雷度米特血?dú)夥治雠嘤?xùn)課件

雷度米特血?dú)夥治稣n程提綱血?dú)夥治龅暮?jiǎn)介血?dú)鈪?shù)的生理學(xué)意義2雷度米特血?dú)夥治鍪裁词茄獨(dú)夥治鲅獨(dú)夥治鍪侵笢y(cè)定血液中氧分壓、二氧化碳分壓、血氧飽和度，以及測(cè)定血液酸堿度、碳酸氫鹽、陰離子間隙等參數(shù)，通過分析判定而了

解肺的通氣與換氣功能、呼吸衰竭類型與嚴(yán)重程度，以及各種類型的

酸堿失衡狀況。3雷度米特血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治龅淖饔迷u(píng)估有呼吸系統(tǒng)疾病患者的通氣功能和氧合狀況評(píng)估有敗血癥、腎臟疾病及代謝性疾病等患者的酸堿失衡4雷度米特血?dú)夥治鲅獨(dú)饪梢詭椭侥銈儯『粑鼉?nèi)科心內(nèi)科內(nèi)分泌科腎內(nèi)科新生兒科產(chǎn)科………急診ICU麻醉科5雷度米特血?dú)夥治鲈僬f點(diǎn)關(guān)于機(jī)械通氣方面的血?dú)饨Y(jié)果可以：

作為上機(jī)指標(biāo)

作為參數(shù)調(diào)整的依據(jù)

作為撤機(jī)指標(biāo)

一般來講，上機(jī)和撤機(jī)時(shí)測(cè)量血?dú)廨^頻繁。;建立機(jī)械通氣后20-30分鐘，此時(shí)氣體交換較穩(wěn)定，再次進(jìn)行血?dú)夥治?病情穩(wěn)定后，每天測(cè)1-2次血?dú)?。pH在正常范圍；2.無基礎(chǔ)肺疾病者，PaCO2達(dá)大致正常水平(30—40mmHg)，COPD患者達(dá)緩解期水平;3.在吸氧濃度(FiO2）<40％時(shí)，PaO2≧60mmHg。血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重通氣和/或氧合障礙：PaO2<50mmHg，尤其是充分氧療后仍<50mmHg；PaCO2進(jìn)行性升高，pH動(dòng)態(tài)下降。

6雷度米特血?dú)夥治龇闻萃鈩?dòng)脈氧合酸堿平衡動(dòng)脈血?dú)饽芴峁┦裁葱畔ⅲ?---三個(gè)生理過程7雷度米特血?dú)夥治龇闻萃夤δ茉u(píng)價(jià)患者，男，因呼吸困難入院，查pH=7.53，PaCO2=37mmHg，PaO2=62mmHg。問患者通氣功能如何？PaCO2,mmHg動(dòng)脈血狀態(tài)肺泡通氣狀態(tài)＞45高碳酸血癥低通氣35-45

正常

正常

＜35低碳酸血癥高通氣唯一決定病人肺泡通氣狀態(tài)的參數(shù)：PaCO28雷度米特血?dú)夥治鯬aCO2受什么影響？

PaCO2=VCO2*0.863/VAPaCO2=代謝產(chǎn)生并運(yùn)輸?shù)椒蔚腃O2的量*0.863/總通氣量-死腔量

即：

肺泡通氣量（死腔：不參與換氣的組織結(jié)構(gòu)）

PaCO2反映的是肺泡通氣量與機(jī)體CO2產(chǎn)量之間的關(guān)系9雷度米特血?dú)夥治鯬aCO2=代謝產(chǎn)生并運(yùn)輸?shù)椒蔚腃O2的量*0.863/總通氣量-死腔量

2.總通氣量↓

3.死腔量↑PaCO2↑

1.代謝產(chǎn)生并運(yùn)輸?shù)椒蔚腃O2的量↑中樞神經(jīng)抑制（如藥物過量、麻醉等）、呼吸肌無力或癱瘓（如重癥肌無力）其他限制呼吸頻率或深度的因素（如肥胖）COPD肺纖維化生理代償對(duì)于產(chǎn)生和運(yùn)動(dòng)到肺部的CO2量，肺泡通氣水平是不足的10雷度米特血?dú)夥治鯬aCO2降低精神性過度通氣：焦慮機(jī)械通氣過度疼痛、血氧過低、發(fā)熱、服用阿司匹林等11雷度米特血?dú)夥治龇闻萃鈩?dòng)脈氧合酸堿平衡動(dòng)脈血?dú)饽芴峁┦裁葱畔ⅲ?---三個(gè)生理過程123←←←←←←O2O2氧攝取氧運(yùn)輸氧釋放12雷度米特血?dú)夥治鰟?dòng)脈氧合----氧攝取160mmHg13雷度米特血?dú)夥治鰟?dòng)脈氧合----氧攝取外界空氣PO2：160mmHg----氣管PO2：150mmHg---------肺泡PO2(PAO2)：102mmHg----動(dòng)脈PO2(PaO2):94mmHg14雷度米特血?dú)夥治鯬aO2=PAO2–P(A-a)O2

=FIO2(PB—PH2O)—1.2*PaCO2—P(A-a)O2動(dòng)脈氧合----氧攝取Addyourtitle吸入氧濃度下降吸入大氣壓下降肺通氣不足右向左分流V-Q比例失調(diào)彌散功能下降（外界環(huán)境下，F(xiàn)IO2=0.21當(dāng)FIO2>0.6時(shí)，1.2→1.0）PAO2≧PaO2上限15雷度米特血?dú)夥治鰟?dòng)脈氧合----氧攝取Addyourtitle吸入氧濃度下降吸入大氣壓下降肺通氣不足右向左分流V-Q比例失調(diào)彌散功能下降PaO2↓氧攝取不足P(A-a)O2↑換氣功能下降

16雷度米特血?dú)夥治鰟?dòng)脈氧合----氧攝取氧攝取評(píng)價(jià)參數(shù):PaO2

＜80mmHg輕度缺氧

＜60mmHg呼吸衰竭

＜40mmHg嚴(yán)重缺氧

＜20mmHg有氧代謝停止

換氣功能評(píng)價(jià)參數(shù)-2:PaO2/FIO2

尤其適用于評(píng)估進(jìn)行氧療的危重病患者

<300換氣功能嚴(yán)重受損<200急性呼吸窘迫綜合征的診斷客觀標(biāo)準(zhǔn)之一換氣功能評(píng)價(jià)參數(shù)-1:P（A-a）O2

兒童：<5mmHg

青年人到中年人：5-15mmHg老年人：15-25mmHg吸氧：10-100mmHg17雷度米特血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)饽芴峁┦裁葱畔ⅲ?---三個(gè)生理過程123←←←←←←O2O2氧攝取動(dòng)脈氧合肺泡通氣酸堿平衡氧運(yùn)輸氧釋放評(píng)價(jià)參數(shù)：ctO2

18雷度米特血?dú)夥治鰟?dòng)脈氧合----氧運(yùn)輸ctO2=1.34×sO2×ctHb×(1–FCOHb–FMetHb)+0.003×PaO2

19雷度米特血?dú)夥治鲅褐胁煌瑺顟B(tài)的血紅蛋白

FO2Hb

84%

FCOHb5%

FMetHb2%

FHHb

9%

100%舉例：sO2=FO2Hb

/(FO2Hb

+FHHb

)=84/(84+9)=90%20雷度米特血?dú)夥治鯟tO2受什么影響？ctO2受什么影響？PaO2

和sO2均正常,可以確保氧運(yùn)輸能力正常嗎?ctO2=1.34×sO2×ctHb×(1–FCOHb–FMetHb)+0.003×PaO2

總血紅蛋白正?？梢源_保氧運(yùn)輸能力正常嗎？21雷度米特血?dú)夥治鯬aO2與sO2有關(guān)嗎？PaO2(mmHg)sO2(%)PaO2決定sO2，反之不成立。PaO2在20-60mmHg時(shí)，對(duì)sO2的影響最大22雷度米特血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)饽芴峁┦裁葱畔ⅲ?---三個(gè)生理過程氧釋放123←←←←←←O2O2氧攝取氧運(yùn)輸評(píng)價(jià)參數(shù)：p50

(s

O2為50%時(shí)的氧分壓)23雷度米特血?dú)夥治鲇绊憄50的因素曲線左移：氧合血紅蛋白不易解離，組織氧供減少溫度↓2，3-DPG↓

PaCO2

↓[H+]

↓pH↑FCOHb↑FMetHb

↑

FHbF↑曲線右移：氧合血紅蛋白容易解離，組織氧供增加溫度↑

2，3-DPG↑PaCO2

↑[H+]

↑pH↓24雷度米特血?dú)夥治鲅鯛顩r的綜合評(píng)估123←←←←←←O2O2氧攝取氧釋放氧運(yùn)輸動(dòng)脈氧狀況25雷度米特血?dú)夥治鲅鯛顩r的綜合評(píng)估循環(huán)狀況代謝狀況動(dòng)脈氧狀況還要評(píng)估乳酸！26雷度米特血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)饽芴峁┦裁葱畔ⅲ?---三個(gè)生理過程動(dòng)脈氧合肺泡通氣酸堿平衡27雷度米特血?dú)夥治鏊釅A平衡正常生物體內(nèi)的pH總是相對(duì)穩(wěn)定的。人動(dòng)脈血的正常pH值維持在7.35-7.45之間人體如何維持正常的pH值？

血液----肺----腎----組織細(xì)胞內(nèi)液

28雷度米特血?dú)夥治鏊釅A平衡的評(píng)價(jià)指標(biāo)----pHpH=pK+log(HCO3-/H2CO3)=pK+log[HCO3-/(0.03*PaCO2)]pK=6.1pH=7.4時(shí)，HCO3-:H2CO3=20：1碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)是細(xì)胞外液中含量最多的緩沖系統(tǒng)29雷度米特血?dú)夥治鏊釅A平衡的評(píng)價(jià)指標(biāo)pHPaCO2HCO3-AG(Na+/Cl-/HCO3-)潛在HCO3-30雷度米特血?dú)夥治鏊釅A失衡的代償規(guī)律

血?dú)鈪?shù)

原發(fā)失衡

代償pH↓HCO3-↓

代謝性酸中毒PaCO2↓pH↓PaCO2↑

呼吸性酸中毒HCO3-↑pH↑PaCO2↓

呼吸性堿中毒HCO3-↓pH↑

HCO3-↑

代謝性堿中毒PaCO2↑規(guī)律1.代償?shù)耐蛐院蜆O限性原發(fā)PaCO2的升高或降低，常常伴發(fā)HCO3-的繼發(fā)升高或降低（代償變化）。從而使pH趨于正常。反之亦然。31雷度米特血?dú)夥治鏊釅A失衡的代償規(guī)律規(guī)律1.代償?shù)耐蛐院蜆O限性酸堿失衡類型預(yù)計(jì)代償公式急性呼吸性酸中毒代償作用有限，HCO3極限值不超過30mmol/l慢性呼吸性酸中毒HCO3-=24+0.35×[PaCO2(mmHg)-40]±5.58急性呼吸性堿中毒HCO3-=24-0.2×[40-PaCO2(mmHg)]±2.5慢性呼吸性堿中毒HCO3-=24-0.5×[40-PaCO2(mmHg)]±2.5代謝性酸中毒PaCO2(mmHg)=1.5×HCO3-+8±2代謝性堿中毒PaCO2(mmHg)=40+0.9×(HCO3--24)±5代償是在臟器功能正常的基礎(chǔ)上發(fā)生的，其程度不會(huì)超過原發(fā)，即不會(huì)代償過度。代償極限：?jiǎn)渭冃运釅A中毒后，身體代償（HCO3-主要由腎調(diào)節(jié)，PCO2主要由肺調(diào)節(jié)）后HCO3-和PCO2所能達(dá)到的最大值或最小值。32雷度米特血?dú)夥治鲆?guī)律1.代償?shù)耐蛐院蜆O限性代償是在臟器功能正常的基礎(chǔ)上發(fā)生的，其程度不會(huì)超過原發(fā)，即不會(huì)代償過度。原發(fā)PaCO2的升高或降低，常常伴發(fā)HCO3-的繼發(fā)升高或降低（代償變化）。從而使pH趨于正常。反之亦然。推論：PaCO2與HCO3-反向變化要考慮復(fù)合性酸堿失衡。若超過代償極限，不管pH值是否正常，都應(yīng)判斷為復(fù)合性酸堿失衡。復(fù)合性酸堿失衡的動(dòng)脈血pH可能在正常范圍內(nèi)。酸堿失衡的代償規(guī)律33雷度米特血?dú)夥治鏊釅A失衡的代償規(guī)律規(guī)律2.原發(fā)變化大于代償變化，原發(fā)變化決定pH值的方向

血?dú)鈪?shù)

原發(fā)失衡

代償pH↓HCO3-↓

代謝性酸中毒PaCO2↓pH↓PaCO2↑

呼吸性酸中毒HCO3-↑pH↑PaCO2↓

呼吸性堿中毒HCO3-↓pH↑

HCO3-↑

代謝性堿中毒PaCO2↑34雷度米特血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治隽椒治龇?/p>

血?dú)鈪?shù)

原發(fā)失衡

代償pH↓HCO3-↓

代謝性酸中毒PaCO2↓pH↓PaCO2↑

呼吸性酸中毒HCO3-↑pH↑PaCO2↓

呼吸性堿中毒HCO3-↓pH↑

HCO3-↑

代謝性堿中毒PaCO2↑1.是否存在酸/堿中毒2.原發(fā)變化是什么

3.針對(duì)原發(fā)反應(yīng)是否產(chǎn)生合適的代償35雷度米特血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治隽椒治龇?.針對(duì)原發(fā)反應(yīng)是否產(chǎn)生合適的代償酸堿失衡類型預(yù)計(jì)代償公式急性呼吸性酸中毒代償作用有限，HCO3極限值不超過30mmol/l慢性呼吸性酸中毒HCO3-=24+0.35×[PaCO2(mmHg)-40]±5.58急性呼吸性堿中毒HCO3-=24-0.2×[40-PaCO2(mmHg)]±2.5慢性呼吸性堿中毒HCO3-=24-0.5×[40-PaCO2(mmHg)]±2.5代謝性酸中毒PaCO2(mmHg)=1.5×HCO3-+8±2代謝性堿中毒PaCO2(mmHg)=40+0.9×(HCO3--24)±536雷度米特血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治隽椒治龇?.計(jì)算陰離子間隙（AG）AG指血漿中未測(cè)定的陰離子與未測(cè)定的陽離子的差值。AG是個(gè)計(jì)算值可測(cè)定的陽離子：Na+可測(cè)定的陰離子：Cl-HCO3-AG=Na+-（Cl-+HCO3-）NaClHCO3AG37雷度米特血?dú)夥治鯝G的臨床意義AG=Na+-（Cl-+HCO3-）血液中所有過量的氫離子均由碳酸氫鹽緩沖AG正常值：12±4mmol/LHA=H++A-

H++HCO3-=H2CO3H2CO3=H2O+CO2單位：mmol/L38雷度米特血?dú)夥治稣：痛x性酸中毒時(shí)的AG正常情況下AGAG正常型（高血氯型）代酸中毒AG增高型（正常血氯型）代酸中毒單位：mmol/L39雷度米特血?dú)夥治鯝G增高性酸中毒乳酸酸中毒酮癥酸中毒

糖尿病酮癥酸中毒

乙醇酮癥酸中毒

饑餓性酮癥酸中毒尿毒癥甲醇中毒乙二醇中毒水楊酸中毒副醛中毒血液中所有過量的陰離子均由碳酸氫鹽緩沖,所以AG升高常常意味著代謝性酸中毒。40雷度米特血?dú)夥治鯝G正常性酸中毒腎小管酸中毒（RTA）胃腸道丟失HCO3輕微腎衰泌H減少含氯的酸鹽攝入過多41雷度米特血?dú)夥治鋈绻鸄G降低AG降低對(duì)診斷酸堿平衡意義不大，僅見于未測(cè)陰離子減少，如腎臟排出磷酸和硫酸過多，低蛋白血癥等，或未測(cè)陽離子增多。

（最常見因素）42雷度米特血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治隽椒治龇?.如果陰離子間隙升高，計(jì)算△AG和預(yù)測(cè)的潛在HCO3-值血液中所有過量的氫離子均由碳酸氫鹽緩沖HA=H++A-H++HCO3-=H2CO3H2CO3=H2O+CO2△AG=實(shí)際AG值-正常AG值（12）預(yù)測(cè)的潛在HCO3-=△AG+實(shí)際HCO3-值<22代謝性酸中毒>26代謝性堿中毒A-的增加值等于HCO3-的下降值△AG↑=△HCO3-↓43雷度米特血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治隽椒治龇?/p>

1.是否存在酸/堿中毒2.原發(fā)變化是什么3.針對(duì)原發(fā)反應(yīng)是否產(chǎn)生合適的代償4.計(jì)算陰離子間隙（AG）5.如果陰離子間隙升高，計(jì)算△AG和預(yù)測(cè)的潛在HCO3-值6.結(jié)合病史、動(dòng)態(tài)血?dú)獗O(jiān)測(cè)報(bào)告、實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床表現(xiàn)解釋酸堿失衡44雷度米特血?dú)夥治鏊釅A失衡-病例11.是否存在酸/堿中毒

pH

酸中毒﹤7.35-7.45﹤堿中毒

2.原發(fā)變化是什么？PaCO2

呼吸性堿中毒﹤35-45mmHg﹤呼吸性酸中毒

HCO3-

代謝性酸中毒﹤22-26mmol/L﹤代謝性堿中毒

pH=7.29PaCO2=30mmHg,HCO3-=14mmol/L45雷度米特血?dú)夥治鏊釅A失衡-病例13.代償程度？PaCO2代償值范圍=1.5*14+8±2=29±2結(jié)論：?jiǎn)渭兇嶂卸緋H=7.29PaCO2=30mmHg,HCO3-=14mmol/L酸堿失衡類型預(yù)計(jì)代償公式急性呼吸性酸中毒代償作用有限，HCO3極限值不超過30mmol/l慢性呼吸性酸中毒HCO3-=24+0.35×[PaCO2(mmHg)-40]±5.58急性呼吸性堿中毒HCO3-=24-0.2×[40-PaCO2(mmHg)]±2.5慢性呼吸性堿中毒HCO3-=24-0.5×[40-PaCO2(mmHg)]±2.5代謝性酸中毒PaCO2(mmHg)=1.5×HCO3-+8±2代謝性堿中毒PaCO2(mmHg)=40+0.9×(HCO3--24)±546雷度米特血?dú)夥治鏊釅A失衡-病例2

男性，34歲，因不斷加重的乏力，雙腳水腫入院。pH=7.40Na+=149mmol/LPaCO2=38mmHgK+=3.4mmol/LPaO2=72mmHgCl-=100mmol/LHCO3-=24mmol/LCO2=24mmol/LCr=8.7mg/dLBUN=110mg/dL

4.計(jì)算AG

AG=Na+-（Cl-+HCO3-）=149-124=25代謝性酸中毒

5.計(jì)算△AG和預(yù)測(cè)的潛在HCO3-值△AG=25-12=13預(yù)測(cè)的潛在HCO3-=13+24=37代謝性堿中毒48雷度米特血?dú)夥治鏊釅A失衡-病例2

男性，34歲，因不斷加重的乏力，雙腳水腫入院。pH=7.40Na+=149mmol/LPaCO2=38mmHgK+=3.4mmol/LPaO2=72mmHgCl-=100mmol/LHCO3-=24mmol/LCO2=24mmol/LCr=8.7mg/dLBUN=110mg/dL

改變結(jié)合病史、動(dòng)態(tài)血?dú)獗O(jiān)測(cè)報(bào)告、實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床表現(xiàn)解釋酸堿失衡

代謝性酸中毒（尿毒癥）

代謝性堿中毒

（利尿劑）49雷度米特血?dú)夥治鲈u(píng)價(jià)酸堿失衡務(wù)必要參考電解質(zhì)的值pH=7.29PaCO2=30mmHg,HCO3-=14mmol/L

男性，34歲，因不斷加重的乏力，雙腳水腫入院。pH=7.40Na+=149mmol/LPaCO2=38mmHgK+=3.4mmol/LPaO2=72mmHgCl-=100mmol/LHCO3-=24mmol/LCO2=24mmol/LCr=8.7mg/dLBUN=110mg/dL

單純代謝性酸中毒代謝性酸中毒

代謝性堿中毒50雷度米特血?dú)夥治鏊釅A失衡-病例3

男性，23歲，因急性肺炎入院。呼吸頻率38次/分，用輔助呼吸肌呼吸。pH=7.29Na+=154mmol/LPaCO2=55mmHgCl-=100mmol/L

HCO3-=23mmol/LK+=4.1mmol/L

1.是否存在酸堿中毒？2.原發(fā)變化是什么？3.代償程度如何？酸中毒。PaCO2高于正常范圍，與pH變化一致，提示呼酸（急性）。HCO3-=23mmHg，未超過代償極限30mmHg。51雷度米特血?dú)夥治鏊釅A失衡-病例34.計(jì)算AG

AG=Na+-（Cl-+HCO3-）=154-123=31代謝性酸中毒

5.計(jì)算