yī)師必須到場(chǎng)）。三、6小時(shí)內(nèi)必須完成的內(nèi)容搶救記錄（據(jù)實(shí)補(bǔ)記并加說(shuō)明）。四、8小時(shí)內(nèi)必須完成的內(nèi)容首次病程記錄。五、24小時(shí)內(nèi)必須完成的內(nèi)容

1、入院記錄；

2、再次入院記錄；

3、多次入院記錄；

4、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄；

中醫(yī)規(guī)范病歷的書(shū)寫(xiě)要求

5、死亡記錄；

6、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄；

7、新入院病人的病程記錄；

8、接班記錄；

9、轉(zhuǎn)入記錄；

10、病危病人的病程記錄（病情變化、特殊處治隨時(shí)記錄）；

11、手術(shù)記錄（術(shù)者或第一助手記錄并由術(shù)者簽名）；

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