新型合作醫(yī)療補(bǔ)償專項(xiàng)方案研究應(yīng)用

中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)第五批招標(biāo)課題新型農(nóng)村合作醫(yī)療賠償方案研究中標(biāo)學(xué)會(huì)：四川省衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)課題負(fù)責(zé)人：鄭小華課題關(guān)鍵研究人員：沈驥范昕建馬步剛王天貴張孟賢鄧茂英羅珍淮課題匯報(bào)執(zhí)筆人：鄭小華9月20日新型農(nóng)村合作醫(yī)療賠償方案研究課題組二○○三年九月二十日項(xiàng)目起源:中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)項(xiàng)目組織單位：四川省衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)研究單位：中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理雜志社四川省衛(wèi)生廳項(xiàng)目責(zé)任人：鄭小華中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理雜志社研究人員:沈驥四川省衛(wèi)生廳副廳長(zhǎng)醫(yī)學(xué)博士、教授范昕建四川省衛(wèi)生管理干部學(xué)院副院長(zhǎng)博士導(dǎo)師馬步剛四川省衛(wèi)生廳計(jì)財(cái)處處長(zhǎng)王天貴四川省衛(wèi)生廳基層衛(wèi)生及婦幼保健處處長(zhǎng)張孟賢四川省衛(wèi)生管理干部學(xué)院黨委副書(shū)記副教授鄧茂英四川省衛(wèi)生管理學(xué)院計(jì)財(cái)處處長(zhǎng)羅珍淮四川省衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)項(xiàng)目起始日期:5月－9月通訊地址：成城市下汪家拐街16號(hào)郵編：610041電話（傳真）：(028)86115159E-mail:新型農(nóng)村合作醫(yī)療賠償方法研究摘要研究利用四川省農(nóng)村衛(wèi)生調(diào)查資料，采取保險(xiǎn)精算學(xué)方法和原理對(duì)不一樣經(jīng)濟(jì)類別地域新型合作醫(yī)療賠償方案進(jìn)行測(cè)算，最終得出適適用于不一樣經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地域籌資和賠償方案，關(guān)鍵結(jié)論以下：新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項(xiàng)全新農(nóng)村醫(yī)療保障模式，在不一樣經(jīng)濟(jì)發(fā)展地域，其籌資水平和賠償方案應(yīng)有所不一樣；依據(jù)四川省農(nóng)村居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用和費(fèi)用水平，根據(jù)人均30元籌資水平不足以抗御疾病風(fēng)險(xiǎn)低水平賠償。根據(jù)農(nóng)民人均收入1－1.5％籌集個(gè)人投入部分，地方政府按人均15元籌資，可望取得比較合適賠償水平。新型合作醫(yī)療引入肯定激活農(nóng)村醫(yī)療市場(chǎng)，所以，在加大對(duì)需方財(cái)政投入同時(shí)可合適降低對(duì)供方投入，讓供方從市場(chǎng)渠道取得更多賠償；基于深入支持農(nóng)村基層衛(wèi)生組織發(fā)展要求，在采取按費(fèi)用水平賠償方案時(shí)應(yīng)考慮對(duì)應(yīng)轉(zhuǎn)診制度；基于“大病”經(jīng)濟(jì)學(xué)定義，單純以費(fèi)用水平確定賠償方案，并提出以累計(jì)百分率在90％門(mén)診費(fèi)和累計(jì)百分率在10％住院費(fèi)作為住院起付點(diǎn)；對(duì)住院賠償不設(shè)封頂線。提出利用風(fēng)險(xiǎn)金購(gòu)置再保險(xiǎn)抗御風(fēng)險(xiǎn)思緒。提出縣統(tǒng)籌鄉(xiāng)核實(shí)基金管理模式，認(rèn)為這種管理模式既符合保險(xiǎn)大數(shù)法則，又有利實(shí)現(xiàn)合作醫(yī)療基金公平享用。新型農(nóng)村合作醫(yī)療賠償方法研究1背景《中共中央國(guó)務(wù)院相關(guān)深入加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作決定》提出建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療要求。并要求從起，中央財(cái)政對(duì)中西部地域除市區(qū)以外參與新型合作醫(yī)療農(nóng)民每十二個(gè)月按人均10元安排合作醫(yī)療補(bǔ)助資金，地方財(cái)政對(duì)參與新型合作醫(yī)療農(nóng)民補(bǔ)助每十二個(gè)月不低于人均10元。根據(jù)《決定》精神，四川省確定5個(gè)縣作為試點(diǎn)單位，主動(dòng)探索新型合作醫(yī)療運(yùn)行機(jī)制和管理模式。一項(xiàng)醫(yī)療保障制度中心步驟是費(fèi)用管理，而費(fèi)用管理關(guān)鍵則是依據(jù)測(cè)算費(fèi)用對(duì)居民享用衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施賠償。所以，要使新型合作醫(yī)療診療健康穩(wěn)定發(fā)展，利用保險(xiǎn)學(xué)原理，開(kāi)展科學(xué)費(fèi)用測(cè)算是十分必需。合作醫(yī)療賠償模式不僅影響大家對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用水平，而且決定著大家對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用取向。《決定》提出“建立以大病統(tǒng)籌為關(guān)鍵形式”新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，意味著賠償方案應(yīng)該指向高費(fèi)用疾病賠償。然而，賠償是由籌資決定，本研究擬經(jīng)過(guò)分析不一樣經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平地域居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用水平，探討現(xiàn)有籌資水平下（三個(gè)10元）可保障程度；在此基礎(chǔ)上提出適適用于不一樣經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平籌資標(biāo)準(zhǔn)和賠償方案，探討確保方案實(shí)施條件和管理模式。從理論上講，一個(gè)好賠償方案應(yīng)該做到：有利于控制費(fèi)用，確保合作醫(yī)療基金收支平衡；有利于刺激居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用，并緩解人群因疾病帶來(lái)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；有利于調(diào)整居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用取向，合理控制病人流向?；谏鲜黾俣ǎ罕狙芯坷盟拇ㄞr(nóng)村衛(wèi)生調(diào)查家庭調(diào)查資料，借用1986年－1993年中國(guó)農(nóng)村健康保險(xiǎn)試驗(yàn)研究結(jié)果，建立實(shí)用于不一樣經(jīng)濟(jì)類別地域新型合作醫(yī)療賠償方案。2資料起源和方法2．1資料起源：四川省農(nóng)村衛(wèi)生調(diào)查資料中家庭調(diào)查資料，樣本包含10個(gè)縣，20個(gè)鄉(xiāng)5000戶19998人，抽樣概率，利用其中居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用和費(fèi)用指標(biāo)及其和之相聯(lián)絡(luò)人口學(xué)指標(biāo)和地域經(jīng)濟(jì)發(fā)展指標(biāo)。2．2關(guān)鍵分析方法2．2．1利用描述性統(tǒng)計(jì)方法分析不一樣經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平地域居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用和費(fèi)用水平2．2．2采取Logistic回歸模型和多元線型回歸模型分析影響居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用和費(fèi)用原因；2.2.3借用中國(guó)農(nóng)村健康保險(xiǎn)試驗(yàn)研究提出保險(xiǎn)因子，模擬測(cè)算在多種經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平條件下賠償方案，3結(jié)果3．1測(cè)算標(biāo)準(zhǔn)和內(nèi)容3．1．1測(cè)算標(biāo)準(zhǔn)⑴量入為出標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)新型合作醫(yī)療實(shí)際可籌集合作醫(yī)療費(fèi)用占居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)消費(fèi)百分比確定賠償方案；四川省大多數(shù)試點(diǎn)縣全部采取中央財(cái)政10元、地方財(cái)政10元、農(nóng)民自籌10元標(biāo)準(zhǔn)，本測(cè)算以人均合作醫(yī)療基金30元水平為測(cè)算基礎(chǔ)。⑵非盈利標(biāo)準(zhǔn)：測(cè)算項(xiàng)目必需是合作醫(yī)療運(yùn)行中必備項(xiàng)目，合作醫(yī)療基金必需完全地分配到這些項(xiàng)目中去，確?；鹜耆糜诤献麽t(yī)療實(shí)施過(guò)程，在測(cè)算中不許可利潤(rùn)留存或余額提取項(xiàng)目存在。⑶收支平衡標(biāo)準(zhǔn)：測(cè)算目標(biāo)是為了使合作醫(yī)療資金即能滿足農(nóng)民群眾對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要，又能確保合作醫(yī)療能正常運(yùn)轉(zhuǎn)，不出現(xiàn)赤字。這里收支平衡和量入為出相聯(lián)絡(luò)，應(yīng)此在測(cè)算過(guò)程中，收支平衡把握應(yīng)是以收定支模式。⑷差額賠償標(biāo)準(zhǔn)：在測(cè)算醫(yī)療賠償費(fèi)時(shí)，應(yīng)堅(jiān)持個(gè)人支付和基金支付相結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)，這么即有利于控制合作醫(yī)療制度帶來(lái)居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)過(guò)分利用，又有利于經(jīng)過(guò)調(diào)控賠償來(lái)控制病人流向，增加合作醫(yī)療在管理可控性。3．1．2費(fèi)用測(cè)算基礎(chǔ)內(nèi)容依據(jù)非盈利標(biāo)準(zhǔn)，合作醫(yī)療基金基礎(chǔ)開(kāi)支項(xiàng)目包含醫(yī)療保健賠償費(fèi)、管理費(fèi)、超常風(fēng)險(xiǎn)費(fèi)等四方面內(nèi)容。由此列出費(fèi)用測(cè)算基礎(chǔ)公式：合作醫(yī)療基金＝醫(yī)療賠償費(fèi)＋管理費(fèi)＋超常風(fēng)險(xiǎn)費(fèi)（1）合作醫(yī)療基金：為起源于各個(gè)渠道合作醫(yī)療基金總和，包含群眾自籌部分，地方財(cái)政投入部分，國(guó)家投入部分，部分地域還有集體投入部分。依據(jù)《決定》要求，大多數(shù)試點(diǎn)縣按總額30元籌集。本研究以平均籌資30元測(cè)算。（2）醫(yī)療賠償費(fèi)：是用于對(duì)居民因病就醫(yī)所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用實(shí)施醫(yī)療賠償費(fèi)用，是費(fèi)用測(cè)算中關(guān)鍵項(xiàng)目。（后面將作專門(mén)討論）（3）管理費(fèi)：是用于合作醫(yī)療組織實(shí)施過(guò)程中費(fèi)用。包含管理人員勞務(wù)補(bǔ)助、辦公費(fèi)用、合作醫(yī)療證件印刷費(fèi)用，宣傳費(fèi)用等。通常為整個(gè)資金5％。通常而言參與合作醫(yī)療人群規(guī)模較小或在剛剛開(kāi)展合作醫(yī)療地域，管理費(fèi)占合作醫(yī)療基金總額百分比較??；反之管理費(fèi)占合作醫(yī)療基金總額百分比較大。（5）超常風(fēng)險(xiǎn)金：超常風(fēng)險(xiǎn)金是是指由大規(guī)模疾病流行帶來(lái)醫(yī)療消費(fèi)超常增加部分，理論上應(yīng)依據(jù)疾病流行周期長(zhǎng)短和疾病流行期最高發(fā)病率來(lái)估量，但因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間疾病資料難以取得，所以可經(jīng)過(guò)分析利用水平時(shí)序改變來(lái)近似地反應(yīng)因超常疾病流行帶來(lái)醫(yī)療賠償費(fèi)用增高。3．2測(cè)算方法及步驟3．2．1可賠償費(fèi)用測(cè)算在合作醫(yī)療基金包含管理費(fèi)、風(fēng)險(xiǎn)金和賠償費(fèi)用，合作醫(yī)療基金是已知條件，即人均30元，管理費(fèi)為經(jīng)驗(yàn)值，通常為5％，需要測(cè)算是風(fēng)險(xiǎn)金及可用于賠償費(fèi)用可醫(yī)療賠償費(fèi)＝合作醫(yī)療基金－管理費(fèi)－風(fēng)險(xiǎn)金（3·1）（1）超常風(fēng)險(xiǎn)金估量觀察四川省農(nóng)村1995－平均每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診人次數(shù)，取得各類地域5年最高就診人次數(shù)和平均就診人次數(shù)根據(jù)上述公式測(cè)算出各類地域各類經(jīng)濟(jì)類別地域新型合作醫(yī)療超常風(fēng)險(xiǎn)值和風(fēng)險(xiǎn)金，從中能夠看出（見(jiàn)表1）經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)一類地域和經(jīng)濟(jì)落后四類地域風(fēng)險(xiǎn)值較高。各類地域需要提取風(fēng)險(xiǎn)值均不足1元錢(qián)。表1四川省各類經(jīng)濟(jì)類別地域新型合作醫(yī)療超常風(fēng)險(xiǎn)金估量地域類別5年中最高就診人次5年平均就診人次風(fēng)險(xiǎn)值％風(fēng)險(xiǎn)金（元）一類地域23765.5721306.892.310.69二類地域17302.8215978.751.660.50三類地域13206.0512882.540.500.15四類地域3418.673042.232.470.74全省平均15785.1514885.941.210.36（2）可賠償費(fèi)用測(cè)算表2：各類地域可賠償費(fèi)用分析地域類別人均保險(xiǎn)費(fèi)元人均管理費(fèi)元人均風(fēng)險(xiǎn)費(fèi)元可賠償費(fèi)用元一類地域301.50.6927.81二類地域301.50.5028.00三類地域301.50.1528.35四類地域301.50.7427.76全省平均301.50.3628.14可賠償費(fèi)用是十二個(gè)月中能夠由合作醫(yī)療基金提供醫(yī)療賠償費(fèi)用總額，根據(jù)公式（3.1）從合作醫(yī)療基金中扣除管理費(fèi)和風(fēng)險(xiǎn)金即為可賠償費(fèi)用。表2顯示各類地域可賠償費(fèi)用3．2．2賠償比測(cè)算基礎(chǔ)模型賠償比是指可賠償費(fèi)用占實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用百分比，因?yàn)闇y(cè)算含有預(yù)見(jiàn)性，測(cè)算結(jié)果是指向未來(lái)十二個(gè)月賠償，所以還必需考慮費(fèi)用增加原因（見(jiàn)公式3·2）（公式3·2）（2）增加率：是指因藥品及其它醫(yī)療消費(fèi)品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改變帶來(lái)醫(yī)療費(fèi)用上漲率。增加率測(cè)算方法包含物價(jià)指數(shù)法、處方反復(fù)劃價(jià)法、次均費(fèi)用比值法。限于可取得數(shù)據(jù)，本研究采取次均費(fèi)用比值法，求得1995－平均醫(yī)療費(fèi)用增加率（見(jiàn)表3）。次均費(fèi)用比值可綜合反應(yīng)年度間衛(wèi)生服務(wù)總體價(jià)格改變，按下式估量增加率：從表3能夠看出，全省農(nóng)村醫(yī)療費(fèi)用增加約20％，所以在測(cè)算賠償比時(shí)，增加率是一個(gè)不可忽略原因。表3各類地域醫(yī)療費(fèi)用年增加率地域類別95年次均門(mén)診費(fèi)用次均門(mén)診費(fèi)用年平均增加率一類地域35.1882.770.225二類地域28.9061.550.188三類地域29.0057.810.166四類地域14.0428.880.176全省平均33.3971.500.190假如不考慮不一樣等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診、住院賠償關(guān)鍵和開(kāi)展合作醫(yī)療本身對(duì)利用費(fèi)用影響，根據(jù)公式（3·2）可測(cè)算出設(shè)定合作醫(yī)療基金可賠償水平（見(jiàn)表3）。從表3能夠看出四川省農(nóng)村居民人均每十二個(gè)月醫(yī)療費(fèi)用靠近200元，假如以30元籌資水平實(shí)施全方面賠償，可賠償水平約為10％左右，這一賠償水平既不能形成對(duì)農(nóng)村居民有力保障，又無(wú)助于刺激農(nóng)民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用，提升健康水平。表4各類地域醫(yī)療費(fèi)用年增加率地域類別住院率就診率平均年住院人均住院兩周門(mén)診人均年門(mén)診費(fèi)用人均年醫(yī)療可賠償水平0%％費(fèi)用（元）費(fèi)用（元）費(fèi)用（元）（元）費(fèi)用（元）％一類地域54.53113.2521289.713270.3351.3873177.05247.388.33二類地域57.43811.0641165.138266.9251.7895148.98215.910.14三類地域44.8738.323997.37144.7646.3913100.39145.1516.09四類地域54.2015.3341153.034462.573.4301101.84164.3313.07全省平均52.9549.0321163.338161.655.0869129.36190.9611.643.2.2醫(yī)療賠償綜合平衡模型(1)合作醫(yī)療對(duì)衛(wèi)生服務(wù)刺激作用估量－保險(xiǎn)因子保險(xiǎn)因子反應(yīng)健康保險(xiǎn)對(duì)居民衛(wèi)生服務(wù)利用含有刺激作用，由此帶來(lái)居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用和費(fèi)用增高原因。合作醫(yī)療醫(yī)療費(fèi)用賠償機(jī)制含有健康保險(xiǎn)性質(zhì)，由此也會(huì)受到保險(xiǎn)因子影響。所以正確地估量保險(xiǎn)因子對(duì)合作醫(yī)療影響是科學(xué)測(cè)算關(guān)鍵步驟。因?yàn)楝F(xiàn)行新型合作醫(yī)療試點(diǎn)還未產(chǎn)生所需試驗(yàn)數(shù)據(jù)，故本研究借用中國(guó)農(nóng)村健康保險(xiǎn)試驗(yàn)研究項(xiàng)目組建立保險(xiǎn)因子，用于估計(jì)在不一樣賠償比條件下合作醫(yī)療賠償機(jī)制對(duì)醫(yī)療費(fèi)用影響。表5不一樣賠償比條件下居民對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用保險(xiǎn)因子賠償比村級(jí)鄉(xiāng)級(jí)縣級(jí)門(mén)診利用率住院利用率門(mén)診利用率住院利用率門(mén)診利用率20％1.001.011.021.001.0230%1.061.081.101.081.1040%1.121.161.231.131.1550%1.181.261.301.201.2060%1.221.361.341.291.2970%1.301.451.381.381.3480%1.451.561.451.481.40不一樣經(jīng)濟(jì)類別地域分等級(jí)費(fèi)用水平：完善費(fèi)用測(cè)算必需深入到居民對(duì)不一樣等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不一樣類型醫(yī)療服務(wù)利用和費(fèi)用水平，以建立起對(duì)不一樣等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診和住院賠償方案。如表6所表示，不一樣經(jīng)濟(jì)類別地域居民各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用水平不一樣：經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地域居民利用各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診服務(wù)水平高于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地域；而在住院服務(wù)利用上，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地域更多利用縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地域居民更多利用鄉(xiāng)級(jí)服務(wù)。由此可見(jiàn)，新型合作醫(yī)療賠償方案應(yīng)該表現(xiàn)出這醫(yī)療消費(fèi)特征上差異。表7居民衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布情況地域類別村級(jí)鄉(xiāng)級(jí)縣級(jí)及以上人均門(mén)診費(fèi)人均住院費(fèi)人均門(mén)診費(fèi)人均住院費(fèi)人均門(mén)診費(fèi)一類地域97.9337.9975.6751.3343.80二類地域86.3733.0747.9556.6121.31三類地域54.9720.8628.8337.3428.92四類地域23.1240.1665.5124.3232.00全省平均68.5531.0257.0539.4232.30（3）綜合測(cè)算費(fèi)用平衡模型在有了分等級(jí)費(fèi)用，不一樣賠償比條件下保險(xiǎn)因子情況下，綜合這些各原因，得到綜合測(cè)算費(fèi)用平衡模型：估計(jì)年醫(yī)藥賠償費(fèi)＝（本年村鄉(xiāng)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)×保險(xiǎn)因子×村鄉(xiāng)門(mén)診賠償比＋本年村鄉(xiāng)住院醫(yī)療費(fèi)×保險(xiǎn)因子×村鄉(xiāng)住院賠償比＋本年區(qū)縣門(mén)診醫(yī)療費(fèi)×保險(xiǎn)因子×區(qū)縣門(mén)診賠償比＋本年區(qū)縣門(mén)診醫(yī)療費(fèi)×保險(xiǎn)因子×區(qū)縣門(mén)診賠償比）×增加系數(shù)將分等級(jí)門(mén)診、住院費(fèi)用、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診和住院賠償比和對(duì)應(yīng)保險(xiǎn)因子，經(jīng)過(guò)反復(fù)調(diào)整最終使得估計(jì)年醫(yī)藥賠償費(fèi)靠近或等于可賠償費(fèi)用。在調(diào)整過(guò)程中，是關(guān)鍵賠償門(mén)診還是關(guān)鍵賠償住院，是激勵(lì)多利用高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)還是多利用低等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)，取決于保障類型和合作醫(yī)療可負(fù)擔(dān)水平。比如：為表現(xiàn)以大病統(tǒng)籌為主賠償方案（見(jiàn)表8），整個(gè)方案對(duì)門(mén)診實(shí)施0賠償；為吸引農(nóng)民更多表8各經(jīng)濟(jì)類別地域新型合作醫(yī)療賠償方案地域類別鄉(xiāng)級(jí)住院縣級(jí)以上住院賠償總費(fèi)用可賠償費(fèi)用盈虧估量賠償比賠償費(fèi)賠償比賠償費(fèi)一類地域40%17.6320%10.2727.8926.19-1.70二類地域40%15.3420%11.3226.6726.840.17三類地域50%13.1430%12.125.2428.002.76四類地域40%18.6330%7.8826.5126.03-0.48利用鄉(xiāng)級(jí)機(jī)構(gòu)服務(wù)，鄉(xiāng)級(jí)住院賠償比高于縣級(jí)機(jī)構(gòu)。限于可賠償費(fèi)用太低，一二類地域縣級(jí)賠償僅20％，三四類地域因基礎(chǔ)費(fèi)用較低，所以賠償例比較高。3．3提議方案表8提供賠償方案基礎(chǔ)實(shí)現(xiàn)了費(fèi)用和賠償平衡，但這是一個(gè)低保障方案。這一方案完全沒(méi)有考慮門(mén)診賠償，對(duì)縣級(jí)住院賠償太低（20％），幾乎沒(méi)有保障作用。為使新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)揮強(qiáng)有力保障作用，應(yīng)該深入擴(kuò)大籌資規(guī)模，提升賠償百分比，具體方案以下：因?yàn)楦黝惤?jīng)濟(jì)地域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不一樣，對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用和費(fèi)用水平也不一樣，籌資水平也應(yīng)該有所不一樣。依據(jù)《決定》精神，來(lái)自中央財(cái)政人均10元籌資水平是一個(gè)定數(shù)，地方財(cái)政投入不低于10元，依據(jù)省、市、縣三級(jí)財(cái)政分擔(dān)標(biāo)準(zhǔn)，可按人均15元籌集，表現(xiàn)地域差異關(guān)鍵表現(xiàn)在個(gè)人籌資水平上，根據(jù)合作醫(yī)療籌資傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)，集資水平在人均收入1－1.5之間（見(jiàn)表9）。表9提議籌資方案地域類別籌資水平中央財(cái)政地方政府個(gè)人籌資占人均收入百分比一類地域551015301.20二類地域501015251.21三類地域381015131.18四類地域381015131.23依據(jù)提議籌資水平，在扣除管理費(fèi)和風(fēng)險(xiǎn)金以后，得到可賠償費(fèi)用，以此作為調(diào)整賠償比，實(shí)現(xiàn)收支平衡依據(jù)。以此建立不一樣經(jīng)濟(jì)類別地域按費(fèi)用水平賠償方案。該方案表現(xiàn)以下多個(gè)特點(diǎn)：表10提議籌資方案資金分配方案地域類別人均籌資水平人均管理費(fèi)人均風(fēng)險(xiǎn)金可賠償費(fèi)用一類地域552.81.351.0二類地域502.50.846.7三類地域381.90.235.9四類地域381.90.935.2方案仍然堅(jiān)持以大病統(tǒng)籌為主，對(duì)門(mén)診利用實(shí)施零賠償；方案傾向于對(duì)高費(fèi)用給高賠償比，不考慮就診等級(jí)，僅以費(fèi)用水平確定賠償比；在保險(xiǎn)因子應(yīng)用上，3000元以下費(fèi)用水平，賠償比在50％及以下，采取鄉(xiāng)級(jí)住院保險(xiǎn)因子；3000元以上費(fèi)用水平，賠償比在60％及以以上，采取縣級(jí)住院保險(xiǎn)因子。以不一樣經(jīng)濟(jì)類別地域作為測(cè)算單位，建立對(duì)應(yīng)賠償方案公式（2）依據(jù)公式2，測(cè)算各經(jīng)濟(jì)類別地域賠償方案（見(jiàn)表11、表12、表13、表14）表11顯示經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)一類地域賠償方案，這一方案表現(xiàn)了對(duì)高費(fèi)用給予高賠償策略。按此方案進(jìn)行賠償，人均籌資額需在55元方可確保資金平衡。表11一類地域按費(fèi)用水平賠償方案費(fèi)用分級(jí)總費(fèi)用人均費(fèi)用賠償比保險(xiǎn)因子人均賠償額1000以下5620211.270.31.013.411000-19999220018.480.31.015.99-29995510011.050.41.165.133000-49997580015.200.51.29.125000-99997150014.330.61.2911.0910000以上8700017.440.71.3416.36累計(jì)43780287.7751.10二類地域人群住院費(fèi)用略低于一類地域，根據(jù)和一類地域完全相同賠償方案，二類地域人均籌資水平在50元既可保持平衡（見(jiàn)表12）。表12二類地域按費(fèi)用水平賠償方案費(fèi)用分級(jí)總費(fèi)用人均費(fèi)用賠償比保險(xiǎn)因子人均賠償額1000以下5513514.590.31.014.421000-19994350011.510.31.013.73-29993900010.320.41.164.793000-49996850018.130.51.210.885000-99994670012.360.61.299.5710000以上513.760.71.3412.91累計(jì)30483580.6946.30三類地域人均住院費(fèi)用水平顯著低于一二類地域，所以即使合適提升賠償水平，人均籌資額在38元既可維持收支平衡（表13）。表13三類地域按費(fèi)用水平賠償方案費(fèi)用分級(jí)總費(fèi)用人均費(fèi)用賠償比保險(xiǎn)因子人均賠償額1000以下404719.760.31.012.961000-19995744013.860.31.014.20-2999296007.140.51.164.143000-499925.310.61.23.825000-9999360008.690.71.297.8410000以上5800013.990.71.2912.64Total24351158.7535.60四類地域人均住院費(fèi)用低于一二類地域，高于三類地域，但其費(fèi)用結(jié)構(gòu)關(guān)鍵集中在低費(fèi)用段，所以采取和三類地域相同賠償方案，在人均38元籌資水平既可保持收支平衡。尤其應(yīng)該指出是，因?yàn)樗念惖赜蛟谌f(wàn)元以上人均費(fèi)用尤其低，這可能是因?yàn)槿巳航?jīng)濟(jì)承受力較低或?qū)Ω叩燃?jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)利用困難所致，所以方案對(duì)萬(wàn)元以上費(fèi)用給予尤其高賠償比（80％）。把四個(gè)經(jīng)濟(jì)類別賠償方案集中于表15，可見(jiàn)各地域在不一樣籌資水平和住院費(fèi)用條件下，采取相同賠償方案，能基礎(chǔ)維持收支平衡。表14四類地域按費(fèi)用水平賠償方案費(fèi)用分級(jí)總費(fèi)用人均費(fèi)用賠償比保險(xiǎn)因子人均賠償額1000以下9868714.150.31.014.291000-199911922017.090.31.015.18-29997187010.310.51.165.983000-4999683709.800.61.27.065000-99997770011.140.61.28.0210000以上310004.450.81.344.77Total46684766.9435.29表15四個(gè)經(jīng)濟(jì)類別地域提議賠償方案比較地域類別人均籌資水平人均住院費(fèi)平均賠償水平賠償總費(fèi)用可賠償費(fèi)用收支平衡%一類地域5587.7758%51.150.980.24二類地域5080.6957%46.346.67-0.79三類地域3858.7560%35.635.91-0.86四類地域3866.9452%35.1935.160.094討論以大病統(tǒng)籌為關(guān)鍵形式新型合作醫(yī)療是一個(gè)全新農(nóng)村醫(yī)療保障制度，這種制度以政府投入為保障，以農(nóng)民群眾自愿參與為基礎(chǔ)，是一項(xiàng)含有可連續(xù)發(fā)展條件保障形式。然而，從本質(zhì)上講，合作醫(yī)療是經(jīng)過(guò)經(jīng)濟(jì)學(xué)方法來(lái)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)供需關(guān)系一個(gè)手段，而賠償模式就是具體實(shí)現(xiàn)形式，也是確保合作醫(yī)療正常運(yùn)行關(guān)鍵條件。本研究以四川省農(nóng)村社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平，居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用和費(fèi)用資料為基礎(chǔ)，探討適適用于不一樣經(jīng)濟(jì)類別地域合作醫(yī)療賠償方案。結(jié)合研究結(jié)果，對(duì)新型合作醫(yī)療賠償方案測(cè)算方法和方案實(shí)用性可行性作以下討論：4.1方法學(xué)特點(diǎn)4.1.1相關(guān)費(fèi)用測(cè)算中必需考慮原因及其意義相關(guān)管理費(fèi)：為確保新型合作醫(yī)療正常營(yíng)運(yùn)，管理費(fèi)是必需。不過(guò)管理費(fèi)到底保持在一個(gè)什么樣水平比較適宜，到現(xiàn)在為止尚無(wú)定論。管理費(fèi)高低通常和以下原因相聯(lián)絡(luò)：一是合作醫(yī)療覆蓋規(guī)模，通常而言覆蓋規(guī)模越大，管理費(fèi)占合作醫(yī)療基金百分比越??；二是開(kāi)展合作經(jīng)驗(yàn)，通常而言，在試點(diǎn)階段或剛開(kāi)展合作醫(yī)療地域經(jīng)驗(yàn)成本較高，管理費(fèi)占合作醫(yī)療基金百分比越大。中國(guó)農(nóng)村健康保險(xiǎn)試驗(yàn)研究以鄉(xiāng)為管理單位，提出8－10％管理費(fèi)百分比。本研究提出5％管理費(fèi)是基于以縣為單位管理。當(dāng)然，這一標(biāo)準(zhǔn)有待于在實(shí)踐給予論證。必需強(qiáng)調(diào)是，合作醫(yī)療管理成本是客觀存在而且額度是巨大，我們切不可把合作醫(yī)療管理作為衛(wèi)生行政部門(mén)一項(xiàng)附帶工作而不計(jì)成本，這么會(huì)影響合作醫(yī)療正常運(yùn)行和可連續(xù)發(fā)展。以四川為例，平均每個(gè)縣約為50萬(wàn)人，按人均30元人民幣籌資水平，每個(gè)縣合作醫(yī)療管理費(fèi)約為75萬(wàn)元，這筆費(fèi)用相當(dāng)于這些衛(wèi)生局整年行政開(kāi)支，所以是任何衛(wèi)生行政部門(mén)難以承受。相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)金：超常風(fēng)險(xiǎn)金測(cè)算表現(xiàn)合作醫(yī)療貯備意識(shí)，為抗御超常疾病流行帶來(lái)費(fèi)用負(fù)擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)所作經(jīng)費(fèi)準(zhǔn)備，風(fēng)險(xiǎn)金使用首先能夠貯備金形式累計(jì)儲(chǔ)存其中使用，其次能夠利用風(fēng)險(xiǎn)金向更大保險(xiǎn)組織購(gòu)置再保險(xiǎn)。4.1.2保險(xiǎn)因子作用及意義保險(xiǎn)因子測(cè)算是合作醫(yī)療賠償方案測(cè)算中最具方法學(xué)難度內(nèi)容，同時(shí)也是很多地域在測(cè)算合作醫(yī)療費(fèi)用時(shí)常常忽略內(nèi)容，所以常常造成合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)入不敷出局面。因?yàn)槿狈υ囼?yàn)數(shù)據(jù)，本研究引用中國(guó)農(nóng)村健康保險(xiǎn)試驗(yàn)研究數(shù)據(jù)。必需說(shuō)明是既往保險(xiǎn)因子資料至多只能部分地反應(yīng)合作醫(yī)療賠償對(duì)居民衛(wèi)生服務(wù)利用含有刺激作用，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)因子除了受賠償比影響，還會(huì)受籌資水平、籌資起源、醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)滿足度和個(gè)人絕對(duì)支付額度影響。比如，個(gè)人籌資百分比越高，賠償帶來(lái)居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用激勵(lì)作用越大；醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)滿足度越高，保險(xiǎn)因子會(huì)更小。所以伴隨新型合作醫(yī)療制度試點(diǎn)不停推進(jìn)需要從新測(cè)算保險(xiǎn)因子，從而建立起符合現(xiàn)行籌資機(jī)制和賠償措施保險(xiǎn)因子。相關(guān)保險(xiǎn)因子使用，應(yīng)注意以下問(wèn)題：（1）保險(xiǎn)因子作用通常在新開(kāi)展合作醫(yī)療地域較顯著，所以在新開(kāi)展合作醫(yī)療地域需測(cè)算保險(xiǎn)因子。（2）不一樣等級(jí)和不一樣類型醫(yī)療服務(wù)賠償所產(chǎn)生刺激利用效果不一樣，所以保險(xiǎn)因子應(yīng)分等級(jí)分服務(wù)類型測(cè)算。（3）保險(xiǎn)因子作用比較穩(wěn)定，所以在賠償比方案不變情況下，保險(xiǎn)因子不變。因?yàn)椴灰粯咏?jīng)濟(jì)類別地域人群健康需求和保險(xiǎn)意識(shí)不一樣，合作醫(yī)療對(duì)衛(wèi)生服務(wù)刺激作用也不一樣，所以保險(xiǎn)因子也一樣可能存在地域差異。提議從全國(guó)水平組織力量建立不一樣經(jīng)濟(jì)水平地域保險(xiǎn)因子，供各地在制訂賠償方案時(shí)使用。4.1.3決議和測(cè)算－賠償選擇和費(fèi)用平衡完美結(jié)合本研究所采取綜合測(cè)算費(fèi)用平衡模型綜合考慮了費(fèi)用測(cè)算多種原因，并將這些原因納入數(shù)量化計(jì)算測(cè)算模型。該模型集中表現(xiàn)了這么多個(gè)思想：（1）分層次醫(yī)療賠償比使賠償成為調(diào)整醫(yī)療消費(fèi)，引導(dǎo)消費(fèi)取向杠桿。實(shí)際上綜合模型已不再是一個(gè)單純數(shù)學(xué)模型，而是管理者對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用和費(fèi)用調(diào)控模型。綜合模型中其它條件全部是固定，唯一賠償比是可調(diào)，管理者依據(jù)引導(dǎo)醫(yī)療消費(fèi)需要，首先確定關(guān)鍵賠償項(xiàng)目標(biāo)賠償比，然后經(jīng)過(guò)調(diào)整非關(guān)鍵賠償項(xiàng)目標(biāo)賠償比來(lái)達(dá)成整個(gè)模型平衡，由此產(chǎn)生賠償比方案。（2）綜合模型把賠償比對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用刺激作用用保險(xiǎn)因子表示出來(lái)。使刺激和控制在模型中得到統(tǒng)一。（3）綜合模型注意物價(jià)原因?qū)献麽t(yī)療費(fèi)用影響，可經(jīng)過(guò)調(diào)整賠償比來(lái)消除物價(jià)上漲原因影響。使合作醫(yī)療費(fèi)用保持相對(duì)穩(wěn)定。4.2提議方案實(shí)施應(yīng)注意問(wèn)題4.2.1調(diào)整對(duì)供方財(cái)政賠償結(jié)構(gòu)新型合作醫(yī)療政府投入是一筆不小財(cái)政負(fù)擔(dān)，以縣級(jí)財(cái)政為例，全省現(xiàn)行人均衛(wèi)生財(cái)政撥款約為6.5元，假如縣級(jí)財(cái)政要負(fù)擔(dān)人均5元籌資額，那么相當(dāng)于縣級(jí)財(cái)政在現(xiàn)基礎(chǔ)多負(fù)擔(dān)77％投入，在扣除預(yù)防保健投入后幾乎相當(dāng)于醫(yī)療投入翻倍。這是一個(gè)沉重財(cái)政負(fù)擔(dān)，對(duì)貧困地域尤其如此。這里應(yīng)該尤其指出是：政府對(duì)需方投入最終會(huì)經(jīng)過(guò)市場(chǎng)渠道轉(zhuǎn)移到供方，新型合作醫(yī)療引入必將激活農(nóng)村醫(yī)療市場(chǎng)。農(nóng)村居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用最少增加30％以上（保險(xiǎn)因子測(cè)算表明）。所以，醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得較大市場(chǎng)賠償機(jī)會(huì)條件下政府應(yīng)合適降低對(duì)供方投入（可降低50％左右），以減輕政府財(cái)政壓力。因?yàn)橘r償方案有利于縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，所以，應(yīng)該將財(cái)政賠償關(guān)鍵轉(zhuǎn)向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。4.2.2基金管理問(wèn)題本研究關(guān)鍵探討了新型合作醫(yī)療費(fèi)用測(cè)算和賠償問(wèn)題，對(duì)于基金管理未作專門(mén)研究。不過(guò)為確保確定方案能夠得到有效實(shí)施，結(jié)合既往研究，對(duì)基金管理提出以下要求：建立第三方支付模式：和傳統(tǒng)合作醫(yī)療相比較，新型農(nóng)村合作是一個(gè)經(jīng)典農(nóng)村保障制度而不是一個(gè)辦醫(yī)模式，是一個(gè)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)而不是醫(yī)療管理活動(dòng)。所以新型合作費(fèi)用支付形式應(yīng)該實(shí)施第三方支付。即病人到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診只支付自付部分，應(yīng)賠償賠償部分由基金管理機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。這么有利于基金管理和費(fèi)用監(jiān)測(cè)，確保新型合作醫(yī)療按預(yù)定方案實(shí)施。資金核實(shí)單位和保障規(guī)?；鸸芾聿扇】h統(tǒng)籌鄉(xiāng)核實(shí)管理措施，所謂縣統(tǒng)籌，既是指合作醫(yī)療基金實(shí)施縣級(jí)管理組織統(tǒng)一管理，統(tǒng)一調(diào)配，統(tǒng)一平衡使用。但在具體核實(shí)收支時(shí)則以鄉(xiāng)為單位，對(duì)于因?yàn)榻煌ū憷?，居民就診意識(shí)較高鄉(xiāng)實(shí)施低賠償比，預(yù)防其對(duì)衛(wèi)生服務(wù)過(guò)分利用；對(duì)于交通不便，經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)，就診意識(shí)較差鄉(xiāng)實(shí)施高賠償，刺激其對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用?？倎?lái)