痛風(fēng)結(jié)節(jié)的影像表現(xiàn)課件

痛風(fēng)赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院放射科

趙廣玲概述痛風(fēng)是尿酸代謝障礙性疾患，以體液、血液中尿酸增加及尿酸鹽沉著于各種間葉組織內(nèi)，引起反復(fù)發(fā)作的急性或慢性關(guān)節(jié)炎為特征。本病約占全身關(guān)節(jié)炎的3%-5%。發(fā)病率高尿酸血癥：歐美2%-18%痛風(fēng)：歐美國(guó)家痛風(fēng)發(fā)病率較高，約占總?cè)丝跀?shù)的0.2%-1.7%

我國(guó)普通人群患病率約1.14%，其中臺(tái)灣和青島地區(qū)是痛風(fēng)高發(fā)區(qū)。其中男性占95%，初發(fā)年齡40歲以后國(guó)內(nèi)報(bào)道，17.2%的痛風(fēng)年齡小于40歲

病因病理臨床表現(xiàn)無(wú)癥狀性高尿酸血癥急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎間歇期痛風(fēng)慢性痛風(fēng)石無(wú)癥狀性高尿酸血癥血尿酸升高，但無(wú)任何臨床癥狀的狀態(tài)。男性（4-6mg/dl）女性（3-5mg/dl）血尿酸大于等于390umol/l為高尿酸血癥。病人一旦出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石或尿酸性腎結(jié)石等臨床表現(xiàn)，即標(biāo)志著無(wú)癥狀性高尿酸血癥的終止。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎60%-70%是在第一跖趾關(guān)節(jié)，且90%的病人反復(fù)受累；足弓、踝、膝、腕、肘關(guān)節(jié)等部位也可受累中軸骨骼和髖、肩等關(guān)節(jié)很少被累及特點(diǎn)：持續(xù)數(shù)天或數(shù)周后可自行緩解少數(shù)：腱鞘炎、滑囊炎或蜂窩組織炎，伴有發(fā)熱、頭痛、惡心、心悸、寒戰(zhàn)不適，和白細(xì)胞升高、血沉增快等。間歇期痛風(fēng)一生中僅發(fā)作一次多數(shù)患者在初次發(fā)作后有數(shù)月至2年的間歇期，且隨著病情的進(jìn)展痛風(fēng)發(fā)作的間歇期逐漸縮短。不防治：每年發(fā)作頻次增加、癥狀持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)且受累關(guān)節(jié)增多，反復(fù)發(fā)作后可出現(xiàn)進(jìn)行性軟骨和骨侵蝕、痛風(fēng)石沉積、繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎和永久性關(guān)節(jié)功能障礙。痛風(fēng)石尿酸鹽反復(fù)沉積使局部組織發(fā)生慢性異物樣反應(yīng)，沉積物周圍被單核細(xì)胞、上皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞包繞，纖維組織增生形成結(jié)節(jié)，稱為痛風(fēng)石。慢性標(biāo)志多數(shù)患者起病10年后才發(fā)現(xiàn)。典型部位在耳廓常見(jiàn)于足趾、手指、腕、踝、肘等關(guān)節(jié)周圍，也可見(jiàn)余關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)周圍、皮下組織及內(nèi)臟器官等。有報(bào)道部分患者痛風(fēng)石出現(xiàn)在脊柱，可表現(xiàn)為突發(fā)的背痛、發(fā)熱、進(jìn)展性下肢無(wú)力伴尿失禁及急性截癱等。極少數(shù)患者痛風(fēng)石形成于眼、舌、咽、大動(dòng)脈壁，甚至心瓣膜和心肌。痛風(fēng)石性慢性關(guān)節(jié)炎：痛風(fēng)石發(fā)生于關(guān)節(jié)內(nèi)，可造成關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)侵蝕破壞、增生、關(guān)節(jié)周圍組織纖維化，出現(xiàn)持續(xù)性關(guān)節(jié)腫痛、強(qiáng)直、畸形，甚至骨折。X線表現(xiàn)早期：發(fā)病關(guān)節(jié)輕微軟組織腫脹，其內(nèi)可見(jiàn)梭形密度增高陰影，皮下脂肪線模糊不清，骨關(guān)節(jié)邊緣輕度增生，局限性或普遍性骨質(zhì)稀疏。中期：病變關(guān)節(jié)軟組織腫脹，其內(nèi)可見(jiàn)橢圓形密度增高陰影，骨質(zhì)呈穿鑿樣缺損，缺損大小約1mm~3mm左右，常呈偏心性，可伴有骨質(zhì)局限性稀疏。晚期：軟組織腫脹更為明顯，其內(nèi)可見(jiàn)密度增高痛風(fēng)結(jié)節(jié)，骨質(zhì)缺損可為偏心性或中央性，缺損大小3mm~12mm不等，缺損邊緣可見(jiàn)硬化邊，同時(shí)伴有骨膨脹，穿鑿樣偏心性骨質(zhì)缺損，可引起關(guān)節(jié)邊緣致密硬化，關(guān)節(jié)間隙變窄，受累關(guān)節(jié)軟組織周圍有時(shí)可見(jiàn)鈣化點(diǎn)或痛風(fēng)石沉積。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎CT表現(xiàn)關(guān)節(jié)鄰近軟組織及皮下脂肪密度稍增高，邊緣模糊軟骨下囊變、結(jié)節(jié)、骨質(zhì)缺損、骨質(zhì)破壞、鈣化、關(guān)節(jié)間隙變窄MRI表現(xiàn)痛風(fēng)結(jié)節(jié)信號(hào)多種多樣，主要取決于鈣鹽的含量，一般T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈均勻等/高信號(hào)，增強(qiáng)掃描均勻強(qiáng)化，肌腱、韌帶、肌肉甚至骨髓也有強(qiáng)化。Holmes標(biāo)準(zhǔn)（1985年）具備下列1條者1.滑液中的白細(xì)胞有吞噬尿酸鹽結(jié)晶的現(xiàn)象2.關(guān)節(jié)腔積液穿刺或結(jié)節(jié)活檢有大量尿酸鹽結(jié)晶3.有反復(fù)發(fā)作的急性單關(guān)節(jié)炎和無(wú)癥狀間歇期、高尿酸血癥即對(duì)秋水仙堿治療有特效者診斷標(biāo)準(zhǔn)

一、關(guān)節(jié)液中有特征性尿酸鹽結(jié)晶。二、用化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實(shí)痛風(fēng)結(jié)節(jié)中含尿酸鹽結(jié)晶三、具備以下12條中6條或6條以上者

1.急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作多于1次；

2.炎癥反應(yīng)在1天內(nèi)達(dá)高峰；

3.急性單關(guān)節(jié)炎發(fā)作；

4.患病關(guān)節(jié)可見(jiàn)皮膚呈暗紅色；

5.第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹；

6.單側(cè)關(guān)節(jié)炎發(fā)作，累及第一跖趾關(guān)節(jié)；

7.單側(cè)關(guān)節(jié)炎發(fā)作，累及跗骨關(guān)節(jié)；

8.有可疑痛風(fēng)結(jié)節(jié)

9.高尿酸血癥；

10.x線攝片檢查顯示不對(duì)稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹；

11.x線攝片檢查顯示不伴侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫；

12.關(guān)節(jié)炎發(fā)作期間關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。符合以上一、二、三中任何一個(gè)條件者即可診斷為痛風(fēng)。2012年診斷標(biāo)準(zhǔn)不典型的，如3%-14%首次發(fā)作時(shí)即為多關(guān)節(jié)炎，上肢同樣可以受累，急性發(fā)作期的血尿酸水平正常等，另外，急性化膿性關(guān)節(jié)炎和一些其他疾病表現(xiàn)為第一跖趾關(guān)節(jié)的急性炎癥。因此，單純根據(jù)臨床表現(xiàn)難以和其它急性關(guān)節(jié)炎，尤其是化膿性關(guān)節(jié)炎和假性痛風(fēng)進(jìn)行鑒別。診斷金標(biāo)準(zhǔn)是抽取受累關(guān)節(jié)的滑液進(jìn)行革蘭染色、細(xì)菌培養(yǎng)、偏振光顯微鏡檢查等，排除感染和其它晶體性關(guān)節(jié)炎，偏振光顯微鏡觀察到雙折光陽(yáng)性的針狀晶體即可確診。鑒別診斷1.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：好發(fā)于近側(cè)指間及腕關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)周圍軟組織呈對(duì)稱性梭形腫脹，有明顯廣泛的骨質(zhì)疏松，類風(fēng)濕因子陽(yáng)性。2.假痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：好發(fā)于周身大關(guān)節(jié)，以膝關(guān)節(jié)多見(jiàn)，對(duì)稱性關(guān)節(jié)軟骨線狀鈣化或關(guān)節(jié)旁鈣化，關(guān)節(jié)液含有焦磷酸鈣。3.此外還需要與退行性骨關(guān)節(jié)病。牛皮癬性關(guān)節(jié)炎、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)滑膜炎、骨關(guān)節(jié)結(jié)核等鑒別。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎雙膝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療及時(shí)控制痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作和降低血尿酸水平，以預(yù)防尿酸鹽沉積、關(guān)節(jié)破壞即腎損害。