醫(yī)藥衛(wèi)生考試-醫(yī)療保險醫(yī)保醫(yī)師筆試（2018-2023年）真題摘選含答案

長風(fēng)破浪會有時，直掛云帆濟滄海。醫(yī)藥衛(wèi)生考試-醫(yī)療保險醫(yī)保醫(yī)師筆試（2018-2023年）真題摘選含答案（圖片大小可自由調(diào)整）卷I一.參考題庫(共30題)1.什么是封頂線方式？2.參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)如何辦理住院？3.定點單位定點資格變更超出申請時限的，暫停醫(yī)保服務(wù)。4.城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人中的退休人員在三級醫(yī)院每次住院基本醫(yī)療費用共付段基金支付比例為（）A、93%B、89.5%C、86%D、80%5.為什么要改革公費和勞保醫(yī)療制度？6.社會保障卡具有身份識別、信息記錄、業(yè)務(wù)查詢和金融支付等功能，是持卡人辦理社會保障、醫(yī)療就診及其他公共服務(wù)業(yè)務(wù)的電子證件，是金融結(jié)算和支付的工具。社保卡僅限持卡人本人使用。7.基本醫(yī)療保險只有守住?；镜牡拙€，才能實現(xiàn)制度的可持續(xù)發(fā)展。8.外傷人員在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院的，發(fā)生的醫(yī)療費用出院時在醫(yī)院即時報銷。9.如何理解社會醫(yī)療保險中“醫(yī)、患、保”三方關(guān)系？10.在享受門診統(tǒng)籌待遇時，參保人員提供虛假醫(yī)療票據(jù)、病歷等資料騙取醫(yī)保統(tǒng)籌基金的，如何處罰？11.大學(xué)生寒、暑假期間在戶籍所在地發(fā)生的意外傷害門（急）診費用如何報銷？12.職工醫(yī)保個人帳戶可以用于支付在定點醫(yī)療機構(gòu)購買、注射乙肝疫苗、狂犬疫苗、結(jié)核菌疫苗等由于疾病預(yù)防產(chǎn)生的醫(yī)療費用嗎？13.在實行藥品零差率的社區(qū)中心，職工醫(yī)保退休人員門診慢性病報銷比例是多少？14.按服務(wù)項目收費會導(dǎo)致醫(yī)療費用過高的原因是什么？15.四種不同保險制度模式的醫(yī)?；鸬闹饕獊碓词鞘裁?？16.職工醫(yī)保參保人員同時患有兩種及兩種以上門診慢性病的患者，在單病種醫(yī)療費最高支付限額的基礎(chǔ)上，每增加一個病種最高支付限額增加多少元？最多增加多少元？17.節(jié)育手術(shù)如何報銷？18.參保人員因意外傷害住院治療發(fā)生的醫(yī)療費用，全部由基本醫(yī)療保險基金先行支付。19.辦理了異地安置的人員在定點醫(yī)院住院不需要備案。20.請簡述醫(yī)保補記賬流程。21.對于參加杭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險患者的門診醫(yī)療費用，患者的支付模式是（）A、當年個人賬戶→起付段→個人按比例支付B、歷年個人賬戶→起付段→個人按比例支付C、當年個人賬戶→個人按比例支付D、歷年個人賬戶→個人按比例支付E、起付段→個人按比例支付22.以下哪些屬基本醫(yī)療保險基金可統(tǒng)籌支付的項目（）A、?直線加速器B、?心臟搭橋術(shù)C、?高壓氧艙治療D、?斜視矯正術(shù)23.城鎮(zhèn)居民中成年居民及老年居民退休住院的支付比例是多少？24.醫(yī)療保險繳費基數(shù)的確定是：黨政機關(guān)單位按職務(wù)工資、級別工資、津貼補貼（工勤人員為崗位工資和技術(shù)等級工資、津貼補貼）申報；事業(yè)單位按崗位工資、薪級工資、績效工資、津貼補貼申報；企業(yè)、民辦非企業(yè)單位按實際發(fā)給單位職工屬于工資性質(zhì)的項目申報。25.社會醫(yī)療保險被保險人分擔(dān)醫(yī)保費的方式有哪些？作用是什么？26.靈活就業(yè)退休人員首次參加職工醫(yī)療保險辦理一次性繳費后，醫(yī)療保險個人帳戶和統(tǒng)籌基金支付待遇自本月享受。27.參保人員應(yīng)在醫(yī)療年度內(nèi)憑本人身份證到門診定點醫(yī)療機構(gòu)進行門診統(tǒng)籌簽約。28.意外保險不予報銷范圍？29.影響單病種住院費用的因素有哪些？30.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)工作人員進行日常稽查、重點稽查、夜間稽查等工作，需查看、復(fù)印參?；颊卟v及有關(guān)資料、詢問當事人的，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)予以合作。卷I參考答案一.參考題庫1.參考答案: 封頂線方式又稱最高保險限額，即保險方為參保人制定的最高支付限額，封頂線以上費用參保人自付或其他途徑支付，醫(yī)療保險機構(gòu)不支付。2.參考答案: 參保人員在本市范圍內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，須主動出示身份證和社會保障卡（醫(yī)保證和IC卡）。經(jīng)診斷需要住院治療的，應(yīng)在入院24小時內(nèi)使用社會保障卡（醫(yī)保IC卡）辦理住院手續(xù)，并向定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)交一定數(shù)額的押金，用于支付應(yīng)由個人承擔(dān)的醫(yī)療費用。押金數(shù)額由定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)病情確定。參保人員未按規(guī)定使用社會保障卡（醫(yī)保IC卡）辦理住院手續(xù)所發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予以支付。3.參考答案:正確4.參考答案:C5.參考答案: 我國的公費、勞保醫(yī)療制度是適應(yīng)建國以后實行的計劃經(jīng)濟體制需要建立的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度。這種制度在計劃經(jīng)濟體制下對保障職工身體健康、促進經(jīng)濟發(fā)展、維護社會穩(wěn)定，發(fā)揮了重要的作用。但由于其制度性弊端，使之既不適應(yīng)市場經(jīng)濟體制的需要，也不適應(yīng)我國社會主義初級階段的基本國情。6.參考答案:正確7.參考答案:正確8.參考答案:錯誤9.參考答案: 四方三個關(guān)系：政府主導(dǎo)下的醫(yī)、患、保。 三方：互為主體，相互依存、相互制約10.參考答案:醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)中止其享受醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇。11.參考答案: 1.攜帶下列材料：異地醫(yī)療保險定點醫(yī)院的意外傷害門（急）診醫(yī)療費收據(jù)（原件、含財政票據(jù)監(jiān)制章及醫(yī)院收費專用章）；處方和明細（加蓋醫(yī)院專用印章）；門（急）診病志（含診斷、病情經(jīng)過及診治過程并加蓋醫(yī)師印章或醫(yī)院診斷專用章）；醫(yī)?？ā⒆C；大學(xué)生身份證原件和復(fù)印件；代辦人身份證原件和復(fù)印件。送交人事處勞動與社會保障科。 2.在醫(yī)療保險結(jié)算年度內(nèi)，每月1日至20日的工作時間由學(xué)校到醫(yī)保中心審核部統(tǒng)一辦理。12.參考答案:可以用于支付在定點醫(yī)療機構(gòu)購買、注射乙肝疫苗、狂犬疫苗、結(jié)核菌疫苗等由于疾病預(yù)防產(chǎn)生的醫(yī)療費用。13.參考答案:職工醫(yī)保退休人員門診慢性病報銷比例是85%。14.參考答案: 按項目收費可能導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)過度提供醫(yī)療服務(wù)。15.參考答案:國家醫(yī)療保險制度模式---通過稅收籌措；社會醫(yī)療保險制度模式---由雇主和雇員共同繳納；商業(yè)醫(yī)療保險模式---雇主或個人購買商業(yè)醫(yī)療保險，通過市場機制籌集保險費用；儲蓄醫(yī)療保險制度模式---以公積金形式設(shè)立醫(yī)療儲蓄賬戶16.參考答案:每增加一個病種增加1000元，最多增加2000元。17.參考答案: 參保人員計劃生育手術(shù)就醫(yī)提供材料為 1、社會保障卡（醫(yī)療保險卡）； 2、醫(yī)療保險就醫(yī)手冊； 3、人口和計劃生育部門出具的《計劃生育手術(shù)證明》或結(jié)婚證。 生育醫(yī)療費補貼標準為放臵（取出）宮內(nèi)節(jié)育器120元；皮下埋植（取出）避孕劑120元；雙側(cè)輸卵管節(jié)育（復(fù)通）術(shù)400元；輸精管絕育（復(fù)通）術(shù)630元。18.參考答案:錯誤19.參考答案:錯誤20.參考答案:①到醫(yī)務(wù)科掛空號②按照原收費項目重新開具相同項目③患者使用醫(yī)?？ㄔ俅谓毁M④原收費發(fā)票經(jīng)當事醫(yī)生、科主任和醫(yī)保辦簽字后退費21.參考答案:A22.參考答案:A,B,C23.參考答案: 一級醫(yī)院：90%；區(qū)屬二級醫(yī)院：85%；市屬二級醫(yī)院：80%；三級醫(yī)院：75%；特大型三級醫(yī)院：70%24.參考答案:正確25.參考答案: A、起伏線法：年度內(nèi)單次住院和多次住院的起伏線設(shè)定 B、按比例分擔(dān)法 C、封頂線法：年度內(nèi)最高支付額限制 D、混合支付法。 作用：強化費用意識，降低醫(yī)療費用。26.參考答案:錯誤27.參考答案:正確28.參考答案:參保人員遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件，屬于工傷保險基金支付的意外傷害住院醫(yī)療費用、因打架斗毆、酗酒滋事、吸毒、違法犯罪、自殘或者自殺（精神病人除外）、交通事故、醫(yī)療事故和其他應(yīng)當由第三人負擔(dān)的意外傷害住院醫(yī)療費用，不得納入基本醫(yī)療保險基金的支付范圍。29.參考答案: 藥品在醫(yī)療費用中占的比例、住院天數(shù)、醫(yī)療費用支付方式、患者年齡、有無次要診斷等30.參考答案:正確卷II一.參考題庫(共30題)1.職工醫(yī)保門診特殊檢查、門診特殊治療費用除了享受門診統(tǒng)籌待遇外，可以再報銷嗎？2.職工醫(yī)保個人賬戶的適用范圍是什么？3.職工醫(yī)保在職人員門診統(tǒng)籌起付標準是多少元？4.什么是按病種付費？5.社會保障卡（醫(yī)療保險卡）設(shè)置密碼后，如何取消該卡密碼？6.市醫(yī)保門診規(guī)定病種是否有統(tǒng)籌基金起付標準？7.我國過去實行的公費醫(yī)療制度是指什么？8.社會保障卡（醫(yī)療保險卡）掛失后，找到醫(yī)療保險卡，如何辦理解除掛失？9.生育保險待遇如何申領(lǐng)？10.2015年，城鄉(xiāng)居民大病保險參保個人須繳納32元費用。11.以下屬于醫(yī)保限制用藥的是（）A、依達拉奉B、人血白蛋白（限搶救及工傷保險）C、人免疫球蛋白D、蟲草菌發(fā)酵劑（限器官移植抗排異及腎功能衰竭和肺纖維化）12.2014年5月，10歲的參保居民牛牛在中心醫(yī)院住院治療，她所享受的醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額應(yīng)為（）萬元。A、5B、7C、10D、3013.在一個年度內(nèi)，滄州市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計最高支付限額為（）元。A、6萬B、7萬C、8萬D、9萬14.特殊醫(yī)療服務(wù)項目（簡稱特治）的醫(yī)保使用需由診治醫(yī)師提出申請，經(jīng)院醫(yī)保辦審核，由省市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案后方可使用。以下屬于特治的是（） 1、89鍶-骨轉(zhuǎn)移瘤治療? 2、太空倉全身紅外熱療? 3、高強度超聲聚焦刀治療（惡性腫瘤）? 4、催眠治療? 5、《服務(wù)價格手冊》中項目編碼為“3402”開頭的康復(fù)診療項目? 6、造口袋A、135B、1345C、1356D、12345615.醫(yī)療保險費用支付的原則是什么？16.如參保職工死亡的，其個人賬戶怎樣處理？17.哪些住院費用基本醫(yī)療保險不予支付？18.總額預(yù)付制的特點？19.國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍由誰負責(zé)制定？20.城鄉(xiāng)居民在本年度首次住院的，起付標準分別為（）A、一級醫(yī)院100元B、二級醫(yī)院300元C、三級醫(yī)院700元D、以上都對21.生育險和基本醫(yī)療保險有哪些聯(lián)系和區(qū)別？22.職工醫(yī)保在職人員在二級以下醫(yī)院住院醫(yī)療費用在起付標準至1萬元部分，個人自付比例是多少？23.什么是自費藥？自費藥能否在醫(yī)療保險基金中報銷？24.自費的涵義（）A、門診、住院起付標準和起付標準以上應(yīng)由個人按比例承擔(dān)的費用B、屬于基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目和藥品目錄內(nèi)的乙類項目和藥品等，需先由個人支付一定比例或額度的費用C、不屬于基本醫(yī)療保險開支范圍的費用25.張某發(fā)現(xiàn)某醫(yī)院違反基本醫(yī)療保險支付規(guī)定進行實名舉報，經(jīng)查實已支付基金12萬元，按舉報獎勵政策規(guī)定獎勵張某1.2萬元。26.2015年，城鄉(xiāng)居民大病保險個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用10萬元以上（含10萬元）、20萬元以下部分給予50%的補償。27.門診慢性病和普通門診統(tǒng)籌簽約醫(yī)療機構(gòu)在進行結(jié)算時，不需錄入醫(yī)保醫(yī)師編碼。28.辦理生育保險異地就醫(yī)投靠配偶的、投靠雙方父母的和男方為現(xiàn)役軍人的分別另需提供什么材料？29.定額付費方式中，住院費用如何進行支付？30.參保人員因急診搶救可就近在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，應(yīng)在住院（）日內(nèi)（節(jié)假日順延）向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)治療。未按規(guī)定辦理備案手續(xù)或非急診搶救住院治療所發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。A、1B、2C、3D、4卷II參考答案一.參考題庫1.參考答案:是不可以再報銷的。2.參考答案: （1）在定點醫(yī)療機構(gòu)進行健康體檢的費用；非醫(yī)保診療項目和藥品的費用；乙肝疫苗、狂犬疫苗、結(jié)核菌疫苗、流感疫苗等預(yù)防接種的費用。 （2）在定點零售藥店購買所需國藥準字藥品，具有食藥監(jiān)械、管械準字號的醫(yī)療器械，具有衛(wèi)消字號的消殺用品，具有國食健字號、衛(wèi)食健字號的保健品以及計劃生育用品的費用。3.參考答案:職工醫(yī)保在職人員門診統(tǒng)籌起付標準是1300元。4.參考答案: 按病種付費方式，是根據(jù)國際疾病分類法，將住院病人按疾病、診斷、年齡、性別、出院轉(zhuǎn)歸等分為若干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥分為幾級，對每一組不同級別都制定相應(yīng)的標準償付費用，按這種費用標準對該組某級疾病的治療全過程一次性向醫(yī)療機構(gòu)償付清。5.參考答案: 社會保障卡（醫(yī)療保險卡）設(shè)置密碼后如想取消密碼，可持本人社會保障卡（醫(yī)療保險卡）、身份證原件，代辦人還須持代辦人身份證原件，到就近的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)前臺窗口辦理。6.參考答案: 從2009年1月1日起取消門診規(guī)定病種門診治療年統(tǒng)籌基金起付標準。符合門診規(guī)定病種認定標準的參保人員，在門診治療規(guī)定病種發(fā)生的醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品費用，由統(tǒng)籌基金按比例支付。7.參考答案:公費醫(yī)療制度是50年代建立的，指國家為保障國家工作人員而實行的、通過醫(yī)療衛(wèi)生部門向享受人員提供制度規(guī)定范圍內(nèi)免費醫(yī)療預(yù)防服務(wù)的一項社會保障制度，覆蓋面僅限于各級政府機關(guān)和事業(yè)單位、其他黨派、人民團體的工作人員和退休人員，還包括高等學(xué)校的大學(xué)生和退伍在鄉(xiāng)的二等乙級以上殘廢軍人。8.參考答案: 醫(yī)療保險卡在辦理掛失手續(xù)后24小時內(nèi)，可攜帶本人身份證原件（代辦人身份證原件）《補發(fā)醫(yī)療保險IC卡通知單》到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)掛失窗口辦理解除掛失業(yè)務(wù)。社會保障卡在書面掛失后不能辦理解除掛失業(yè)務(wù)，書面掛失后原卡即終止使用。9.參考答案: 單位參保職工申領(lǐng)生育津貼、男職工未就業(yè)配偶生育醫(yī)療補貼或辦理異地就醫(yī)、非定點醫(yī)院急診急救的參保人員報銷生育醫(yī)療費及產(chǎn)前檢查補貼，應(yīng)于分娩、流產(chǎn)、引產(chǎn)或計劃生育手術(shù)出院后3個月內(nèi)，由單位經(jīng)辦員（靈活就業(yè)人員及城鎮(zhèn)居民參保人員由本人或家屬）持相關(guān)材料于每月1-15日到所屬醫(yī)保局辦理申領(lǐng)手續(xù)。醫(yī)保局對參保人員享受生育醫(yī)療費補貼和生育生活津貼的的條件進行審核。對符合條件的核定其享受期限和標準，并將享受的生育醫(yī)療費補貼、產(chǎn)撿補貼和生育津貼撥付到參保單位（靈活就業(yè)人員及城鎮(zhèn)居民參保人員劃入社會保障卡或盛京銀行卡內(nèi)），再由用人單位按標準發(fā)放給參保人員。10.參考答案:正確11.參考答案:A,B,D12.參考答案:C13.參考答案:B14.參考答案:D15.參考答案: 醫(yī)療保險費用支付的原則是以收定支，收支平衡。16.參考答案: 參保人員死亡的，由所在單位按規(guī)定為其辦理退保手續(xù)，退保后個人賬戶存在應(yīng)返還金額的，由所在單位為其辦理賬戶返還業(yè)務(wù)。17.參考答案: （1）服務(wù)項目類。掛號費、病歷工本費；會診費、出診費、檢查治療加急費、點名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、陪護費、自請?zhí)貏e護士等特需服務(wù)費用。 （2）非疾病治療項目類。各種美容、健美項目以及一些非功能性整容、矯形手術(shù)的費用；各種減肥、增胖、增高項目；各種健康體檢；各種預(yù)防、保健性的診療項目；各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)務(wù)鑒定項目。 （3）醫(yī)用材料類。眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具；各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械；埋藏式自動復(fù)律除顫器（ICD.；省、市物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。 （4）診療設(shè)備類。應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進行的檢查、治療項目。 （5）治療項目類。各類器官或組織移植的器官源或組織源；除腎臟、肝移植、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其它器官移植或組織移植；近視眼矯形術(shù)；氣功療法、音樂療法（精神病人除外）、保健性營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目。 （6）其它。妊娠、流產(chǎn)、各種不孕（育）癥、性功能障礙的診療項目；各種科研性、臨床驗證性診療項目；因打架、斗毆、吸毒、酗酒、交通肇事、醫(yī)療事故、傷害責(zé)任事故、故意自傷自殘自殺所發(fā)生的一切費用；出國以及到港、澳、臺地區(qū)治療、探親、開會、考察、進修、講學(xué)期間所發(fā)生的醫(yī)療費用。 （7）對外合作的診療項目；《醫(yī)保診療項目》未收錄的項目和《醫(yī)保診療項目》中省物價部門未定價的項目，暫定為基本醫(yī)療保險不予支付費用的項目。 （8）國家和省、市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他不予支付費用的情形。18.參考答案:總額預(yù)付制下，醫(yī)院預(yù)算額度確定后，醫(yī)院的收入就不能隨服務(wù)量的增長而增長，一旦出現(xiàn)虧損，保險機構(gòu)不再追加支付，虧損部分由醫(yī)院自負。合理確定預(yù)算是實施這一償付方式的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。19.參考答案: 由人力資源和社會保障部門負責(zé)組織制定。20.參考答案:D21.參考答案: 生育保險和醫(yī)療保險主要相同之處是，兩者都是對暫時喪失勞動能力的職工提供保障，同時對享受者提供必要的醫(yī)療服務(wù)。生育保險的享受者在享受期內(nèi)，如果出現(xiàn)特殊情況，可能同時享受兩種待遇，即醫(yī)療保險待遇和生育保險待遇。 生育保險和醫(yī)療保險的主要區(qū)別是： （1）生育保險待遇的享受者一般為女職工，少部分地區(qū)包括男職工配偶，而醫(yī)療保險待遇享受的對象是全體職工。 （2）生育保險的享受時間是育齡女職工，還取決于婦女的年齡、結(jié)婚時間、生育順序等。在我國實行計劃生育國策，因此，女職工一生基本只享受一次生育保險待遇，及少享受兩次以上。醫(yī)療保險沒有年齡的限制，無論哪一個年齡段都可能發(fā)生，在享受次數(shù)上也沒有限制。 （3）生育保險享受者的