三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀課件

三甲復(fù)評

護(hù)理院感部分解讀三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀內(nèi)容123醫(yī)院基本情況三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）評審要點(diǎn)案例追蹤舉例3三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀

第一部分

醫(yī)院基本情況三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀醫(yī)院基本情況

武漢大學(xué)中南醫(yī)院武漢大學(xué)第二臨床學(xué)院，編制床位3300張倡導(dǎo)“大醫(yī)精誠、敬畏生命”理念學(xué)科齊全46個(gè)臨床醫(yī)技科室17個(gè)教研室和1個(gè)檢驗(yàn)系15個(gè)二級學(xué)科博士學(xué)位授予點(diǎn)11個(gè)二級學(xué)科可招收博士生19個(gè)臨床醫(yī)學(xué)二級學(xué)科碩士學(xué)位授予點(diǎn)護(hù)理學(xué)國家衛(wèi)計(jì)委臨床護(hù)理重點(diǎn)建設(shè)專科一級學(xué)科碩士學(xué)位授予點(diǎn)武漢大學(xué)HOPE護(hù)理學(xué)院護(hù)理博士、碩士、本科生課堂與臨床教學(xué)三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀護(hù)理人員——一支充滿戰(zhàn)斗力的隊(duì)伍

全國臨床護(hù)理重點(diǎn)建設(shè)?？?；武漢大學(xué)第二臨床學(xué)院護(hù)理專業(yè)碩士點(diǎn)湖北省腫瘤專科護(hù)士、手術(shù)室?？谱o(hù)士、ICU專科護(hù)士、急診?？谱o(hù)士、助產(chǎn)?？谱o(hù)士、血液透析?？谱o(hù)士、老年護(hù)理?？谱o(hù)士、傷口?？谱o(hù)士、靜脈治療?？谱o(hù)士、糖尿病專科護(hù)士、PICC專科護(hù)士培訓(xùn)基地；AHA（美國心臟協(xié)會）護(hù)士培訓(xùn)基地三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀

第二部分三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則 （2011年版）三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀一、細(xì)則的項(xiàng)目分類三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀二、標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀三、評審結(jié)果三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀四、目錄三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀綜合管理（213款）醫(yī)療藥事（221款）護(hù)理院感（203款）555條公共條款（30款）637款三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀章條款核心條款（★）第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性1

第二章醫(yī)院服務(wù)2

第三章患者安全183第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)12810第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)522第六章醫(yī)院管理2

合計(jì)20315

護(hù)理院感條款分布

三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀六、確定重點(diǎn)——護(hù)感組核心條款★3.3.3.1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與流程14個(gè)★★3.6.2.1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程★4.19.4.3建立輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對制度★

4.19.5.1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度。三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀

確定重點(diǎn)-護(hù)感組核心條款★

4.19.5.1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度。★

4.19.5.2有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價(jià)的制度與流程★

4.20.3.2有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀了解細(xì)則-護(hù)感組核心條款★

4.20.5.1有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)★

4.20.5.2有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制★

4.20.5.3有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀了解細(xì)則-護(hù)感組核心條款★4.6.8.2醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄★

4.6.8.3有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系★

5.3.3.1實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)★

5.3.2.1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀涵蓋面廣第1～6章涉及護(hù)理院感，總共211條款分布面大麻醉科、手術(shù)室、傳染科、康復(fù)科、實(shí)驗(yàn)室、病理科、輸血科、介入科、消毒供應(yīng)中心、新生兒室、放射、檢驗(yàn)、血液凈化中心以及各臨床科室等部門。涉及面寬出院隨訪、健康教育、流程職責(zé)、優(yōu)質(zhì)護(hù)理、身份識別、安全核查、應(yīng)急預(yù)案、公益活動、手術(shù)分級、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估、手衛(wèi)生、危急值、輸血管理以及院內(nèi)感染相關(guān)等工作。三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀

221、臨床科室：ICU、新生兒室、急診科、中醫(yī)科、康復(fù)科、骨科、感染疾病科2、醫(yī)技科室：輸血科、手術(shù)室、中心供應(yīng)室、介入科、血液凈化室、檢驗(yàn)科、門診輸液室、發(fā)熱門診3、相關(guān)科室：放射科、病理科、診斷核醫(yī)學(xué)、呼吸功能檢查室、內(nèi)鏡室、心電圖室、肌電圖室、腦電圖室、藥房、靜脈配置中心、實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)療廢物及污水處理站七、護(hù)理院感實(shí)際檢查科室必查科室：三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀

隨機(jī)抽查科室：

231、臨床科室：

呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、心內(nèi)科、血液科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、普外科、普胸（心胸外科）、產(chǎn)科、產(chǎn)房、腫瘤科（疼痛）、(國家或省級重點(diǎn)?？?2、門診科室：注射室3、相關(guān)科室：支助中心、入院室、營養(yǎng)科

三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀

引入現(xiàn)代醫(yī)院管理理念和方法“以人為本，以病人為中心”醫(yī)療服務(wù)理念維護(hù)患者權(quán)益保護(hù)患者隱私職業(yè)防護(hù)條款醫(yī)院環(huán)境安全醫(yī)院安全設(shè)施醫(yī)院綠色通道八、評審標(biāo)準(zhǔn)體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的新理念三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀

以持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)思維方式聚焦問題流程設(shè)計(jì)依據(jù)\制度建設(shè)\操作規(guī)范實(shí)施各級崗位人員的資質(zhì)與科目的一致性以科學(xué)管理工具進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)強(qiáng)調(diào)醫(yī)院管理永恒主題—醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀

九、評審多層面的關(guān)注問題

◆

多重耐藥菌管理合作機(jī)制有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。醫(yī)院相關(guān)管理協(xié)調(diào)體系是否健全（質(zhì)量、院感、藥事、護(hù)理）---體現(xiàn)醫(yī)院多層面、跨專業(yè)、多學(xué)科協(xié)作機(jī)制---體現(xiàn)醫(yī)生、院感、藥師、微生物以室以及護(hù)理等合作（病歷、醫(yī)技報(bào)告、院感監(jiān)測、隔離措施等信息)。三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀

◆多重耐藥菌管理評審要求有臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機(jī)制，有對多重耐藥菌控制落實(shí)的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等，并有具體落實(shí)方案。

檢查方法:

i.采樣地點(diǎn)：

醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)科室或非手術(shù)科室、感染科。ii.采樣內(nèi)容：

對多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊弑O(jiān)測，細(xì)菌耐藥性監(jiān)測報(bào)告是否及時(shí)反饋到醫(yī)務(wù)人員。臨床微生物實(shí)驗(yàn)室能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求。iii.具體方法：

①查看重癥監(jiān)護(hù)室或臨床科室，針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)②查看院感科對多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。③有醫(yī)院感染管理部門、微生物實(shí)驗(yàn)室（檢驗(yàn)部門）、藥學(xué)部門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，有牽頭部門，分工明確，職責(zé)清楚。④查看微生物實(shí)驗(yàn)室對多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊弑O(jiān)測，細(xì)菌耐藥性監(jiān)測報(bào)告.

隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀

評審標(biāo)準(zhǔn)要求

對全院的急救等備用藥品進(jìn)行有效管理，藥學(xué)部和各相關(guān)科室有急救等備用藥品目錄及數(shù)量清單，有專人負(fù)責(zé)管理急救藥品，并在使用后及時(shí)補(bǔ)充，損壞或近效期藥品及時(shí)報(bào)損或更換，確保質(zhì)量與安全。檢查方法:

i.采樣地點(diǎn)：

醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)科室或非手術(shù)科室、臨床醫(yī)技科室。ii.采樣內(nèi)容：

存放于急診科、病房（區(qū)）急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程。iii.具體方法：

①查看各科室急救等備用藥品目錄及數(shù)量清單，有專人負(fù)責(zé)管理急救藥品②急救等備用藥品統(tǒng)一儲存位置、統(tǒng)一規(guī)范管理、統(tǒng)一清單格式③藥學(xué)部、護(hù)理部對急救等備用藥品管理情況定期檢查④對存在問題及時(shí)整改，保障搶救時(shí)及時(shí)獲取◆急救備用藥品管理三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀十、評審共同關(guān)注關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)人力資源結(jié)構(gòu)病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比≥1：0.4---病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比不低于0.5∶1（床位使用率≥93%）。----病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比不低于0.6∶1（床位使用率≥96%，平均住院日小于10天）

ICU床護(hù)比1：2.5手術(shù)室手術(shù)間與護(hù)理人員比1：3臨床一線護(hù)理人員占護(hù)理人員總數(shù)≥95%新生兒護(hù)理人員與床位比≥1.5-1.8三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀

結(jié)果質(zhì)量工作質(zhì)量(護(hù)理)（一）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率‰

（二）中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率‰

（三）導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率‰

（四）住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度(五)醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度(六)多重耐藥菌感染（七)藥物不良反應(yīng)的觀察

三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀十一、現(xiàn)場追蹤問題對象人——操作者、服務(wù)者、家屬機(jī)——設(shè)施、設(shè)備、消防料——耗材、藥品、血液法——制度、常規(guī)、指南、授權(quán)準(zhǔn)入規(guī)定環(huán)——標(biāo)識、展板、隱私保護(hù)、問題或危險(xiǎn)、防護(hù)、醫(yī)療廢物、信息顯示、通道、清潔測——監(jiān)控方式（工作記錄、PDCA工具、監(jiān)測指標(biāo)、數(shù)據(jù)運(yùn)用、成效數(shù)據(jù)、文字資料)三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀第三部分

評審要點(diǎn)三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀案例1輸血科問輸血科工作人員：輸血后血袋如何處理？答：輸血后血袋后要送回輸血科，在輸血科的冰箱里存放24h。人料1.你有這方面的制度嗎？有流程嗎？全院輸血患者的血袋都是這樣管理嗎？2.查相關(guān)制度

3.“把昨天輸血記錄拿出來我們看一下”。結(jié)果：找出1個(gè)患者4.到患者所在科室查他們落實(shí)情況:有沒有與輸血科一樣的相關(guān)制度法5.沒有,與輸血科的相關(guān)制度不符。問題！三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀分析并給出我們的評審意見：制度的下發(fā)流程出現(xiàn)了問題輸血科6.為什么輸血科與臨床科室制度不一樣？同時(shí)查冰箱的運(yùn)行情況？輸血科的環(huán)境如何？實(shí)踐了：運(yùn)用了：“追蹤法”機(jī)環(huán)人機(jī)料法環(huán)案例1三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀身份識別

查規(guī)章制度法內(nèi)容（把醫(yī)?？ㄗ鳛樽R別患者身份的唯一內(nèi)容）1.住院處是如何為患者辦理住院手續(xù)的結(jié)果：醫(yī)?？?、身份證等（已經(jīng)是2種，與制度不符）2.醫(yī)院定的制度下發(fā)了嗎？對相關(guān)人員培訓(xùn)了嗎？有培訓(xùn)記錄嗎？對培訓(xùn)結(jié)果有評價(jià)嗎？提出問題了嗎？有改進(jìn)措施嗎？案例2三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀手術(shù)前核查

術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)部位的識別、標(biāo)識，手術(shù)三方核查，手衛(wèi)生（制度、設(shè)備、落實(shí)）,術(shù)前教育、術(shù)前討論簽字、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與流程等同時(shí)檢查手術(shù)室：環(huán)境、布局、標(biāo)識，消毒隔離，物品擺放，急救用品，各種藥物管理(尤其是高危物品和藥品管理)同時(shí)查人力資源：配備，崗位說明書、落實(shí)情況案例3三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀手衛(wèi)生

院長、主任、醫(yī)生、醫(yī)技、護(hù)士、

清潔員、配膳員患者

洗手裝置、洗手圖

擦手紙、手消液的配備

制度、流程、培訓(xùn)、知曉

人機(jī)料法環(huán)案例4三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀各科室評審要點(diǎn)三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀評審科室要點(diǎn)麻醉科的管理執(zhí)行手術(shù)安全核查并書寫麻醉單知情同意書三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀手術(shù)醫(yī)師評審要點(diǎn)手術(shù)醫(yī)師能力評價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制患者病情評估與術(shù)前討論制度患者手術(shù)前履行知情同意手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度制訂患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計(jì)劃（術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療）手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評估和預(yù)防措施到位醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)（★）有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀傳染病評審要點(diǎn)

門診布局合理，分區(qū)清楚醫(yī)師的診斷能力預(yù)檢分診、首診負(fù)責(zé)制，報(bào)告疫情標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理醫(yī)療廢物疫情實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)培訓(xùn)與傳染病處置演練傳染病預(yù)防知識的教育、咨詢?nèi)讖?fù)評護(hù)理院感部分解讀康復(fù)科評審要點(diǎn)有康復(fù)診療指南/規(guī)范，明確診斷與功能評估，早期康復(fù)介入康復(fù)醫(yī)師參與會診，與主管醫(yī)生共同商定治療方案患者及家屬知情同意、主動參與康復(fù)治療康復(fù)訓(xùn)練人員資質(zhì)、培訓(xùn)與考核、轉(zhuǎn)診后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)制定質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、康復(fù)意外緊急處置預(yù)案有作業(yè)療法、物理治療法、語言治療法等規(guī)定與流程有定期的康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評定標(biāo)準(zhǔn)與程序三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀實(shí)驗(yàn)室評審要點(diǎn)

傳染病職業(yè)暴露應(yīng)急措施、處理過程消毒措施、消毒記錄、監(jiān)控消毒用品的有效性廢棄物、廢水的處置微生物菌種、毒株的管理規(guī)定、專人監(jiān)督三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀病理科評審要點(diǎn)有醫(yī)院感染、環(huán)境安全管理程序與措施環(huán)境保護(hù)及職業(yè)安全防護(hù)定期對取材室、切片室等進(jìn)行甲醛、二甲苯濃度的檢測報(bào)告每年一次院外年度檢測報(bào)告廢棄有害液體統(tǒng)一回收的制度與程序病理科接觸有害品的工作人員定期體檢病理取材應(yīng)按照“Ｐ2”級實(shí)驗(yàn)室設(shè)計(jì)單獨(dú)的洗手池和濺眼噴淋設(shè)備。三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀輸血科評審要點(diǎn)獨(dú)立建制的輸血科，建立臨床輸血管理委員會。制定輸血管理文件、用血計(jì)劃，用血申請分級管理輸血科人員結(jié)構(gòu)、房屋設(shè)施和儀器設(shè)備均符合規(guī)定要求對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓(xùn)，開展臨床用血評價(jià)。輸血前向患者及近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書建立輸血管理信息系統(tǒng)，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。建立輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對制度。（★）有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價(jià)的制度與流程（★）有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的方案與實(shí)施情況記錄。（★）

45三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀感染科評審要點(diǎn)建立醫(yī)院感染管理委員會有醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃，有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)（★）有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測（★）有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序（★）有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制（★）

制定全院和不同部門的消毒與隔離制度

按照衛(wèi)生行政部門的要求上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測信息三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀介入科評審要點(diǎn)介入診療技術(shù)與醫(yī)院功能、任務(wù)相適應(yīng)有導(dǎo)管室、大型影像診斷設(shè)備及診斷技術(shù)人員執(zhí)行衛(wèi)生行政部門制定的介入診療技術(shù)管理規(guī)范醫(yī)師、醫(yī)技和護(hù)理人員經(jīng)介入治療專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)合格。有介入診療醫(yī)師資質(zhì)的授權(quán)管理

在實(shí)施介入診療前，向患者或近親屬進(jìn)行知情同意告知有消毒隔離制度有介入診療器材購入、使用登記制度，保證器材來源可追溯

三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀血液透析室評審要點(diǎn)核準(zhǔn)的診療科目分區(qū)布局、設(shè)施設(shè)備符合相關(guān)規(guī)定有設(shè)備的操作規(guī)范與設(shè)備維護(hù)制度有緊急意外情況與并發(fā)癥的緊急處理預(yù)案執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度與流程血液透析機(jī)符合國標(biāo)要求在用水處理設(shè)備的前處理和反滲機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常，供應(yīng)充足的反滲水。有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度與執(zhí)行的流程，有完整的水質(zhì)量監(jiān)測記錄建立與完善運(yùn)行中的數(shù)據(jù)庫，做到實(shí)時(shí)記錄，有質(zhì)量與安全管理指標(biāo)三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀特殊科室評審要點(diǎn)特殊診療科目與服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)，與執(zhí)業(yè)許可證一致技術(shù)人員獲得資質(zhì)，具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)的人員簽發(fā)射性分析程序須符合臨床生物化學(xué)的質(zhì)量控制實(shí)驗(yàn)室須保留放射性核素和放射性藥物從進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室到投藥和最后被銷毀的全程記錄特殊評審室設(shè)計(jì)及空間區(qū)域劃分應(yīng)符合特殊評審需求有明確的事故應(yīng)急預(yù)案臨床核醫(yī)學(xué)診斷時(shí)的防護(hù)符合要求三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀污水處理評審要點(diǎn)建立健全醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定

三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀手術(shù)室評審要點(diǎn)布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識清楚建立規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)工作人員配備合理執(zhí)行《手術(shù)安全核查》制度有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案定期對感染、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進(jìn)行監(jiān)測，有記錄有醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢棄物管理制度三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀消毒供應(yīng)中心評審要點(diǎn)建筑布局合理，設(shè)施、設(shè)備完善集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)合理配備工作人員規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程健全建立清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀新生兒評審要點(diǎn)

有護(hù)理管理制度、工作流程和護(hù)理常規(guī)有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案或流程。護(hù)理人力資源合理配備，

有護(hù)理專項(xiàng)質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生進(jìn)行培訓(xùn)提高新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規(guī)范有傳染病患兒隔離護(hù)理措施。三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀護(hù)理院感評審要點(diǎn)三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀組織管理

實(shí)施目標(biāo)管理三級管理組織體系落實(shí)《護(hù)士條例》的規(guī)定實(shí)施護(hù)理人員分級管理實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程修訂護(hù)理管理三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀

人力資源護(hù)理人員人力配置的依據(jù)和原則緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配實(shí)施績效考核繼續(xù)教育培訓(xùn)和考評培養(yǎng)?？谱o(hù)理人才三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀整體護(hù)理

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)（★）有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率100%。

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施落實(shí)有效考評激勵(lì)機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀護(hù)理評審要點(diǎn)（★）責(zé)任制整體護(hù)理工作模式依據(jù)患者需求制定護(hù)理計(jì)劃實(shí)施“以病人為中心”的護(hù)理服務(wù)提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀護(hù)理不良事件實(shí)行非懲罰性

主動報(bào)告教育和培訓(xùn)。統(tǒng)一報(bào)告網(wǎng)絡(luò)護(hù)理人員知曉率100%。案例成因分析及討論記錄。三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀患者安全身份識別重點(diǎn)部門的條碼管理兩種以上識別方法重點(diǎn)患者轉(zhuǎn)科交接腕帶使用（ICU、CCU、SICU、RICU）

三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀患者安全危急值臨床實(shí)驗(yàn)室及血藥濃度監(jiān)測項(xiàng)目表危急值接獲、報(bào)告、記錄（★）接獲后的追蹤及處置信息三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀患者安全風(fēng)險(xiǎn)評估：跌倒、墜床的評估、報(bào)告、處置、預(yù)案、流程手術(shù)安全：手術(shù)核查與風(fēng)險(xiǎn)評估制度與流程壓瘡評估：報(bào)告、診療及護(hù)理規(guī)范，預(yù)防措施三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀

員工資質(zhì)與工作一致性專業(yè)技能手衛(wèi)生依從性科室授權(quán)管理情況資源或人員調(diào)配能力崗位技術(shù)能力及要求同工同酬情況衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療保健服務(wù)三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀患者知情同意理解接受健康教育診治風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)患者的權(quán)益患者安全目標(biāo)知曉三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀

病歷

運(yùn)行病歷——服務(wù)及時(shí)性（危重患者、感染患者、圍手術(shù)期患者）終末病歷——服務(wù)連續(xù)性、整體性，管理有效性（壓瘡、跌倒、護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥）

可以參考：醫(yī)療指標(biāo)--入院超過30天、非計(jì)劃重返手術(shù)室、手術(shù)后并發(fā)癥三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀二、現(xiàn)場觀察和訪談

（一）護(hù)理管理1.分級護(hù)理落實(shí)過程及護(hù)士責(zé)任制分工；分級公示資料。2.臨床護(hù)士配置與實(shí)際收治病人總數(shù)之比例（人力資源調(diào)配、彈性排班）演練資料。3.護(hù)理核心制度（分級護(hù)理、身份識別、交接班、安全輸血、醫(yī)囑執(zhí)行、危急值等制度）。4.疾病護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)范及操作流程，護(hù)理人員操作急救儀器（保養(yǎng)、維修記錄）。5.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)（崗位管理、激勵(lì)機(jī)制、個(gè)性化服務(wù)、心理、健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)等）。

6.重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理：包括患者用藥（口服藥、靜脈用藥）、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等有應(yīng)急預(yù)案及演練。66三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀（二）醫(yī)院感染管理1.醫(yī)院感染管理委員會，人員配備。2.培訓(xùn)考核，原始資料。3.醫(yī)院感染監(jiān)測，感染風(fēng)險(xiǎn)、感染率、監(jiān)測記錄與分析報(bào)告。4.有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。5.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序。6.抗菌藥物合理使用管理組織與制度。7.消毒與隔離制度（如重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房、產(chǎn)房、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心等）。8.醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品符合國家的有關(guān)要求，證件齊全，質(zhì)量和來源可追溯。67三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀第四部分

案例追蹤三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀

個(gè)案追蹤三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀患者基本情況患者，女，79歲。2013.10.5因右股骨頸骨折入骨科三病區(qū)，擬行右髖關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)換術(shù)。一月前因在家不慎摔倒，當(dāng)時(shí)右髖部腫痛，不能行走，家屬當(dāng)時(shí)考慮患者年紀(jì)較大，又有高血壓病史，要求給予保守治療?，F(xiàn)患者右髖部疼痛改善明顯，家屬要求來我院行手術(shù)治療患者有高血壓病史20年，一直服用北京降壓靈1號，血壓控制在125-130/90-95mmHg入院后經(jīng)過術(shù)前準(zhǔn)備，于10月10日在全麻下行右髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)經(jīng)過順利，目前是術(shù)后第8天三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀追蹤目的患者評估治療與護(hù)理計(jì)劃制定患者及家屬教育術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)部位標(biāo)記、手術(shù)核查病情交接、術(shù)后護(hù)理核心制度落實(shí)延伸護(hù)理服務(wù)護(hù)士配備及排班模式三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀追蹤路徑設(shè)計(jì)病房→手術(shù)室→SICU患者評估制定治療護(hù)理計(jì)劃手術(shù)術(shù)后轉(zhuǎn)SICU轉(zhuǎn)回病房準(zhǔn)備出院三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀追蹤-骨科病區(qū)了解骨科病區(qū)基本情況：床位數(shù)、月收治患者數(shù)，前5位診斷及手術(shù)，平均住院日，護(hù)士數(shù)（白班、夜班）整個(gè)病區(qū)巡視：查看消防設(shè)施、考核員工是否會使用，查看病區(qū)設(shè)備，手衛(wèi)生設(shè)施，治療室（物品、器械），查看搶救車、除顫儀并考核護(hù)士、醫(yī)生、查看污物間三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀入院評估詢問責(zé)任護(hù)士：*.這位患者是什么時(shí)候入院的？*.入院時(shí)你對患者進(jìn)行了哪些方面的評估？*.發(fā)現(xiàn)了哪些護(hù)理問題？最突出的問題是什么？*.告訴我在哪里可以看到這些評估資料？（壓瘡、墜床風(fēng)險(xiǎn)）*.你給予患者或家屬哪些入院教育或指導(dǎo)？有記錄嗎？我在哪里可以看到這些記錄？*.這個(gè)患者的護(hù)理級別是幾級？護(hù)理級別由誰來定？ADL評分*.患者是幾號做手術(shù)的？手術(shù)前你給患者及家屬做了哪些教育或指導(dǎo)？健康教育三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀術(shù)前準(zhǔn)備詢問責(zé)任護(hù)士*對需要手術(shù)的患者，術(shù)前知情告知由誰負(fù)責(zé)？通常在什么時(shí)間內(nèi)完成？*為了確保正確的手術(shù)實(shí)施在正確的患者、正確的部位，醫(yī)院或科室有哪些措施加以保障？*術(shù)前預(yù)防性抗生素在病房里用還是在手術(shù)室用？這個(gè)患者的術(shù)前用藥有哪些？我在哪里可以看到這些藥物使用的記錄？口服藥發(fā)放、皮試？*患者由誰送手術(shù)室？送手術(shù)室前你通常會檢查哪些內(nèi)容？患者送到手術(shù)室后怎么辦？三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀病人交接詢問責(zé)任護(hù)士：患者術(shù)后要轉(zhuǎn)ICU的信息由誰告訴病區(qū)？得到患者轉(zhuǎn)科的信息后你會做哪些工作？患者要從監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)回來的信息由誰告訴？接到信息后你會做哪些準(zhǔn)備工作？患者轉(zhuǎn)入時(shí)通常由誰護(hù)送？交接哪些內(nèi)容？記錄在哪里？功能鍛煉指導(dǎo)、資料；康復(fù)早期介入、人文關(guān)懷、溫馨服務(wù)？假如患者不慎從床上墜落，你該怎么辦？假如你發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后切口感染，你會怎么辦？三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀詢問護(hù)士長*你負(fù)責(zé)病區(qū)目前護(hù)士配備能滿足工作需求嗎？如果不能滿足工作需求，你該怎么辦？*你的排班原則是什么？*你有什么措施來確保護(hù)士有能力為患者提供服務(wù)？*你所在的科室有沒有發(fā)生過醫(yī)療差錯(cuò)？哪些差錯(cuò)比較常見？采取了哪些措施？(不良事件管理）三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀追蹤手術(shù)室、麻醉科實(shí)地查看：*手術(shù)患者交接、術(shù)前各項(xiàng)記錄完整性、術(shù)前用藥及記錄*預(yù)防性抗生素是否在切皮前一小時(shí)使用－查看資料*手術(shù)核查及記錄*手術(shù)出血量醫(yī)生護(hù)士麻醉師記錄是否一致*院感制度實(shí)施情況三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀詢問醫(yī)生*患者入院后的評估記錄在哪里可以看到？入院診斷是什么？治療計(jì)劃？*該患者手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)有哪些？你在治療上采取了哪些預(yù)防措施？VTE，切口感染等等*醫(yī)院制度規(guī)定在哪些情況下需要進(jìn)行手術(shù)部分標(biāo)記？你用什么標(biāo)記？如果不標(biāo)記，可以送手術(shù)室嗎？手術(shù)部位標(biāo)記由誰標(biāo)記？在什么時(shí)候完成？*哪些情況下術(shù)后患者可以直接轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)室？對轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室的患者您還會去查房嗎？*您對這位手術(shù)患者給予哪些指導(dǎo)？三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀詢問醫(yī)生*這位患者需要康復(fù)治療嗎？你使用什么方法來發(fā)現(xiàn)患者有康復(fù)需求的？*假如你開出康復(fù)醫(yī)囑，那么康復(fù)醫(yī)生在多少時(shí)間內(nèi)會來會診患者？會診意見在哪里可以查到？*假如這位患者術(shù)后發(fā)生了切口感染，你該怎么辦？*你們科室像這類手術(shù)的切口感染發(fā)生率是多少？這個(gè)數(shù)值跟標(biāo)桿比，是高的還是低的？*科室目前正在開展的質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目是什么？你在項(xiàng)目中承擔(dān)什么角色？三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀系統(tǒng)追蹤三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀輸血管理醫(yī)生評估開輸血醫(yī)囑護(hù)士打印標(biāo)簽抽血登記標(biāo)本，聯(lián)系工人專人核對并送至輸血科輸血科核對、接收、登記交叉配血送血員送血至病房護(hù)士核對后輸血三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀醫(yī)生查看*患者基本信息-標(biāo)準(zhǔn)3.1.2.1身份核查*輸血醫(yī)囑開寫是否符合規(guī)范*患者最近一次血常規(guī)、臨床診斷、癥狀體征4.19.3.3輸血前評估詢問*您如何判斷該患者需要輸血？4.19.3.3.*你所在的科室輸血多嗎？輸全血的情況多嗎？4.19.3.3.了解成份血使用情況嗎？*您有什么措施來確保開寫的輸血醫(yī)囑是這位患者而不是其他患者的？-標(biāo)準(zhǔn)3.1.2.1.*該患者輸血治療前您會告訴患者或家屬哪些情況？我在哪里可以看到您告訴患者的這些情況？-4.19.3.2三甲復(fù)評護(hù)理院感部分解讀護(hù)士*請告訴我你接收到輸血醫(yī)囑后怎么處理

~交叉配血試驗(yàn)標(biāo)簽在什么時(shí)候貼到試管上？標(biāo)本采集前、采集后？-3.1.2.1~標(biāo)簽上有哪些患者信息？-3.1.2.1*血交