呼吸內(nèi)科學(xué)-重點(diǎn)

第頁第1單元急性上呼吸道感染1．急性上呼吸道感染70%～80%由病毒引起。2．細(xì)菌以溶血性鏈球菌多見。溶血性鏈球菌是細(xì)菌性咽-扁桃體炎最常見的病原體。3．增強(qiáng)體質(zhì)是急性上呼吸道感染最好的預(yù)防措施。4．胸部X線檢查往往正常。5．上呼吸道的病毒不包括EB病毒。6．普通感冒常見的呼吸道病毒不包括柯薩奇病毒。7．急性上感、急性支氣管炎常見細(xì)菌：溶血性鏈球菌；細(xì)菌性咽-扁桃體炎。第2單元流行性感冒1．流感是流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。甲型流感病毒常引起大流行。2．病毒通過其神經(jīng)氨酸酶的作用，進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)繁殖。3．有全身中毒癥狀較重，鼻咽部癥狀較輕的臨床特點(diǎn)。第3單元急性氣管-支氣管炎1．急性氣管-支氣管炎是由于病毒、細(xì)菌、衣原體、支原體等直接感染或上呼吸道感染蔓延所致。2．肺部檢查可有散在的、部位不固定的干、濕啰音。3．反復(fù)發(fā)作或遷延不愈可能演變成慢性支氣管炎。第4單元慢性支氣管炎1．吸煙是慢性支氣管炎發(fā)生的主要原因。2．感染是慢性支氣管炎發(fā)生、發(fā)展的重要因素。3．慢性支氣管炎的臨床分型、分期。4．引起慢性支氣管炎最常見的細(xì)菌是流感嗜血桿菌。5．慢性支氣管炎病因的描述正確的是感染，是慢性支氣管炎急性發(fā)作的主要誘因，吸煙、大氣污染是慢性支氣管炎發(fā)生、發(fā)展的重要因素，急性發(fā)作期的主要病原菌為肺炎球菌和流感嗜血桿菌、慢性支氣管炎是感染性和非感染性多種因素長(zhǎng)期綜合作用所致。6．診斷慢性支氣管炎的標(biāo)準(zhǔn)是咳嗽、咳痰伴喘息每年發(fā)作持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年以上。7．喘息性慢性支氣管炎特點(diǎn)是哮鳴音與濕啰音并存，對(duì)抗生素反應(yīng)較好。8．慢性支氣管炎急性發(fā)作期治療最主要的措施是控制感染。9．典型病例：慢性支氣管炎病人的下列表現(xiàn)中，哪項(xiàng)應(yīng)該使用抗生素：咳黏液樣痰、發(fā)熱、兩肺下部散在濕啰音、血白細(xì)胞1．5×10/L。第5單元慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺病1．慢性阻塞性肺病是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，且呈進(jìn)行性發(fā)展。2．長(zhǎng)期吸煙為其最主要的病因。細(xì)菌或病毒感染是COPD急性加重期最常見的原因。3．主要是慢性支氣管炎、肺氣腫的病理變化。4．阻塞性肺氣腫分為小葉中央型、全小葉型和混合型，以小葉中央型多見。5．氣促或呼氣性呼吸困難為COPD的標(biāo)志性癥狀。6．肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)，血?dú)夥治隹删C合判斷COPD的病情嚴(yán)重程度。7．診斷COPD的最可靠指標(biāo)：不完全可逆的氣流受阻。8．診斷肺通氣功能受損的比較敏感的早期指標(biāo)：肺功能FEV／FVC。9．長(zhǎng)期家庭氧療可改善COPD慢性呼吸衰竭患者的生活質(zhì)量。10．COPD的吸氧方式（持續(xù)性低流量）。11．長(zhǎng)期家庭氧療注意事項(xiàng)：①PaO≤55mmHg或SaO≤88%;②PaO55～60mmHg或SaO≤89%，并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭或紅細(xì)胞增多癥（血細(xì)胞比容>0．55）。一般低流量給氧，每天15h以上。12．長(zhǎng)期氧療：SaO<89%，流量是1．0～2．0L/min，每天持續(xù)吸氧>15h。13．COPD急性加重期首選治療：抗感染。14．慢性阻塞肺肺氣腫最主要的癥狀是逐漸加重的呼吸困難。15．引起阻塞性肺氣腫的病因中最主要的因素是感染。16．阻塞性肺氣腫最基本的發(fā)病機(jī)制是支氣管炎癥致細(xì)支氣管不完全阻塞。17．典型病例：女性，51歲。為慢性阻塞性肺疾病(COPD)支氣管炎型患者，近1周受涼后咳嗽、氣急加重，咳膿性痰。血?dú)夥治觯篜aO7．3kPa（55mmHg），PaCO

10kPa(75mmHg)。該COPD患者病情發(fā)展已出現(xiàn)Ⅱ型呼吸衰竭。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，該患者的呼吸功能障礙為通氣功能障礙。對(duì)該患者的最佳治療措施應(yīng)為控制感染和改善呼吸功能。慢性肺源性心臟病1．COPD是慢性肺源性心臟病最常見的病因，占80%～90%。2．缺氧是肺動(dòng)脈高壓形成最重要的原因。3．功能失代償期的臨床表現(xiàn)為呼吸衰竭（多由急性感染誘發(fā)，常為Ⅱ型呼吸衰竭）和心力衰竭（以右心衰竭為主）。4．控制呼吸道感染是急性加重期最重要的治療措施。采用兼顧革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌的抗生素或聯(lián)合用藥。5．利尿藥的給藥原則為作用弱、小劑量、短療程（一般不超過4d）。6．慢性肺源性心臟病引起的心律失常最常見的是室性心動(dòng)過速。7．診斷慢性肺心病的主要依據(jù)是肺動(dòng)脈高壓，右心室肥大。8．提示慢性肺心病右心室肥大的最主要表現(xiàn)是劍突下有明顯搏動(dòng)。9．肺心病肺動(dòng)脈高壓的形成，最重要的原因是肺細(xì)小動(dòng)脈痙攣。肺動(dòng)脈高壓1．肺動(dòng)脈高壓的定義。海平面靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈平均壓(PAPm)≥20mmHg為顯性肺動(dòng)脈高壓，運(yùn)動(dòng)時(shí)肺動(dòng)脈平均壓(PAPm)>30mmHg為隱性肺動(dòng)脈高壓。2．肺動(dòng)脈高壓分3級(jí)，即輕度（26～35mmHg）、中度（36～45mmHg）、重度(>45mmHg)。3．呼吸困難是大多數(shù)PPH病人的首發(fā)癥狀，胸痛、頭暈或暈厥、咯血、雷諾現(xiàn)象、Ortner綜合征。4．肺功能檢查有輕度限制性通氣功能障礙、彌散功能減低。5．藥物治療。多采用血管擴(kuò)張藥、鈣拮抗藥；抗凝治療華法林為首選藥。6．造成肺心病肺動(dòng)脈高壓最重要的原因是缺氧及CO潴留。7．提示肺動(dòng)脈高壓最主要的臨床表現(xiàn)是P亢進(jìn)。8．肺動(dòng)脈高壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：>30mmHg。9．顯性肺動(dòng)脈高壓：海平面靜息25mmHg。第7單元支氣管哮喘1．支氣管哮喘是氣道變應(yīng)性炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的疾病。2．支氣管哮喘的發(fā)病機(jī)制主要是IgE介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)。3．臨床表現(xiàn)為發(fā)作性、呼氣性呼吸困難伴哮鳴音，多有誘因；可自行緩解或用支氣管舒張藥后緩解；夜間、凌晨發(fā)作和加重是哮喘的特征之一。4．肺體征胸部呈過度充氣狀態(tài)，雙肺廣泛或散在哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。5．實(shí)驗(yàn)室檢查。血液檢查可有嗜酸性粒細(xì)胞增高，合并感染時(shí)中性粒細(xì)胞比例增高；痰液檢查鏡下可見較多嗜酸性粒細(xì)胞、尖棱結(jié)晶；支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性。6．脫離變應(yīng)原是其最有效的治療方法；β受體激動(dòng)藥是控制急性發(fā)作癥狀的首選藥物；急性期用糖皮質(zhì)激素是控制哮喘最有效的藥物；色甘酸鈉可預(yù)防其發(fā)作。7．咳嗽變異性哮喘正確診斷的依據(jù)是支氣管擴(kuò)張藥能緩解。8．患者病情發(fā)作時(shí)兩肺廣泛哮鳴音，緩解后哮鳴音消失，常見于支氣管哮喘。9．支氣管哮喘發(fā)作時(shí)最常見的血?dú)飧淖兪莗H上升，PaO下降，PaCO降低。10．反映支氣管哮喘患者氣道反應(yīng)性的檢查是峰流速變異率。11．哮喘持續(xù)狀態(tài)有效的治療藥物是地塞米松。12．治療支氣管哮喘最有效的藥物是布地奈德。13．哮喘急性發(fā)作，用來快速緩解癥狀的藥物：β受體激動(dòng)藥吸入。14．提示支氣管哮喘患者病情危重的是胸廓矛盾運(yùn)動(dòng)。15．典型病例一：女性，25歲。2h前打掃室內(nèi)衛(wèi)生時(shí)突然出現(xiàn)咳嗽、胸悶、呼吸困難，追問病史近3年來每年秋季常有類似發(fā)作。體檢：兩肺滿布哮鳴音，心臟無異常。X線胸片顯示心肺無異常。該例診斷應(yīng)為支氣管哮喘。16．典型病例二：男性，41歲，發(fā)作性喘息7年，再發(fā)1d就診。查體：體溫38．1℃、血壓150/80mmHg，呼吸急促，咽紅(+)。雙肺布滿哮鳴音。白細(xì)胞計(jì)數(shù)6．3×10/L、中性粒細(xì)胞0．78。該患者最可能的診斷是支氣管哮喘急性發(fā)作。17．典型病例三：女，31歲。反復(fù)發(fā)作性呼吸困難、胸悶3年，2d前受涼后咳嗽，咳少量膿痰，接著出現(xiàn)呼吸困難、胸悶，并逐漸加重。體檢：無發(fā)紺，雙肺廣泛哮鳴音，肺底部有濕啰音。表明氣道阻塞具有可逆性的是吸入沙丁胺醇后FEV增加率>15%。18．典型病例四：女，34歲，支氣管哮喘重度發(fā)作2d，使用氨茶堿、沙丁胺醇、大劑量激素治療無效。體檢：呼吸淺快，口唇發(fā)紺，神志不清，雙肺哮鳴音較弱。血?dú)夥治觯篜aO

50mmHg，PaCO

70mmHg進(jìn)一步救治措施應(yīng)為氣管插管，正壓機(jī)械通氣。第8單元支氣管擴(kuò)張1．典型癥狀為慢性咳嗽、咳大量膿痰、反復(fù)咯血。黃色膿痰，分3層（上層為泡沫，下懸膿性黏液，中為渾濁黏液，底層為壞死組織沉淀物）。2．實(shí)驗(yàn)室檢查：支氣管造影，卷發(fā)狀可明確病變部位、范圍和性質(zhì)；CT有柱狀擴(kuò)張或成串的囊樣改變。3．支氣管-肺感染和阻塞是主要發(fā)病因素的疾病是支氣管擴(kuò)張癥。4．較常出現(xiàn)杵狀指（趾）的呼吸系統(tǒng)疾病是支氣管擴(kuò)張癥。5．支氣管擴(kuò)張的典型臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳大量膿痰，或反復(fù)咯血，病變部位濕啰音。6．干性支氣管擴(kuò)張是指其唯一癥狀是反復(fù)咯血，無咳嗽、咳痰。病變多位于引流良好的上葉支氣管。7．因結(jié)核引起的支氣管擴(kuò)張最好發(fā)的部位是上葉尖后段。8．急性感染期的主要治療措施是控制感染，選用廣譜抗生素。9．中等量或大量咯血用垂體后葉素靜滴；大咯血不止者，可在纖維支氣管鏡下止血；經(jīng)內(nèi)科治療不能控制者，行支氣管動(dòng)脈造影進(jìn)行栓塞治療；反復(fù)大咯血經(jīng)上述治療措施無效，可考慮肺段或肺葉切除。10．典型病例：女性，45歲，反復(fù)咳嗽、咳痰、咯血16年，再發(fā)咯血2d就診。查體，體溫37．9℃，左下肺可聞及濕啰音。杵狀指(+)。該患者最可能的診斷是支氣管擴(kuò)張。第9單元

彌漫性泛細(xì)支氣管炎1．以40～50歲為發(fā)病高峰，常有鼻竇炎病史。主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、呼吸困難等，可繼發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭、肺心痛。2．兩肺可聞及廣泛的細(xì)小或中小濕啰音或捻發(fā)音，伴哮鳴音，可有發(fā)紺及杵狀指。3．X線胸片早期呈彌漫性粟粒樣結(jié)節(jié)影，以雙下肺為主，高分辨胸部CT顯示是小葉中心性結(jié)節(jié)狀陰影，晚期雙肺彌漫性支氣管擴(kuò)張。4．小劑量紅霉素治療或克拉霉素或羅紅霉素治療，療程6個(gè)月以上。第10單元呼吸衰竭慢性呼吸衰竭1．在海平面大氣壓下、靜息狀態(tài)下呼吸空氣，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等因素后，PaO<60mmHg，或伴有PaCO>50mmHg。2．Ⅰ型呼吸衰竭是指PaO<60mmHg，PaCO降低或正常，主要原因是換氣功能障礙。Ⅱ型呼吸衰竭是指PaO<60mmHg和PaCO>50mmHg，主要因肺泡通氣不足所致。3．缺氧主要通過頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈體化學(xué)感受器反射性興奮呼吸中樞。CO是強(qiáng)有力的呼吸中樞興奮藥，但PaCO>80mmHg時(shí)，會(huì)對(duì)呼吸中樞產(chǎn)生抑制和麻醉效應(yīng)，如果此時(shí)吸入高濃度氧，PaO上升過快，可造成呼吸抑制。4．呼吸困難是呼吸衰竭最早出現(xiàn)的癥狀。發(fā)紺是缺氧的典型表現(xiàn)。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪窃\斷的主要依據(jù)。血?dú)夥治鯬aO<60mmHg為呼吸衰竭。5．診斷慢性呼吸衰竭最重要的依據(jù)是PaO<60mmHg，或伴有PaCO>50mmHg。6．呼吸衰竭的治療原則為暢通呼吸道、氧療、抗感染治療。7．呼吸衰竭最主要的臨床表現(xiàn)是呼吸困難與發(fā)紺。8．引起Ⅰ型呼吸衰竭最常見的疾病是肺部廣泛炎癥及ARDS（成人呼吸窘迫綜合征）。9．Ⅱ型呼吸衰竭最常見的病因是慢性阻塞性肺疾病。10．符合Ⅰ型呼吸衰竭的動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn)是PaO為50mmHg，PaCO為40mmHg。11．符合Ⅱ呼吸衰竭的動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn)是PaO為55mmHg，PaCO為50mmHg。12.典型病例一：女性，63歲。有慢性支氣管炎和高血壓病史12年。近4d黃痰不易咳出，家屬發(fā)現(xiàn)患者煩躁不安，隨之呼吸困難3h，急診。查體：體溫38．8℃，血壓150/90mmHg，嗜睡狀，口唇發(fā)紺，雙肺可聞及濕啰音，心率102/min。該患者最可能的診斷是肺性腦病。13．典型病例二：男性，65歲，肺源性心臟病急性加重期患者。血?dú)夥治觯簆H7．25、PaCO

9．3kPa(70mmHg)、HCO

30mmol/L。對(duì)其酸堿失衡的治療措施應(yīng)為改善通氣功能。14．典型病例三：女，65歲。間斷咳嗽、咳痰10年，加重伴呼吸困難2d。血?dú)夥治觯簆H7．35，PaO

56mmHg，PaCO

46mmHg。給予該患者鼻導(dǎo)管吸氧治療。如需使用的吸氧濃度為27%，則其氧流量應(yīng)調(diào)整為1．5L/min。急性呼吸衰竭1．機(jī)械通氣的適應(yīng)證為阻塞性通氣功能障礙、限制性通氣障礙、肺實(shí)質(zhì)病變。2．機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌證有氣胸、縱隔氣腫未引流。3．ARDS機(jī)械通氣治療：當(dāng)FiO達(dá)60%時(shí)，PaO仍<60mmHg;或PaCO>45mmHg，pH<7．3時(shí)，即可考慮開始機(jī)械通氣治療。4．成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）的最重要的診斷依據(jù)是氧合指數(shù)(PaO/FiO)<300。5．典型病例：女性，30歲。剖宮產(chǎn)術(shù)后4d突發(fā)氣促、大汗，立即給予面罩氧氣吸入（吸入氧濃度50%），不能改善而轉(zhuǎn)科。查體：血壓90/60mmHg，呼吸38/min。端坐呼吸，口唇發(fā)紺，雙肺布滿濕啰音和少量哮鳴音，白細(xì)胞計(jì)數(shù)12．3×10/L、中性粒細(xì)胞0．88。該患者呼吸困難最可能的原因是成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)，為進(jìn)一步診斷最需要的檢查是動(dòng)脈血?dú)鈾z查。第11單元肺炎肺炎的病因與分類1．細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎，占80%。2．大葉性肺炎致病菌多為肺炎鏈球菌，通常不累及支氣管。3．間質(zhì)性肺炎最常見的病原體為支原體。社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎1．社區(qū)獲得性肺炎是指院外所患感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，最常見的病原體為肺炎鏈球菌，治療上選取用大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素類、第二三代頭孢菌素和喹諾酮類等抗生素敏感。2．入院48h后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎或在致病病原體潛伏期后發(fā)生的肺炎，常為混合感染，耐藥菌株多見，治療上常用第二三代頭孢菌素。3．醫(yī)院獲得性肺炎的常見致病是革蘭陰性桿菌。肺炎鏈球菌肺炎1．肺炎鏈球菌肺炎鐵銹痰：紅色肝變期。2．臨床表現(xiàn)為起病急驟，臨床特征為寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、胸痛、血痰或痰呈鐵銹色。3．血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高可達(dá)(10～20)×10／L，以中性粒細(xì)胞為主，有核左移。4．痰液檢查可見革蘭陽性雙球菌或鏈球菌；痰培養(yǎng)24～48h可確定病原體。5．X線胸片典型表現(xiàn)為肺段或肺葉的急性炎性實(shí)變，可有少量胸腔積液。消散期可見假空洞征。6．病變消散后肺組織結(jié)構(gòu)和功能大都恢復(fù)正常的是肺炎鏈球菌肺炎。7．治療首選青霉素G，對(duì)耐青霉素者可用喹諾酮類，標(biāo)準(zhǔn)療程通常為14d，或在退熱后3d停藥或改為口服維持?jǐn)?shù)日。8．肺炎鏈球菌肺炎治療的首選抗生素是芐星青霉素。9．肺炎鏈球菌肺炎患者若對(duì)青霉素過敏，宜選用的有效抗菌藥物是左氧氟沙星。10．典型病例一：男性，22歲，平素健康，淋雨后，突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、頭痛，第3天出現(xiàn)右側(cè)胸痛、咳嗽、咳痰，X線胸片示右上肺大片實(shí)變影。最可能診斷為大葉性肺炎。11．典型病例二：男性，23歲，因受涼后寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳嗽、咳痰伴右胸痛7d就診。查體：體溫39．4℃、脈搏103/min、呼吸25/min。右下肺可聞及管狀呼吸音。白細(xì)胞計(jì)數(shù)15．3×10／L；中性粒細(xì)胞0．94。該患者最可能的診斷是肺炎鏈球菌肺炎。葡萄球菌肺炎1．臨床特點(diǎn)是早期體征不明顯、中毒癥狀重、呼吸道癥狀重。2．X線檢查特點(diǎn)是多樣性、易變性。多樣性表現(xiàn)為肺段或肺葉實(shí)變，小葉浸潤(rùn)或單個(gè)、多發(fā)肺膿腫、肺氣囊腔。易變性表現(xiàn)為一處炎性浸潤(rùn)消失而在另一處出現(xiàn)新的病灶，有膿胸或氣胸。3．胸部X線片易出現(xiàn)空洞的肺炎是金黃色葡萄球菌肺炎。4．易并發(fā)肺大皰、膿氣胸的肺炎是金黃色葡萄球菌肺炎。5．細(xì)菌學(xué)檢查是確診的依據(jù)，可留痰、胸腔積液、血和肺穿刺物培養(yǎng)。6．治療選用耐青霉素酶的半合成青霉素或頭孢菌素，如苯唑西林鈉、氯唑西林、頭孢呋辛鈉，或聯(lián)合氨基糖苷類等。7．治療葡萄球菌肺炎最有效的藥物為頭孢菌素類藥物。8．對(duì)MRSA引起的肺炎，首選抗生素是萬古霉素。9．典型病例：男，65歲，因腦梗死住院兩周，近1周出現(xiàn)高熱、咳嗽、咳膿血痰。查體：體溫39．3℃，意識(shí)模糊，呼吸急促，口唇發(fā)紺。雙肺散在濕啰音。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)21．3×10／L，中性粒細(xì)胞0．90，胸部X線片示右肺大片狀陰影，其中可見多個(gè)氣囊腔。該患者可能的診斷是金黃色葡萄球菌性肺炎。肺炎支原體肺炎1．臨床表現(xiàn)為乏力、頭痛、耳痛、咽痛、肌痛、咳嗽、食欲缺乏、腹瀉、發(fā)熱、咳嗽、咳痰，咳嗽的特點(diǎn)為陣發(fā)刺激性嗆咳。肺外表現(xiàn)更為常見，如皮炎（斑丘疹和多形紅斑）。2．肺炎支原體肺炎最常見的胸部X線表現(xiàn)是早期為下葉間質(zhì)性改變，肺實(shí)變后為邊緣模糊的斑片狀陰影。3．冷凝集試驗(yàn)是診斷主要依據(jù)。約2/3的病人呈陽性，滴度>1：32，滴度逐步升高，更有診斷價(jià)值。4．治療首選大環(huán)內(nèi)酯類，如紅霉素。療程一般為2～3周。5．首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療的是肺炎支原體肺炎。6．常于秋季發(fā)病，兒童和青年人多見，起病緩慢，陣發(fā)性干咳、發(fā)熱、肌痛，X線胸片示下葉間質(zhì)性肺炎改變是肺炎支原體肺炎。病毒性肺炎1．臨床表現(xiàn)為起病急，發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、倦怠較突出。常在急性流感癥狀尚未消退時(shí)即出現(xiàn)咳嗽、咳白痰、咽痛等呼吸道癥狀。2．本病常無顯著的胸部體征。3．呼吸道分泌物或肺活檢標(biāo)本有包涵體提示病毒感染。4．選用對(duì)癥治療為主，原則上不用抗生素；合并細(xì)菌感染，選用敏感的抗生素?？死撞畻U菌肺炎1．臨床表現(xiàn)為起病急，畏寒、高熱、咳嗽、痰多，呈磚紅色膠凍樣或灰綠色痰，胸痛、發(fā)紺、心悸，早期可出現(xiàn)休克。2．并發(fā)癥為肺膿腫，單個(gè)或多發(fā)性膿腫；胸膜炎和膿胸；心包炎。3．胸部X線表現(xiàn)常呈多樣性。大葉實(shí)變，好發(fā)于右肺上葉、雙肺下葉；多發(fā)性蜂窩狀肺膿腫、葉間隙下墜。4．治療首選氨基糖苷類加半合成廣譜青霉素。5．克雷伯桿菌肺炎的X線表現(xiàn)出現(xiàn)葉間隙下墜，其原因是病變中的炎性滲出液黏稠而重。6．咳磚紅色痰是克雷伯桿菌肺炎。7．老年患者突然發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳痰，痰黏稠，磚紅色，膠凍狀，引起感染最可能的病原菌是克雷伯桿菌。軍團(tuán)菌肺炎1．臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、胸痛、咳嗽、黏液血痰、疲乏、無力、肌痛。消化道癥狀出現(xiàn)早、明顯。多系統(tǒng)損害常見，嚴(yán)重時(shí)多臟器功能衰竭；低鈉血癥是其特點(diǎn)之一。2．胸部X線檢查見片狀浸潤(rùn)影，繼而肺實(shí)變，多見于下葉，免疫功能低下者可出現(xiàn)空洞或肺膿腫。3．血液檢查。①抗體檢測(cè)，前后2次抗體滴度4倍以上增長(zhǎng)，達(dá)1：128、1：160或更高者，可診斷。②抗原檢測(cè)，尿液ELISA法檢測(cè)尿中可溶性抗原，特異性較強(qiáng)。4．軍團(tuán)菌肺炎首選治療為紅霉素，可加用利福平或喹諾酮類，療程3周。真菌及肺念珠菌肺炎1．念珠菌肺炎臨床上酷似急性細(xì)菌性肺炎。2．有白色泡沫黏痰或膠凍樣痰，有腥臭味，有時(shí)咯血，肺尖較少受累。3．連續(xù)3次痰培養(yǎng)為念珠菌生長(zhǎng)，涂片見菌絲或經(jīng)動(dòng)物接種證明有致病力可診斷。4．確診需有組織病理學(xué)的依據(jù)?？乖瓩z測(cè)：尿液ELISA法檢測(cè)尿中可溶性抗原，特異性較強(qiáng)。5．應(yīng)用抗真菌藥物如氟康唑，兩性霉素B毒性反應(yīng)大，脂質(zhì)體兩性霉素不良反應(yīng)少。肺曲霉菌病1．侵襲性曲霉病是肺曲霉病最常見的類型。肺組織破壞嚴(yán)重，治療困難，首選兩性霉素B。2．曲霉球不侵犯肺組織，曲霉在肺部原有的空腔內(nèi)繁殖、蓄積。常繼發(fā)于支氣管囊腫、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、肺結(jié)核空洞?？砂l(fā)展為侵襲性曲霉病。表現(xiàn)為干咳、反復(fù)咯血，可大咯血。胸部X線片示在原有的慢性空洞內(nèi)有一球形影，隨體位變化而在腔內(nèi)移動(dòng)。3．變應(yīng)性支氣管肺曲霉病，吸入大量孢子后引起的過敏性、氣道高反應(yīng)性疾病。哮喘樣發(fā)作為其突出表現(xiàn)。4．確診有賴于組織培養(yǎng)及組織病理學(xué)檢查。5．真菌感染容易出現(xiàn)空洞的是煙曲霉。卡氏肺囊蟲肺炎1．臨床表現(xiàn)差異大，常無明顯體征。2．胸部X線片早期典型改變?yōu)殡p側(cè)肺門周圍彌漫性滲出，呈網(wǎng)狀和小結(jié)節(jié)狀，繼而迅速發(fā)展成雙肺門的蝶狀影、肺實(shí)變，可見支氣管充氣征。3．痰、支氣管鏡肺泡肺灌洗液、纖維支氣管鏡刷檢、肺活檢等標(biāo)本經(jīng)姬姆薩染色見多數(shù)染成紅色的滋養(yǎng)體和子孢子，嗜銀染色見棕黑色包囊壁。4．治療基礎(chǔ)病和對(duì)癥治療。第12單元肺膿腫1．吸入性肺膿腫病變好發(fā)于肺上葉后段或下葉背段；坐位時(shí)好發(fā)于下葉后基底段；右側(cè)臥時(shí)則好發(fā)于右上葉前段或后段。2．吸入性肺膿腫最常見的病原菌是厭氧菌。3．血源性肺膿腫常為兩肺外野多發(fā)膿腫。致病菌以金黃色葡萄球菌最常見。4．原發(fā)性肺膿腫最常見的病原菌是厭氧菌。5．臨床特征：高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰：1/3病人有不同程度咯血；可出現(xiàn)膿氣胸；血源性肺膿腫常先有全身感染中毒癥狀，痰量不多，極少咯血；慢性肺膿腫癥狀反復(fù)，伴貧血、消瘦等。6．體征：患側(cè)可聞及濕啰音，肺實(shí)變體征、支氣管呼吸音。膿腔增大時(shí)，可出現(xiàn)空甕音。慢性肺膿腫常有杵狀指（趾）。血源性肺膿腫大多無明顯的陽性體征。7．明確膿腫診斷并確定其致病菌的可靠方法是穿刺細(xì)菌培養(yǎng)。8．痰、血液細(xì)菌培養(yǎng)，抗菌藥物敏感試驗(yàn)對(duì)確定病原診斷和抗菌藥物的選用有重要價(jià)值。9．治療原則首選抗生素治療和膿液引流。10．急性肺膿腫抗菌治療的療程是8～1兩周，抗生素首選大劑量青霉素。11．肺膿腫手術(shù)指征是反復(fù)大咯血；支氣管胸膜瘺；合并支氣管擴(kuò)張者；內(nèi)科積極治療無效的慢性肺膿腫。12．典型病例：患者，女，53歲。12d來咳嗽、發(fā)熱，體溫38．5℃，自服感冒藥不見好轉(zhuǎn)，黃痰逐漸增多，30～60ml/d，偶爾有膿血痰。白細(xì)胞計(jì)數(shù)18．5×10/L。X線胸片見右肺有大片模糊陰影，其中有一帶液平面的薄壁空洞。診斷首先考慮肺膿腫。第13單元間質(zhì)性肺疾病間質(zhì)性肺疾病1．常見致肺纖維化的藥物是胺碘酮。2．間質(zhì)性肺病的共同特征是肺泡間隔的炎癥和纖維化。3．臨床表現(xiàn)為慢性進(jìn)行性勞力性氣促。4．胸部X線示雙肺彌漫性陰影，肺功能以限制性通氣功能障礙伴彌散功能降低為主，晚期可有低氧血癥。5．支氣管肺泡灌洗及肺活檢有助于組織細(xì)胞學(xué)診斷。特發(fā)性間質(zhì)性肺炎1．臨床表現(xiàn)為干咳、進(jìn)行性呼吸困難。大多于雙肺底可聞及吸氣末期Velcro啰音，部分有杵狀指（趾）。2．胸部X線片示雙肺彌漫的網(wǎng)格狀或網(wǎng)格小結(jié)節(jié)狀浸潤(rùn)影，以雙下肺和胸膜下明顯，早期即可見蜂窩肺改變。3．肺功能以限制性通氣功能障礙伴彌散功能降低為主。4．采用糖皮質(zhì)激素或聯(lián)用細(xì)胞毒藥物，但療效不佳。5．間質(zhì)性肺?。鹤畛Ｒ娞匕l(fā)性肺纖維化，對(duì)激素治療效果差。肺泡蛋白質(zhì)沉積癥1．臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難，繼發(fā)感染后可有低熱、咳嗽，晚期可出現(xiàn)發(fā)紺及肺動(dòng)脈高壓的表現(xiàn)。2．HRCT示雙肺彌漫分布的不規(guī)則片狀浸潤(rùn)影，和正常肺組織之間界限清晰，呈"地圖樣改變"。3．支氣管肺泡灌洗液(BALF)的典型表現(xiàn)為牛奶樣外觀，存在PAS染色陽性的脂蛋白樣物質(zhì)。4．肺泡蛋白沉積癥治療：全肺灌洗。結(jié)節(jié)病1．結(jié)節(jié)病的病理特點(diǎn)是非干酪樣壞死性類上皮肉芽腫。2．胸部X線示兩肺淋巴結(jié)腫大和肺部浸潤(rùn)影是主要表現(xiàn)。3．Kveim試驗(yàn)以急性結(jié)節(jié)病人的淋巴結(jié)或脾組織制成1：10生理鹽水混懸液體為抗原。取混懸液0．1～0．2ml做皮內(nèi)注射，10d后注射處出現(xiàn)紫紅色丘疹，4～6周后擴(kuò)散到3～8mm，形成肉芽腫，為陽性反應(yīng)。切除陽性反應(yīng)的皮膚做組織診斷，陽性率為75%～85%。有2%～5%假陽性反應(yīng)。4．支氣管肺泡灌洗液檢查可發(fā)現(xiàn)淋巴細(xì)胞及多核白細(xì)胞顯著升高。5．比較典型的結(jié)節(jié)病表現(xiàn)（結(jié)節(jié)病，肺門腫塊伴關(guān)節(jié)炎）主要是與肺門淋巴結(jié)結(jié)核相鑒別，首選最簡(jiǎn)便的檢查手段是PPD試驗(yàn)。6．糖皮質(zhì)激素治療有效。肺血栓栓塞癥1．肺栓塞常于髖部骨折后出現(xiàn)。2．典型的肺栓塞，有30%病人同時(shí)出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咯血稱為"肺梗死三聯(lián)癥"。3．呼吸急促是最常見的體征。4．放射性核素肺臟通氣灌注顯像是無創(chuàng)、敏感性較高的檢查方法。5．肺動(dòng)脈造影是目前診斷PTE最可靠的方法。D-二聚體增高對(duì)肺栓塞診斷有幫助。6．病程兩周內(nèi)確診的大面積肺栓塞或有血流動(dòng)力學(xué)障礙者采用溶栓治療。7．典型病例：女性患者，59歲，骨科手術(shù)后出現(xiàn)突發(fā)胸痛、呼吸困難。查體：血壓下降，P>A，ECG示胸前導(dǎo)聯(lián)ST段普遍上抬，考慮肺栓塞表現(xiàn)，首選治療是抗凝。第15單元原發(fā)性支氣管肺癌1．中央型肺癌發(fā)生在段支氣管至主支氣管，占3/4，患者多為有吸煙史的老年男性，以鱗狀上皮細(xì)胞癌和小細(xì)胞未分化癌較多見，纖維支氣管鏡檢查易發(fā)現(xiàn)。2．中央型肺癌最常見的早期癥狀是刺激性咳嗽、血痰。3．周圍型肺癌發(fā)生在段支氣管以下，在肺葉周邊部呈球形或結(jié)節(jié)狀無包膜的腫塊，占1/4，以腺癌較為多見。4．鱗癌是肺癌最常見的類型，占40%～50%。以中央型多見，生長(zhǎng)慢，轉(zhuǎn)移晚，手術(shù)切除機(jī)會(huì)多，5年生存率高，對(duì)放、化療不敏感。5．Horner綜合征，表現(xiàn)為病側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、同側(cè)額部與胸壁無汗或少汗。6．痰脫落細(xì)胞檢查在非小細(xì)胞肺癌的陽性率較高為70%～80%；支氣管分泌物或支氣管．肺泡灌洗液檢查。7．活體組織病理學(xué)檢查對(duì)確診和分類有決定意義。8．非小細(xì)胞肺癌早期病人采用以手術(shù)為主的綜合治療；小細(xì)胞肺癌的治療原則為以化療為主，輔以手術(shù)和（或）放療。9．常用放療及預(yù)后最差的肺癌是小細(xì)胞癌。10．上腔靜脈阻塞綜合征最常見于支氣管肺癌鱗癌。11．阻塞性肺炎是由鱗狀細(xì)胞癌引起的。12．典型病例：男性患者，70歲，反復(fù)咳嗽、咳痰，痰中帶血兩周。體溫38．5℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)12×10/L，X線胸片示右肺門腫塊影，伴遠(yuǎn)端大片狀陰影，抗感染治療陰影不吸收。應(yīng)考慮的疾病是支氣管肺癌，有助于盡快明確診斷的檢查首選纖維支氣管鏡檢查。第16單元胸腔積液1．漏出性液外觀淡黃、清稀、透明或半透明，比重<1．018，蛋白定性陰性，蛋白定量<30g/L，細(xì)胞計(jì)數(shù)<100×10/L，細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞和間皮細(xì)胞為主；溶菌酶及細(xì)菌涂片及培養(yǎng)陰性。2．滲出性液為草黃色或血性，黏稠、渾濁，比重>1．018，蛋白定性陽性，細(xì)胞計(jì)數(shù)>500×10/L，細(xì)胞分類以中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞為主；溶菌酶可能(+)；細(xì)菌涂片及培養(yǎng)可能(+)；滲出液中的葡萄糖含量多正常。3．良性胸腔積液LDH>200U/L，ADA>45U/L，CEA<20μg/L。4．惡性胸腔積液LDH>500U/L，ADA<40U/L;胸腔積液CEA>20μg/L，或胸腔積液/血清CEA>1。5．結(jié)核性胸腔積液為滲出液表現(xiàn)，以淋巴細(xì)胞為主，間皮細(xì)胞<5%，蛋白質(zhì)多>40g/L。胸腔積液沉渣找結(jié)核分枝桿菌或培養(yǎng)可陽性，但陽性率僅20%。6．胸腔積液LDH顯著增高的癌性。7．對(duì)診斷結(jié)核性胸膜炎的胸腔積液最有幫助的是腺苷脫氨酶。8．胸腔積液中葡萄糖含量顯著下降常見于肺炎旁胸腔積液。9．胸腔積液中三酰甘油含量升高常見于乳糜胸。10．典型病例：女性，60歲。因發(fā)熱、咳嗽、胸悶、氣短兩周收入住院。查體：體溫37．3℃，呼吸26/min，口唇發(fā)紺。雙下肺叩診呈濁音、語顫明顯減弱、呼吸音消失。腹部隆起，叩診移動(dòng)性濁音(+)。雙側(cè)胸腔積液、腹水呈乳糜樣，蘇