指南與共識(shí)-中國(guó)潰瘍性結(jié)腸炎診治指南（2023年·西安）

指南與共識(shí)-中國(guó)潰瘍性結(jié)腸炎診治指南（2023年·西安）TOC\o"1-3"\h\u27037指南與共識(shí)-中國(guó)潰瘍性結(jié)腸炎診治指南（2023年·西安） 117604【摘要】 130576一、方法 220280二、診斷及鑒別診斷 41003三、評(píng)估和預(yù)后 10203201.疾病評(píng)估 1059622.療效評(píng)估 13194253.預(yù)后 1410125四、治療目標(biāo) 143299五、治療 1614701.輕中度活動(dòng)性UC的治療 16109522.中重度活動(dòng)性UC的治療 19118533.急性重度潰瘍性結(jié)腸炎（ASUC）的診治管理 24101164.維持治療和癌變監(jiān)測(cè) 3123930六、展望 35【摘要】潰瘍性結(jié)腸炎(UC)病情反復(fù)持久，涉及多個(gè)學(xué)科，規(guī)范化診療對(duì)提高UC的療效及改善預(yù)后非常重要。近年來(lái)我國(guó)在UC的基礎(chǔ)及臨床研究取得諸多進(jìn)展，加上新的診療理念、新的治療藥物不斷應(yīng)用于臨床，有必要更新UC診療共識(shí)意見(jiàn)，為廣大臨床工作者提供基于最新循證依據(jù)的診治指南。本指南是由中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病學(xué)組結(jié)合國(guó)外最新共識(shí)、國(guó)內(nèi)研究成果和實(shí)際情況，在2018年版炎癥性腸病診斷和治療共識(shí)意見(jiàn)基礎(chǔ)上進(jìn)行修訂。本指南的制定旨在反映當(dāng)前UC臨床診治的最新理念及研究成果，為UC的臨床診治提供規(guī)范化指導(dǎo)意見(jiàn)?！娟P(guān)鍵詞】潰瘍性結(jié)腸炎;指南;GRADE分級(jí);德?tīng)柗品ㄎ覈?guó)的診治共識(shí)意見(jiàn)在規(guī)范和提高炎癥性腸病

（inflammatoryboweldisease，IBD）臨床診治水平方面的作用不言而喻。隨著對(duì)IBD認(rèn)識(shí)的加深，我國(guó)臨床和基礎(chǔ)研究更趨標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，因而可用于制定共識(shí)指南的中國(guó)疾病人群數(shù)據(jù)也越來(lái)越多。鑒于此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病學(xué)組在借鑒國(guó)外最新共識(shí)［1?7］的基礎(chǔ)上結(jié)合本國(guó)研究成果和實(shí)際情況，對(duì)我國(guó)2018年IBD診斷和治療共識(shí)意見(jiàn)［8］進(jìn)行了修訂，將其分成潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerativecolitis，UC）和克羅恩?。–rohn′sdisease，CD）兩部分，按指南的標(biāo)準(zhǔn)收集分析證據(jù)，以問(wèn)題式陳述的方式加以表達(dá)，力求使新的共識(shí)意見(jiàn)更能反映當(dāng)前進(jìn)展，內(nèi)容更為深入全面，更具臨床指導(dǎo)價(jià)值。本指南主要是針對(duì)成人IBD的診斷和內(nèi)科治療的最新推薦意見(jiàn)，IBD的外科治療［9］、營(yíng)養(yǎng)支持治療［10］、生物制劑治療［11］、多學(xué)科診療模式［12］、病理診斷［13］、妊娠期管理［14］及兒童IBD診治［15］的問(wèn)題已在2018年以來(lái)發(fā)布了相關(guān)的共識(shí)意見(jiàn)。本文是UC的指南部分。UC診斷和治療指南分為診斷、評(píng)估、治療目標(biāo)和治療四大部分，其中治療內(nèi)容又根據(jù)疾病嚴(yán)重程度和階段不同對(duì)輕中度、中重度、急重度UC及維持治療進(jìn)行分述，以期從臨床實(shí)踐流程和重點(diǎn)的角度突出本指南的實(shí)用價(jià)值。一、方法1.指南范圍目標(biāo)用戶和適用人群：本指南由中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病學(xué)組發(fā)起制訂，由寧波諾丁漢大學(xué)GRADE中心提供方法學(xué)指導(dǎo)。本指南目標(biāo)用戶是從事IBD相關(guān)工作的醫(yī)生、護(hù)士，適用人群為中國(guó)UC患者。2.指南工作組：指南工作組成員由中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病學(xué)組和寧波諾丁漢大學(xué)GRADE中心的專家組成，具體名單見(jiàn)后文。3.利益沖突聲明與基金資助：參與指南制定所有專家均填寫利益沖突表，聲明利益沖突。本指南由上海市志愿服務(wù)公益基金會(huì)及中國(guó)健康促進(jìn)基金會(huì)的教育基金提供資金資助。4.臨床問(wèn)題的確定：本指南臨床問(wèn)題由臨床核心專家組結(jié)合UC診治的臨床需求提出，通過(guò)共識(shí)會(huì)議法篩選和確定。5.證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)：指南工作組在PubMed、Embase、CochraneLibrary、CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)實(shí)施了證據(jù)檢索。采用《牛津循證醫(yī)學(xué)中心證據(jù)分級(jí)2011版》［OxfordCenterforEvidence?BasedMedicine（OCEBM）2011LevelsofEvidence］對(duì)納入研究進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)和分級(jí)，見(jiàn)表1。針對(duì)每一條推薦意見(jiàn)，選擇關(guān)鍵證據(jù)進(jìn)行證據(jù)評(píng)級(jí)，并將關(guān)鍵證據(jù)的參考文獻(xiàn)

用“*”在文中進(jìn)行標(biāo)注。本共識(shí)默認(rèn)1級(jí)證據(jù)為高質(zhì)量證據(jù)，2級(jí)和3級(jí)證據(jù)為中等質(zhì)量證據(jù)，4級(jí)和5級(jí)證據(jù)為低質(zhì)量證據(jù)。6.形成推薦意見(jiàn)：推薦意見(jiàn)形成時(shí)參考推薦分級(jí)的評(píng)估、制定與評(píng)價(jià)（grading

of

recommendations

assessment，developmentandevaluation，GRADE）對(duì)推薦意見(jiàn)進(jìn)行分級(jí)。GRADE提倡對(duì)推薦強(qiáng)度進(jìn)行分級(jí)時(shí)，除考慮醫(yī)學(xué)干預(yù)的利弊平衡、證據(jù)質(zhì)量、價(jià)值觀念與偏好、成本與資源耗費(fèi)等因素外，還將推薦意見(jiàn)與證據(jù)質(zhì)量相關(guān)聯(lián)。醫(yī)學(xué)干預(yù)的利弊差別越大、證據(jù)質(zhì)量越高、價(jià)值觀念與偏好越清晰越趨同、成本與資源耗費(fèi)越小，則考慮強(qiáng)推薦；反之，則考慮弱推薦。特殊情況下低質(zhì)量證據(jù)也可能形成強(qiáng)推薦（表2），本指南在制定過(guò)程中參考該原則來(lái)處理低質(zhì)量證據(jù)和強(qiáng)推薦的關(guān)系。本指南參考了上述GRADE對(duì)推薦意見(jiàn)分級(jí)的指導(dǎo)原則，結(jié)合證據(jù)質(zhì)量將推薦強(qiáng)度歸為強(qiáng)（A級(jí)推薦）和弱（B級(jí)推薦）兩個(gè)等級(jí)，見(jiàn)表2。此外，針對(duì)專家組認(rèn)為重要但不宜用證據(jù)級(jí)別和推薦強(qiáng)度表達(dá)的內(nèi)容，則采用最佳臨床實(shí)踐（bestpractice

statement，BPS）來(lái)表達(dá)，不另予分級(jí)。專家組通過(guò)對(duì)研究證據(jù)公開(kāi)討論后，按照以上推薦意見(jiàn)形成原則，以投票形式達(dá)成對(duì)推薦意見(jiàn)的共識(shí)。本指南中的推薦意見(jiàn)或BPS須在專家組投票中達(dá)到75%及以上的共識(shí)率才可通過(guò)。當(dāng)專家組意見(jiàn)不一致時(shí)，采用德?tīng)柗品椒▽?duì)推薦意見(jiàn)進(jìn)行相應(yīng)的修改和第2輪投票，直至達(dá)成共識(shí)。7.指南傳播、實(shí)施與更新：指南將通過(guò)學(xué)術(shù)期刊、線上或線下學(xué)術(shù)會(huì)議宣講和解讀、新媒體推文等多種途徑傳播，促進(jìn)指南推薦意見(jiàn)在臨床實(shí)施。計(jì)劃在2年內(nèi)，評(píng)估最新研究證據(jù)情況和臨床需求，必要時(shí)進(jìn)行更新。二、診斷及鑒別診斷推薦意見(jiàn)1：UC診斷缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，須在排除其他原因所致結(jié)腸炎的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、內(nèi)鏡及病理組織學(xué)進(jìn)行綜合判斷。（BPS）實(shí)施建議：在排除感染性和其他非感染性結(jié)腸炎的基礎(chǔ)上，UC可按下列要點(diǎn)診斷：（1）具備典型臨床表現(xiàn)者可臨床疑診，安排進(jìn)一步檢查；（2）同時(shí)具備典型結(jié)腸鏡特征者，可臨床擬診；（3）如再加上活檢（或）手術(shù)切除標(biāo)本組織病理學(xué)檢查提示UC的特征性改變者，可做出診斷；（4）對(duì)于初發(fā)病例，若臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡檢查和活檢組織學(xué)改變不典型，暫不確診UC，應(yīng)予密切隨訪。應(yīng)在一定時(shí)間（3~6個(gè)月）后進(jìn)行內(nèi)鏡及病理組織學(xué)復(fù)查。推薦意見(jiàn)2：UC診斷需要詳細(xì)詢問(wèn)病史和查體，病史詢問(wèn)應(yīng)包括從首發(fā)癥狀開(kāi)始的各項(xiàng)細(xì)節(jié)以及既往診治經(jīng)過(guò)。黏液膿血便是UC最常見(jiàn)的癥狀，病程多在4~6周。病史詢問(wèn)和查體時(shí)還需注意腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥。（證據(jù)等級(jí)：3，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）推薦理由：UC最常發(fā)生于青壯年期，根據(jù)我國(guó)統(tǒng)計(jì)資料，發(fā)病高峰年齡為20~49歲，男女性別差異不大（男女比約為1.0∶1~1.3∶1）。UC臨床表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液血便、腹痛及里急后重等，病情重的患者還可伴有不同程度的全身癥狀包括體質(zhì)量減輕、發(fā)燒、心動(dòng)過(guò)速、乏力、甚至惡心和嘔吐等。其中黏液血便是UC最常見(jiàn)的癥狀，多數(shù)研究報(bào)道約90%的患者表現(xiàn)為黏液血便［16?22*］。特別需要注意詢問(wèn)腹瀉和血便病程，病程多在4~6周，也有病程少于4周的，但是不超過(guò)6周病程的腹瀉需要注意與感染性腸炎相鑒別［23］*。病史詢問(wèn)還包括近期旅游史、用藥史特別是非甾體類抗炎藥（non?steroidalanti?inflammatorydrugs，NSAIDs）和抗菌藥物、闌尾手術(shù)切除史、吸煙史、家族史等。體格檢查應(yīng)特別注意患者一般狀況和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，并進(jìn)行細(xì)致的腹部、肛周、會(huì)陰檢查和直腸指檢。同時(shí)注意口、皮膚、關(guān)節(jié)、眼等腸外表現(xiàn)和肛周情況。若合并肛周病變，需注意與CD進(jìn)行仔細(xì)鑒別。UC常見(jiàn)的腸外表現(xiàn)包括關(guān)節(jié)損害（如外周關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)炎等）、皮膚黏膜表現(xiàn)（如口腔潰瘍、結(jié)節(jié)性紅斑和壞疽性膿皮?。?、眼部病變（如虹膜炎、鞏膜炎、葡萄膜炎等）、肝膽疾?。ㄈ缰靖巍⒃l(fā)性硬化性膽管炎、膽石癥等）、血栓栓塞性疾病等［24?27*］。并發(fā)癥包括中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、下消化道大出血、腸黏膜上皮內(nèi)瘤變以及癌變。推薦意見(jiàn)3：應(yīng)進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查及糞便微生物檢查，不建議將血清學(xué)抗體檢測(cè)用于UC診斷。（證據(jù)等級(jí)：1，推薦強(qiáng)度：弱）推薦理由：常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率（erythrocytesedimentationrate，ESR）、C反應(yīng)蛋白（C?reactiveprotein，CRP）、血清白蛋白、電解質(zhì)、糞便常規(guī)等。炎癥活動(dòng)時(shí)血白細(xì)胞可升高，以中性粒細(xì)胞為主，且往往伴有血小板計(jì)數(shù)的增加，與UC活動(dòng)指數(shù)呈正相關(guān)。CRP是臨床常用的評(píng)估活動(dòng)度有價(jià)值的指標(biāo)。糞便鈣衛(wèi)蛋白（fecalcalprotectin，F(xiàn)C）來(lái)源于中性粒細(xì)胞胞質(zhì)，與腸道炎癥活動(dòng)相關(guān)，對(duì)UC活動(dòng)度的判斷優(yōu)于目前臨床常用的ESR和CRP［28*?31］。有條件的單位可行FC檢查作為輔助指標(biāo)，是反映腸道黏膜炎癥反應(yīng)較好的評(píng)估指標(biāo)，但并非特異性診斷指標(biāo)。糞便微生物檢查包括糞便細(xì)菌培養(yǎng)等，初發(fā)病程短及疑難危重的患者需注意除外感染，建議通過(guò)糞便樣本進(jìn)行微生物學(xué)分析以排除常見(jiàn)病原體如沙門菌、志賀菌、耶爾森菌、彎曲桿菌、大腸桿菌（O157：H7）等。根據(jù)流行病學(xué)特點(diǎn)，還需進(jìn)行相關(guān)檢查排除阿米巴腸病、腸道血吸蟲病等。血清學(xué)抗體對(duì)UC診斷有一定的協(xié)助作用，特別是核周抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（perinuclearanti?neutrophilcytoplasmicantibody，pANCA）［32*?34］，但由于其靈敏度及特異性不足以用于診斷，故目前并不建議將血清學(xué)抗體檢測(cè)用于UC診斷。推薦意見(jiàn)4：結(jié)腸鏡檢查應(yīng)常規(guī)用于UC診斷、療效評(píng)估及疾病監(jiān)測(cè)，檢查時(shí)應(yīng)盡可能進(jìn)入回腸末端，并對(duì)受累和未受累區(qū)域多段、多點(diǎn)取材進(jìn)行黏膜活組織檢查。（證據(jù)等級(jí)：3，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）推薦理由：結(jié)腸鏡檢查并黏膜活組織檢查（以下簡(jiǎn)稱活檢）是UC診斷的主要據(jù)。常規(guī)要求結(jié)腸鏡檢查達(dá)回盲部并進(jìn)末端回腸10~15cm全面觀察。結(jié)腸鏡下UC病變多從直腸開(kāi)始，呈連續(xù)性、彌漫性分布［35］*，病變多較表淺。建議多段、多點(diǎn)進(jìn)行活檢，應(yīng)在每個(gè)腸段（包括回腸和直腸）至少取兩塊活檢標(biāo)本。雖然UC沒(méi)有特異的組織學(xué)特征，但結(jié)合基底漿細(xì)胞增多、隱窩萎縮扭曲和黏液減少等改變可提示UC診斷［36］。病程長(zhǎng)或治療后的UC患者炎癥可表現(xiàn)為不均勻分布。結(jié)腸鏡檢查和黏膜活檢的特征表現(xiàn)詳見(jiàn)表3。推薦意見(jiàn)5：對(duì)于有診斷困難者（直腸豁免、倒灌性回腸炎、癥狀不典型），應(yīng)在回結(jié)腸鏡檢查的基礎(chǔ)上考慮加做小腸及上消化道檢查。（證據(jù)等級(jí)：5，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）推薦理由：大于3%的UC患者報(bào)道有直腸豁免［37］*。在經(jīng)過(guò)局部治療的UC患者中更常見(jiàn)，也可表現(xiàn)為散在灶性炎癥［38*?39］。高達(dá)20%的廣泛結(jié)腸炎患者可發(fā)生倒灌性回腸炎［40］。若出現(xiàn)病變不累及直腸（未經(jīng)藥物治療者）、倒灌性回腸炎以及其他難以與CD鑒別的情況時(shí)，應(yīng)考慮加做小腸及上消化道檢查。左半結(jié)腸炎伴闌尾開(kāi)口炎癥改變或盲腸紅斑改變?cè)赨C常見(jiàn)，無(wú)需進(jìn)一步行小腸檢查。推薦意見(jiàn)6：在進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查時(shí)可結(jié)合內(nèi)鏡下黏膜染色技術(shù)、放大內(nèi)鏡技術(shù)，有條件者可考慮選用共聚焦內(nèi)鏡檢查。（證據(jù)等級(jí)：2，推薦強(qiáng)度：弱）推薦理由：內(nèi)鏡下黏膜染色技術(shù)能提高內(nèi)鏡對(duì)黏膜病變的識(shí)別能力，結(jié)合放大、共聚焦內(nèi)鏡技術(shù)通過(guò)對(duì)黏膜微細(xì)結(jié)構(gòu)的觀察和病變特征的判別，有助于UC的診斷［41?43*］。推薦意見(jiàn)7：對(duì)于UC合并結(jié)腸狹窄患者，應(yīng)對(duì)狹窄部位進(jìn)行仔細(xì)的診斷性檢查以排除惡性腫瘤。（證據(jù)等級(jí)：5，推薦強(qiáng)度：弱）推薦理由：在一項(xiàng)293例接受結(jié)腸狹窄手術(shù)的IBD患者的回顧性研究中，39例為UC合并結(jié)腸狹窄患者，其中10%（4/39）有不典型增生或癌變，包括低級(jí)別不典型增生1例（2.5%），高級(jí)別不典型增生1例（2.5%），癌變2例（5%）［44］。因此，對(duì)于UC合并結(jié)腸狹窄患者，應(yīng)對(duì)狹窄部位局部行多點(diǎn)活檢，若病情允許可考慮內(nèi)鏡下擴(kuò)張后適當(dāng)在狹窄近端取活檢，并結(jié)合腸道超聲、腹部增強(qiáng)CT、腹部增強(qiáng)MRI或鋇劑灌腸等方法綜合判斷，充分排除腫瘤性病變。推薦意見(jiàn)8：重度活動(dòng)性UC患者可常規(guī)行腹部X線片或腹部CT了解結(jié)腸情況。為診斷和鑒別診斷，可行不做常規(guī)腸道準(zhǔn)備的直腸乙狀結(jié)腸有限檢查和活檢，操作應(yīng)輕柔，少注氣。（BPS）實(shí)施建議：重癥UC患者容易并發(fā)中毒性巨結(jié)腸，甚至發(fā)生穿孔，故需注意重度活動(dòng)性UC患者檢查的特殊性，可常規(guī)行腹部X線或腹部CT了解結(jié)腸擴(kuò)張情況。避免全結(jié)腸鏡檢查，可行不做常規(guī)腸道準(zhǔn)備的直腸乙狀結(jié)腸有限檢查和活檢，操作應(yīng)輕柔，少注氣。有條件單位可選擇二氧化碳?xì)庠?，避免誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸。UC影像學(xué)上表現(xiàn)為結(jié)腸壁連續(xù)、對(duì)稱、均勻、輕度的增厚及漿膜面光滑的特點(diǎn)，是非常有價(jià)值的鑒別診斷征象，明顯有別于CD等其他疾病引起的腸壁改變。UC早期黏膜受累，影像學(xué)上可無(wú)異常表現(xiàn)，隨著疾病的進(jìn)展可顯示黏膜面有多發(fā)的小潰瘍和炎性息肉，部分還可顯示腸腔狹窄、腸管僵直、結(jié)腸袋囊變淺或消失及腸管短縮等表現(xiàn)。推薦意見(jiàn)9：診斷UC需要排除其他原因引起的腸道炎癥或損傷，如感染性腸炎、阿米巴腸病、腸道血吸蟲病、藥物性腸病及結(jié)腸CD等。（證據(jù)等級(jí)：3，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）推薦理由：UC診斷需要排除其他原因引起的腸道炎癥或損傷，常常需要鑒別的疾病如下：急性細(xì)菌感染性腸炎［45?46］*：如志賀菌、空腸彎曲桿菌、沙門菌、產(chǎn)氣單胞菌、大腸埃希菌、耶爾森菌等。常有流行病學(xué)特點(diǎn)（如不潔食物史或疫區(qū)接觸史），急性起病常伴發(fā)熱和腹痛，具有自限性（病程一般為數(shù)天至1周，不超過(guò)6周），抗菌藥物治療有效，糞便檢出病原體可確診。阿米巴腸?。河辛餍胁W(xué)特征，果醬樣糞便，結(jié)腸鏡下見(jiàn)潰瘍較深、邊緣潛行，間以外觀正常的黏膜。確診有賴于從糞便或組織中找到病原體，非流行區(qū)患者血清阿米巴抗體陽(yáng)性有助于診斷。高度疑診病例采用抗阿米巴治療有效。腸道血吸蟲?。河幸咚佑|史，常有肝、脾腫大。確診有賴糞便檢查見(jiàn)血吸蟲卵或孵化毛蚴陽(yáng)性：急性期腸鏡示直腸乙狀結(jié)腸黏膜黃褐色顆粒，活檢黏膜壓片或組織病理檢查見(jiàn)血吸蟲卵，免疫學(xué)檢查有助鑒別。藥物性腸病：許多藥物均可導(dǎo)致藥物性腸病，最常見(jiàn)是NSAIDs，其他如霉酚酸酯、免疫檢查點(diǎn)抑制劑、抗生素及氟尿嘧啶等抗腫瘤藥物等也可導(dǎo)致結(jié)腸炎癥。需詳細(xì)了解藥物服用史和療程，結(jié)合內(nèi)鏡下改變給予診斷。藥物性腸病可以胃、小腸、結(jié)腸損害形式同時(shí)存在，也可單獨(dú)出現(xiàn)。結(jié)腸CD：UC與CD兩者在臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡和病理組織學(xué)特征等方面不難區(qū)分，見(jiàn)表4。血清學(xué)標(biāo)志物抗釀酒酵母菌抗體（ASCA）和ANCA的鑒別診斷價(jià)值在我國(guó)尚未達(dá)成共識(shí)。對(duì)患有結(jié)腸IBD、一時(shí)難以區(qū)分UC與CD者，即僅有結(jié)腸病變，但內(nèi)鏡及活檢缺乏UC或CD的特征，臨床可診斷為IBD類型待定（inflammatoryboweldiseaseunclassified，IBDU）。而未定型結(jié)腸炎（indeterminatecolitis，IC）是指結(jié)腸切除術(shù)后病理檢查仍然無(wú)法區(qū)分UC和CD者。其他應(yīng)與UC鑒別的疾病包括腸結(jié)核、真菌性腸炎、缺血性腸炎、放射性腸炎、嗜酸粒細(xì)胞性腸炎、過(guò)敏性紫癜、膠原性結(jié)腸炎、腸白塞病、結(jié)腸息肉病、結(jié)腸憩室炎和人類免疫缺陷病毒（HIV）感染合并的結(jié)腸病變等。還需注意結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的直腸輕度炎癥反應(yīng)改變，如不符合UC的其他診斷要點(diǎn)，常為非特異性，應(yīng)認(rèn)真尋找病因，觀察病情變化。重度活動(dòng)性UC或在免疫抑制劑維持緩解期的UC患者出現(xiàn)難以解釋的癥狀惡化時(shí)，應(yīng)考慮合并艱難梭菌（Clostridiumdifficile）或巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus，CMV）感染的可能［47?48］*。確診艱難梭菌感染可行谷氨酸脫氫酶抗原檢測(cè)、糞便毒素試驗(yàn)（酶聯(lián)免疫測(cè)定毒素A和毒素B）或核苷酸PCR等。確診CMV結(jié)腸炎可予結(jié)腸鏡下黏膜活檢行HE染色查找CMV包涵體、免疫組織化學(xué)染色和CMVDNA實(shí)時(shí)熒光定量PCR。特征性的內(nèi)鏡下表現(xiàn)和外周血CMVDNA實(shí)時(shí)熒光定量PCR＞1200拷貝/ml時(shí)，臨床上要高度警惕CMV結(jié)腸炎。具體詳見(jiàn)《炎癥性腸病合并機(jī)會(huì)性感染專家共識(shí)意見(jiàn)》。推薦意見(jiàn)10：完整的UC診斷應(yīng)包括疾病分型、疾病活動(dòng)程度、累及部位。（BPS）實(shí)施建議：UC診斷成立后，需進(jìn)行疾病評(píng)估再做出完整診斷，以利于全面估計(jì)病情和預(yù)后，制定治療方案（詳見(jiàn)疾病評(píng)估部分）。診斷舉例：潰瘍性結(jié)腸炎（慢性復(fù)發(fā)型、活動(dòng)期重度、廣泛型）。三、評(píng)估和預(yù)后1.疾病評(píng)估推薦意見(jiàn)11：UC病變范圍評(píng)估，建議采用蒙特利爾分型（表5），有助于治療策略的制定、治療方案的選擇和疾病評(píng)估。（BPS）推薦意見(jiàn)12：UC疾病嚴(yán)重程度評(píng)估，建議結(jié)合臨床評(píng)分和內(nèi)鏡評(píng)分。臨床評(píng)分建議采用改良Truelove和Witts疾病嚴(yán)重程度分型（表6）和改良Mayo評(píng)分（表7）。（BPS）實(shí)施建議：根據(jù)UC疾病嚴(yán)重程度評(píng)估，UC分為活動(dòng)期和緩解期?；顒?dòng)期UC按嚴(yán)重程度分為輕度、中度、重度、急性重度。急性重度潰瘍性結(jié)腸炎（acutesevereulcerativecolitis，ASUC）的診治，可詳見(jiàn)第五部分。改良Truelove和Witts疾病嚴(yán)重程度分型標(biāo)準(zhǔn)易于掌握，臨床上非常實(shí)用［50］*。改良Mayo評(píng)分更多用于臨床研究的療效評(píng)估［51］*。推薦意見(jiàn)13：臨床UC的內(nèi)鏡評(píng)分建議采用Mayo內(nèi)鏡評(píng)分（表8），臨床研究UC內(nèi)鏡評(píng)分建議采用潰瘍性結(jié)腸炎內(nèi)鏡下嚴(yán)重程度指數(shù)（UCEIS）（表9）。內(nèi)鏡評(píng)分與疾病活動(dòng)度之間的相關(guān)性明確，可用于療效監(jiān)測(cè)和中遠(yuǎn)期預(yù)后評(píng)估。（證據(jù)等級(jí)：2，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）推薦理由：Mayo內(nèi)鏡評(píng)分參數(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，臨床上簡(jiǎn)便實(shí)用，可作為日常臨床診治中病情活動(dòng)度分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)，但部分定義不夠精確，有一定主觀性［53］。臨床研究UC內(nèi)鏡評(píng)分建議采用潰瘍性結(jié)腸炎內(nèi)鏡下嚴(yán)重程度指數(shù)（ulcerativecolitisendoscopicindexofseverity，UCEIS），其觀察內(nèi)容較為明確，且按不同程度評(píng)分，定義清晰，能較準(zhǔn)確地反映病情程度［54］*。內(nèi)鏡評(píng)分與疾病活動(dòng)度之間的相關(guān)性已得到驗(yàn)證，不同觀察者間變異度較小，并可用于療效監(jiān)測(cè)和中遠(yuǎn)期預(yù)后評(píng)估［55?56］。Mayo內(nèi)鏡評(píng)分=0分與更好的患者報(bào)告結(jié)局（patient?reportedoutcomes，PRO）評(píng)分和較低的FC水平密切相關(guān)［57］。UCEIS對(duì)疾病預(yù)后的預(yù)測(cè)比Mayo內(nèi)鏡評(píng)分更準(zhǔn)確，如UCEIS≥7分ASUC患者的挽救治療和手術(shù)率明顯增高。推薦意見(jiàn)14：當(dāng)內(nèi)鏡檢查不可行或無(wú)法評(píng)估黏膜愈合情況時(shí)，建議將FC和影像學(xué)檢查作為補(bǔ)充評(píng)估手段。（證據(jù)等級(jí)：2，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）推薦理由：FC可作為UC患者一個(gè)非侵入性的疾病活動(dòng)標(biāo)志物，可用于評(píng)估治療反應(yīng)和復(fù)發(fā)。FC與疾病活動(dòng)的內(nèi)鏡及組織學(xué)活動(dòng)密切相關(guān)［58］*。橫斷面影像學(xué)檢查包括腸道超聲、腹部CT及MRI，其對(duì)UC亦有一定的診斷及評(píng)估價(jià)值。特別是腸道超聲，由于其安全、可重復(fù)性好、檢查費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)，近年越來(lái)越受到關(guān)注，盡管對(duì)UC的診斷價(jià)值有限，但對(duì)疾病活動(dòng)度的評(píng)估及黏膜愈合的判斷非常有幫助[59?60]*。2.療效評(píng)估推薦意見(jiàn)15:建議采用綜合臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查和內(nèi)鏡檢查作為臨床療效評(píng)估判斷標(biāo)準(zhǔn)。(BPS)推薦理由:臨床療效評(píng)估可以合臨床癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查如ESR、CRP、FC、血便常規(guī)，以及內(nèi)鏡檢查綜合判斷。復(fù)發(fā)指自然或經(jīng)藥物治療進(jìn)入緩解期后，UC癥狀再發(fā)，最常見(jiàn)的是便血，腹瀉亦多見(jiàn)，可通過(guò)腸鏡檢查證實(shí)。臨床研究應(yīng)選取某一評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行定義。(1)復(fù)發(fā)的類型:復(fù)發(fā)可分為偶發(fā)(發(fā)作≤1次/年)、頻發(fā)(發(fā)作2次/年)和持續(xù)型(UC癥狀持續(xù)活動(dòng)，不能緩解)。(2)早期復(fù)發(fā):經(jīng)治療達(dá)到緩解期開(kāi)始計(jì)算至復(fù)發(fā)的時(shí)間<3個(gè)月。激素?zé)o效:是指患者經(jīng)相當(dāng)于潑尼松劑量達(dá)0.75~1.00mg·kg-1·d-1治療超過(guò)4周，排除感染，疾病仍處于活動(dòng)期。激素依賴:(1)雖能維持緩解，但激素治療3個(gè)月后潑尼松仍不能減量至10mg/d;(2)在停用激素后3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。難治性UC:既往經(jīng)過(guò)2種及以上生物制劑或小分子藥物治療無(wú)效的患者，考慮為難治性UC。3.預(yù)后推薦意見(jiàn)16：UC屬于炎癥性疾病，如果控制良好，預(yù)后較好，但是ASUC、合并感染、難治性UC以及長(zhǎng)程病變癌變后，預(yù)后欠佳甚至死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。（BPS）四、治療目標(biāo)推薦意見(jiàn)17：UC的治療目標(biāo)為活動(dòng)期誘導(dǎo)臨床緩解、血清或糞便炎性標(biāo)志物正?；⒘?zhēng)達(dá)到內(nèi)鏡下黏膜愈合；緩解期維持治療，以求實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期維持無(wú)激素臨床緩解、炎性標(biāo)志物正常和黏膜愈合，防治并發(fā)癥，從而最終改善遠(yuǎn)期結(jié)局，避免殘疾，維持與健康相關(guān)的生活質(zhì)量。（BPS）實(shí)施建議：臨床緩解定義為直腸出血緩解和大便頻率正常或改良Mayo評(píng)分＜2分且無(wú)單個(gè)分項(xiàng)評(píng)分＞1分［61］。炎性標(biāo)志物正?；瘎t指CRP正?；騀C下降至可接受范圍（100~250μg/g）［61］。黏膜愈合定義為Mayo內(nèi)鏡評(píng)分=0分［61］。推薦意見(jiàn)18：提倡以達(dá)標(biāo)治療的策略作為UC的優(yōu)化管理辦法。（證據(jù)等級(jí)：2，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）推薦理由：嚴(yán)格定義的治療目標(biāo)有助于臨床實(shí)踐決策。達(dá)標(biāo)治療（treat?to?target）是指按照設(shè)定的目標(biāo)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估、監(jiān)測(cè)，并及時(shí)調(diào)整治療方案，以實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)的疾病管理策略［62］。將達(dá)標(biāo)治療的理念應(yīng)用于慢病管理，可顯著改善患者預(yù)后。迄今為止，達(dá)標(biāo)治療理念已被包括IBD等多種自身免疫疾病的權(quán)威指南廣泛推薦，研究認(rèn)為達(dá)標(biāo)治療對(duì)UC臨床、經(jīng)濟(jì)效益及以患者為中心的結(jié)局均有積極影響［63?64］*。達(dá)標(biāo)治療并不是一蹴而就，國(guó)際炎癥性腸病研究組織（InternationalOrganizationfortheStudyofIBD，IOIBD）于2021年發(fā)表STRIDE?Ⅱ?qū)＜夜沧R(shí)［61］，把UC治療目標(biāo)劃分為短期、中期及長(zhǎng)期目標(biāo)。短期目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)臨床應(yīng)答（定義為患者報(bào)告結(jié)局直腸出血和大便頻率至少下降50%）。中期目標(biāo)是臨床緩解和炎性標(biāo)志物正常化。長(zhǎng)期目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)黏膜愈合。根據(jù)臨床、生化、結(jié)腸鏡等結(jié)果確定每個(gè)階段的治療目標(biāo)與方案，并通過(guò)定期監(jiān)測(cè)評(píng)估與適時(shí)調(diào)整治療方案，從而達(dá)到最終治療目標(biāo)。推薦意見(jiàn)19：黏膜愈合的UC患者有著更好的預(yù)后結(jié)局，建議將黏膜愈合定義為Mayo內(nèi)鏡評(píng)分=0分。（證據(jù)等級(jí)：1，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）推薦理由：UC的首選治療目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)臨床緩解、炎性標(biāo)志物達(dá)標(biāo)和黏膜愈合的結(jié)合。越來(lái)越多的數(shù)據(jù)證明，達(dá)到黏膜愈合與更好的疾病控制相關(guān)［65*?66］，包括：（1）達(dá)到長(zhǎng)期臨床緩解；（2）減少激素的使用；（3）降低疾病復(fù)發(fā)率和住院率，減少手術(shù)率；（4）改善生活質(zhì)量。一項(xiàng)薈萃研究納入13項(xiàng)研究共計(jì)2073例UC患者，結(jié)果顯示與黏膜未愈合的患者相比，黏膜愈合患者更高比例達(dá)到長(zhǎng)期（至少52周）臨床緩解、避免結(jié)腸切除手術(shù)、長(zhǎng)期黏膜愈合、長(zhǎng)期無(wú)激素臨床緩解［67］*。既往通常將黏膜愈合定義為Mayo內(nèi)鏡評(píng)分≤1分。但多項(xiàng)研究顯示完全黏膜愈合（Mayo內(nèi)鏡評(píng)分=0分）與良好的疾病預(yù)后相關(guān)，與更好的患者報(bào)告結(jié)局（PRO）評(píng)分和較低的FC水平密切相關(guān)。與Mayo內(nèi)鏡評(píng)分=0分的患者相比，Mayo內(nèi)鏡評(píng)分=1分的患者疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加，Mayo內(nèi)鏡評(píng)分=0分更適合作為UC患者黏膜愈合的確定指標(biāo)，建議將黏膜愈合定義為Mayo內(nèi)鏡評(píng)分=0分［68?72*］。推薦意見(jiàn)20：組織學(xué)愈合暫不作為治療目標(biāo)。盡管如此，其可以作為UC黏膜愈合的輔助指標(biāo)，代表更高的愈合水平。（證據(jù)等級(jí)：2，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）推薦理由：研究報(bào)道UC即使達(dá)到內(nèi)鏡下黏膜愈合，但仍有24%的患者有持續(xù)的組織學(xué)炎癥，組織學(xué)緩解比內(nèi)鏡緩解更能預(yù)測(cè)激素使用減少和住院率降低［73］*。多項(xiàng)研究顯示組織學(xué)活動(dòng)是與臨床復(fù)發(fā)相關(guān)的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素［74?75］*。因此，組織學(xué)愈合可能是一個(gè)潛在的治療目標(biāo)，但需要更多的研究來(lái)確定達(dá)到這一目標(biāo)的獲益以及這種獲益是否值得治療相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)和成本。此外，在目前可用的治療方法下，大多數(shù)患者仍無(wú)法實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。因此，目前組織學(xué)愈合并不推薦作為UC的治療目標(biāo)。盡管如此，UC的組織學(xué)愈合在輔助評(píng)估治療反應(yīng)深度方面變得越來(lái)越重要。目前已經(jīng)開(kāi)發(fā)的組織學(xué)評(píng)分包括Geboes評(píng)分、Nancy指數(shù)、Robarts組織病理學(xué)指數(shù)（RHI）及IBD?DCA評(píng)分，其中Nancy指數(shù)是目前UC較常用的組織學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)?；贜ancy指數(shù)對(duì)組織學(xué)應(yīng)答定義為Nancy評(píng)分≤1分，同時(shí)分項(xiàng)評(píng)分=0分（上皮中性粒細(xì)胞評(píng)分為0分，無(wú)糜爛或潰瘍）；組織學(xué)緩解定義為Nancy評(píng)分=0分［76］。五、治療1.輕中度活動(dòng)性UC的治療推薦建議21：對(duì)于輕度（初治）活動(dòng)性UC，建議口服5?ASA（2~4g/d）誘導(dǎo)緩解，療效與劑量成正比關(guān)系。頓服5?ASA與分次服用療效相同。（證據(jù)等級(jí)：1，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）推薦理由：口服5?氨基水楊酸（5?aminosalicylicacid，5?ASA）是輕度活動(dòng)性UC一線治療方案。多項(xiàng)研究證據(jù)支持口服5?ASA對(duì)輕度活動(dòng)性UC有誘導(dǎo)緩解的作用［77］*。每天1次給藥與分次給藥的療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［78］*。頓服5?ASA可提高患者從性，從而保證療效。一項(xiàng)薈萃分析顯示，治療后4~8周，5?ASA劑量≥2g/d組比劑量＜2g/d組臨床緩解率更高（41.3%比31.2%，RR=0.91，95%CI：0.85~0.98）［79］*。ASCEND研究顯示輕度活動(dòng)性UC患者在5?ASA2.4g/d和4.8g/d劑量組之間治療有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［80］*。而中度活動(dòng)性UC患者對(duì)5?ASA4.8g/d的臨床應(yīng)答優(yōu)于2.4g/d（72%比57%，P=0.0384）［81］*。對(duì)于輕度活動(dòng)性UC，可采用至少2g/d的5?ASA口服誘導(dǎo)緩解，但對(duì)于臨床應(yīng)答欠佳者，可優(yōu)化劑量（3~4g/d）提高療效。推薦意見(jiàn)22：輕度活動(dòng)性直腸型UC建議應(yīng)用5?ASA直腸給藥誘導(dǎo)緩解。（證據(jù)等級(jí)：1，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）推薦理由：局部應(yīng)用5?ASA（劑量1g/d）是直腸型UC的一線治療。有Cochrane系統(tǒng)性回顧性分析評(píng)價(jià)38項(xiàng)臨床研究，研究顯示局部應(yīng)用5?ASA治療活動(dòng)期直腸型及左半結(jié)腸型輕度UC，臨床癥狀緩解率（58.6%，OR=8.30，95%CI：4.28~16.12，P＜0.00001）、內(nèi)鏡緩解率（56.4%，OR=5.31，95%CI：3.15~8.92，P＜0.00001）及組織學(xué)緩解率（40.1%，OR=6.28，95%CI：2.74~14.40，P＜0.0001）都取得較好效果［82］*。由于栓劑能更好地靶向遠(yuǎn)端結(jié)腸炎癥部位，且患者更容易耐受［83］，因此，栓劑較灌腸劑在直腸型UC中更為適用。每天1次與分次局部用藥療效相當(dāng)［84?85］*。推薦意見(jiàn)23：對(duì)于輕中度左半結(jié)腸型活動(dòng)性UC，建議口服5?ASA聯(lián)合灌腸治療，灌腸藥物包括5?ASA、局部糖皮質(zhì)激素制劑及中藥等。（證據(jù)等級(jí)：1，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）推薦理由：口服聯(lián)合灌腸5?ASA是左半結(jié)腸型輕中度活動(dòng)性UC的一線治療方案，聯(lián)合用藥較單獨(dú)口服5?ASA癥狀緩解所需時(shí)間更短（11.9d比25.5d，P=0.002）［86］。有網(wǎng)狀薈萃分析納入25項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果顯示聯(lián)合用藥的患者未能達(dá)到臨床緩解的比例最低（RR=0.43，95%CI：0.22~0.80，P=0.91）［87］*。5?ASA不同劑型（泡沫劑或液體灌腸劑）誘導(dǎo)緩解或內(nèi)鏡愈合率相似，均適用于左半結(jié)腸型UC的治療。與安慰劑相比，直腸糖皮質(zhì)激素治療也可有效誘導(dǎo)緩解（RR=0.73，95%CI：0.66~0.80）［88?90］*。直腸5?ASA（灌腸劑1~4g/d或栓劑1g/d）在誘導(dǎo)緩解方面優(yōu)于直腸糖皮質(zhì)激素（RR=0.74，95%CI：0.61~0.90）［6］。以上研究中應(yīng)用的糖皮質(zhì)激素直腸制劑包括琥珀酸氫化可的松或布地奈德灌腸劑，以及琥珀酸氫化可的松或倍氯米松泡沫劑。目前尚無(wú)布地奈德泡沫劑與直腸5?ASA的頭對(duì)頭臨床研究［91?92］。中藥如錫類散、康復(fù)新液等灌腸劑可直接在局部發(fā)揮作用，避免肝臟的首過(guò)效應(yīng)，更好地發(fā)揮藥物利用度［93］。推薦意見(jiàn)24：對(duì)于輕中度活動(dòng)性UC和中度活動(dòng)性UC，若足量5?ASA治療無(wú)效，建議更換為口服全身糖皮質(zhì)激素或升級(jí)生物制劑來(lái)誘導(dǎo)緩解。（證據(jù)等級(jí)：1，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）推薦理由：對(duì)于使用足量足療程5?ASA未能達(dá)到緩解的輕中度活動(dòng)性UC患者，不建議改用其他5?ASA制劑，薈萃分析顯示不同制劑之間的療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［77，94］*。對(duì)于口服5?ASA治療無(wú)效的UC患者，口服糖皮質(zhì)激素可用于誘導(dǎo)緩解。一項(xiàng)薈萃分析表明，糖皮質(zhì)激素在誘導(dǎo)緩解方面比安慰劑更有效（RR=0.65，95%CI：0.45~0.93）［95］*。系統(tǒng)綜述及薈萃分析顯示各種生物制劑如英夫利西單克隆抗體（簡(jiǎn)稱單抗）（inflximab，IFX）、阿達(dá)木單抗、維得利珠單抗（vedolizumab，VDZ）、烏司奴單抗在誘導(dǎo)和維持緩解等方面均優(yōu)于安慰劑［96］*。輕中度UC患者，何時(shí)開(kāi)始口服糖皮質(zhì)激素取決于其對(duì)5?ASA藥物的治療反應(yīng)及耐受程度，以及患者的意愿和醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)。在ASCENDⅡ試驗(yàn)中，使用4.8g/d的5?ASA治療后，患者直腸出血停止的中位時(shí)間為9d；5?ASA治療量為2.4g/d的患者，其直腸出血停止的中位時(shí)間則為16d［81］；使用治療量為4.8g/d的5?ASA緩釋片（MMX）時(shí)，直腸出血停止的中位時(shí)間為7d，而完全緩解需治療37~45d［97?98］。推薦意見(jiàn)25：對(duì)于5?ASA無(wú)效或不耐受特別是合并機(jī)會(huì)性感染的輕中度活動(dòng)性UC患者，可考慮選擇性白細(xì)胞吸附治療或中藥治療。（證據(jù)等級(jí)：2，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）推薦理由：選擇性白細(xì)胞吸附治療是通過(guò)吸附性血液凈化器體外去除血液中的粒細(xì)胞和單核細(xì)胞，以達(dá)到誘導(dǎo)UC緩解的目的。一項(xiàng)全國(guó)多中心臨床研究納入30例UC患者，共接受了10次選擇性白細(xì)胞吸附治療，總有效率為70.59%，且未見(jiàn)相關(guān)的嚴(yán)重不良事件［99］*。有薈萃分析納入9項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomizedcontrolledtrial，RCT）研究共計(jì)686例UC患者，與傳統(tǒng)藥物相比，選擇性白細(xì)胞吸附治療顯著提高了應(yīng)答率（OR=2.88，95%CI：1.60~5.18）、緩解率（OR=2.04，95%CI：1.36~3.07）及更好地實(shí)現(xiàn)激素減停（OR=10.49，95%CI：3.44~31.93）［100］*。中藥制劑具有多成分、多靶點(diǎn)、多途徑、整體性等特點(diǎn)，具有治療方法豐富、不良反應(yīng)較少、應(yīng)用廣泛等優(yōu)點(diǎn)，成為了近年來(lái)UC治療藥物的研究新熱點(diǎn)［101］*。一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲安慰劑對(duì)照研究顯示，清腸化濕方組與安慰劑組治療8周的臨床緩解率分別為31.48%和12.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［102］*。針對(duì)輕中度活動(dòng)期UC患者的多中心、隨機(jī)、對(duì)照研究顯示，中藥分期序貫組與美沙拉嗪對(duì)照組治療24周臨床緩解率分別為77.5%和74.2%，癥狀總有效率分別為87.4%和84.9%，兩組療效差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但治療8周時(shí)，中藥分期序貫組臨床癥狀總積分和腹脹、腹痛的改善均優(yōu)于美沙拉嗪治療［103?104］*。根據(jù)《潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)（2017）》建議，中藥的治療需要根據(jù)病情輕重程度采用不同的治療方式［105］*。推薦意見(jiàn)26：不推薦糞菌移植作為輕中度活動(dòng)性UC常規(guī)誘導(dǎo)治療方案。（證據(jù)等級(jí)：2，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。推薦理由：有3項(xiàng)小樣本RCT研究對(duì)活動(dòng)期UC患者進(jìn)行糞菌移植治療。一項(xiàng)臨床試驗(yàn)顯示，與水灌腸的安慰劑相比，糞菌移植患者緩解率更高［106］*；另一項(xiàng)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)鼻十二指腸管的自體糞菌移植和健康捐獻(xiàn)者的糞菌移植臨床緩解差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［107］*，但糞菌移植調(diào)整了患者的微生物菌群，使之更加多樣化并與供者更相似；第三項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究納入了85例患者，安慰劑灌腸組和糞菌移植（來(lái)自數(shù)名供者）組每周5d接受糞菌移植治療共8周，結(jié)果表明糞菌移植組27%的患者達(dá)到了無(wú)激素臨床和內(nèi)鏡緩解，而安慰劑組僅8%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.02）［108］*。上述結(jié)果提示糞菌移植治療輕中度活動(dòng)性UC具有誘導(dǎo)緩解的治療前景。但目前為止，糞菌移植臨床應(yīng)用尚存在糞便供體、輸送系統(tǒng)、治療持續(xù)時(shí)間和終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)化等問(wèn)題，使得研究的證據(jù)等級(jí)需要考量［4］。2.中重度活動(dòng)性UC的治療推薦意見(jiàn)27：重度活動(dòng)性UC建議給予口服或靜脈注射糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)緩解。（證據(jù)等級(jí)：1，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）推薦理由：住院重度活動(dòng)性UC患者初始治療推薦足量靜脈或口服糖皮質(zhì)激素治療，靜脈糖皮質(zhì)激素治療可選擇注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40~60mg/d，或者琥珀酸氫化可的松300~400mg/d［109?110］*。一項(xiàng)納入5個(gè)RCT研究的薈萃分析顯示，系統(tǒng)作用糖皮質(zhì)激素在誘導(dǎo)UC臨床緩解方面顯著優(yōu)于安慰劑（RR=2.83，95%CI：1.79~4.46）［1，95］*。門診中重度UC患者可推薦口服糖皮質(zhì)激素治療，按潑尼松0.75~1.00mg·kg-1·d-1給藥，其他類型全身作用激素的劑量按相當(dāng)于上述潑尼松劑量折算。達(dá)到癥狀緩解后開(kāi)始逐漸緩慢減量至停藥，注意快速減量會(huì)導(dǎo)致早期復(fù)發(fā)。Baron等［111］于1962年在一項(xiàng)觀察性研究中提出糖皮質(zhì)激素劑量40mg/d比20mg/d更為有效。推薦意見(jiàn)28：糖皮質(zhì)激素依賴的中重度活動(dòng)性UC患者可聯(lián)合硫嘌呤類藥物以幫助激素減停，或換用IFX、VDZ治療。（證據(jù)等級(jí)：2，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）推薦理由：英國(guó)的一項(xiàng)針對(duì)168名IBD醫(yī)生的問(wèn)卷調(diào)查研究結(jié)果顯示，治療糖皮質(zhì)激素?zé)o效或依賴的UC患者多選擇IFX（67%）、VDZ（61%）和硫嘌呤類藥物（58%）［112］。糖皮質(zhì)激素賴時(shí)可加用硫嘌呤類藥物，包括硫唑嘌呤和6?巰基嘌呤（6?MP），我國(guó)醫(yī)生使用硫唑嘌呤的經(jīng)驗(yàn)更多。在一項(xiàng)開(kāi)放標(biāo)簽研究中，糖皮質(zhì)激素賴的UC患者在使用40mg/d的潑尼松龍的基礎(chǔ)上聯(lián)用2mg·kg-1·d-1的硫唑嘌呤治療，6個(gè)月后，聯(lián)用硫唑嘌呤的無(wú)激素緩解率和內(nèi)鏡緩解率均為53%［113］*。另一項(xiàng)開(kāi)放標(biāo)簽觀察性隊(duì)列研究納入42例糖皮質(zhì)激素賴的UC患者，聯(lián)用硫唑嘌呤后第12、24、36個(gè)月的無(wú)激素緩解率分別為55%、52%和45%［114］。對(duì)激素賴的中國(guó)UC患者，低劑量硫唑嘌呤（1.3mg·kg-1·d-1）可有效維持疾病緩解［115］。IFX、VDZ和烏司奴單抗有助于激素賴的UC患者減停激素并維持臨床緩解。在IFX治療中重度UC的Ⅲ期臨床研究ACT?1&2中，56%患者入組時(shí)正在使用激素治療，其中38%使用相當(dāng)于潑尼松劑量≥20mg/d，IFX治療30周的無(wú)激素緩解率為21.5%，顯著高于安慰劑組的7.2%（P=0.007）［52］*。多項(xiàng)隊(duì)列研究也顯示了IFX治療激素賴UC的有效性，1年無(wú)激素緩解率為47%［116?117］*。在VDZ治療中重度UC的Ⅲ期臨床研究GEMINI1中，納入的患者中有53.7%入組時(shí)正在使用激素治療，VDZ誘導(dǎo)治療有效的患者繼續(xù)治療至52周的無(wú)激素緩解率為38.5%，顯著高于安慰劑（13.9%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）［118］*。推薦意見(jiàn)29：對(duì)傳統(tǒng)治療（氨基水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)劑）應(yīng)答不佳或不能耐受的中重度活動(dòng)性UC，建議使用IFX或VDZ誘導(dǎo)緩解。（證據(jù)等級(jí)：2，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）推薦理由：多項(xiàng)國(guó)內(nèi)外RCT及真實(shí)世界證據(jù)已證實(shí)IFX對(duì)傳統(tǒng)治療應(yīng)答不佳或不耐受的中重度UC患者的療效。ACT?1&2研究證實(shí)，IFX能快速誘導(dǎo)中重度UC患者實(shí)現(xiàn)臨床應(yīng)答，8周的臨床應(yīng)答率分別為69.4%和64.5%［52］*。我國(guó)IFXⅢ期臨床試驗(yàn)中共納入12個(gè)中心99例中重度UC患者，8周臨床應(yīng)答率為64%，黏膜愈合率為34%［119］。VDZ的Ⅲ期臨床研究GEMINI1結(jié)果顯示，VDZ治療中重度UC第6周的臨床應(yīng)答率和黏膜愈合率分別為47.1%和40.9%［118］*。Narula等［120］在一項(xiàng)事后分析中，納入了3項(xiàng)中重度UC臨床研究（ACT?1、GEMINI1、VARSITY）中795例生物制劑初治患者，旨在對(duì)比IFX和VDZ的短期（6周）和長(zhǎng)期（1年）療效，結(jié)果顯示采用生物制劑初治的UC患者，IFX與VDZ有相似的臨床癥狀改善作用，但I(xiàn)FX較VDZ有更高的1年無(wú)激素緩解率和內(nèi)鏡改善率。國(guó)際多中心、Ⅲ期、隨機(jī)、雙盲、雙模擬VARSITY研究顯示在中重度UC患者中，VDZ相比阿達(dá)木單抗在52周有更高的臨床緩解率（31.3%比22.5%，95%CI：2.5~15.0，P=0.006）和黏膜愈合率（39.7%比27.7%，95%CI：5.3~18.5，P＜0.001）［121］。推薦意見(jiàn)30：IFX或VDZ可考慮作為中重度活動(dòng)性UC的一線治療方案。（證據(jù)等級(jí)：2，推薦強(qiáng)度：弱）推薦理由：多個(gè)系統(tǒng)綜述和薈萃分析均提示，中重度UC患者中IFX有誘導(dǎo)緩解和維持緩解的作用［96，122?123］。2020年一項(xiàng)網(wǎng)絡(luò)薈萃分析顯示在生物制劑初治的中重度UC患者中，與烏司奴單抗、VDZ和托法替尼相比，IFX誘導(dǎo)緩解率最高（OR=4.07，95%CI：2.67~6.21）［96］。兩項(xiàng)安慰劑對(duì)照的RCT研究共計(jì)納入620例中重度活動(dòng)性UC患者，VDZ誘導(dǎo)治療臨床緩解率更高（RR=2.14，95%CI：1.03~4.43）［118，124*］。VICTORY研究納入321例接受VDZ治療的UC患者，在未接受過(guò)抗腫瘤壞死因子（tumornecrosisfactor，TNF）藥物治療患者中，12個(gè)月時(shí)累積臨床緩解率和內(nèi)鏡緩解率分別為61%和51%，累積無(wú)激素緩解率和深度緩解率分別為44%和40%，累積結(jié)腸切除術(shù)率為2%［125］。未使用過(guò)抗TNF制劑患者中，VDZ比阿達(dá)木單抗的52周臨床緩解率（34.2%比24.3%）和內(nèi)鏡改善率（43.1%比29.5%）更優(yōu)［121］。推薦意見(jiàn)31：生物制劑無(wú)效的中重度活動(dòng)性UC患者可考慮JAK抑制劑誘導(dǎo)緩解。（證據(jù)等級(jí)：2，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）推薦意見(jiàn)：烏帕替尼（upadacitinib）是一種口服每日1次的選擇性JAK1抑制劑，用于治療對(duì)一種或多種抗TNF制劑應(yīng)答不佳或不耐受或禁忌的中重度活動(dòng)性成人UC患者。一項(xiàng)包括3個(gè)試驗(yàn)的Ⅲ期、多中心、雙盲、隨機(jī)對(duì)照研究［U?ACHIEVE誘導(dǎo)（UC1）、U?ACCOMPLISH（UC2）和U?ACHIEVE維持（UC3）］解釋了烏帕替尼在中重度UC誘導(dǎo)和維持治療中的安全性和有效性［126］*。與安慰劑組相比，服用45mg烏帕替尼獲得臨床緩解的患者顯著增加（UC1：26%比5%，95%CI：15.8~27.4；UC2：34%比4%，95%CI：23.2~34.7）。與安慰劑組相比，接受烏帕替尼治療的患者維持緩解率更高（15mg組：42%比12%，95%CI：21.7~39.8；30mg組：52%比12%，95%CI：29.7~48.2）［126］*。推薦意見(jiàn)32：中重度活動(dòng)性UC應(yīng)用IFX誘導(dǎo)緩解治療，如無(wú)制衡因素，建議與硫唑嘌呤聯(lián)合應(yīng)用。（證據(jù)等級(jí)：2，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）推薦理由：聯(lián)合使用免疫抑制劑可能會(huì)減少IFX抗體的產(chǎn)生和（或）增加IFX的谷濃度，從而提高療效［127?128*］。抗TNF制劑與免疫抑制劑的聯(lián)合治療很重要，UC?SUCCESS研究結(jié)果表明，IFX聯(lián)合硫唑嘌呤治療比單獨(dú)使用IFX更有效［129*?130］。這是一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、對(duì)照試驗(yàn)，在治療第16周時(shí)，39.7%接受IFX和硫唑嘌呤聯(lián)合治療的患者達(dá)到無(wú)激素緩解，而接受IFX單獨(dú)治療的患者緩解率僅為22.1%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.017）；聯(lián)合治療組16周的無(wú)激素黏膜愈合率和完全黏膜愈合率均顯著高于IFX單藥組。UC?SUCCESS研究中，入組患者為既往從未使用過(guò)免疫抑制劑（占90%）或入組前至少3個(gè)月未使用過(guò)免疫抑制劑者。TREAT登記試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與IFX單藥治療相比，IFX與硫唑嘌呤等免疫抑制劑聯(lián)合治療與惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)［131］。但I(xiàn)FX和硫嘌呤類藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)制約硫嘌呤類藥物應(yīng)用的因素包括：（1）藥物不耐受；（2）罹患淋巴瘤，是兩者長(zhǎng)期使用的主要風(fēng)險(xiǎn)，尤其警惕男性、≥30歲患者發(fā)生肝脾T細(xì)胞淋巴瘤可能［132］；（3）活動(dòng)性慢性丙型肝炎病毒感染，雖不存在絕對(duì)禁忌證，但應(yīng)與肝病專家討論后慎用［133］；（4）合并EB病毒感染者，有發(fā)生淋巴瘤風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)禁止聯(lián)合應(yīng)用，建議在EB病毒血清陰性患者中使用抗TNF?α單藥治療，而不是聯(lián)合硫嘌呤類藥物［133］；（5）廣泛的皮膚疣和（或）濕疣患者，應(yīng)考慮停用硫唑嘌呤治療［133］；（6）硫嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶（TPMT）和NUDT15基因變異，發(fā)生骨髓抑制風(fēng)險(xiǎn)高［134?135］。推薦意見(jiàn)33：對(duì)具有2個(gè)以上如下高危因素的中重度活動(dòng)性UC患者推薦早期積極治療，包括確診時(shí)年齡小于40歲、廣泛結(jié)腸炎、內(nèi)鏡疾病活動(dòng)嚴(yán)重（Mayo內(nèi)鏡評(píng)分=3分，UCEIS≥7分）、CRP高、低白蛋白血癥。（證據(jù)等級(jí)：2，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）推薦理由：2019年美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)（AmericanCollegeofGastroenterology，ACG）指南指出UC的治療選擇不僅應(yīng)基于當(dāng)前的炎癥反應(yīng)活動(dòng)，還應(yīng)考慮疾病的預(yù)后及其對(duì)患者的影響。輕度UC患者如果存在預(yù)后不良的高危因素，也應(yīng)按照中重度活動(dòng)性UC的方案進(jìn)行治療［4］。Fumery等［136］分析了15316例UC患者的長(zhǎng)期病程和預(yù)后，結(jié)果顯示診斷時(shí)年齡＜40歲是疾病復(fù)發(fā)、手術(shù)治療及抗TNF?α生物制劑治療的危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)納入20篇研究的系統(tǒng)回顧和薈萃分析結(jié)果顯示，廣泛型結(jié)腸炎［OR=3.68（2.39~5.69）］、至少使用1次糖皮質(zhì)激素治療［OR=2.10（1.05~4.22）］和需要住院治療［OR=4.13（3.23~5.27）］的UC患者有更高的結(jié)腸切除率［137］*。Mayo內(nèi)鏡評(píng)分=3分，或UCEIS≥7分被定義為內(nèi)鏡疾病活動(dòng)嚴(yán)重［4］。Armuzzi等［117］*研究結(jié)果表明，Mayo內(nèi)鏡評(píng)分=3分是結(jié)腸切除術(shù)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（HR=2.77，95%CI：1.09~7.05），對(duì)此類患者應(yīng)早期積極治療。CRP、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞的比值等可用于評(píng)估患者炎癥負(fù)荷的嚴(yán)重程度，對(duì)UC相關(guān)結(jié)直腸癌變的風(fēng)險(xiǎn)也具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值［138］*。研究結(jié)果顯示UC診斷時(shí)CRP≥30mg/L和急性重度患者入院治療后第3天CRP＞45mg/L分別是結(jié)腸切除術(shù)和急診手術(shù)的預(yù)測(cè)因素［139］*。存在以上高危因素的UC患者，應(yīng)考慮早期啟用激素聯(lián)合免疫抑制劑或者生物制劑治療以實(shí)現(xiàn)更好的預(yù)后。推薦意見(jiàn)34：生物類似藥適應(yīng)證同原研藥物。（證據(jù)等級(jí)：2，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）推薦理由：生物類似藥也進(jìn)入國(guó)內(nèi)市場(chǎng)，如果生物類似藥與原研藥均做過(guò)頭對(duì)頭等效性研究，適應(yīng)證可等同原研藥物。生物類似藥可有效降低患者的治療成本，提高了臨床用藥的可及性。目前國(guó)內(nèi)已獲批IBD適應(yīng)證的生物類似藥主要包括阿達(dá)木單抗生物類似藥和IFX生物類似藥，均在非IBD的適應(yīng)證人群中開(kāi)展了臨床比對(duì)試驗(yàn)。已完成的比對(duì)研究結(jié)果顯示生物類似藥與原研藥具有相似的藥學(xué)、非臨床和臨床特征，具有整體相似性［140?143］*。3.急性重度潰瘍性結(jié)腸炎（ASUC）的診治管理推薦意見(jiàn)35：ASUC病情重、發(fā)展快，處理不當(dāng)會(huì)危及生命。建議早期識(shí)別ASUC，及時(shí)收入院并給予積極治療。（證據(jù)等級(jí)：2，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）推薦理由：ASUC是一種緊急醫(yī)療情況，可能危及生命，需要及時(shí)識(shí)別并盡早開(kāi)始治療?？偟膩?lái)說(shuō)，有15%~25%的UC患者在其疾病自然病程的某個(gè)階段會(huì)因急性重度疾病發(fā)作而需要住院治療［144?146*］。根據(jù)Truelove和Witts標(biāo)準(zhǔn)將ASUC定義為每天≥6次血便，并至少具有一種全身中毒標(biāo)志，循環(huán)不穩(wěn)定，包括：（1）心率＞90次/min；（2）體溫＞37.8℃；（3）血紅蛋白＜105g/L；（4）ESR＞30mm/1h。任何符合重癥標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)入院接受強(qiáng)化藥物治療。入院時(shí)，ASUC患者應(yīng)行全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、炎性標(biāo)志物（CRP或ESR）、電解質(zhì)、肝功能檢查以及血凝、糞便培養(yǎng)和合并感染的檢測(cè)［147］。有研究報(bào)道CRP≥12mg/L可以作為ESR的一個(gè)敏感和實(shí)用的替代指標(biāo)，用于評(píng)估重度UC疾病活動(dòng)，并且具有隨年齡增長(zhǎng)非特異性較少的優(yōu)勢(shì)［148?149*］。同時(shí)，當(dāng)評(píng)估糖皮質(zhì)激素治療失敗、住院患者結(jié)腸切除術(shù)和Mayo內(nèi)鏡評(píng)分等重要臨床結(jié)果時(shí)，ESR＞30mm/1h組與CRP≥12mg/L組之間差異均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［149］*。推薦意見(jiàn)36：對(duì)懷疑ASUC的患者，在生命體征平穩(wěn)的條件下，建議24~48h內(nèi)進(jìn)行直腸鏡或限制性直腸乙狀結(jié)腸鏡檢查，以明確診斷、評(píng)估病情，并排除合并感染。（證據(jù)等級(jí)：4，推薦強(qiáng)度：弱）推薦理由：ASUC患者的診斷和評(píng)估包括問(wèn)診和查體，實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、電解質(zhì)、CRP、ESR、肝功能、腎功能、糞便常規(guī)和培養(yǎng)），直腸乙狀結(jié)腸鏡檢查，Truelove和Witts評(píng)分等。此外，還需要篩選各種機(jī)會(huì)性感染和并發(fā)癥。迅速診斷，篩選各種感染和并發(fā)癥對(duì)于ASUC患者至關(guān)重要。由于存在穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦ASUC患者行全結(jié)腸鏡檢查，特別是使用糖皮質(zhì)激素的患者［150］*，建議在24h內(nèi)進(jìn)行無(wú)腸道準(zhǔn)備的乙狀結(jié)腸鏡檢查和活檢以明確診斷并排除CMV感染［151?152］。乙狀結(jié)腸鏡檢查可確診重度UC并有助于排除感染，特別是CMV感染［153?154］。推薦意見(jiàn)37：建議ASUC患者補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，糾正貧血、低白蛋白血癥，檢查并治療合并艱難梭菌、CMV等機(jī)會(huì)性感染。（BPS）實(shí)施建議：ASUC容易存在低鉀、低白蛋白血癥，需要維持電解質(zhì)、酸堿平衡，糾正低蛋白、貧血［155?156］。同時(shí)，ASUC容易合并艱難梭菌、CMV感染，近期也發(fā)現(xiàn)真菌感染［139，157*］。通過(guò)血液、糞便及結(jié)腸鏡檢查對(duì)于明確合并感染非常重要。應(yīng)盡快進(jìn)行糞便培養(yǎng)和檢查，以排除致病菌的感染，如艱難梭菌可以通過(guò)PCR核酸檢測(cè)、毒素檢測(cè)，CMV病毒可以通過(guò)血清學(xué)檢測(cè)、病理學(xué)檢查，同時(shí)有研究認(rèn)為內(nèi)鏡下深鑿樣潰瘍、不規(guī)則潰瘍及鋪路石征對(duì)CMV腸炎有預(yù)測(cè)價(jià)值，且深鑿樣潰瘍與包涵體數(shù)量呈正相關(guān)性［158］。如果有合并感染，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)處理。病情嚴(yán)重者暫禁食，予胃腸外營(yíng)養(yǎng)。推薦意見(jiàn)38：確診ASUC的患者，不應(yīng)因可疑合并感染結(jié)果未回報(bào)，推遲糖皮質(zhì)激素或生物制劑使用時(shí)間，但需要在抗感染和臨床密切監(jiān)測(cè)下使用。（證據(jù)等級(jí)：3，推薦強(qiáng)度：弱）推薦理由：合并機(jī)會(huì)性感染的UC患者被證實(shí)較未感染者有更差的預(yù)后，建議ASUC患者入院后采取糞便培養(yǎng)及艱難梭菌等感染檢測(cè)［159］*。Navaneethan等［160］研究認(rèn)為，合并艱難梭菌感染的UC患者有更高的結(jié)腸切除率（35.6%比9.9%，P＜0.001）。在一項(xiàng)加拿大的回顧性研究中，結(jié)果顯示合并艱難梭菌感染的重度UC患者較未合并感染者5年累積死亡率更高（27%比14%，P＜0.0001）［161］?？紤]到合并感染對(duì)ASUC病情進(jìn)展的影響，2019年英國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)指南提出，如果ASUC患者被確證或懷疑合并艱難梭菌感染但結(jié)果未回報(bào)，不應(yīng)因此推遲糖皮質(zhì)激素使用時(shí)間，可以考慮同時(shí)抗感染治療［7］。推薦意見(jiàn)39：ASUC患者忌用止瀉劑、抗膽堿能藥物、阿片類制劑、NSAIDs等，以避免誘發(fā)結(jié)腸擴(kuò)張。（證據(jù)等級(jí)：3，推薦強(qiáng)度：弱）推薦理由：NSAIDs與接近1/3的IBD患者的疾病復(fù)發(fā)和入院治療相關(guān)。Takeuchi等［162］報(bào)道顯示，IBD患者使用非選擇性NSAIDs后，17%~28%的患者在9d內(nèi)出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)，與之對(duì)應(yīng)的是使用對(duì)乙酰氨基酚的患者未見(jiàn)早期復(fù)發(fā)。阿片類制劑和抗膽堿能藥物可能導(dǎo)致結(jié)腸擴(kuò)張以及其他毒性，均與不良預(yù)后如感染風(fēng)險(xiǎn)及死亡相關(guān)，因此應(yīng)當(dāng)避免使用。Lichtenstein等［163（］

HR=1.79，95%CI：1.29~2.48）和Colombel等［164（］

HR=2.76，95%CI：2.06~3.72）均在前瞻性隊(duì)列中報(bào)道了阿片類藥物的使用可能會(huì)增加IBD患者的嚴(yán)重感染風(fēng)險(xiǎn)。推薦意見(jiàn)40：ASUC患者不推薦常規(guī)使用廣譜抗菌藥物，但是對(duì)中毒癥狀明顯或局部腹膜炎者可考慮靜脈使用廣譜抗菌藥物。（證據(jù)等級(jí)：2，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）推薦理由：2020年AGA指南推薦“住院ASUC不合并胃腸感染的患者，抗生素輔助治療不優(yōu)于無(wú)抗生素治療”［165］*。合并感染的情況下，研究顯示中重度UC患者中，口服環(huán)丙沙星2周［166］或靜脈應(yīng)用甲硝唑4周［167］并未使患者臨床獲益更多。Burke等［168］通過(guò)RCT研究報(bào)道口服妥布霉素7d可以改善ASUC患者3~4周后的臨床結(jié)局，癥狀緩解率高于安慰劑組（74%比43%，P=0.008）。推薦意見(jiàn)41：ASUC患者活動(dòng)期血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加，建議監(jiān)測(cè)凝血功能，無(wú)明顯禁忌者可考慮預(yù)防性應(yīng)用低分子肝素降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。（證據(jù)等級(jí)：2，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）推薦理由：多國(guó)研究曾報(bào)道IBD患者相較健康人群有2~3倍的靜脈血栓發(fā)生率［169?171］。2017年中國(guó)的一項(xiàng)全國(guó)多中心回顧性研究對(duì)我國(guó)IBD患者合并靜脈血栓的情況展開(kāi)調(diào)查，結(jié)果顯示靜脈血栓發(fā)生率為41.45/10萬(wàn)人年，其中最常見(jiàn)的血栓類型為下肢深靜脈血栓，占54.17%，其次為肺栓塞，占12.5%［172］*。大量文獻(xiàn)顯示重度UC患者活動(dòng)期血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加，靜脈血栓的發(fā)生與疾病的活動(dòng)度密切相關(guān)，且住院患者中有更高的比例出現(xiàn)靜脈血栓［173?175］。Harvey等［176］研究表明，對(duì)于需住院治療的IBD患者，長(zhǎng)期住院、高齡、男性、急診入院均為發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)因素。在巴西的一項(xiàng)觀察性研究中，439例UC患者中有5.1%合并靜脈血栓，其中超過(guò)一半的患者處于UC疾病活動(dòng)期，合并血栓患者較未合并者死亡率更高（10.71%比1.45%，OR=8.0）［177］。一項(xiàng)納入2788例IBD患者的回顧性研究顯示，對(duì)住院的IBD患者預(yù)防性使用抗血栓治療與出院后更低的血栓發(fā)生率相關(guān)（HR=0.46，95%CI：0.22~0.97）［178］。在ACG2019年發(fā)布的UC指南、2021年發(fā)布的預(yù)防IBD患者血栓事件的國(guó)際共識(shí)以及2018年歐洲克羅恩和結(jié)腸炎組織（ECCO）2022年發(fā)布的UC指南中，均建議對(duì)住院的IBD患者包括ASUC患者預(yù)防性使用抗血栓治療，其中低分子肝素通常是抗血栓的首選治療藥物［4，179?180］。推薦意見(jiàn)42：如無(wú)明顯禁忌證，ASUC初治患者治療首選糖皮質(zhì)激素，甲潑尼龍40~60mg/d，或氫化可的松300~400mg/d，劑量加大不會(huì)增加療效，但劑量不足會(huì)降低療效。如既往反復(fù)激素治療，有激素依賴或激素抵抗，可首選生物制劑治療。（證據(jù)等級(jí)：3，推薦強(qiáng)度：弱）推薦理由：靜脈注射糖皮質(zhì)激素是ASUC患者最主要的治療方式，如無(wú)明顯禁忌證（如急性上消化道出血、嚴(yán)重的精神類疾病和癲癇、近期做過(guò)手術(shù)等），則建議為ASUC患者的首選治療方案。Turelove和Witts曾通過(guò)一項(xiàng)RCT研究證實(shí)使用糖皮質(zhì)激素治療可以使41%的ASUC患者實(shí)現(xiàn)臨床緩解，死亡率降低，且未增加不良事件發(fā)生率［50*，181］。目前的指南共識(shí)建議使用甲潑尼龍40~60mg/d，或氫化可的松300~400mg/d［7］。Turner等［109］通過(guò)回顧1974-2006年間的ASUC研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)甲潑尼龍劑量高于60mg/d時(shí)，并不會(huì)提高治療效果，但劑量不足會(huì)導(dǎo)致療效降低，因此，在使用激素期間應(yīng)注意劑量的控制。推薦意見(jiàn)43：ASUC患者糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效時(shí)要警惕機(jī)會(huì)性感染，一旦合并艱難梭菌感染和CMV結(jié)腸炎，應(yīng)給予積極的藥物治療。（BPS）實(shí)施建議：基于人群的研究顯示，IBD患者的艱難梭菌感染（Clostridiumdifficileinfection，CDI）發(fā)生率是非IBD人群的5倍以上［133，182］。治療艱難梭菌感染的藥物有甲硝唑和萬(wàn)古霉素等。對(duì)于非重癥CDI，口服萬(wàn)古霉素（125mg，qid）和非達(dá)霉素（200mg，bid）10d同樣有效。兩項(xiàng)RCT顯示，對(duì)于首發(fā)CDI，口服萬(wàn)古霉素的臨床治愈效果優(yōu)于甲硝唑［183?184］。非達(dá)霉素是一類窄譜抗生素，在首發(fā)CDI患者中的臨床應(yīng)答率不劣于萬(wàn)古霉素［185?186］。而口服甲硝唑，也可用于萬(wàn)古霉素或非達(dá)霉素門診處方受限的情況［187］。對(duì)于重癥CDI，可在口服萬(wàn)古霉素（500mg，qid）基礎(chǔ)上加用靜脈注射甲硝唑（500mg/8h），治療10d。Rokas等［188］發(fā)現(xiàn)，對(duì)暴發(fā)性或重癥CDI，使用萬(wàn)古霉素聯(lián)合甲硝唑相較于單用萬(wàn)古霉素的死亡率更低（15.9%比36.4%，P=0.03）。CDI復(fù)發(fā)的治療包括口服萬(wàn)古霉素、非達(dá)霉素，糞菌移植和bezlotoxumab（一類靶向艱難梭菌毒素B的單克隆抗體）。對(duì)于CDI首次復(fù)發(fā)，建議按照逐漸減量萬(wàn)古霉素的方法（標(biāo)準(zhǔn)萬(wàn)古霉素療程10~14d，然后每1~2周減少25%~50%劑量，繼續(xù)125mg劑量持續(xù)2~4周）［189］。兩項(xiàng)RCT的數(shù)據(jù)顯示，治療首次復(fù)發(fā)的CDI，非達(dá)霉素亦不劣于萬(wàn)古霉素［190］。對(duì)于多次復(fù)發(fā)的CDI，可通過(guò)糞菌移植治療，在非IBD患者及IBD患者的觀察性研究和RCT中，糞菌移植后CDI復(fù)發(fā)的預(yù)防率為70%~90%［191?192］。此外，非IBD人群的RCT研究證實(shí)bezlotoxumab可以降低CDI的復(fù)發(fā)率［193］。并發(fā)CMV結(jié)腸炎會(huì)使活動(dòng)性IBD的預(yù)后惡化［133］。一項(xiàng)257例UC患者為期10年的回顧性隊(duì)列研究顯示，CMV結(jié)腸炎是住院和手術(shù)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（HR=2.27，95%CI：1.12~4.60）［194］。治療CMV結(jié)腸炎的藥物有更昔洛韋和膦甲酸鈉等。靜脈注射更昔洛韋（5mg/kg，bid，持續(xù)5~10d），然后注射纈更昔洛韋（900mg/d，直到完成2~3周的療程），是首選的治療方法［195］。根據(jù)患者的治療反應(yīng)決定是否及早過(guò)渡到口服給藥。膦甲酸類藥物可用于對(duì)更昔洛韋不耐受或耐藥的患者［133］。推薦意見(jiàn)44：在靜脈使用足量糖皮質(zhì)激素治療3d（可適當(dāng)延長(zhǎng)至5~7d）仍然無(wú)效時(shí)，應(yīng)考慮挽救治療。（證據(jù)等級(jí)：3，弱推薦等級(jí)：弱）推薦理由：靜脈糖皮質(zhì)激素應(yīng)答的療效預(yù)測(cè)對(duì)早期進(jìn)行藥物挽救療法或手術(shù)治療及盡量減少不良后果具有重要作用，其中Travis等［196］和Ho等［197］報(bào)道了預(yù)測(cè)工具并進(jìn)行驗(yàn)證。Travis等［196］開(kāi)發(fā)并驗(yàn)證的ASUC風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具Oxford標(biāo)準(zhǔn)：排便＞8次/d；或排便3~8次/d且CRP水平＞45mg/L，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值達(dá)85%。對(duì)于滿足Oxford標(biāo)準(zhǔn)的ASUC患者，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)換環(huán)孢素、IFX、他克莫司及手術(shù)等轉(zhuǎn)化治療方案。對(duì)于第3天不滿足Oxford標(biāo)準(zhǔn)但仍無(wú)“好轉(zhuǎn)”跡象的患者，需要繼續(xù)靜脈糖皮質(zhì)激素治療，在第6~8天再進(jìn)行評(píng)估。隨后Ho等［197］通過(guò)預(yù)測(cè)系統(tǒng)認(rèn)為，在糖皮質(zhì)激素治療第3天的平均排便次數(shù)、結(jié)腸擴(kuò)張程度、低白蛋白血癥和貧血為靜脈糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效的預(yù)測(cè)因素。后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)兩種模式在預(yù)測(cè)患者糖皮質(zhì)激素治療失敗需要二線藥物拯救或手術(shù)治療的價(jià)值相當(dāng)［139］。對(duì)靜脈糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效（激素抵抗）的重度UC患者，環(huán)孢素或IFX等轉(zhuǎn)化治療的應(yīng)答率分別為40%~54%和46%~83%［157］，仍有相當(dāng)一部分患者對(duì)轉(zhuǎn)化治療無(wú)效而最終被迫接受手術(shù)。在藥物無(wú)效后再行手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)大大增加［198］*，而延遲手術(shù)的時(shí)間是重度UC患者并發(fā)癥發(fā)生率及病死率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［199］。推薦意見(jiàn)45：糖皮質(zhì)激素治療ASUC無(wú)效即可進(jìn)行藥物轉(zhuǎn)換，挽救治療藥物包括如IFX、環(huán)孢素等。（證據(jù)等級(jí)：2，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）推薦理由：可用于糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效的轉(zhuǎn)換藥物有IFX、環(huán)孢素、他克莫司和小分子藥物如托法替布、烏帕替尼等。具體應(yīng)用如下：

（1）IFX是首個(gè)用于ASUC挽救治療也是唯一具有RCT證據(jù)的生物制劑。與安慰劑相比，IFX單藥劑量4~5mg/kg治療激素難治性重度或中度UC3個(gè)月時(shí)結(jié)腸切除手術(shù)率有明顯下降（7/24比14/21，P=0.017）［200］*。IFX較環(huán)孢素治療7d內(nèi)Lichtiger評(píng)分下降更快，治療98d失敗率分別為54%和60%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.52）［201］*。英國(guó)CONSTRUCT研究也顯示兩組在生存質(zhì)量、結(jié)腸切除率、死亡率和嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率中差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［202］*。一項(xiàng)薈萃分析顯示，IFX治療ASUC患者較環(huán)孢素短期治療應(yīng)答更佳，12個(gè)月結(jié)腸切除率及不良反應(yīng)發(fā)生率均顯著更低［203］。總之，不管是IFX或環(huán)孢素都可以作為激素抵抗的重度UC的轉(zhuǎn)換治療用藥，但鑒于IFX的易用性、耐受性、可用于維持治療及不需要常規(guī)進(jìn)行藥物濃度監(jiān)測(cè)，臨床醫(yī)生更傾向于使用IFX。IFX挽救治療無(wú)應(yīng)答的預(yù)測(cè)因素包括CRP水平高、白蛋白低、內(nèi)鏡下表現(xiàn)更重等，建議及時(shí)評(píng)估臨床和生化參數(shù)，尤其關(guān)注第1、3和12個(gè)月隨訪及第3個(gè)月的內(nèi)鏡評(píng)估［157］。如患者存在以上IFX挽救治療應(yīng)答差的預(yù)測(cè)因子，則建議采用包括硫唑嘌呤和IFX聯(lián)用在內(nèi)的強(qiáng)化維持方案。（2）環(huán)孢素是首個(gè)用于激素抵抗的ASUC治療的藥物，其短期療效報(bào)道在64%~86%［204］。對(duì)于環(huán)孢素治療有效的患者可過(guò)渡為口服治療，巰基嘌呤在3~6個(gè)月開(kāi)始使用以達(dá)到逐步停用環(huán)孢素而維持緩解的目的。我國(guó)前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究顯示2mg·kg-1·d-1和3mg·kg-1·d-1劑量環(huán)孢素臨床療效相似。研究顯示，以往服用過(guò)硫嘌呤類藥物者應(yīng)用環(huán)孢素的短期和長(zhǎng)期療效顯著差于未使用過(guò)硫嘌呤類藥物者。環(huán)孢素治療相關(guān)不良反應(yīng)包括高血壓病、機(jī)會(huì)性感染、腎毒性、癲癇發(fā)作、感覺(jué)異常、低鉀血癥、低鈣血癥、低鎂血癥和牙齦增生。因此，推薦常規(guī)監(jiān)測(cè)血藥濃度、肝腎功能及血清鎂、膽固醇等。有效者待癥狀緩解，改為繼續(xù)口服使用一段時(shí)間（不超過(guò)6個(gè)月），逐漸過(guò)渡到硫嘌呤類藥物維持治療。（3）他克莫司作用機(jī)制與環(huán)孢素類似，也屬于鈣調(diào)磷酸酶抑制劑。研究顯示，他克莫司治療重度UC的短期療效基本與環(huán)孢素相同，UC患者治療44個(gè)月的遠(yuǎn)期無(wú)結(jié)腸切除率累積為57%，日本對(duì)照試驗(yàn)顯示其在2周時(shí)治療有效率在50%~68%［205］。其不良反應(yīng)發(fā)生率低。（4）小分子藥物包括托法替布和烏帕替尼也有報(bào)道用于ASUC治療。托法替布是一類口服的非選擇性JAK抑制劑，目前尚未在國(guó)內(nèi)獲批為UC適應(yīng)證，但鑒于其在大型三期臨床試驗(yàn)OCTAVE中的療效，特別是事后分析顯示其在使用后3d內(nèi)顯著減少便次及直腸出血等核心癥狀，使其具有在ASUC中作為挽救治療手段的潛力，尤其對(duì)于既往經(jīng)歷過(guò)抗TNF?α治療的患者［206］。須注意使用托法替布可能引起患者出現(xiàn)血栓的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此對(duì)于合并至少一項(xiàng)心血管風(fēng)險(xiǎn)因素的患者，需謹(jǐn)慎使用高劑量托法替布，并監(jiān)測(cè)血栓、帶狀皰疹等不良反應(yīng)事件的發(fā)生［207］。烏帕替尼是選擇性JAK1抑制劑，國(guó)內(nèi)獲批用于經(jīng)歷過(guò)至少1種抗TNF?α制劑治療失敗的中重度活動(dòng)性UC成人患者，具有較好療效［126］。推薦意見(jiàn)46：ASUC患者治療過(guò)程中均建議與外科醫(yī)生和患者密切溝通，以權(quán)衡藥物挽救治療或立即手術(shù)的利弊。對(duì)中毒性巨結(jié)腸患者推薦早期進(jìn)行手術(shù)治療。（證據(jù)等級(jí)：2，推薦強(qiáng)度：弱）推薦理由：在一次或多次嚴(yán)重惡化后，有30%~40%的ASUC患者將接受結(jié)腸切除，10%~20%的ASUC患者在首次入院時(shí)就需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)［146，208?210*］。標(biāo)準(zhǔn)的初始治療包括靜脈注射糖皮質(zhì)激素。然而，約30%的患者對(duì)治療沒(méi)有反應(yīng)［109］。病情進(jìn)展迅速或藥物治療后沒(méi)有明顯改善，強(qiáng)烈建議進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，以避免緊急手術(shù)相關(guān)的圍手術(shù)期并發(fā)癥［198，211?212*］。在限期手術(shù)的情況下，最好采用分階段手術(shù)。ASUC患者的早期結(jié)腸切除術(shù)與圍手術(shù)期結(jié)局的顯著改善有關(guān)，現(xiàn)在已被廣泛接受［213?214*］。中毒性巨結(jié)腸被定義為結(jié)腸的全部或節(jié)段性非阻塞性擴(kuò)張（直徑≥5.5cm）伴全身毒性。風(fēng)險(xiǎn)因素包括低鉀血癥、低鎂血癥、腸道準(zhǔn)備和止瀉藥物［215］。更早識(shí)別重度UC以及更積極的臨床綜合管理和更早手術(shù)治療可降低UC伴發(fā)中毒性巨結(jié)腸的發(fā)生率和病死率。入院當(dāng)天需要IBD團(tuán)隊(duì)中經(jīng)驗(yàn)豐富的結(jié)直腸外科醫(yī)生參與，充分知情溝通，在一個(gè)有限的治療機(jī)會(huì)窗內(nèi)病情如若沒(méi)有快速改善，有必要行早期結(jié)腸切除術(shù)［216］。4.維持治療和癌變監(jiān)測(cè)推薦意見(jiàn)47：UC是一種慢性疾病，容易復(fù)發(fā)，達(dá)到臨床癥狀緩解、炎性指標(biāo)正常、內(nèi)鏡下黏膜愈合后，多數(shù)患者仍建議長(zhǎng)期維持治療。（證據(jù)等級(jí)：1，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）（1）維持治療藥物推薦意見(jiàn)48：對(duì)于輕度活動(dòng)性直腸型UC，5?ASA誘導(dǎo)緩解后建議選擇≥0.5~1.0g/d美沙拉嗪栓或≥2g/d美沙拉嗪口服（不超過(guò)4g/d）維持治療。（證據(jù)等級(jí)：1，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）推薦理由：使用5?ASA維持可以減少輕中度UC的復(fù)發(fā)。有薈萃分析納入了4項(xiàng)安慰劑對(duì)照的臨床研究以評(píng)估直腸使用美沙拉嗪維持治療的療效，直腸使用美沙拉嗪維持治療12個(gè)月，可獲得相比安慰劑更高的臨床緩解率（62%比30%，RR=2.22，95%CI：1.26~3.90，P＜0.01）［217］*。有2項(xiàng)RCT研究在306例患者中評(píng)估了口服美沙拉嗪維持治療48~52周的療效，相比安慰劑，口服美沙拉嗪可更有效維持臨床緩解（RR=1.54，95%CI：1.11~2.14），內(nèi)鏡緩解差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=1.20，95%CI：1.00~1.44）［1］。美沙拉嗪有多種劑型，對(duì)于病變范圍較為局限的UC更推薦局部用藥［218］*。美沙拉嗪相比柳氮磺吡啶有更低的不良事件風(fēng)險(xiǎn)，且不同劑型的不良事件發(fā)生率差異無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［219］。美沙拉嗪的不良事件發(fā)生率約為15%，最常見(jiàn)的不良事件為惡心、腹痛、腹瀉和頭痛；嚴(yán)重不良事件罕見(jiàn)，主要包括白細(xì)胞減少癥、粒細(xì)胞缺乏癥、血小板減少癥、再生障礙性貧血、肝炎、多關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和心包炎［220］。長(zhǎng)期使用美沙拉嗪被認(rèn)為是較安全的，需要關(guān)注的是腎臟毒性，發(fā)生率＜0.5%。因此，使用美沙拉嗪的患者建議定期監(jiān)測(cè)肌酐和進(jìn)行尿常規(guī)檢測(cè)［221］。推薦意見(jiàn)49：對(duì)于輕度活動(dòng)性左半結(jié)腸型UC，5?ASA誘導(dǎo)緩解后建議選擇≥1~2g/d美沙拉嗪灌腸液或栓，或（和）≥2g/d美沙拉嗪口服（不超過(guò)4g/d）維持治療。（證據(jù)等級(jí)：1，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）推薦理由：美沙拉嗪栓僅能遞藥至直