第六章-感覺(jué)功能評(píng)定技術(shù)

第六章感覺(jué)功能評(píng)定技術(shù)學(xué)習(xí)目標(biāo)：掌握：深、淺感覺(jué)及復(fù)合感覺(jué)的檢查方法；疼痛的分類和視覺(jué)模擬評(píng)分法熟悉：感覺(jué)障礙的分類及特點(diǎn)，感覺(jué)評(píng)定的適應(yīng)癥和禁忌癥；疼痛的定義了解：軀體節(jié)段性感覺(jué)支配與感覺(jué)檢查部位、疼痛的評(píng)定方法第一節(jié)概述：定義：感覺(jué)（sensation），是人腦對(duì)直接作用于感受器的客觀事物的個(gè)別屬性的反應(yīng)。分類：軀體感覺(jué)——又稱一般感覺(jué)，包括淺感覺(jué)、深感覺(jué)和皮質(zhì)感覺(jué)。特殊感覺(jué)——視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、嗅覺(jué)、味覺(jué)。內(nèi)臟感覺(jué)——又稱機(jī)體覺(jué)，包括饑餓、飽脹和渴的感覺(jué)，窒息、疲勞、便意、性以及痛的感覺(jué)等。一、軀體感覺(jué)分類淺感覺(jué)——皮膚及黏膜的觸覺(jué)、痛覺(jué)、溫度覺(jué)和壓覺(jué)。感受器位于皮膚內(nèi)，較淺表。深感覺(jué)——關(guān)節(jié)覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)、深部觸覺(jué)。由肌肉收縮刺激本體感受器產(chǎn)生。復(fù)合感覺(jué)——皮膚定位覺(jué)、兩點(diǎn)辨別感覺(jué)、體表圖形覺(jué)、實(shí)體覺(jué)、重量覺(jué)等。是大腦綜合、分析、判斷的結(jié)果，也稱皮質(zhì)感覺(jué)。二、感覺(jué)障礙分類（一）刺激性癥狀感覺(jué)過(guò)敏（hyperesthesia）——感覺(jué)敏感度增加，神經(jīng)興奮閾值下降，輕微刺激引起強(qiáng)烈感覺(jué)。感覺(jué)倒錯(cuò)（dysesthesia）——對(duì)刺激的感覺(jué)錯(cuò)誤，如將觸覺(jué)誤認(rèn)為痛覺(jué)，冷覺(jué)誤認(rèn)為熱覺(jué)等。感覺(jué)過(guò)度（hyperpathia）——對(duì)刺激閾增高且反應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng)，對(duì)輕微刺激辨別能力減弱；受到強(qiáng)烈刺激時(shí)，經(jīng)一段潛伏期后，出現(xiàn)一種定位不明確的疼痛或不適感。感覺(jué)異常（paresthesia）——無(wú)外界刺激下出現(xiàn)異常自發(fā)性感覺(jué)，如燒灼感、麻木感、蟻?zhàn)吒械?。感覺(jué)錯(cuò)位（allesthesia）——刺激一側(cè)肢體時(shí)，產(chǎn)生對(duì)側(cè)肢體相應(yīng)部位刺激感受，本側(cè)刺激部位無(wú)感覺(jué)。疼痛（pain）——是一種不愉快的感覺(jué)和對(duì)實(shí)際或潛在的組織損傷刺激所引起的情緒反應(yīng)。（二）抑制性癥狀感覺(jué)缺失（anesthesia）——在意識(shí)清楚情況下對(duì)刺激不能感知，有痛覺(jué)缺失、溫度覺(jué)缺失、觸覺(jué)缺失等。同一部位各種感覺(jué)均缺失稱為完全性感覺(jué)缺失；只有某種感覺(jué)障礙，其他感覺(jué)存在，稱為分離性感覺(jué)障礙。感覺(jué)減退（hypoesthesia）——神經(jīng)興奮閾值高，對(duì)較強(qiáng)刺激才能感知，感受到刺激的性質(zhì)不變。三、感覺(jué)障礙分型及特點(diǎn)（一）周圍神經(jīng)型感覺(jué)障礙末梢型——周圍神經(jīng)末梢損傷，表現(xiàn)為四肢末端的各種感覺(jué)障礙，呈手套樣及襪套樣感覺(jué)障礙。神經(jīng)干型——受損神經(jīng)干支配區(qū)域皮膚的各種感覺(jué)呈條、塊狀障礙。神經(jīng)叢型——神經(jīng)叢支配區(qū)的各種感覺(jué)障礙。后跟型——感覺(jué)障礙呈節(jié)段性帶狀分布。（二）脊髓型感覺(jué)障礙脊髓橫貫性損害——受損階段平面以下的各種感覺(jué)缺失或減退。脊髓半切綜合征——受損平面以下病變側(cè)深感覺(jué)障礙，對(duì)側(cè)痛、溫覺(jué)障礙，但觸覺(jué)無(wú)障礙。后角損害——病灶同側(cè)的節(jié)段性痛覺(jué)和溫度覺(jué)障礙，但深感覺(jué)和觸覺(jué)存在。（三）腦干型感覺(jué)障礙分離性感覺(jué)障礙——病變對(duì)側(cè)肢體深感覺(jué)障礙和感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)，但痛覺(jué)、溫度覺(jué)正常。交叉性感覺(jué)障礙——病變對(duì)側(cè)肢體的痛覺(jué)、溫度覺(jué)障礙和病灶同側(cè)的面部感覺(jué)障礙。偏身感覺(jué)障礙——病變對(duì)側(cè)偏身和面部各種感覺(jué)缺失。（四）丘腦型感覺(jué)障礙（五）內(nèi)囊型感覺(jué)障礙（六）皮質(zhì)型感覺(jué)障礙第二節(jié)感覺(jué)功能評(píng)定一、適應(yīng)癥及禁忌癥適應(yīng)證中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變：腦血管病、脊髓損傷等周圍神經(jīng)病變：臂叢神經(jīng)麻痹、坐骨神經(jīng)損害等外傷：切割傷、撕裂傷、燒傷等缺血或營(yíng)養(yǎng)代謝障礙：糖尿病、雷諾病、多發(fā)性神經(jīng)炎等禁忌癥：意識(shí)喪失者二、評(píng)定方法（一）檢查工具與方法工具：大頭針，試管，棉簽，鑰匙、錢幣、鉛筆等常見(jiàn)物，感覺(jué)喪失測(cè)量器或紙夾、一套形狀、大小、重量相同的物件，幾塊不同質(zhì)地的布，音叉、耳機(jī)或耳塞。檢查步驟：向被檢者介紹檢查目的、方法和要求，并示范；囑被檢者閉目，先檢查健側(cè)，使其知道正常感覺(jué)，再檢查患側(cè)；給予刺激，觀察反應(yīng)；記錄結(jié)果檢查內(nèi)容淺感覺(jué)——觸覺(jué)、痛覺(jué)、溫度覺(jué)、壓覺(jué)深感覺(jué)——位置覺(jué)、運(yùn)動(dòng)覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)復(fù)合感覺(jué)——皮膚定位覺(jué)、兩點(diǎn)辨別覺(jué)、圖形覺(jué)、實(shí)體覺(jué)、重量覺(jué)、材質(zhì)識(shí)別覺(jué)痛覺(jué)——視覺(jué)模擬評(píng)分法、數(shù)字評(píng)分法、口述分級(jí)評(píng)分法（二）淺感覺(jué)檢查觸覺(jué)刺激：讓患者閉目，檢查者用棉簽（棉花）或軟毛筆對(duì)其體表的不同部位依次接觸，詢問(wèn)患者有無(wú)（輕癢的）感覺(jué)，或說(shuō)出被觸的次數(shù)。刺激的動(dòng)作要輕，刺激不應(yīng)過(guò)頻，刺激時(shí)間間隔不要有規(guī)律。要在兩側(cè)對(duì)稱的部位進(jìn)行比較。檢查順序?yàn)槊娌?、頸部、上肢、軀干、下肢。檢查四肢時(shí)刺激的方向應(yīng)與長(zhǎng)軸平行，檢查胸腹部的方向應(yīng)與肋骨平行。痛覺(jué)刺激：讓患者閉目，分別用大頭釘?shù)募舛撕外g端以同等的力量隨機(jī)輕刺受檢者的皮膚。要求受檢者立即說(shuō)出具體的感受（疼痛、疼痛減退/消失、痛覺(jué)過(guò)敏）及部位。要進(jìn)行上下和左右的比較。對(duì)痛覺(jué)減退的患者要從有障礙的部位向正常的部位檢查，而對(duì)痛覺(jué)過(guò)敏的患者要從正常的部位向有障礙的部位檢查，這樣容易確定異常感覺(jué)范圍的大小。溫度覺(jué)刺激：包括冷覺(jué)與溫覺(jué)。冷覺(jué)用裝有5~10℃的冷水試管，溫覺(jué)用40~45℃的溫水試管。在閉目的情況下交替接觸患者皮膚，囑患者說(shuō)出冷或熱的感覺(jué)。選用的試管直徑要小。管底面積與皮膚接觸面不要過(guò)大，接觸時(shí)間以2~3秒為宜，檢查時(shí)兩側(cè)部位要對(duì)稱，并進(jìn)行比較。壓覺(jué)刺激：讓患者閉眼，檢查者用大拇指使勁地去擠壓肌肉或肌腱，請(qǐng)患者指出感覺(jué)。對(duì)癱瘓的患者，壓覺(jué)檢查常從有障礙部位到正常的部位。節(jié)段性感覺(jué)支配與感覺(jué)檢查部位脊神經(jīng)根感覺(jué)支配區(qū)域脊神經(jīng)根感覺(jué)支配區(qū)域脊神經(jīng)根感覺(jué)支配區(qū)域C2枕外隆突T1肘窩尺側(cè)部L1T12與L2之間上1/3處C3鎖骨上窩T2腋窩L2大腿前中部C4肩鎖關(guān)節(jié)頂部T3第3肋間L3股骨內(nèi)上課C5肘窩橈側(cè)部T4第4肋間（乳頭水平）L4內(nèi)踝C6拇指T5第5肋間L5足背第三跖趾關(guān)節(jié)C7中指T6第6肋間（劍突水平）S1足跟外側(cè)小指T7第7肋間S2腘窩中點(diǎn)T8第8肋間S3坐骨結(jié)節(jié)T9第9肋間S4~5肛門周圍T12第10肋間（臍水平）T11第11肋間T12腹股溝韌帶中點(diǎn)位置覺(jué)刺激：患者閉目，檢查者將患者手指、腳趾或一側(cè)肢體被動(dòng)擺在一個(gè)位置上，讓患者說(shuō)出肢體所處的位置，或用另一側(cè)肢體模仿出相同的位置。（三）深感覺(jué)檢查運(yùn)動(dòng)覺(jué)：刺激：患者閉目，檢查者以手指夾住患者手指或足趾兩側(cè)，上下移動(dòng)5°左右。讓患者辨別是否有運(yùn)動(dòng)及移動(dòng)方向（向上、向下），如不明確可加大幅度或測(cè)試較大關(guān)節(jié)，讓患者說(shuō)出肢體運(yùn)動(dòng)的方向，或用對(duì)側(cè)肢體進(jìn)行模仿。

震動(dòng)覺(jué)：刺激：讓患者閉目，用每秒震動(dòng)128或256次（Hz）的音叉柄置于骨骼突出部位上，請(qǐng)患者指出音叉有無(wú)震動(dòng)和持續(xù)時(shí)間，并作兩側(cè)、上下對(duì)比。檢查時(shí)常選擇的骨突部位：胸骨，鎖骨，肩峰，鷹嘴，尺橈骨莖突，棘突，髂前上棘，股骨粗隆、腓骨小頭，內(nèi)外踝等。兩點(diǎn)辨別覺(jué)：刺激：患者閉目，用特制的兩點(diǎn)辨別尺或雙腳規(guī)或叩診錘兩尖端，兩點(diǎn)分開至一定距離，同時(shí)輕觸患者皮膚（沿所查區(qū)域長(zhǎng)軸），兩點(diǎn)的壓力要一致。讓患者回答感覺(jué)到的是“一點(diǎn)”或“兩點(diǎn)”。若感到兩點(diǎn)時(shí)，再縮小距離，直至兩接觸點(diǎn)被感覺(jué)為一點(diǎn)為止。測(cè)出兩點(diǎn)間最小的距離。（四）復(fù)合感覺(jué)檢查正常人全身各部位的正常值：口唇為2~3mm；指尖為3~6mm；手掌、足底為15~20mm：手背、足背為30mm；脛骨前緣為40mm；背部為40~50mm。皮膚定位覺(jué)：刺激：讓患者閉目，檢查者用手指或棉簽輕觸一處皮膚，請(qǐng)患者用手指出受觸的部位，然后測(cè)量并記錄與刺激部位的距離。正常誤差手部小于3.5mm，軀干部小于1cm。圖形覺(jué)：刺激：患者閉目，用鉛筆或火柴棒在患者皮膚上寫數(shù)字或畫圖形(如圓形、方形、三角形等)，詢問(wèn)患者能否感覺(jué)并辨認(rèn)，也應(yīng)雙側(cè)對(duì)照。實(shí)體覺(jué)：刺激：患者閉目，將日常生活中熟悉的某物品放于患者手中(如火柴盒、刀子、鉛筆、橡皮、手表等)。讓患者撫摸辨認(rèn)并說(shuō)出該物的名稱、大小及形狀等。先測(cè)患側(cè)。兩手比較。重量（識(shí)別）覺(jué)：刺激：將形狀、大小相同，但重量逐漸增加的物品逐一放在受檢者手上，或雙手同時(shí)分別放置不同重量的上述檢查物品，要求受檢者將手中重量與前一重量比較或雙手進(jìn)行比較后說(shuō)出哪個(gè)輕或重。材質(zhì)識(shí)別覺(jué)：刺激：分別將棉、毛、絲、橡皮等不同質(zhì)地的物質(zhì)放入患者手中，讓患者觸摸分辨，說(shuō)出材料的名稱（如絲綢或光滑/粗糙）。疼痛，是一種不愉快的感覺(jué)和對(duì)實(shí)際或潛在的組織損傷刺激所引起的情緒反應(yīng)。第三節(jié)疼痛評(píng)定（一）根據(jù)臨床癥狀疼痛分類中樞性疼痛——丘腦綜合征、幻肢痛外周性疼痛內(nèi)臟痛——膽囊炎、膽結(jié)石、腎結(jié)石、冠心病等軀體痛——肌肉、骨、關(guān)節(jié)、皮膚等疼痛心因性疼痛——癔病性、精神性疼痛一、分類（二）根據(jù)疼痛的持續(xù)時(shí)間分類急性疼痛——疼痛時(shí)間在1個(gè)月以內(nèi)。慢性疼痛——疼痛時(shí)間在6個(gè)月以上。亞急性疼痛——疼痛時(shí)間介于急性和慢性疼痛之間，約3個(gè)月。再發(fā)性急性疼痛——疼痛是在數(shù)月或數(shù)年中不連續(xù)的有限的急性發(fā)作。壓力測(cè)痛法45區(qū)體表面積評(píng)分法視覺(jué)模擬評(píng)分法口述分級(jí)評(píng)分法簡(jiǎn)化McGill疼痛問(wèn)卷疼痛日記評(píng)定法Oswestry功能障礙指數(shù)疼痛行為記錄評(píng)定二、評(píng)定方法評(píng)定方法專用量表法：在紙上畫出10cm長(zhǎng)的直線，按毫米規(guī)格，一端為無(wú)痛，另一端為極痛；受試者目測(cè)后根據(jù)自身情況用筆在直線上劃出與其疼痛程度相符的某點(diǎn)。視覺(jué)模擬評(píng)分法數(shù)字評(píng)分法：將疼痛程度用0~10