潢川縣第二人民醫(yī)院創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院實施方案

PAGE2PAGE5潢川縣第二人民醫(yī)院創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院實施方案各科室：為全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極推進公立醫(yī)院改革，促進醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)效率，更好地滿足廣大群眾看病就醫(yī)需求，根據(jù)衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標準2012版》、《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則》衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)〔2012〕57號、《河南省醫(yī)院評審辦法（試行）》豫衛(wèi)醫(yī)【2012】150號（試行）》等文件要求，結(jié)合本院實際，制定本方案。一、指導(dǎo)思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的十八大精神，全面落實科學(xué)發(fā)展觀，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極推進公立醫(yī)院改革，“以評促建、以評促改、以評促管、評建結(jié)合、重在建設(shè)”，緊密圍繞醫(yī)院能力建設(shè)，加強環(huán)節(jié)管理，全院動員，不斷完善以人為本的服務(wù)理念，向重質(zhì)量安全、重管理服務(wù)、重技術(shù)水平方向發(fā)展，提高各項工作質(zhì)量，推進學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，滿足人民群眾不斷增長的醫(yī)療服務(wù)需求，全面達到二級醫(yī)院評審標準。二、目標任務(wù)

1、進一步完善醫(yī)院科學(xué)管理的長效機制，全面規(guī)范醫(yī)院管理，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好，技術(shù)精湛，服務(wù)優(yōu)良的職工隊伍和合理的人才梯隊，醫(yī)院整體實力和技術(shù)水平進入同級醫(yī)院水平，促進醫(yī)院全面協(xié)調(diào)，可持續(xù)發(fā)展，使醫(yī)院管理規(guī)范化、科學(xué)化、制度化、督導(dǎo)化、落實化、獎懲化。2、力爭到2014年年底全面達到二級醫(yī)院水平，通過省市醫(yī)院評審委員會對我院二級醫(yī)院的評審。3.以評審迎檢為契機，醫(yī)院社會、經(jīng)濟效益建設(shè)再上新臺階。三、組織保障1、醫(yī)院成立創(chuàng)建二級醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小組組長：王順成副組長：王修奎魯信義余永江李家琦羅正才成

員：鄢金萍畢桂月楊世林王佃剛周繼虎王文忠馮彥斌蔣暉王海軍許宏李國梁胡予霞王桂林陳冬磊黃遵永雷鳴殷勇賀欣王瑞芳黃守福職

責(zé)：全面負責(zé)創(chuàng)建二級醫(yī)院工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及指揮工作，做好創(chuàng)建過程中的協(xié)調(diào)運作工作，召開各級會議，傳達相關(guān)文件精神，全程組織，督導(dǎo)檢查，部署指導(dǎo)，統(tǒng)籌安排工作。創(chuàng)建工作實行主要領(lǐng)導(dǎo)掛帥、分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，職能部門及各科室各負其責(zé)的工作責(zé)任制。2、創(chuàng)建二級醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，成員組成如下：

創(chuàng)建等級醫(yī)院辦公室主

任：王修奎副主任：魯信義羅正才成

員：陳培麗宋同軍魏紫璐羅永麗及各科室信息員信息員：魏紫璐職責(zé)：在醫(yī)院創(chuàng)建二級醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)創(chuàng)建二級醫(yī)院的具體工作。職責(zé)：（1）制訂全院創(chuàng)建實施方案、各階段工作安排和工作要求（2）督促指導(dǎo)、檢查考核創(chuàng)建工作，檢查各科室創(chuàng)“二級”工作是否到位，歸檔資料是否規(guī)范齊全，病歷書寫是否規(guī)范，發(fā)現(xiàn)問題及時提出改進意見（3）掌握評審內(nèi)容，負責(zé)對創(chuàng)“二級”工作進行技術(shù)指導(dǎo)，組織落實評審工作。收集整理、匯總分析各類資料信息（4）作好上下反饋，完成創(chuàng)建所需的各種相關(guān)資料。

3、創(chuàng)建辦下設(shè)十個工作組（信息員由組長指定報創(chuàng)建辦）醫(yī)療管理組長：王修奎成員：羅正才楊世林王佃剛信息員：醫(yī)技管理組長：余永江成員：馮彥斌曾蘭萍殷勇信息員：財務(wù)審計組長：王瑞芳成員：賀欣周禮華徐潤霞信息員：醫(yī)保后勤組長：李家琦成員：陳冬磊唐亮姚全義信息員：行政管理組長：魯信義成員：雷鳴黃遵永信息員：藥事管理組長：鄢金萍成員：曹陽朝麗舒連江信息員：護理管理組長：畢桂月成員：胡予霞及各單元護士長信息員：科教信息組長：羅正才成員：黃遵永及各科信息員信息員：

4、各臨床科室應(yīng)緊密聯(lián)系工作實際，認真學(xué)習(xí)《評審標準》，按要求逐條落實，做好醫(yī)護質(zhì)量、安全及科室管理工作。

5、組織相關(guān)人員到相鄰友好醫(yī)院參觀，學(xué)習(xí)先進經(jīng)驗，提升管理水平和能力。

6、各創(chuàng)建組、各科室要按照醫(yī)院實施方案、各階段工作安排和要求，結(jié)合科室實際情況，制定創(chuàng)建工作計劃、月工作安排與落實措施，召開會議，作好宣傳發(fā)動，組織全院職工進一步學(xué)習(xí)標準辦法及醫(yī)院實施方案，提高認識，深刻領(lǐng)會創(chuàng)建二級醫(yī)院的重要性，增強信心。（二）分解指標、下達任務(wù)、組織實施。（2013年2月至2014年2月）在原有的日常工作的基礎(chǔ)上，制定創(chuàng)建工作進度時間表，進一步明確工作重點，將任務(wù)、指標分解細化到科室，各科室根據(jù)院實施方案制訂出具體實施計劃，成立以科室主任為科室第一責(zé)任人，制定并組織本科室創(chuàng)建工作。抓好各項工作的落實。各創(chuàng)建工作組及各科室進行全面的自查、自我評價、自我評分，找出差距和不足，結(jié)合實際，制定達標整改方案，很抓落實，有計劃、限期完成。

1、各創(chuàng)建組要按照標準辦法細則要求，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，每月有工作重點，每月有檢查考核結(jié)果，加大管理考核力度。按照職能職責(zé)，抓好、落實好以下工作：

（1）加強醫(yī)院文化建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院。醫(yī)院每位職工要立足本職，愛崗敬業(yè)，以實際行動踐行醫(yī)院的宗旨和精神，為民健康，從我做起，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

（2）嚴格依法執(zhí)業(yè)，實施規(guī)范管理。嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護理規(guī)范與常規(guī)，認真落實醫(yī)院各級各類人員崗位職責(zé)及工作制度，進一步完善考核約束機制，堅持實施醫(yī)院-科室二級考評，實現(xiàn)制度管理、規(guī)范管理。

（3）合理設(shè)置醫(yī)院組織機構(gòu)，建立完善“科學(xué)、民主、法治”的決策機制。按照標準要求完善組織機構(gòu)的合理設(shè)置，保證高效運行，滿足醫(yī)院各項工作需要。認真落實院科兩級管理責(zé)任制，堅持科學(xué)民主依法決策，認真推行院務(wù)公開和科務(wù)公開，把以人為本貫穿于整個管理工作中，充分發(fā)揮各級管理干部和全院職工的積極性，加強協(xié)作和協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮醫(yī)院整體管理效能。

（4）發(fā)揮醫(yī)院二級質(zhì)量管理組織作用，實行綜合目標長效管理。充分發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、護理、醫(yī)技、院感等管理委員會的職能和作用；醫(yī)院及科室的質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé)，按照“質(zhì)量、安全、服務(wù)、科教、管理、績效”綜合目標認真開展質(zhì)量管理活動。

（5）加強細節(jié)管理，全面提高工作質(zhì)量。全院各創(chuàng)建組、各科室要大力倡導(dǎo)求真務(wù)實、認真嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，加強基礎(chǔ)醫(yī)療護理質(zhì)量和安全管理，要把缺陷管理作為最基礎(chǔ)的管理手段，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標，強化零缺陷意識，對生命高度負責(zé)，全面提高醫(yī)院各項工作質(zhì)量。強化人人從我做起，從細節(jié)做起，做細、做實、做嚴各項工作。

（6）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，推進學(xué)科建設(shè)。加強重點學(xué)科和特色?？平ㄔO(shè)，圍繞“人才、學(xué)科、團隊”三位一體的管理模式，協(xié)同各學(xué)科團隊管理，強力推進醫(yī)院整體技術(shù)水平的提高，促進各學(xué)科的可持續(xù)發(fā)展。

（7）加強財務(wù)管理，改善基礎(chǔ)保障設(shè)施。認真落實二級醫(yī)院財務(wù)管理和信息管理的要求；進一步加強住院環(huán)境、后勤配套實施的改造，強化后勤服務(wù)社會化管理，著力為病人及工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。

（8）強化培訓(xùn)，提高職工整體素質(zhì)。認真落實“三基三嚴”培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等工作，專業(yè)技術(shù)人員三基考核要人人達標。進一步強化法律法規(guī)知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，切實抓好行風(fēng)整治和民主評議工作，要求全體醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行法律法規(guī)，依法行醫(yī)。

（9）開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠信服務(wù)，提高服務(wù)水平。全院職工要進一步轉(zhuǎn)變思想觀念，以病人為中心,強化自律、整體意識，規(guī)范醫(yī)療行為，改進服務(wù)作風(fēng)，做細、做實、做嚴各項工作，持續(xù)改進醫(yī)療護理服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，為患者提供人性化、優(yōu)質(zhì)和安全的醫(yī)療服務(wù)。

（10）加強硬件建設(shè)。2013年12月前完成醫(yī)院搬遷項目前期準備工作；購置和更新部分大型儀器和設(shè)備。

（11）合理設(shè)置科室。根據(jù)創(chuàng)建標準，進一步合理設(shè)置臨床科室，按要求分科設(shè)立急診科、兒科、中醫(yī)科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染性疾病科等；到2013年全院至少完成1－2個重點?？疲ㄇ荤R科、心血管內(nèi)科）建設(shè)，實際開放床位達到120張。

（12）大力推進信息化建設(shè)，進一步提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)能力。優(yōu)化醫(yī)院HIS信息化管理系統(tǒng)；建立醫(yī)院網(wǎng)站；全面實行電子病歷和電子處方；特殊病種建檔率達70%以上；實現(xiàn)遠程會診、醫(yī)療信息共享，使我院信息管理達到科學(xué)化、規(guī)范化的發(fā)展目標。

2、各創(chuàng)建組要加強工作落實。對照標準辦法細則，查找存在問題，認真落實實施計劃方案與具體措施，確保達標。

（1）各創(chuàng)建工作小組要認真組織實施創(chuàng)建工作計劃方案，對照標準辦法細則，把本科室、本專業(yè)要求的全部標準排項分析，逐條落實，責(zé)任到人。尤其對差距較大的項目，要有相應(yīng)的達標措施?？剖遥ň珰W醫(yī)管專業(yè)提供醫(yī)院創(chuàng)建培訓(xùn)和咨詢服務(wù)）通過努力能完成的項目，要指派專人負責(zé)，限期完成，各創(chuàng)建組無權(quán)放棄任何一個項目的分值，嚴禁單項否決項目發(fā)生。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見建議及時報創(chuàng)建辦，對創(chuàng)建辦不能處理可上報領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)一組織協(xié)調(diào)解決。

（2）要認真執(zhí)行落實各級各類人員崗位職責(zé)及醫(yī)院工作制度，按照分級管理要求，實施科學(xué)化、規(guī)范化、制度化管理。重點抓好法律法規(guī)、崗位職責(zé)、核心制度及操作規(guī)程的執(zhí)行、醫(yī)療護理基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量的管理、醫(yī)院感染控制、成份輸血及醫(yī)療安全管理等。各項管理工作要及時記錄，提高內(nèi)涵質(zhì)量。質(zhì)量、安全管理工作要長抓不懈，為病人提供優(yōu)質(zhì)安全的服務(wù)，行政后勤部門為臨床提供及時優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

（3）各創(chuàng)建組要充分履行職責(zé)，積極開展質(zhì)控活動，質(zhì)量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制、質(zhì)量的持續(xù)改進過程。

（4）各創(chuàng)建組除做好本組的達標工作外，還要負責(zé)分管范圍內(nèi)科室的專業(yè)達標工作，加強督導(dǎo)和支持，幫助解決實際困難。

3、各創(chuàng)建組要按照標準辦法細則要求，進一步規(guī)范、完善各類資料，時間涵蓋為2012—2014年，應(yīng)有詳實的原始材料作支撐，作好創(chuàng)建匯報材料的準備。

4、醫(yī)院創(chuàng)建二級醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組要按照標準辦法細則，定期組織全面檢查。

（三）自查自糾階段（2014年3月-2014年6月）

1、醫(yī)院創(chuàng)建二級醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組對各科室各項創(chuàng)建工作進行逐條、逐項檢查、梳理、評定，提出整改措施。各創(chuàng)建工作組和各科室根據(jù)達標工作的實施情況，要有計劃地進行自查，不斷地查漏補缺。

2、醫(yī)院將統(tǒng)一組織模擬上級醫(yī)院評審委員會評審方式，分專業(yè)組進行一次全院性達標自查，對醫(yī)院達標工作進行全面考評驗收。

3、根據(jù)自查考評驗收的得分情況，進一步查漏補缺。對考評結(jié)果實行評比獎罰。

4、各項必備資料歸檔完畢，邀請市內(nèi)有關(guān)專家來院檢查、指導(dǎo)，針對存在問題及薄弱環(huán)節(jié)，對我院創(chuàng)建工作進行全面的評估，加強技術(shù)指導(dǎo)，強化工作落實，針對存在問題限時整改。醫(yī)院創(chuàng)建二級醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)委員會將模擬上級醫(yī)院評審委員會的評審方式，進行一次全院性的達標自查，對全院的達標工作進行全面的考評驗收。根據(jù)自查考評驗收的情況，進一步查漏補缺。

（四）迎評階段。（2014年7月至12月）

1、根據(jù)自查情況，醫(yī)院寫出自評報告，填寫好二級醫(yī)院申報材料按程序呈報等級醫(yī)院評審委員會。

2、對沒有達標的項目采取有效措施，迅速全面整改，明確整改時限。

3、各項工作準備就緒，進入迎檢狀態(tài)。全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、精湛的技術(shù)，迎接等級醫(yī)院評審委員會的專家對我院的考核評審。

4、創(chuàng)建辦收集、整理全套達標自查資料，上報醫(yī)院創(chuàng)建二級醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組審閱，并向上級評審委員會遞交評審申請書及相關(guān)材料，此項工作應(yīng)于2014年6月30日前完成。

五、重點要求

1、提高思想認識，強化組織領(lǐng)導(dǎo)。高度認識等級醫(yī)院創(chuàng)建的重要性，要堅持分工明確，落實到人的工作責(zé)任制，院領(lǐng)導(dǎo)作為分管創(chuàng)建工作的第一責(zé)任人，要充分發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)作用，切實履行職責(zé)，真抓實干，不走過場，保證政令暢通和工作落實。同時，醫(yī)院創(chuàng)建二級醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)委員會作為組織保障體系和統(tǒng)領(lǐng)全局體系，在實際工作中，要廣納雅言，集思廣益，群策群力，使全院員工主觀能動性得到最大的發(fā)揮，將創(chuàng)建工作真正落實到位。

2．強調(diào)全員參與，營造良好氛圍。要始終堅持高標準、嚴要求，此次開展“創(chuàng)建二級醫(yī)院”工作，每一位員工都將參與其中，都應(yīng)有強烈的責(zé)任感、使命感和榮譽感。樹立“院興我榮，院衰我恥”的意識。此次創(chuàng)建工作與日常工作相互貫穿、相互融合，領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室和各創(chuàng)建組要根據(jù)階段性工作重點，利用網(wǎng)站、宣傳欄等各種形式廣泛宣傳，層層動員，營造“人人參與創(chuàng)建，事事關(guān)系評審”的濃厚氛圍。

3、各創(chuàng)建組要繼續(xù)抓實抓好完善醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和法律法規(guī)執(zhí)行、持續(xù)改進工作中的不足。通過創(chuàng)建二級醫(yī)院，按照標準要求理順并規(guī)范各科室、各部門的管理并形成常態(tài)，促進醫(yī)院各方面工作的可持續(xù)發(fā)展。4、根據(jù)新標準，醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)終止評審，并直接判定評審結(jié)論為不合格：（一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的（二）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實的；（三）以評審為借口盲目擴大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費資源的；（四）存在醫(yī)院評審標準中規(guī)定的“一票否決”以下情況的：1、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》未在校驗期內(nèi)的；2、診療項目超出《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準的診療項目范圍執(zhí)業(yè)的；3、評審周期發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀事件的；4、評審周期有衛(wèi)生行政部門查實的醫(yī)療機構(gòu)不良行為記錄的；5、年度內(nèi)發(fā)生一級主要責(zé)任以上醫(yī)療事故（負完全責(zé)任或主要責(zé)任）的；6、核準有衛(wèi)生技術(shù)人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動的；7、發(fā)布虛假、違規(guī)醫(yī)療廣告和醫(yī)療信息的；8、在基本建設(shè)、重大項目實施中發(fā)現(xiàn)被查實的違規(guī)、違紀、違法案件的；9、核準病房護士與病房實際開放床位之比低于0.4︰1的；10、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)未覆蓋100%病區(qū)的；11、不能提供在校驗期內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)消毒供應(yīng)中心（室）驗收（校驗）合格文件的；12、年度內(nèi)發(fā)生放射安全事件或環(huán)保安全事故的；13、年度內(nèi)發(fā)生安全生產(chǎn)事故（爆炸、火災(zāi)等）、重大刑事犯罪案件、重大惡性治安事件或群體性事件的；14、2年內(nèi)發(fā)生重大醫(yī)院感染暴發(fā)責(zé)任事件的；15、評審周期內(nèi)有非法定渠道用血和自采、自供血液行為的；16、抗菌藥物應(yīng)用管理不符合衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳規(guī)定的；17、醫(yī)院信息系統(tǒng)未能聯(lián)網(wǎng)運行，不能為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)提供技術(shù)支撐的；18、未實現(xiàn)與省衛(wèi)生廳醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管信息平臺聯(lián)網(wǎng)的；19、政府指令性任務(wù)未完成的。（五）評審過程中醫(yī)院發(fā)生重大安全事故，出現(xiàn)人員傷亡，造成較大社會影響的；（六）有其他嚴重違法、違紀、違規(guī)行