2024年醫(yī)藥衛(wèi)生考試-各類(lèi)病案分析筆試歷年真題薈萃含答案

2024年醫(yī)藥衛(wèi)生考試-各類(lèi)病案分析筆試歷年真題薈萃含答案（圖片大小可自由調(diào)整）第1卷一.參考題庫(kù)(共30題)1.趙XX，女，35歲。該患者二個(gè)月前與鄰居口角后，胸悶脅脹，善太息，未經(jīng)治療，病情逐漸加重。來(lái)診時(shí)癥見(jiàn)胸脅乳房少腹脹悶竄痛，情志抑郁，咽部有異物感，吐之不出，咽之不下，經(jīng)行腹痛，苔薄白，脈弦。2.男性，4個(gè)月，反復(fù)發(fā)熱伴嘔吐13天患兒于13天前無(wú)明顯原因發(fā)熱達(dá)39℃，伴輕咳，曾嘔吐數(shù)次，吐出胃內(nèi)容物，非噴射性，無(wú)驚厥，曾驗(yàn)血WBC14×109/L，中性81%，住院按“上感”治療好轉(zhuǎn)出院，但于2天前又發(fā)熱達(dá)39℃以上，伴哭鬧，易激惹，嘔吐2次，以“發(fā)熱嘔吐”待查收入院。病后患兒精神尚可，近2天來(lái)精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往體健，第1胎第1產(chǎn)，足月自然分娩，生后母乳喂養(yǎng)。查體:T38.4℃,P140次/分，R44次/分，Bp80/65mmHg，體重7.8kg，身長(zhǎng)66cm，頭圍41.5cm，神清，精神差，易激惹，前囟0.8*0.8cm2，張力稍高，眼神欠靈活，鞏膜無(wú)黃染，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，頸項(xiàng)稍有抵抗，心率140次/分，律齊，肺及腹部無(wú)異常，克氏征(+)，巴氏征(-)化驗(yàn)：血Hb：112g/L,WBC://29.6×109/L，分葉77%，淋巴20%，單核3%，plt：150×109/L，大便常規(guī)(-)，腰穿：滴速62滴/分，血性微混濁，常規(guī)：細(xì)胞總數(shù)：5760×106/L,白細(xì)胞數(shù)：360×106/L，多形核：86%，生化：糖：2.5mmol/L,蛋白：1.3g/L，氯化物：110mmol/L。3.鄧某，女，10歲，干咳8天伴有低熱和胸痛。查體：兩肺呼吸音粗，無(wú)干濕羅音，肺部X線顯示兩下肺呈云霧狀浸潤(rùn)影。問(wèn)：1）該患兒的診斷及診斷依據(jù)是什么?（4分）2）哪項(xiàng)檢查有助于本病的快速診斷？（2分）3）該患兒最適宜采用的抗生素是什么？4.某患者，LMP：2004年3月10日，停經(jīng)50天時(shí)，陰道流血，量少，有早孕反應(yīng)，于2004年5月3日入院。無(wú)痛或有輕微下腹疼痛，伴腰痛及下墜感。婦科檢查子宮頸口閉，子宮大小與停經(jīng)月份符合，B超示：宮內(nèi)可見(jiàn)一妊娠囊，有胚芽和胎心音波動(dòng)。請(qǐng)給該孕婦作出診斷、治療。（8分）5.血胸的診斷要點(diǎn)、臨床表現(xiàn)是什么？ 6.病史：有慢阻肺病史。主訴：慢性咳嗽咳痰氣促20年，加重伴意識(shí)障礙1天。7.患兒女，3歲，生后反復(fù)發(fā)生呼吸道感染，于2歲體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟雜音。PE://氣尚平，兩肺呼吸音清，胸骨左緣2、3肋間Ⅲ－Ⅳ∕6連續(xù)性機(jī)器樣雜音，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)。胸片示肺門(mén)影增濃，肺動(dòng)脈段凸出，心影略增大；心電圖示左心室肥大、右心室略肥大。1.該患兒的診斷（2分）2.對(duì)診斷最有意義的檢查（1分）3.該疾病的血流動(dòng)力學(xué)（4分）8.女性，35歲，昏迷1小時(shí)患者1個(gè)小時(shí)前因與家人不和，自服藥水1小瓶，把藥瓶打碎扔掉，家人發(fā)現(xiàn)后5分鐘病人腹痛、惡心，并嘔吐一次，吐出物有大蒜味，逐漸神志不清，急送來(lái)診，病后大小便失禁，出汗多。既往體健，無(wú)肝、腎、糖尿病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，月經(jīng)史、個(gè)人史及家族史無(wú)特殊。查體：T36.5℃,P60次/分，R30次/分,Bp110/80mmHg，平臥位，神志不清，呼之不應(yīng)，壓眶上有反應(yīng)，皮膚濕冷，肌肉顫動(dòng)，鞏膜不黃，瞳孔針尖樣，對(duì)光反射弱，口腔流涎，肺叩清，兩肺較多哮鳴音和散在濕羅音，心界不大，心率60次/分，律齊，無(wú)雜音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫?；?yàn)：血Hb125g/L,WBC7.4×109/L,N68%,L30%,M2%,plt156×109k/L9.簡(jiǎn)述急性心臟壓塞的診斷及急診處理10.患兒，男，11個(gè)月，因鼻塞2天，咳嗽伴馳張高熱3天入院，體溫39.5℃左右，氣促，嗜睡，煩躁不安，有黃色濃痰。體檢：神萎R50次/分P155次/分，三凹征，唇周青紫，面色灰，氣管略偏向左側(cè)，兩肺聞及少許干濕羅音。右下肺叩診濁音，觸覺(jué)語(yǔ)顫及呼吸音減弱。心律齊，心音中。腹平軟，肝肋下2.0cm。血WBC23×109/L，N78%。1).最可能的診斷（2分）2).進(jìn)一步檢查（2分）3).治療原則（3分）11.患兒男15個(gè)月因腹瀉、嘔吐伴發(fā)熱3天入院3天前出現(xiàn)腹瀉，大便10余次/日，黃色水樣便，量多，未見(jiàn)粘液膿血便，嘔吐胃內(nèi)容物4—5次/日，伴發(fā)熱，體溫38—39℃（R）。來(lái)院前6小時(shí)未解尿。查體：T38.5℃（R）P150次/分R40次/分W9kgBP50/30mmHg精神萎，面色青灰，反應(yīng)差，哭聲微弱，肢端濕冷，可見(jiàn)花紋，前囟眼窩明顯凹陷，口唇粘膜干燥，兩肺呼吸音清，心律齊，無(wú)雜音，腹平軟，肝肋下2cm，皮膚彈性差，神經(jīng)系統(tǒng)陰性。血常規(guī)：Hb130g/LWBC8.0×109/LN30%L70%大便常規(guī)：黃糊WBC0—1/Hp血?dú)夥治觯篜H7.20BE—12mmol/LNa+128mmol/LK+2.9mmol/L問(wèn)題：１．請(qǐng)寫(xiě)出完整診斷2．最有可能的病原菌（1分）3．第一個(gè)24小時(shí)的補(bǔ)液12.男性，1歲，發(fā)熱、嘔吐、腹瀉3天患兒3天前開(kāi)始發(fā)熱39℃，起病半天，即開(kāi)始吐瀉，每日約嘔吐3-5次，為胃內(nèi)容物，非噴射性，大便10余次/日，為黃色稀水便，蛋花湯樣，無(wú)粘液及膿血，無(wú)特殊臭味，偶有輕咳。發(fā)病后食欲差，二天來(lái)尿少，10小時(shí)來(lái)無(wú)尿，曾用新霉素治療好轉(zhuǎn)。既往常有夜驚。個(gè)人史：第2胎，第2產(chǎn)，足月順產(chǎn)，牛乳喂養(yǎng)。查體：T38.3℃，P138次/分，R40次/分，Bp80/50mmHg，體重9kg，身長(zhǎng)75cm。急癥病容，面色發(fā)灰，精神萎靡，煩躁，全身皮膚無(wú)黃染，未見(jiàn)皮疹，皮膚彈性差，右頸部可觸及黃豆大小淋巴結(jié)1個(gè)，輕度方顱，前囟1?1cm，明顯凹陷，肋串珠(+)，心率138次/分，律齊，心音低鈍，肺（-），腹稍脹，肝肋下1cm，腸鳴音存在。眼窩明顯凹陷，哭無(wú)淚。肢端涼，皮膚略發(fā)花，呼吸深，急促，口唇櫻桃紅，牙3枚，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常?；?yàn)：血Hb：110g/L,WBC://8.6×109/L,plt：250×109/L,大便常規(guī)偶見(jiàn)WBC。13.男性，45歲。因原發(fā)性腎小球炎致慢性腎功能衰竭而行腎移植手術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利并安全返回病房。病人清醒，禁食，口唇稍干，尿量100ml/h。有頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管。 體檢：體溫波動(dòng)于36.30-36.8℃，脈搏88次/分鐘，血壓102/65mmHg，中心靜脈壓0.29kPa（3cmH2O）。 請(qǐng)分析：1．病人存在的最主要的護(hù)理診斷/問(wèn)題是什么？2．通過(guò)護(hù)理達(dá)到何種預(yù)期護(hù)理目標(biāo)？3．應(yīng)采取哪些針對(duì)性護(hù)理措施？14.某病人，30歲，男性，半月前右足底被鐵釘戳破，現(xiàn)傷口已愈合。3天前張口不便，背部、胸腹部肌肉均僵硬。1天前開(kāi)始陣發(fā)性抽搐。入院后診斷破傷風(fēng)，根據(jù)病人情況，請(qǐng)?zhí)岢鲎o(hù)理診斷和護(hù)理措施。15.某男、35歲，河邊釣魚(yú)時(shí)不慎滑入河中，十分鐘后救起，發(fā)現(xiàn)心跳呼吸已停，現(xiàn)場(chǎng)一衛(wèi)生員進(jìn)行心臟按壓，5分鐘后120急救人員趕到現(xiàn)場(chǎng)，立即行心肺復(fù)蘇的同時(shí)迅速送往醫(yī)院搶救。入院后立即予以氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道等急救處理后30分鐘心跳恢復(fù)有自主呼吸送ICU進(jìn)一步治療。討論：1、為保持淹溺病人呼吸道通暢，應(yīng)立即采取哪些措施？2、氣管插管的途徑有哪兩種？氣管插管的深度是多少？3、復(fù)蘇時(shí)常用的藥物及給藥途徑有哪些？16.50歲婦女，接觸性出血1個(gè)月，月經(jīng)規(guī)律，婦查：宮頸重度糜爛，宮體后傾，大小正常，活動(dòng)好，雙附件（-），宮頸細(xì)胞學(xué)涂片高度可疑，陰道鏡下活檢報(bào)告為癌細(xì)胞突破基底膜5mm以?xún)?nèi)，有淋巴管侵犯及病灶融合⑴該患者診斷應(yīng)該是什么？⑵應(yīng)行何種治療？17.患者，男性，36歲，車(chē)禍至胸腹部損傷、骨盆及右脛腓骨骨折，行左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，剖腹探查見(jiàn)脾破裂，腹膜腔完整，行脾切除術(shù)．并放置引流管，術(shù)后抗炎、止血及器官功能支持治療，三天后腹部引流管拔除．腸功能恢復(fù)。術(shù)后左側(cè)胸腔每天引流出1500ml左右淡血性液體，持續(xù)一周后胸腔引流液量仍在1500ml左右，顏色變成淡黃色，并出現(xiàn)發(fā)熱，腹部超聲未見(jiàn)明顯積液。該病人因什么出現(xiàn)胸腔積液?還應(yīng)做哪些檢查?應(yīng)如何處理?18.輕癥與重癥急性胰腺炎治療原則是什么？19.女性，61歲，因陣發(fā)性腹痛、腹脹、肛門(mén)無(wú)排氣排便4天住院。8年前因十二指腸球部潰瘍穿孔手術(shù)。T38.5℃，P112次/分鐘，BP100/70mmHg；腹膨隆、不對(duì)稱(chēng)，可見(jiàn)腸型蠕動(dòng)波，腹部壓痛及反跳痛，無(wú)腹水征，肝濁音界縮小，腸鳴音亢進(jìn)，有氣過(guò)水聲及金屬音；腹部X線檢查示：中下腹處見(jiàn)小腸有數(shù)個(gè)氣液平面，盲腸脹氣。診斷：急性低位性完全性機(jī)械性腸梗阻。 請(qǐng)分析：（1）導(dǎo)致該病人腸梗阻的可能病因？（2）此時(shí)最佳的治療方案是什么？（3）對(duì)該病人的術(shù)前病情觀察的重點(diǎn)內(nèi)容有哪些？20.男性，30歲，2小時(shí)前因車(chē)禍撞傷腹部送往醫(yī)院。自述頭暈、心慌、腹痛。體查：神志淡漠，面色蒼白，四肢冰涼，BP9/6.6kPa，P140次/min。左上腹見(jiàn)皮膚瘀斑，左上腹及下腹部有壓痛和輕度反跳痛，肌緊張不明顯，有移動(dòng)性濁音，腸鳴音減弱，其他檢查未見(jiàn)明顯異常。請(qǐng)你估計(jì)病人目前發(fā)生了什么情況？你應(yīng)采取哪些搶救護(hù)理措施？21.男性，65歲，昏迷半小時(shí)半小時(shí)前晨起其兒子發(fā)現(xiàn)患者叫不醒，未見(jiàn)嘔吐，房間有一煤火爐，患者一人單住，昨晚還一切正常，僅常規(guī)服用降壓藥物，未用其他藥物，未見(jiàn)異常藥瓶。既往有高血壓病史5年，無(wú)肝、腎和糖尿病史，無(wú)藥物過(guò)敏史查體：T36.8℃,P98次/分，R24次/分，Bp160/90mmHg，昏迷，呼之不應(yīng)，皮膚粘膜無(wú)出血點(diǎn)，淺表淋巴未觸及，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔等大，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏，口唇櫻桃紅色，頸軟，無(wú)抵抗，甲狀腺(-)，心界不大，心率98次/分，律齊，無(wú)雜音，肺叩清，無(wú)羅音，腹平軟，肝脾未觸及，克氏征(-)，布氏征(-)，雙巴氏征(+)，四肢肌力對(duì)稱(chēng)化驗(yàn)：血Hb130g/L,WBC6.8×109/L,N68%,L28%，M4%,尿常規(guī)(-)，ALT:38IU/L,TP:68g/L，Alb:38g/L,TBIL:18umol/L,DBIL:4umol/L,Scr:98umol/L,BUN:6mmol/L,血K+:4.0mmol/L,Na+:140mmol/L,Cl-:98mmol/L22.直腸肛管周?chē)撃[的臨床表現(xiàn)是什么？23.病史：無(wú)特殊病史。主訴：突然出現(xiàn)左側(cè)胸痛氣促伴臉色蒼白2小時(shí)。24.消化道穿孔、急性胰腺炎、急性膽囊炎、急性闌尾炎如何鑒別診斷？25.韋某，71歲，退休干部，2000年12月就診。病史：患者有四十年吸煙史，十年前就診斷為慢性支氣管炎，肺氣腫，腫心病，病情反復(fù)發(fā)作，冬季病情較重。一月來(lái)患者喘促氣短，呼多吸少，動(dòng)則喘甚，氣不得續(xù)，小便常因咳嗽而失禁，面青肢冷，舌淡苔白，脈沉弱。要求：寫(xiě)出疾病診斷（1分）、證候診斷與分析（1分）、治法（1分）、代表方名（1分）、藥物與用量、煎服法（1分）。26.患者，男性，21歲，南京某工地工人，于7月某日高溫悶熱天氣下，高強(qiáng)度勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)高熱、抽搐、意識(shí)障礙而送來(lái)急診。查體：T41℃,R40次/分，P120次/分,BP70/40mmHg，無(wú)汗，昏迷狀態(tài)。血常規(guī)：WBC3.6×109/L,PLT：60×109/L,PT26s;CPK1500U/L,ALT140U/L,AST100U/L,TBIL28umol/L,Cr61umol/L,尿肌紅蛋白陽(yáng)性1、溺水的急救處理原則？2、中暑的急診處理原則？27.男性，40歲，右髖外傷后疼痛，不能活動(dòng)四小時(shí)四小時(shí)前患者乘公共汽車(chē)，左下肢搭于右下肢上，突然急剎車(chē)，右膝頂撞于前座椅背上，即感右髖部劇痛，不能活動(dòng)。遂來(lái)院診治?；颊呱眢w素健。無(wú)特殊疾病，無(wú)特殊嗜好。檢查：全身情況良好，心肺腹未見(jiàn)異常。骨科情況：仰臥位，右下肢短縮，右髖呈屈曲內(nèi)收內(nèi)旋畸形。各項(xiàng)活動(dòng)均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部關(guān)節(jié)主動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)均可，右下肢感覺(jué)正常。28.某男，60歲,干部。病史：10年前因受涼后咳嗽。此后每因起居不慎，愈而復(fù)發(fā)，或遷延不愈。喉癢咯痰不暢，尤以秋冬季為甚，且有逐年加重之勢(shì)。近兩年來(lái)，咳嗽更為頻繁，咳聲重濁,吐痰量多，痰白粘稠，并感胸悶氣粗，飲食減少，形體日漸消瘦，體力日漸減退，大便溏泄，舌苔白膩，脈濡滑。要求：寫(xiě)出疾病診斷（1分）、證候診斷與分析（1分）、治法（1分）、代表方名（1分）、藥物與用量、煎服法（1分）。29.閉合性氣胸的臨床表現(xiàn)及診斷要點(diǎn)？30.痔的治療原則第1卷參考答案一.參考題庫(kù)1.參考答案: 分析結(jié)果：①證名：肝郁氣滯證（肝氣郁結(jié)證）。 ②證候性質(zhì)：實(shí)證。 ③辨證分析：本證因情志不遂導(dǎo)致肝郁氣滯所致。肝失疏泄。氣機(jī)郁滯，經(jīng)氣不利，故胸脅乳房少腹脹悶竄痛；肝失疏泄條達(dá)，則情志抑郁；氣郁生痰，痰隨氣逆，搏結(jié)于咽喉，故咽部有異物感，吐之不出，咽之不下（梅核氣）；氣滯日久，血行不暢，沖行不調(diào)。故經(jīng)行腹痛；苔薄白，脈弦，為肝郁之征。2.參考答案: 一、診斷及診斷依據(jù)(8分) (一)診斷化膿性腦膜炎(肺炎球菌性可能性大)4分 (二)診斷依據(jù) 1.起病較急，先有咳嗽和嘔吐等上感和消化道癥狀，主要有高熱、易激惹。 2.查體：精神稍差，易激惹，前囟張力高，頸有抵抗，克氏征(+) 3.腦脊液化驗(yàn)符合化膿性腦膜炎變化，腰穿顱壓增高，血WBC數(shù)和中性比例增高 二、鑒別診斷(5分) 1.病毒性腦膜炎2分 2.結(jié)核性腦膜炎1分 3.新型隱球菌性腦膜炎1分 4.Mollaret腦膜炎1分 三、進(jìn)一步檢查(4分) 1.腦脊液涂片，培養(yǎng)找病原體+藥敏試驗(yàn)1分 2.血培養(yǎng)、PPD、血生化1分 3.X線胸片1分 4.腦CT注意硬膜下積膿1分 四、治療原則(3分) 1.抗感染：合理選用抗生素1分 2.糖皮質(zhì)激素1分 3.對(duì)癥治療：降低顱內(nèi)壓，控制高熱等3.參考答案: （1）診斷：支原體肺炎（2分）診斷依據(jù)：10歲，干咳8天伴有低熱和胸痛。兩肺呼吸音粗，無(wú)干、濕羅音，肺部X線顯示兩下肺呈云霧狀浸潤(rùn)影（2分）（2）有助于本病的快速診斷：急性期免疫熒光測(cè)定抗原（2分）（3）最適宜采用的抗生素：紅霉素。（1分）4.參考答案: 診斷：先兆流產(chǎn)。 治療：①臥床休息，吸氧；②營(yíng)養(yǎng)飲食；③禁止性生活④黃體酮20mgimQD；VitE20mgtid⑤觀察胎兒宮內(nèi)情況。5.參考答案: （1）臨床表現(xiàn)：血胸在臨床上主要表現(xiàn)為失血，依失血量多少而臨床癥狀不同，可以從無(wú)癥狀、心悸，到躁動(dòng)不安、失血性休克。 體檢時(shí)可見(jiàn)傷側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，肋間隙飽滿(mǎn)，患側(cè)叩診為實(shí)音，呼吸音減弱或消失。胸腔內(nèi)大量積血可壓迫肺臟使肺萎陷，縱隔、氣管向健側(cè)移位。 進(jìn)行性血胸 凝固性血胸 感染性血胸 （2）放射學(xué)征象：X線胸像上，小量血胸可見(jiàn)到傷側(cè)肋膈角變鈍，液面不超過(guò)膈頂；中量血胸液面達(dá)到肺門(mén)水平；大量血胸液平面超過(guò)肺門(mén)水平。6.參考答案: 初步診斷：慢阻肺急性加重期，Ⅱ型呼吸衰。 鑒別診斷：支氣管哮喘；支氣管擴(kuò)張；肺結(jié)核；肺癌；塵肺等。 主要診療措施： 1、建立通暢的氣道； 2、氧療； 3、血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)等檢查； 4、增加通氣量、減少CO2潴留； 5、糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂； 6、抗感染治療； 7、合并癥的防治； 8、營(yíng)養(yǎng)支持； 9、向家屬交待病情危重及診治措施，并請(qǐng)其簽字。7.參考答案: 1．先天性心臟?。▌?dòng)脈導(dǎo)管未閉）（1分），合并肺動(dòng)脈高壓？（1分）2.心超（1分）3.左心房←肺靜脈←肺循環(huán)↓↑左心室→主動(dòng)脈→肺動(dòng)脈←右心室↓體循環(huán)通過(guò)動(dòng)脈導(dǎo)管血流自主動(dòng)脈向肺動(dòng)脈分流、再入肺循環(huán)，回到左房,舒張期入左室,導(dǎo)致左室舒張期負(fù)荷過(guò)重，因而左室、左房增大。（2分）由于分流肺循環(huán)血流量增多，體循環(huán)血流量減少（1分）。肺循環(huán)血流量增多,漸肺動(dòng)脈高壓,右心室肥大。（1分）8.參考答案: 一、診斷及診斷依據(jù)(8分) (一)診斷急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 (二)診斷依據(jù) 1.嘔吐物有大蒜味是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、大汗等，并迅速神志不清 2.查體發(fā)現(xiàn)肌顫，瞳孔呈針尖樣，流涎，兩肺哮鳴音和濕羅音，心率慢等毒蕈堿樣表現(xiàn)和煙堿樣表現(xiàn) 3.無(wú)其他引起昏迷的疾病史 二、鑒別診斷(5分) 1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷 2.其他急性中毒：安眠藥等中毒 3.腦血管病 三、進(jìn)一步檢查(4分) 1.血膽堿酯酶活力測(cè)定 2.血?dú)夥治?3.肝腎功能、血糖、血電解質(zhì) 四、治療原則(3分) 1.迅速清除體內(nèi)毒物：洗胃、導(dǎo)瀉 2.特效解毒劑膽堿酯酶復(fù)活劑：解磷定應(yīng)用等；抗膽堿藥：阿托品的應(yīng)用 3.對(duì)癥治療：包括維持正常心肺功能、保持呼吸道通暢，氧療、必要時(shí)人工呼吸機(jī)等9.參考答案:10.參考答案: ①最可能的診斷：急性肺炎（1分）伴右側(cè)胸腔積液（金黃色葡萄球菌）（1分）②進(jìn)一步檢查：胸片，（0.5分）胸腔穿刺+胸水常規(guī)、培養(yǎng)，（0.5分）血培養(yǎng)，痰培養(yǎng)，（0.5分）血?dú)夥治觯?.5分）③治療原則：一般治療、吸氧：保持呼吸道通暢，可霧化吸入，翻身，拍背，吸痰。（1分）抗生素治療：選用敏感抗生素，療程要足。（1分）對(duì)癥治療：胸腔閉鎖引流，據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡（1分）11.參考答案: 1）急性重癥腸炎伴重度低滲性脫水，（1分）代謝性酸中毒，（0.5分）低鉀血癥，低血容量性休克（0.5分）。2）病原最可能是輪狀病毒（0.5分），依據(jù)：15月患兒，水樣便，大便常規(guī)正常（0.5分）3）液體種類(lèi)（1分）液量（1分）速度（1分）累積損失量擴(kuò)容2：1等張含鈉液20ml/kg30-60分鐘內(nèi)剩余量4：3：2液[（9×100-120ml）-（9×20ml）]×2/38-10ml/kg/h繼續(xù)損失量2：3：1液10-40ml/kg生理需要量1：4液60-80ml/kg5ml/kg/h見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，補(bǔ)鉀濃度不超過(guò)0.3%，驚跳補(bǔ)鈣（1分）。12.參考答案: 一、診斷及診斷依據(jù)(8分) (一)診斷 1.嬰兒腹瀉：小兒腸炎，輪狀病毒感染 2.重度等張性脫水 3.代謝性酸中毒，中-重度？ 4.佝僂病活動(dòng)期 (二)診斷依據(jù) 1.急性起病，發(fā)熱，嘔吐，大便10余次/日，稀水便、蛋花湯樣，鏡檢偶見(jiàn)WBC，為輪狀病毒感染的特點(diǎn) 2.有明顯脫水表現(xiàn)：少尿至無(wú)尿，皮膚彈性差，前囟和眼窩明顯凹陷，哭無(wú)淚，肢端涼，皮膚略發(fā)花 3.中-重度代謝性酸中毒，呼吸深，急促，口唇櫻桃紅 4.佝僂病：方顱，1歲的前囪1×1cm，肋串珠(+),病史中有夜驚和牛奶喂養(yǎng)史 二、鑒別診斷(5分) 1.生理性腹瀉 2.細(xì)菌性痢疾 3.壞死性腸炎 4.腸套疊 三、進(jìn)一步檢查(4分) 1.血電解質(zhì)和CO2-CP 2.大便找病原體(必要時(shí)) 四、治療原則(3分) 1.對(duì)癥治療 2.液體療法:累積損失補(bǔ)充，繼續(xù)及維持補(bǔ)充 3.佝僂病的治療：給維生素D13.參考答案: （1）此個(gè)案：①術(shù)前常規(guī)進(jìn)行血液透析治療；②禁食；③口唇干燥；④中心靜脈壓降低；⑤其他表現(xiàn)及檢查無(wú)異常。故該病人存在的主要護(hù)理診斷/問(wèn)題是：體液不足，與禁食、術(shù)前血透及術(shù)中體液丟失過(guò)多有關(guān)。 （2）預(yù)期護(hù)理目標(biāo)：①病人的體液得到補(bǔ)充，達(dá)到出入量平衡；中心靜脈壓恢復(fù)正常；②在多尿期及大量補(bǔ)液過(guò)程中未發(fā)生水電解質(zhì)紊亂。 （3）針對(duì)性的護(hù)理措施為：①加強(qiáng)病情觀察和記錄，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)脈搏、血壓及中心靜脈壓的變化；準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量及出入水量，為補(bǔ)液提供可靠依據(jù)。②建立靜脈通路，在原有頸內(nèi)靜脈置管輸液的基礎(chǔ)上，再建立一路靜脈通路，保證輸液暢通。③遵循“量出為入”的原則，根據(jù)病人的CVP及臨床表現(xiàn)，合理安排液體的種類(lèi)、順序及輸液速度，維持水、電解質(zhì)平衡。14.參考答案: （1）護(hù)理診斷：①有窒息的危險(xiǎn)；②吞咽困難；③潛在并發(fā)癥（有肺部感染的危險(xiǎn)）；④有感染的危險(xiǎn)（交叉感染）。 （2）護(hù)理措施：病人住隔離病室，環(huán)境保持安靜，避免強(qiáng)光直射。床邊放置搶救用品，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度接觸病人須穿隔離衣，戴口罩、帽子。使用后的器械要以1%過(guò)氧乙酸溶液浸泡10min，清潔后高壓蒸氣滅菌；敷料焚毀。保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，必要時(shí)作氣管切開(kāi)。應(yīng)用青霉素，防治感染。不能進(jìn)食病人可以鼻飼或靜脈補(bǔ)液。嚴(yán)重痙攣病人設(shè)專(zhuān)人護(hù)理，及時(shí)按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜解痙藥物，同時(shí)用牙墊，避免舌咬傷。15.參考答案: 1、為保持淹溺病人呼吸道通暢，應(yīng)立即為淹溺者清除口鼻中的污泥、雜草，有義齒者取下義齒，以防墜入氣道。將舌頭拉出，牙關(guān)緊閉者應(yīng)設(shè)法撬開(kāi)，松解領(lǐng)口和緊裹的內(nèi)衣。并科采用膝頂法或肩頂法，也可用抱腹法做倒水處理。 2、氣管插管的途徑有：經(jīng)口氣管插管和經(jīng)鼻氣管插管。氣管插管的深度為：①經(jīng)口氣管插管：導(dǎo)管尖端至門(mén)齒的距離，通常成人為22cm±2cm；②經(jīng)鼻氣管插管：導(dǎo)管尖端至鼻尖的距離，通常成人為27cm±2cm。 3、常用的藥物：①血管加壓劑，常用腎上腺素、血管加壓素和阿托品；②抗心率失常劑，如胺碘酮、利多卡因和硫酸鎂；③碳酸氫鈉。 給藥途徑：①外周靜脈途徑;②骨髓腔途徑；③氣管導(dǎo)管途徑；④中心靜脈途徑。16.參考答案: ⑴宮頸癌Ⅰb期 ⑵廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)17.參考答案: 分析：本病例是一個(gè)典型的多發(fā)傷病例，搶救中要牢記時(shí)間就是生命，應(yīng)在第一時(shí)間內(nèi)處理危及生命的損傷。本病例第一時(shí)間就給予積極的抗休克治療，同時(shí)急診進(jìn)行剖腹探查，對(duì)腹內(nèi)出血進(jìn)行控制，同時(shí)行胸腔閉式引流。最后該病人通過(guò)對(duì)胸腔積液肌酐及尿素氟的檢測(cè)，并行靜脈腎盂造影，最終確定為左側(cè)輸尿管斷裂。該病人由于存在有胸腹聯(lián)合傷，雖然腹膜腔完整，但是存在有左側(cè)肋膈角的破裂，左側(cè)胸膜腔與后腹膜相通。尿液從后腹膜通過(guò)損傷的肋膈角進(jìn)入左胸腔，最后通過(guò)手術(shù)確認(rèn)上述的診斷。 通過(guò)對(duì)本例病人的診治，讓我們認(rèn)識(shí)到，雖然按照規(guī)程去計(jì)斷多發(fā)傷一般診斷都能明確．但也有一些超常規(guī)的東西，在臨床中要不斷積累經(jīng)驗(yàn)，提高對(duì)創(chuàng)傷的診斷水平。18.參考答案: （一）輕癥急性胰腺炎 1.監(jiān)護(hù) 2.支持治療：補(bǔ)液，首選晶體液，同時(shí)補(bǔ)充適當(dāng)膠體、維生素及微量元素。 3.胰腺休息短期禁食。 4.腹痛劇烈者可給哌替啶。 5.不推薦常規(guī)使用抗生素。 （二）重癥急性胰腺炎 1.監(jiān)護(hù) 2.液體復(fù)蘇：維持循環(huán)血量，注意控制血糖、維持電解質(zhì)和酸堿平衡。 3.預(yù)防感染：①口服或灌入腸道不吸收的抗生素；②靜脈給予抗生素；③腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 4.營(yíng)養(yǎng)支持：先行腸外營(yíng)養(yǎng)，病情趨緩后盡早實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 5.抑制胰腺外分泌和胰酶活性：H2受體拮抗劑，質(zhì)子泵抑制劑可預(yù)防應(yīng)激性潰瘍發(fā)生。生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物（奧曲肽）可直接抑制胰腺外分泌。 6.內(nèi)鏡治療對(duì)于膽源性胰腺炎可應(yīng)用鼻膽管引流或EST膽道緊急減壓。 7.手術(shù)治療 1）重癥胰腺炎經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效者； 2）診斷未明確與其他急腹癥難于鑒別時(shí)； 3）膽源性胰腺炎處于急性狀態(tài)，需外科手術(shù)解除梗阻時(shí)； 4）胰腺炎并發(fā)假性囊腫、膿腫、胰腺壞死感染、彌漫性腹膜炎等。 8.中醫(yī)中藥19.參考答案: （1）引起該病人腸梗阻的可能病因?yàn)樵共渴中g(shù)導(dǎo)致的粘連性腸梗阻。 （2）此時(shí)最佳的治療方案是手術(shù)探查。 （3）對(duì)該病人的術(shù)前病情觀察重點(diǎn)包括：①生命體征的變化；②腹部癥狀、體征有無(wú)進(jìn)行性加重，腹痛性質(zhì)和腸鳴音有無(wú)改變，嘔吐的頻率和嘔吐物的性狀等；③輔助檢查結(jié)果；④胃腸減壓液、腹腔穿刺液是否呈血性。20.參考答案: 估計(jì)病人是腹部閉合性損傷（脾破裂）、失血性休克。 護(hù)理：①安置病人適當(dāng)臥位；②注意保暖；③穩(wěn)定病人情緒，做好心理護(hù)理；④遵醫(yī)囑采?。惠斠?、使用抗生素等措施；⑤配血與輸血；⑥吸氧；⑦嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征并記每小時(shí)尿量；⑧積極做好術(shù)前有關(guān)準(zhǔn)備。21.參考答案: 一、診斷及診斷依據(jù)(8分) (一)診斷 1.急性一氧化碳中毒 2.高血壓病I期（1級(jí)，中危組） (二)診斷依據(jù) 1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查體，見(jiàn)口唇櫻桃紅色，無(wú)肝、腎和糖尿病病史及服用安眠藥等情況，房間內(nèi)有一煤火爐，有一氧化碳中毒來(lái)源，無(wú)其他中毒證據(jù) 2.高血壓病I期（1級(jí)，中危組）血壓高于正常，而未發(fā)現(xiàn)引起血壓增高的其他原因，未見(jiàn)臟器損害的客觀證據(jù) 二、鑒別診斷(5分) 1.腦血管病 2.其他急性中毒：安眠藥等中毒 3.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷 三、進(jìn)一步檢查(4分) 1.碳氧血紅蛋白定性和定量試驗(yàn) 2.血?dú)夥治?3.腦CT 四、治療原則(3分) 1.吸氧，有條件高壓氧治療 2.防治腦水腫、改善腦組織代謝 3.對(duì)癥治療：保證氣道通暢，防止誤吸，預(yù)防感染 4.防治并發(fā)癥和預(yù)防遲發(fā)性神經(jīng)病變22.參考答案: 男性多見(jiàn)，多為20～40歲的青壯年。起病急，疼痛劇烈，膿腫破潰或切開(kāi)后常形成肛瘺。主要表現(xiàn)為劇烈疼痛，常為跳動(dòng)性，腫脹，局部壓痛，可伴排尿困難，里急后重，肛門(mén)墜脹感，嚴(yán)重時(shí)可有明顯全身感染癥狀。直腸指診可觸及疼痛性腫塊，膿腫形成時(shí)有波動(dòng)感，穿刺抽出膿液有助于明確診斷。必要時(shí)可做直腸超聲檢查以協(xié)助診斷。23.參考答案: 初步診斷：左側(cè)血?dú)庑亍?鑒別診斷：1、氣胸；2、肺梗塞；3、急診心絞痛；4、急診心包炎 主要診療措施： 1、嚴(yán)格臥床休息，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛； 2、吸氧； 3、監(jiān)測(cè)生命體征； 4、血常規(guī)、血?dú)夥治?、血凝功能檢查、急性心梗三聯(lián)等； 5、胸片及心電圖檢查； 6、胸穿及胸腔密閉引流； 7、手術(shù)； 8、向家屬交待病情危重及診治措施，并請(qǐng)其簽字。24.參考答案: 1.急性胰腺炎：發(fā)病也較突然，但不如潰瘍穿孔者急劇，腹痛多位于上腹部中部或偏左，腹肌緊張程度也較輕，血、尿淀粉酶多顯著升高，CT檢查多可明確。 2.急性膽囊炎：表現(xiàn)為右上腹絞痛，持續(xù)性痛，陣發(fā)性加劇，伴畏寒發(fā)熱。右上腹壓痛、反跳痛，可觸及腫大的膽囊，Murphy征陽(yáng)性。B超多可明確。 3.急性闌尾炎：表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，而不以上腹癥狀為主，McBurney點(diǎn)壓痛，結(jié)合B超、CT多可明確。25.參考答案: 診斷：喘證（虛喘-腎氣虛） 分析：年高久病，肺腎俱虛，腎不能助肺納氣，氣失攝納，逆氣上奔，發(fā)為喘促氣短，呼多吸少，動(dòng)則喘甚，氣不得續(xù)；下元虧虛，根本不固，故小便常因咳嗽而失禁；形體失于溫養(yǎng)，則面青肢冷；舌淡苔白，脈沉弱為腎氣虛之象。 治法：補(bǔ)腎納氣。 方藥：金匱腎氣丸合參蛤散加減：制附子先下8g桂枝6g熟地12g淮山15g 丹皮9g茯苓18g澤瀉12g胡桃肉12g人參12g蛤蚧10g萸肉9g水煎服每日一劑26.參考答案: 分析：*患者是一名從事高強(qiáng)度勞動(dòng)工人，發(fā)病時(shí)正在俗稱(chēng)“火爐”的南京某工地 *體溫高達(dá)41°C，無(wú)汗，昏迷狀態(tài)，并出現(xiàn)心、肺、肝、腎等器官功能衰竭。符合重度中暑、熱射病合并MODS的診斷。 *經(jīng)EICU補(bǔ)液及物理和藥物降溫等處理后，體溫及血壓恢復(fù)正常；同時(shí)使用甘露醇、利尿劑等脫水，碳酸氫鈉堿化尿液，并給予糖皮質(zhì)激素、納洛酮以及護(hù)肝藥等，輔以高壓氧等支持和對(duì)癥治療，2天后意識(shí)逐漸恢復(fù)，血?dú)夥治?、腎功能及凝血指標(biāo)逐漸趨于正常，血清酶譜下降。轉(zhuǎn)入普通病房治療18天后痊愈出院。27.參考答案: 一、診斷及診斷依據(jù)(8分) (一)診斷右髖關(guān)節(jié)后脫位 (二)診斷依據(jù) 1.典型的受傷機(jī)制 2.大粗隆上移 3.典型的右下肢畸形表現(xiàn) 4.右下肢其它關(guān)節(jié)功能正常，感覺(jué)正常，說(shuō)明未合并坐骨神經(jīng)損傷 二、鑒別診斷(5分) 1.股骨頸骨折和轉(zhuǎn)子間骨折（骨折機(jī)制走路滑倒時(shí)，身體扭轉(zhuǎn)倒地所致患肢短縮，患髖呈屈曲內(nèi)收外旋畸形） 三、進(jìn)一步檢查(4分) 右髖正側(cè)位X線片可證實(shí)脫位，并了解脫位情況及有無(wú)合并骨折 四、治療原則(3分) 1.無(wú)骨折或只有小片骨折的單純性后脫位，應(yīng)手法復(fù)位，皮索引固定 2.如髖臼后緣有大塊骨折或粉碎骨折或股骨頭骨折，屬?gòu)?fù)雜性后脫位，目前主張?jiān)缙谑中g(shù)治療，切開(kāi)腹位與內(nèi)固定28.參考答案: 診斷：咳嗽(痰濕蘊(yùn)肺型) 分析：因外感后調(diào)攝不周，肺衛(wèi)受損，衛(wèi)外功能不固，故易感受外邪而反復(fù)咳嗽；子盜母氣，脾氣虧虛，運(yùn)化失司，痰濁內(nèi)生，上壅于肺，肺氣不利，故見(jiàn)咳聲重，痰多色白質(zhì)粘，胸悶氣粗；脾不升清，則大便溏泄；氣血生化乏源，故飲食減少，形體日漸消瘦，體力日漸減退；舌苔白膩，脈濡滑為痰濕內(nèi)蘊(yùn)之征。 治法：健脾燥濕，止咳化痰。 方藥：二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減：半夏7g茯苓12g陳皮6g甘草3g蘇子10g白芥子7g萊菔子10g蒼術(shù)10g厚樸10g黨參15g白術(shù)10g日一劑，水煎服。29.參考答案: 閉合性氣胸：輕者病人可無(wú)明顯癥狀，重者有呼吸困難。查體可發(fā)現(xiàn)傷側(cè)胸廓飽滿(mǎn)，呼吸活動(dòng)度降低，氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，呼吸音降低。胸部X線檢查可見(jiàn)肺萎縮和胸膜腔積氣。 30.參考答案: 無(wú)癥狀的痔無(wú)需治療；有癥狀的痔無(wú)需根治；以非手術(shù)治療為主。 1.一般治療避免刺激性飲食，避免大量飲酒；保持大便通暢；熱水坐浴促進(jìn)血液循環(huán)。 2.注射療法 3.膠圈套扎療法 4.手術(shù)療法第2卷一.參考題庫(kù)(共30題)1.急性胰腺炎的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查有哪些？2.李某,女54歲,干部。病史：素體虛弱,半年來(lái)自覺(jué)心悸不安,胸悶氣短,動(dòng)則尤甚,伴面色蒼白,形寒肢冷,舌淡胖,舌苔白,脈弱無(wú)力。要求：寫(xiě)出疾病診斷（1分）、證候診斷與分析（1分）、治法（1分）、代表方名（1分）、藥物與用量、煎服法（1分）。3.急性闌尾炎臨床病理分型？4.急性盆腔炎是指？最常見(jiàn)的是什么？5.患兒女，8月。因發(fā)熱3天，抽搐1次入院。查體：嗜睡，T39℃，前囟緊張，頸抵抗，布氏征（+），克氏征（+），雙側(cè)巴氏征（+）。血常規(guī)：WBC20×109/L，N80%，L20%，PLT167×109/L，Hb98g/L。CRP100mg/L。腦脊液：WBC3060×106/L，N87%，糖2.0mmol/L，氯化物125mmol/L，蛋白1.5g/L。入院后予頭孢曲松抗感染后病情好轉(zhuǎn)，體溫下降，精神轉(zhuǎn)好。入院第7天患兒體溫再次升高至39.5℃，伴抽搐1次，查體示前囟隆起。復(fù)查腦脊液示W(wǎng)BC15×106/L，N33%，蛋白0.4g/L。問(wèn)題：1）寫(xiě)出該患兒的完整診斷。（2分）2）進(jìn)一步需完善哪些檢查？（2分）3）簡(jiǎn)述此患兒的治療計(jì)劃。（3分）6.患兒，男，6個(gè)月，因吐瀉伴發(fā)熱3天入院。3天前出現(xiàn)嘔吐、腹瀉伴發(fā)熱，體溫為38℃，嘔吐頻繁，10次/日，下午起腹瀉，大便6-7次/日，黃色，蛋花湯樣，無(wú)腥臭。尿量明顯減少。體檢：T38.5℃，P120次/min，BP90/60mmHg，前囟、眼眶明顯凹陷，哭時(shí)淚少，皮膚干燥，彈性差，口唇粘膜干燥，四肢稍涼。血常規(guī)：Hb126g/L，WBC7.5×109/L，N30%，L70%；大便常規(guī)：黃色，稀，少許粘液，WBC2-3個(gè)/HP；血?dú)夥治觯篜H7.36，PaCO237mmHg，BE-5.9mmol/L，Na+135mmol/L，K+3.5mmol/L。問(wèn)題：1)．該患兒的診斷是什么？（3分）2)．為明確診斷需進(jìn)一步做哪些檢查？（1分）3)．試述該患兒第1個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液方案。（3分）7.高血壓急癥的診斷及處理原則？8.女性，5歲半，發(fā)熱伴腹瀉一天，2小時(shí)前發(fā)作驚厥一次。一天前開(kāi)始發(fā)熱39℃，微感咽痛，不咳嗽，無(wú)吐瀉，查WBC19.3?109/L，認(rèn)為上感，靜滴青霉素及氨芐青霉素等，體溫不退，發(fā)病20小時(shí)左右開(kāi)始腹瀉，約20-30分鐘一次大便，量少，黃色粘液便，有膿血，嘔吐1次胃內(nèi)容物。查大便常規(guī)，見(jiàn)白細(xì)胞10-15/高倍,紅細(xì)胞0-1/高倍，口服頭孢拉啶、慶大霉素及補(bǔ)液鹽，服藥后病情無(wú)好轉(zhuǎn)。入院前2小時(shí)突然驚厥一次，表現(xiàn)為雙目上翻，四肢強(qiáng)直、抖動(dòng)，口周青紫、意識(shí)喪失，持續(xù)15分鐘左右，經(jīng)針刺人中，肌注魯米那鈉(量不詳)緩解，止抽后一直昏迷，醫(yī)務(wù)室已給了5%糖鹽500ml、慶大霉素8萬(wàn)U,5%碳酸氫鈉40ml，轉(zhuǎn)入院。入院時(shí)，碳酸氫鈉尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐后未見(jiàn)排尿。發(fā)病前無(wú)不潔飲食史，既往無(wú)高熱驚厥史。查體：T38℃，P160次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg，體重18kg。急性病容，面色略灰，昏睡，神志不清，壓眶有反應(yīng)，不能應(yīng)答。口腔粘膜光滑，咽微充血，四肢末端發(fā)涼、發(fā)紺。心率160次/分，律齊，心音尚有力，雙肺呼吸音清，腹平軟，肝脾未觸及，腸鳴音活躍。膝腱、跟腱反射未引出，頸無(wú)抵抗，克氏征(-),布氏征(-)，雙巴氏征(+).化驗(yàn)：血Hb：109g/L,WBC://23.4×109/L,中性桿狀8%，中性分葉70%，淋巴22%，plt：110×109/L，便常規(guī)：黃色粘液便，WBC://30-40/高倍,RBC://3-8/高倍9.患兒男，7歲，因浮腫少尿6天入院。6天前初為眼瞼浮腫，次日顏面浮腫，近2天逐漸加重，波及全身，尿量明顯減少，呈深黃色，并伴有腹部不適，發(fā)病以來(lái)神萎，食欲減退，病前無(wú)明顯感染病史。查體：T37.2℃(R)，P105次/分，R24次/分，W15kg，BP90/56mmHg。全身浮腫（呈凹陷性），雙下肢、陰囊水腫明顯，心肺無(wú)殊，腹平軟肝肋下未及，全腹無(wú)壓痛，神經(jīng)系統(tǒng)陰性。尿常規(guī)蛋白++++/HPRBC1－2/HP，WBC0－2/HP，血清白蛋白：20g/L問(wèn)：1)最有可能的診斷是什么，需作哪些進(jìn)一步的檢查2)．該病臨床可分成兩型，寫(xiě)出鑒別點(diǎn)。（3分）3)．該病的并發(fā)癥有哪些？10.肺癌的病因是什么？11.患者，女性，10歲，主訴右膝關(guān)節(jié)疼痛伴腫脹2個(gè)月，夜間疼痛明顯，服用止痛藥物不緩解，活動(dòng)受限。既往體健。體格檢查：一般情況好，生命體征平穩(wěn)，心肺、腹檢查(一)，右膝關(guān)節(jié)腫脹，表面有靜脈曲張，皮溫增高。實(shí)驗(yàn)室檢查:堿性磷酸酶升高。X線示：右股骨下端溶骨性破壞，骨膜下三角形，新骨形成，即影像學(xué)中的“日光射線”現(xiàn)象。問(wèn)：（1）考慮為何診斷？（2）應(yīng)采用何種治療方法？（3）術(shù)后護(hù)理措施是什么？12.黃某，男，72歲，8月18日入院。主訴：突然口眼歪斜，左半身不遂1天。病史：自述1989年開(kāi)始發(fā)現(xiàn)血壓升高，平素常感眩暈頭痛，耳鳴面赤，腰腿酸軟，突然發(fā)生口眼歪斜，口角流涎，語(yǔ)言謇澀，左半身不遂，舌體歪斜顫動(dòng)。舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈弦細(xì)數(shù)。要求：寫(xiě)出疾病診斷（1分）、證候診斷與分析（1分）、治法（1分）、代表方名（1分）、藥物與用量、煎服法（1分）。13.女性，59歲，間斷咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2個(gè)月?；颊?年前受涼后低熱、咳嗽、咳白色粘痰，給予抗生素及祛痰治療，1個(gè)月后癥狀不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，體重逐漸下降，后拍胸片診為“浸潤(rùn)型肺結(jié)核”，肌注鏈霉素1個(gè)月，口服利福平、雷米封3個(gè)月，癥狀逐漸減輕，遂自行停藥，此后一直咳嗽，少量白痰，未再?gòu)?fù)查胸片。2個(gè)月前勞累后咳嗽加重，少量咯血伴低熱、盜汗、胸悶、乏力又來(lái)診。病后進(jìn)食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，間斷用過(guò)降糖藥，無(wú)藥物過(guò)敏史。查體：T37.4℃,P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，無(wú)皮診，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，氣管居中，兩上肺呼吸音稍減低，并聞及少量濕羅音，心叩不大，心率94次/分，律齊，無(wú)雜音，腹部平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。化驗(yàn)：血Hb110g/L,WBC4.5?109/L,N53%,L47%,plt210?109/L,ESR35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++）14.胸部外傷并肋骨骨折時(shí)應(yīng)該如何處理？15.患兒,男15個(gè)月因腹瀉、嘔吐伴發(fā)熱3天入院3天前出現(xiàn)腹瀉，大便10余次/日，黃色水樣便，量多，未見(jiàn)粘液膿血便，嘔吐胃內(nèi)容物4—5次/日，伴發(fā)熱，體溫38—39℃（R）。來(lái)院前6小時(shí)未解尿。查體：T38.5℃（R）P150次/分R40次/分W9kgBP50/30mmHg精神萎，面色青灰，反應(yīng)差，哭聲微弱，肢端濕冷，可見(jiàn)花紋，前囟眼窩明顯凹陷，口唇粘膜干燥，兩肺呼吸音清，心律齊，無(wú)雜音，腹平軟，肝肋下2cm，皮膚彈性差，神經(jīng)系統(tǒng)陰性。血常規(guī)：Hb130g/LWBC8.0×109/LN30%L70%大便常規(guī)：黃糊WBC0—1/Hp血?dú)夥治觯篜H7.20BE—12mmol/LNa+128mmol/LK+2.9mmol/L問(wèn)題：１.請(qǐng)寫(xiě)出完整診斷（2分）２．最有可能的病原菌（1分）３.第一個(gè)２４小時(shí)的補(bǔ)液（4分）16.鮑某：女，38歲。初診日期：1983年12月7日。一年前，因外傷失血較多，發(fā)生頭痛頭暈，心悸怔忡。面色(白光)白，神疲乏力，每月月經(jīng)來(lái)潮前后則頭痛加重。此次來(lái)診，證見(jiàn)頭空痛，眩暈耳鳴，須臥床休息，伴有腰膝酸軟，全身無(wú)力，并有白帶，舌質(zhì)略紅，兩脈細(xì)弱無(wú)力，根據(jù)脈證，調(diào)治二個(gè)月后，病情告愈。病例分析要求：①該患一年前患何病何型？來(lái)診時(shí)又應(yīng)診為何病何型？②分析來(lái)診時(shí)病機(jī)。③以何法何方治療為宜。17.男性，32歲。腹痛5天，加重3天。5天前患者飲酒后出現(xiàn)上腹痛，為持續(xù)性絞痛，伴陣發(fā)性加重，向后背部放射，伴頻繁惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物和膽汁，在村衛(wèi)生室給予補(bǔ)液、抗感染、抑酸對(duì)癥支持治療，病情略有好轉(zhuǎn)，3天前進(jìn)油膩飲食后病情再次加重，腹痛不能緩解，逐漸蔓延至全腹，腹脹明顯，惡心嘔吐加重，肛門(mén)停止排氣排便，尿量少，色黃，伴煩躁不安，皮膚濕冷，為求進(jìn)一步診治，急來(lái)就診。自發(fā)病以來(lái)，飲食、睡眠差，無(wú)大便，小便量少色黃，體重減輕約2kg。既往無(wú)結(jié)核、肝炎、冠心病、腫瘤病史，否認(rèn)膽石病，無(wú)傳染病接觸史，無(wú)藥物和食物過(guò)敏史，無(wú)外傷手術(shù)史。查體：T38.7℃，P110次／分，R21次／分，BP80／50mmHg，一般情況差，心率110次／分，患者全腹膨隆，腹肌緊張，明顯壓痛、反跳痛。腸鳴音減弱或消失，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。輔助檢查。血WBC22.3×109/L，中性粒細(xì)胞92%，血淀粉酶120U／L（酶偶聯(lián)法），尿淀粉酶320U／L（酶聯(lián)法），血糖14.3mmol／L，血鈣1.50／L。腹部平片未見(jiàn)膈下游離氣體，未見(jiàn)氣液平面，腹部增強(qiáng)CT見(jiàn)圖。請(qǐng)簡(jiǎn)述該病例的診斷依據(jù)、鑒別診斷、相關(guān)檢查、治療原則？18.男性，40歲，司機(jī)，反復(fù)發(fā)作上腹痛5年余，突發(fā)劇烈腹痛3小時(shí)。患者5年來(lái)常感上腹痛，寒冷、情緒波動(dòng)時(shí)加重，有時(shí)進(jìn)食后稍能緩解。3小時(shí)前進(jìn)食并飲少許酒后，突然感到上腹刀割樣劇痛，迅速波及全腹，呼吸時(shí)加重。家族成員中無(wú)類(lèi)似病患者。查體：T38℃，P96次／分，R20次／分，BP120／80mmHg。急性病容，側(cè)臥屈膝位,不斷呻吟，心肺未見(jiàn)異常，全腹平坦，未見(jiàn)腸型，全腹壓痛、反跳痛，呈板狀腹，肝濁音界叩診不滿(mǎn)意，腸鳴音弱。輔助檢查：Hb120g／LWBC13×109／LK+4.0mmol／LNa+135mmol／LCl-105mmol／L。立位腹部X線平片：右膈下可見(jiàn)游離氣體。19.劉X，男，22歲，外地打工者?；颊呷烨俺霈F(xiàn)脅痛，納呆，腹脹不適等癥，昨日起白睛、皮膚黃染，小便色深如濃茶，右脅灼熱脹痛，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。要求寫(xiě)出：①證名診斷；②辨證分析。20.男性，40歲，被卡車(chē)撞傷全身多處后半小時(shí)送到急診室。查體：T37℃，R28次／分，P110次／分，BP80／50mmHg)；神志淡漠，但對(duì)答切題；四肢冷；頭皮下軟組織腫脹、淤血。左側(cè)第5--7前肋內(nèi)凹畸形伴有壓痛；腹部有壓痛，腹穿抽到10ml不凝血；四肢活動(dòng)好。討論：1、如何對(duì)急診創(chuàng)傷患者進(jìn)行初始評(píng)估？2、如何實(shí)施多發(fā)傷的急救護(hù)理?21.羅某，女，45歲。2001年8月初診。病史：患者就診時(shí)精神困倦，面色白，下肢明顯水腫。自訴二年來(lái)雙下肢浮腫逐漸加重，按之如泥，脘腹脹悶，納減便溏，四肢不溫，小便短少，舌淡苔白膩，脈沉緩。要求：寫(xiě)出疾病診斷（1分）、證候診斷與分析（1分）、治法（1分）、代表方名（1分）、藥物與用量、煎服法（1分）。22.梗阻程度的判斷：不完全梗阻與完全性梗阻的癥狀與X線所見(jiàn)有什么不同？ 23.封某，女，42歲，干部。2001年12月12日初診。主訴：排便困難反復(fù)一年，癥狀加重一周。病史：一年前因患“子宮肌瘤”術(shù)后，身體較虛弱，繼而出現(xiàn)排便困難，每3～5天，甚至一周才解一次，經(jīng)某醫(yī)院治療（具體藥物不詳）后，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，而來(lái)要求中醫(yī)藥治療。就診時(shí)證見(jiàn)：糞質(zhì)并不干硬，雖有便意，但臨廁努掙乏力，難以排解，汗出氣短，便后倦怠乏力，面白，神疲懶言，舌淡苔白，脈弱。要求：寫(xiě)出疾病診斷（1分）、證候診斷與分析（1分）、治法（1分）、代表方名（1分）、藥物與用量、煎服法（1分）。24.腹部閉合性損傷有什么特點(diǎn)？哪些損傷容易漏診？25.急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)癥狀和體征有哪些？26.直腸肛管周?chē)撃[的治療原則？27.有一臨床診斷肺膿腫病人有大量膿痰，擬進(jìn)行體位引流，你應(yīng)如何護(hù)理？28.主訴：胸骨后壓榨樣疼痛5小時(shí)。病史：患者男性，60歲，有高血壓、高脂血癥史多年，于5小時(shí)前突發(fā)胸骨后壓榨疼痛，伴出汗，有瀕死感，含服硝酸甘油片無(wú)緩解。查體：煩躁不安，雙肺呼吸音清，心率105次/分，律齊，心音低。既往有心絞痛病史。29.患者女性，25歲，因中度甲狀腺功能亢進(jìn)入院，經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備后，在頸叢阻滯麻醉下行甲狀腺大部切除術(shù)，手術(shù)經(jīng)過(guò)順利。術(shù)后返回病房，護(hù)士測(cè)脈搏86次/min，血壓16/11kpa，引流管接負(fù)壓引流瓶，流出15ml血性液體。病人發(fā)音正常，訴切口疼痛，咽喉有痰，不易咳出。根據(jù)病人情況，病房護(hù)士提出護(hù)理診斷三項(xiàng)，為：①疼痛；②清理呼吸道無(wú)效；③有窒息的危險(xiǎn)。請(qǐng)根據(jù)這三項(xiàng)護(hù)理診斷，各寫(xiě)出其相關(guān)因素，并作出相應(yīng)的護(hù)理措施。30.主訴：反復(fù)黑便三周，嘔血一天。病史：男，45歲，三周前，自覺(jué)上腹部不適，發(fā)現(xiàn)大便色黑，1-2次/天，成形。一天前，進(jìn)食辣椒及烤饅頭后，覺(jué)上腹不適，隨之排出柏油便約600ml，并嘔鮮血約500ml。既往史：有“肝硬化”病史。第2卷參考答案一.參考題庫(kù)1.參考答案: （一）淀粉酶 血清淀粉酶一般起病6-12小時(shí)開(kāi)始升高，24小時(shí)內(nèi)超過(guò)正常上限3倍，48小時(shí)達(dá)高峰，而后逐漸下降，持續(xù)約3-5天。尿淀粉酶約在起病48小時(shí)后開(kāi)始升高。血淀粉酶準(zhǔn)確性高，影響因素小，尿淀粉酶僅供參考。 血清淀粉酶活性高低與病情不呈相關(guān)性。 （二）血清脂肪酶 通常于起病后24小時(shí)內(nèi)升高，持續(xù)約7-10天。超過(guò)正常上限3倍有診斷意義。 （三）其他標(biāo)志物 胰腺相關(guān)蛋白（PAP）、胰腺特異蛋白（PSP）和尿胰蛋白酶原活性肽（TAP）可升高。CRP、IL-6對(duì)胰腺炎的病情判斷有幫助。 （四）血生化檢查 白細(xì)胞增加，中性粒細(xì)胞核左移；血糖升高；可有高膽紅素血癥，血清轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶和堿性磷酸酶增高。嚴(yán)重者可有血清白蛋白降低，尿素氮升高，血清鈣下降。 （五）影像學(xué)檢查 1.腹部平片①哨兵攀征；②結(jié)腸切割征；③麻痹性腸梗阻；④胰腺區(qū)見(jiàn)液氣平面提示膿腫。 2.胸片可發(fā)現(xiàn)胸前積液，肺不張，心衰等。 3.超聲檢查可發(fā)現(xiàn)胰腺腫大，彌漫性胰腺低回聲，胰腺鈣化，胰管擴(kuò)張，膽石癥，腹腔積液，假性囊腫等。 4.CTCT可見(jiàn)胰腺增大，邊緣不規(guī)則，胰腺內(nèi)低密度區(qū)、胰周脂肪炎癥改變，胰內(nèi)及胰周液體積聚，甚至有氣體出現(xiàn)，壞死灶在增強(qiáng)掃描時(shí)區(qū)增強(qiáng)，與周?chē)鸁o(wú)壞死胰腺對(duì)比鮮明，可發(fā)現(xiàn)胰腺膿腫，假性囊腫。 2.參考答案: 診斷：心悸（心陽(yáng)不振） 分析：稟賦不足，素體虛弱，心陽(yáng)不足，心失溫養(yǎng)故心悸不安，胸悶氣短，動(dòng)則尤甚；血運(yùn)遲緩，肢體失于溫煦，故面色蒼白，形寒肢冷；舌淡胖，舌苔白，脈弱無(wú)力為陽(yáng)虛不振之象。 治法：溫補(bǔ)心陽(yáng)，安神定悸。 方藥：桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減：桂枝9g炙甘草9g生龍齒先煎30g生牡蠣先煎30g黃芪18g人參12g制附子先煎9g水煎服每日一劑3.參考答案: （1）急性單純性闌尾炎； （2）急性化膿性闌尾炎，亦稱(chēng)急性蜂窩織炎性闌尾炎； （3）壞疽性及穿孔性闌尾炎，屬重型闌尾炎； （4）闌尾周?chē)撃[4.參考答案: 盆腔炎性疾病指女性上生殖道及其周?chē)M織的炎癥，最常見(jiàn)的是輸卵管炎。5.參考答案: 1）化膿性腦膜炎（1分）合并硬膜下積液（0.5分）；輕度貧血（0.5分）2）頭顱CT（0.5分）；血培養(yǎng)、腦脊液培養(yǎng)（0.5分）；血?dú)怆娊赓|(zhì)（0.5分）。必要時(shí)可查血清鐵；骨髓穿刺鐵染色（0.5分）。3）繼續(xù)頭孢曲松方案抗感染，若有病原菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果可酎情修改抗生素方案，至腦脊液正常后一周停藥（1分）。查CT確認(rèn)有硬膜下積液后，因患者已有相應(yīng)癥狀，應(yīng)予穿刺放液（1分）。密切觀察病情變化，及時(shí)進(jìn)行退熱、抗驚厥等對(duì)癥支持治療（1分）。6.參考答案: 1)．答：急性腸炎（1分）伴中度等滲性脫水（1分），代償性代謝性酸中毒（1分）。2)．答：糞便病原學(xué)檢測(cè)（1分）3)．答：第1個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液方案：①補(bǔ)充累積損失量：2∶3∶1含鈉液（50－100ml/kg）×2/3以8—10ml/kg/h速度在8—12h滴完。（1分）②維持補(bǔ)液：a）繼續(xù)損失2∶3∶1含鈉液10—40ml/kg以5ml/kg/h速度補(bǔ)液（1分）；b）生理需要量60—80ml/kg1∶4含鈉液以5ml/kg/h速度補(bǔ)液，這階段液體在12—16h滴完。（1分）7.參考答案:8.參考答案: 一、診斷及診斷依據(jù)(8分) (一)診斷中毒型細(xì)菌性痢疾(混合型) (二)診斷依據(jù) 1.起病急，高熱，起病20小時(shí)才出現(xiàn)腹瀉、膿血便 2.驚厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深淺反射未引出，雙巴氏征(+)，肢端涼，發(fā)紺，心率快，血壓低(休克型表現(xiàn)) 3.大便常規(guī)WBC30-40/HP，血WBC增高伴核左移 二、鑒別診斷(5分) 1.急性壞死性腸炎 2.其他腹瀉：小兒腸炎，阿米巴痢疾，腸套疊 3.高熱驚厥 三、進(jìn)一步檢查(4分) 1.血生化：電解質(zhì)、CO2-CP、Ca2+ 2.大便培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn) 四、治療原則(3分) 1.病原治療：抗生素 2.抗休克治療：液療，血管活性藥物，強(qiáng)心藥 3.降顱壓治療，甘露醇 4.糖皮質(zhì)激素應(yīng)用 5.對(duì)癥治療：降溫，吸氧，保持呼吸道通暢等9.參考答案: 1、腎病綜合征（1分），24小時(shí)尿蛋白定量，血脂，血沉，血清補(bǔ)體C3，腎功能（1分）。2.單純型，腎炎型（1分）。單純型：大量蛋白尿、低蛋白血癥、浮腫、高脂血癥（1分）。腎炎型：除以上4點(diǎn)外，有以下之一者：血尿，反復(fù)高血壓，持續(xù)氮質(zhì)血癥，血清總補(bǔ)體或C3反復(fù)降低（1分）。3.感染（0.5分），低血容量性休克，電解質(zhì)紊亂（0.5分），血栓形成（0.5分），生長(zhǎng)遲緩，急性腎功能衰竭，腎小管功能不全（0.5分）。10.參考答案: 病因和發(fā)病機(jī)制迄今尚未明確。大量資料說(shuō)明肺癌的發(fā)病與下列因素有關(guān)：吸煙；空氣污染；職業(yè)致癌因子；電離輻射；飲食與營(yíng)養(yǎng)；遺傳因素以及其他，如病毒感染、某些慢性肺部疾病與支氣管肺癌的發(fā)生也有一定關(guān)系。11.參考答案: （1）骨肉瘤 （2）手術(shù)治療+化療 （3）術(shù)后護(hù)理：1）抬高患肢，注意患肢血運(yùn)情況；2）注意手術(shù)切口的護(hù)理，及時(shí)更換敷料；3）根據(jù)術(shù)后醫(yī)囑，及時(shí)應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染；4）用石膏外固定時(shí)，注意肢端血運(yùn)情況，鼓勵(lì)病人適當(dāng)作肌肉收縮活動(dòng)，石膏解除后，加強(qiáng)鍛煉，促進(jìn)功能恢復(fù)；肢端創(chuàng)口情況，注意有無(wú)出血、水腫、水泡、皮膚壞死及感染；指導(dǎo)病人進(jìn)行殘肢鍛煉，以增強(qiáng)肌力，保持關(guān)節(jié)活動(dòng)的正常功能，鼓勵(lì)病人使用輔助工具（拐杖），早期下床活動(dòng)，為安裝假肢做準(zhǔn)備。惡性骨腫瘤的手術(shù)主要有截肢術(shù)和關(guān)節(jié)離斷術(shù)。截肢或關(guān)節(jié)離斷術(shù)后，病人往往出現(xiàn)某些精神失常癥狀，稱(chēng)為“創(chuàng)傷性精神病”，所以要有專(zhuān)人護(hù)理，防止病人發(fā)生意外。術(shù)后出現(xiàn)幻肢痛應(yīng)解釋原因，對(duì)癥處理。12.參考答案: 診斷：中風(fēng)—陰虛風(fēng)動(dòng) 分析：患者患高血壓病史10余年，平素常有眩暈頭痛、耳鳴等肝腎陰虛表現(xiàn)，故見(jiàn)眩暈頭痛，耳鳴面赤，腰腿酸軟等下虛上實(shí)之癥。風(fēng)陽(yáng)夾痰入絡(luò)，經(jīng)脈痹阻，出現(xiàn)口眼歪斜，口角流涎，語(yǔ)言謇澀，半身不遂。舌體歪斜顫動(dòng)，舌質(zhì)紅，脈弦細(xì)數(shù)，是陰虛陽(yáng)亢風(fēng)動(dòng)之征，舌苔黃膩，為痰熱內(nèi)蘊(yùn)之候。 治法：滋陰潛陽(yáng)，熄風(fēng)通絡(luò) 方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減：龍骨20g牡蠣20g代赭石15g天麻10g鉤藤15g菊花10g白芍10g玄參10g龜板15g牛膝15g川楝子10g茵陳10g麥芽10g，每日一劑，水煎服。13.參考答案: 一、診斷及診斷依據(jù)(8分) (一)診斷1.肺結(jié)核（浸潤(rùn)型？慢性纖維空洞型？） 2.糖尿病2型 (二)診斷依據(jù) 1.5年結(jié)核病史，治療不徹底，近2個(gè)月來(lái)加重伴咯血，血沉快 2.查體，有低熱，兩肺上部有異常體征 3.有糖尿病史，現(xiàn)在空腹血糖明顯高于正常，尿糖（++） 二、鑒別診斷(5分) 1.支氣管擴(kuò)張 2.肺膿腫 3.肺癌 三、進(jìn)一步檢查(4分) 1.X線胸片 2.痰找結(jié)核菌，必要時(shí)經(jīng)纖維支氣管鏡取分泌物找結(jié)核菌，支氣管內(nèi)膜活檢，血清結(jié)核抗體檢測(cè) 3.檢查胰島功能：胰島素釋放試驗(yàn)，餐后2小時(shí)血糖，糖化血紅蛋白測(cè)定 四、治療原則(3分) 1.正規(guī)抗結(jié)核治療，堅(jiān)持規(guī)則、適量、足療程治療，聯(lián)合用藥，注意肝功能 2.積極治療糖尿?。鹤詈眉佑靡葝u素14.參考答案:15.參考答案: 1）急性重癥腸炎伴重度低滲性脫水，（1分）代謝性酸中毒，（0.5分）低鉀血癥，低血容量性休克（0.5分）。2）病原最可能是輪狀病毒（0.5分），依據(jù)：15月患兒，水樣便，大便常規(guī)正常（0.5分）3）液體種類(lèi)（1分）液量（1分）速度（1分）累積損失量擴(kuò)容2：1等張含鈉液20ml/kg30-60分鐘內(nèi)剩余量4：3：2液[（9×100-120ml）-（9×20ml）]×2/38-10ml/kg/h繼續(xù)損失量2：3：1液10-40ml/kg生理需要量1：4液60-80ml/kg5ml/kg/h見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，補(bǔ)鉀濃度不超過(guò)0.3%，驚跳補(bǔ)鈣（1分）。16.參考答案: 分析關(guān)注點(diǎn) ①該患一年前所病當(dāng)診斷為頭痛，屬氣血虧虛型，來(lái)診前也屬頭痛，是腎虛型。 ②分析來(lái)診時(shí)病機(jī)：一年前發(fā)生外傷失血，失血?jiǎng)t氣血虧虛，腦府失養(yǎng)，發(fā)為頭痛；由于遷延失治，日久使其腎虛，腎精不足，髓海空虛，腦府失于滋養(yǎng)，故發(fā)展為頭空痛。 ③以養(yǎng)陰補(bǔ)腎，兼補(bǔ)氣補(bǔ)血之法，用大補(bǔ)元煎合八珍湯治療為宜。17.參考答案: 分析步驟： （一）初步診斷及診斷依據(jù) 初步診斷：重癥急性胰腺炎 診斷依據(jù)： 1.中年男性，急性病程。 2.患者5天前飲酒后出現(xiàn)上腹持續(xù)性絞痛，陣發(fā)性加重，伴頻繁惡心、嘔吐，經(jīng)補(bǔ)液治療后有所好轉(zhuǎn)。3天前進(jìn)食油膩后再次加重，腹痛逐漸蔓延至全腹，腹脹明顯，惡心嘔吐加重，肛門(mén)停止排氣排便，尿量少，色黃，伴煩躁不安，皮膚濕冷。 3.既往否認(rèn)膽石病史。 4.查體T38.7℃，P110次／分，BP80／50mmHg，患者全腹膨隆，腹肌緊張，明顯壓痛、反跳痛。腸鳴音減弱或消失，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。 5.輔助檢查血WBC22.3×109/L，中性粒細(xì)胞92%，血、尿淀粉酶正常范圍，血糖14.3mmol／L，血鈣1.50／L。CT見(jiàn)胰腺體積明顯增大，邊界不清，胰腺內(nèi)低密度區(qū)，胰周液體積聚。 （二）鑒別診斷 1.機(jī)械性腸梗阻：患者腹痛，腹脹，嘔吐，停止排氣、排便，應(yīng)考慮本病，但機(jī)械性腸梗阻?？梢?jiàn)腸型，腸鳴音亢進(jìn)，可聞及氣過(guò)水聲，腹部X線片可見(jiàn)液氣平面。本患者考慮可能性較小，可查腹平片進(jìn)一步除外。 2.消化性潰瘍穿孔：多有潰瘍病史，突發(fā)劇烈腹痛，迅速蔓延至全腹，明顯腹肌緊張，呈“板樣腹”，肝濁音界消失，立位腹平片見(jiàn)膈下游離氣體。本患者不支持，考慮可基本除外。 3.急性膽囊炎和膽石?。撼Ｓ心懡g痛病史，疼痛位于右上腹，常放射至右肩部，Murphy征陽(yáng)性，血、尿淀粉酶輕度升高。腹部B超可明確診斷。該患者無(wú)典型膽石癥表現(xiàn)，建議結(jié)合B超進(jìn)一步除外。 （三）進(jìn)一步檢查 1.血脂肪酶。 2.監(jiān)測(cè)血、尿淀粉酶變化。 3.肝腎功，電解質(zhì)，血?dú)夥治觥?4.CRP。 5.腹部B超。 6.胸片。 7.如疑有并發(fā)癥，需復(fù)查CT，并加做增強(qiáng)CT。 （四）治療原則 1.監(jiān)護(hù) 2.補(bǔ)液，維持循環(huán)血量，注意控制血糖、維持電解質(zhì)和酸堿平衡。 3.抗生素預(yù)防感染 4.營(yíng)養(yǎng)支持：先行腸外營(yíng)養(yǎng)，病情趨緩后盡早實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 5.抑制胰腺外分泌和胰酶活性：可選擇生長(zhǎng)抑素或其類(lèi)似物（奧曲肽）。 7.內(nèi)科治療無(wú)效者可選手術(shù)治療。 8.中醫(yī)中藥治療。18.參考答案: 1.初步診斷及診斷依據(jù) 初步診斷:消化性潰瘍穿孔 急性彌漫性腹膜炎 診斷依據(jù)： （1）中年男性，慢性病程，急性加重。 （2）反復(fù)上腹痛5年，突發(fā)上腹刀割樣劇痛3小時(shí)，迅速波及全腹。 （3）既往無(wú)殊。 （4）查體：T38℃，急性病容，側(cè)臥屈膝位,不斷呻吟，全腹壓痛、反跳痛，呈板狀腹，肝濁音界叩診不滿(mǎn)意，腸鳴音弱。 （5）輔助檢查：立位腹部X線平片：右膈下可見(jiàn)游離氣體。 2.鑒別診斷 （1）急性胰腺炎：發(fā)病較突然，但不如潰瘍穿孔急劇，一般不會(huì)迅速波及全腹，腹肌緊張程度也較輕，血、尿淀粉酶多顯著升高，CT檢查多可明確。 （2）急性膽囊炎：表現(xiàn)為右上腹絞痛，持續(xù)性痛，陣發(fā)性加劇，伴畏寒發(fā)熱。右上腹壓痛、反跳痛，可觸及腫大的膽囊，Murphy征陽(yáng)性。B超多可明確。 （3）急性闌尾炎：表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，而不以上腹癥狀為主，McBurney點(diǎn)壓痛，結(jié)合B超、CT多可明確。 3.進(jìn)一步檢查 （1）必要時(shí)診斷性腹腔穿刺。 （2）腹部B超。 4.治療原則 （1）禁食、胃腸減壓、抗炎、抗休克治療。 （2）維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，靜脈應(yīng)用抑酸藥。 （3）作好術(shù)前準(zhǔn)備，如保守治療6-8小時(shí)無(wú)好轉(zhuǎn)甚或加重，則選擇手術(shù)治療。19.參考答案: 分析結(jié)果：①證名：肝膽濕熱證。 ②辨證分析：濕熱蘊(yùn)結(jié)肝膽，疏泄失職，氣機(jī)不暢，故右脅灼熱脹痛；膽汁不循常道而外溢，故白睛、皮膚黃染，小便色深如濃茶；濕熱蘊(yùn)阻，脾胃升降、納運(yùn)功能失司，故見(jiàn)惡心納呆、腹脹，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)，均為濕熱內(nèi)蘊(yùn)之征。20.參考