超聲心動圖評估左室舒張功能新版培訓課件

超聲心動圖評估左室舒張功能新版

前言心臟功能的實現(xiàn)依賴于收縮期射血和舒張期充盈。臨床上我們對收縮功能有了足夠的重視，但對于舒張功能的認識相對較少。2016年歐洲心臟病學會更新了急慢性心衰的診治指南，首次將心力衰竭分為射血分數(shù)減低的心衰（HFrEF）、射血分數(shù)中間值的心衰（HFmrEF）和射血分數(shù)保留的心衰（HFpEF）。指南推薦：男性EF小于52%；女性EF小于54%為異常2超聲心動圖評估左室舒張功能新版射血分數(shù)中間值和保留值心衰這類患者臨床癥狀缺乏特異性，且常合并其他非心血管系統(tǒng)疾病，不能很好地區(qū)別心衰與其他臨床情況，這使得臨床診斷變得復雜而棘手。這類患者表現(xiàn)為左室射血分數(shù)（LVEF）正?；蜉p度減低（≥40％），但舒張功能明顯受損。左室舒張功能是左室心肌舒張和納血的能力，即左房向左室充盈血液的功能。舒張功能異常主要有三種表現(xiàn)形式，分別是左室充盈減低（弛緩功能減低）、左室充盈假性正常及晚期的限制型充盈異常3超聲心動圖評估左室舒張功能新版超聲心動圖是評估左室舒張功能的重要手段，但其評價指標復雜，臨床應(yīng)用時常存在許多誤區(qū)，今天與大家交流分享的是----超聲心動圖評估左室舒張功能。4超聲心動圖評估左室舒張功能新版一.

舒張功能障礙常見的病因舒張功能障礙常發(fā)生于年齡較大的患者，女性發(fā)病率高于男性，最常發(fā)生于高血壓，特別是有嚴重心肌肥厚的患者。還見于缺血性心肌病、肥厚性心肌病、糖尿病性心肌病、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥，限制性和浸潤性心肌病、肥胖等。房顫、肺部感染、腎功能不全、貧血等常會加重舒張功能不全。5超聲心動圖評估左室舒張功能新版HFmrEF和HFpEF的臨床表現(xiàn)與HFrEF一致，主要是體循環(huán)及肺循環(huán)淤血的癥狀及體征。在治療上，目前醫(yī)學表明，還沒有一種治療能令人信服地證明其可降低HFpEF和HFmrEF患者的發(fā)病率和死亡率。如果能夠早期識別舒張功能不全，并能給予相對準確分級，對于臨床診治有更大的指導意義。6超聲心動圖評估左室舒張功能新版二.

舒張功能障礙的病理生理舒張功能由左室主動松弛性、左室順應(yīng)性及良好的彈性勢能三部分來實現(xiàn)。松弛型為舒張期單位時間心腔內(nèi)壓力變化，松弛型發(fā)生于收縮期終止之后至舒張中期，是主動耗能的過程，順應(yīng)性為單位容積的變化引起的壓力變化，發(fā)生在舒張中晚期，代表左室擴張的程度，是被動過程。因此任何原因?qū)е碌乃沙谶t緩、減低，彈性勢能及左室順應(yīng)性減低均可導致舒張功能障礙。7超聲心動圖評估左室舒張功能新版心室舒張的彈性勢能主要來自于心室的收縮，心室收縮越好，舒張勢能越大。舒張功能障礙引起的主要生理變化是充盈壓升高。當平均肺毛細血管楔壓（PCWP）＞12mmHg或當左室舒張末期壓（LVEDP）＞16mmHg時，可視為充盈壓增高。如果沒有肺部疾病，肺動脈壓力增加通常提示LV充盈壓增加。肺動脈舒張壓與有創(chuàng)性測量的平均肺動脈楔壓相關(guān)性良好。8超聲心動圖評估左室舒張功能新版三.

舒張功能評估時應(yīng)注意的原則左室舒張功能障礙患者常繼發(fā)于心臟結(jié)構(gòu)異常。

對于一個生命體征、二維及多普勒參數(shù)均正常的患者，左室充盈壓的評估流程對其意義不大。超聲心動圖評估舒張功能時首先應(yīng)常規(guī)采集各房室腔徑大小及室壁厚度、血流多普勒參數(shù)、左室射血分數(shù)、左房容積等。

9超聲心動圖評估左室舒張功能新版其次在應(yīng)用舒張功能相關(guān)指標時，要注意考慮患者年齡因素。二尖瓣E/A比值以及e’對年齡依賴性較強，而E/e’對年齡依賴性較低。對于老年人，注意選擇合適的診斷指標。最后，在評估舒張功能時，要綜合考慮各個指標，一般選擇操作性強、可重復性、圖像質(zhì)量好的指標。10超聲心動圖評估左室舒張功能新版單個指標正常不足以表明舒張功能正常，同樣，單個指標異常亦不足以診斷舒張功能異常。任何一個指標不可單獨使用，需要基于臨床及二維超聲參數(shù)背景，得到兩個或更多指標的一致性，才可以充分評估舒張功能。11超聲心動圖評估左室舒張功能新版四.

評估舒張功能指標的臨床意義及限制性1.

E/A比值：即二尖瓣前向血流E峰（快速舒張期）與A峰（心房收縮期即舒張晚期）二尖瓣口血流模式包括正常.

比值為（1－2）松弛功能障礙（E/A<1）LV限制性充盈障礙（E/A>2）。E/A比值獲取簡單，具有可行性和可重復性，但是與左室舒張功能呈“U”型關(guān)系，導致很難區(qū)分正常和假性正?；愋?，尤其對于LVEF正常且無其他變量時。12超聲心動圖評估左室舒張功能新版13超聲心動圖評估左室舒張功能新版該比值受年齡因素影響，隨著年齡增長而降低。另外還具有負荷依賴性，受心動過速影響，不適用于房顫、房撲患者。二尖瓣重度反流E/A比值可大于2。但是，目前常常單存依據(jù)該指標診斷舒張功能不全，導致許多診斷誤差。14超聲心動圖評估左室舒張功能新版2.

二尖瓣環(huán)舒張早期運動速度e′：影響e’的血液動力學因素包括左室松弛，彈性勢能和充盈壓。間隔側(cè)e’<7cm/s，側(cè)壁側(cè)e’<10cm/s，提示松弛減低。對于伴有冠狀動脈疾病和節(jié)段性室壁運動異常，二尖瓣重度鈣化，外科置換瓣環(huán)或人工二尖瓣以及心包疾病的患者，準確性有限。該指標也同樣隨年齡增加而降低。15超聲心動圖評估左室舒張功能新版16超聲心動圖評估左室舒張功能新版3.

二尖瓣E/e′比值：e′可以校正左室松弛受損對二尖瓣E峰流速的影響，并且E/e′比值可用來估測左室充盈壓。E/e′比值＜8通常提示左室充盈壓正常，比值＞14與左室充盈壓升高，具有高度特異性。但是該比值的“灰色區(qū)域”8-14之間不能確定左室充盈壓是否升高，需要借助其他指標。對伴有冠狀動脈疾病和節(jié)段性室壁運動異常患者準確性降低。17超聲心動圖評估左室舒張功能新版5.

Ar－A持續(xù)時間：心房收縮期肺靜脈血流和二尖瓣血流持續(xù)時間差與左室壓力升高相關(guān)（受心房收縮和左室舒張末壓影響）。時間差大于30ms提示左室舒張末壓（LVEDP）升高。然而，對于部分患者，經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）難以準確獲取Ar波持續(xù)時間。也不適用于E峰和A峰發(fā)生融合的竇性心動過速或Ⅰ度房室傳導阻滯的患者。19超聲心動圖評估左室舒張功能新版6.

肺靜脈血流參數(shù)：包括收縮期（S）流速，舒張期（D）流速，以及S/D比值。S波流速（S1與S2之和）受左房壓變化、左房收縮力以及左室和右室收縮力的影響。D波流速主要受舒張早期左室充盈和順應(yīng)性的影響，且與二尖瓣E峰流速同步變化。20超聲心動圖評估左室舒張功能新版左房順應(yīng)性降低和左房平均壓（LAP）升高與S波流速減低和D波流速增加相關(guān)。在LVEF減低的患者中，S波流速下降，S/D比值＜1，以及收縮期充盈分數(shù)＜40％提示LAP升高。但是常難以獲得較高質(zhì)量的圖像。21超聲心動圖評估左室舒張功能新版7.彩色M-型血流傳播速度（Vp）Vp是充盈早期首次速度反轉(zhuǎn)的斜率。最常用斜率法取得，四心腔切面M-型掃描線取樣框放置在二尖瓣口至心尖的LV流入道，將彩色血流基線調(diào)整至低于Nyquist極限取得。正常值Vp＞50cm/s，大多數(shù)EF值減低的患者Vp減低。若其它多普勒參數(shù)不能對舒張功能做出評價，E/Vp≥2能較準確的提示PCWP（肺毛細血管平均楔壓）＞15mmHg；患者LV容積及EF值正常但充盈壓異常時，會有假性正常的Vp。22超聲心動圖評估左室舒張功能新版

8.Tei指數(shù)取樣容積置于左室流出道與二尖瓣口之間，獲得收縮期左室流出道及舒張期二尖瓣前向血流的速度圖；二尖瓣關(guān)閉至主動脈瓣開放為等容收縮時間（IVCT，20-60ms）；主動脈瓣血流頻譜開始到結(jié)束為射血時間(ET，250-300ms)；主動脈瓣關(guān)閉至二尖瓣開放為等容舒張時間（IVRT，70-90ms）。23超聲心動圖評估左室舒張功能新版測量參數(shù)IVRT、IVCT、Tei指數(shù)(IVRT+IVCT)/ET；正常值：Tei指數(shù)范圍為0.39±0.10。IVRT也是衡量舒張功能的一個重要指標，正常值為70~90ms，大于90ms為舒張功能異常；小于70ms則提示限制型充盈障礙。Tei指數(shù)從出生后至3歲之間有所下降，但3歲以后至成人階段保持相對穩(wěn)定。測量方法簡便，重復性強，可反映左室的整體功能（收縮及舒張），心臟功能下降，Tei指數(shù)增加。24超聲心動圖評估左室舒張功能新版9.室壁斑點追蹤技術(shù)通過對心肌運動的分析也能反映心臟的功能狀態(tài)。應(yīng)用應(yīng)變分析軟件——斑點追蹤成像（STI）技術(shù)，采用空間與時間圖像處理法計算斑點的運動軌跡，得到收縮期和舒張期相鄰兩個斑點間的相對改變，準確地在高幀頻二維動態(tài)灰階圖像上自如辨認并追蹤每個相應(yīng)聲學斑點的幾何位移，從而定量分析左室17節(jié)段的應(yīng)變能力。25超聲心動圖評估左室舒張功能新版測量參數(shù)S(Strain)反映心肌在張力作用下變形的能力；SR(StrainRate)反映了心肌發(fā)生變形的速度，單位為1/S。舒張期應(yīng)變率的分析，可評估早期舒張功能受損。老年人、高血壓、心肌缺血、心肌病等存在舒張功能異?；颊咦笫倚募】v向及徑向的動態(tài)應(yīng)變及應(yīng)變率表現(xiàn)為絕對值減低或反向26超聲心動圖評估左室舒張功能新版五.

舒張功能負荷試驗許多舒張功能異常的患者是有癥狀的，主要在用力時出現(xiàn)，這主要是因為需要提高充盈壓來維持足夠的LV充盈和每博輸出量。E/e’比值已被應(yīng)用于負荷狀態(tài)下LV充盈壓的評估。對于心肌松弛性受損的患者，其e’值隨負荷運動增加的幅度顯著低于二尖瓣血流E值，從而導致E/e’比值的升高。最適合做舒張功能負荷試驗的患者人群是舒張功能不全Ⅰ級的患者，這些患者在靜息狀態(tài)下表現(xiàn)為心肌松弛受損而左房平均壓正常。運動負荷時可表現(xiàn)左心舒張期壓力增高。27超聲心動圖評估左室舒張功能新版六.

評估舒張功能的流程31.

對于EF正常的左室舒張功能障礙的診斷流程28超聲心動圖評估左室舒張功能新版2.

對于EF減低患者和EF正常心肌病患者參考臨床癥狀和其他二維超聲數(shù)據(jù)后，其左室充盈壓和舒張功能障礙分級的評估