藥物過敏急診救治培訓(xùn)課件

藥物過敏急診救治患者，女，42歲，因右足被鐵釘刺傷1小時(shí)來急診

清創(chuàng)后，TAT1500Uim，

10分鐘出現(xiàn)面色潮紅，呼吸急促，意識(shí)模糊怎么辦？病例2藥物過敏急診救治肌肉注射腎上腺素0.5mg

轉(zhuǎn)搶救室監(jiān)護(hù)心電、血壓、血氧、呼吸

保持氣道通暢，高流量吸氧

肌注苯海拉明20mg

建立靜脈通道，生理鹽水快速補(bǔ)液

靜脈推注地塞米松10mg快搶救呀！3藥物過敏急診救治3分鐘后

BP95/60mmHg,P105次/分，意識(shí)漸清,

面色漸紅潤(rùn)，呼吸漸平穩(wěn)真懸啊？4藥物過敏急診救治過敏反應(yīng)在預(yù)防接種中最常見的副反應(yīng)是過敏反應(yīng)。據(jù)對(duì)20世紀(jì)80年代發(fā)表的文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，其中80%左右是接種疫苗后引起的過敏反應(yīng)。5藥物過敏急診救治發(fā)生過敏反應(yīng)的原因（1）疫苗及疫苗中的附加物-細(xì)胞生長(zhǎng)因子（小牛血清、雞胚細(xì)胞疫苗）-細(xì)胞殘留碎片（原代細(xì)胞、傳代細(xì)胞）-培養(yǎng)基異種蛋白-其它如抗生素、石碳酸、硫柳汞等防腐劑，氫氧化鋁等吸附劑-疫苗穩(wěn)定劑，明膠（抗明膠IgE抗體）6藥物過敏急診救治發(fā)生過敏反應(yīng)的原因（2）機(jī)體過敏性體質(zhì)-清除、阻止抗原能力低下（IgA缺陷，易發(fā)生免疫復(fù)合物?。?抗體生成過度（IgE高，多倍至數(shù)十倍）-免疫缺陷（IgA、補(bǔ)體缺乏，Ts細(xì)胞功能減退）-生理效應(yīng)改變（膽堿酯酶，血清固定組織胺能力低，病毒抗原使組胺釋放增高）7藥物過敏急診救治過敏性皮疹●近期內(nèi)有接種史而又排除其它原因的皮疹。皮疹可出現(xiàn)在全身各個(gè)部位，多少不一，在不同部位引起不同癥狀和后果?！癯Ｒ姷钠つw、粘膜血管反應(yīng)性皮疹，表現(xiàn)為時(shí)隱時(shí)現(xiàn)的瘙癢性風(fēng)團(tuán)，俗稱“風(fēng)疹塊”。●蕁麻疹發(fā)生眼瞼或結(jié)膜可妨礙視覺；●發(fā)生視神經(jīng)周圍可導(dǎo)致視力減退或復(fù)視，甚至一過性失明；●發(fā)生在尿道可致尿閉；●發(fā)生在呼吸道可出現(xiàn)喉頭水腫、胸悶、呼吸困難，甚至窒息；也可引起心悸、心率加快、心律紊亂、心電圖異常；●發(fā)生在胃腸道者可有惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等。8藥物過敏急診救治過敏性皮疹常見類型常見類型—蕁麻疹—麻疹、猩紅熱樣皮疹—大皰型多形紅斑9藥物過敏急診救治過敏性皮疹蕁麻疹—一般在接種后數(shù)小時(shí)以至數(shù)日發(fā)生—發(fā)生在體表者，一般先有皮膚潮紅瘙癢，隨后發(fā)生水腫性紅斑、風(fēng)疹團(tuán)—皮疹大小不等，色淡紅或深紅，皮疹周圍呈蒼白色，壓之褪色，邊緣不整齊—皮疹反復(fù)或成批出現(xiàn)，此起彼伏，速起速退，消退后不留痕跡—嚴(yán)重者融合成片，呈大小不等風(fēng)團(tuán)，有奇癢，鮮紅色

10藥物過敏急診救治過敏性皮疹丘疹性蕁麻疹—下肢多見，豆大—略帶紡錘形紅色風(fēng)團(tuán)樣丘疹—或淡紅色較硬丘疹—搔抓后成風(fēng)團(tuán)樣腫大11藥物過敏急診救治過敏性皮疹

麻疹、猩紅熱樣皮疹—常見于接種后3～7d，色鮮紅或暗紅—為隆起于皮膚表面的斑丘疹，粟粒樣—可見于耳后、面部四肢或軀干，多少不均—散在發(fā)生或融合成片12藥物過敏急診救治過敏性皮疹單純麻疹樣皮疹—全身彌漫性鮮紅色至暗紅色米粒大至豆大紅色斑丘疹—皮疹密集對(duì)稱分布—大斑塊樣皮疹出現(xiàn)在軀干部—無科氏斑13藥物過敏急診救治過敏性皮疹大皰型多形紅斑—接種后6～8h或24h內(nèi)注射局部及附近皮膚發(fā)生一至數(shù)個(gè)丘疹，數(shù)量不多—同時(shí)并伴發(fā)熱，少數(shù)高熱（稽留熱）—3～5d后發(fā)疹處出現(xiàn)水皰，皰液淡黃，清晰不渾濁是其特點(diǎn)—有的呈環(huán)狀排列，群集

—或伴同側(cè)淋巴結(jié)腫大—經(jīng)治療均可痊愈，預(yù)后良好14藥物過敏急診救治致死性過敏反應(yīng)美國(guó)每年有1500例過敏性死亡病例危險(xiǎn)因素有未能立刻給予腎上腺素

Betablocker或ACEI治療哮喘心臟疾病致敏原通過靜脈輸入體內(nèi)15藥物過敏急診救治診斷嚴(yán)重過敏反應(yīng)-病史很重要用藥或毒蟲刺咬等致敏原接觸史但這一病史常缺如。一方面可能由于患者未能回憶致敏原接觸史，另一方面可能是致敏原接觸史的重要性沒有為患者和醫(yī)師所重視。例如，當(dāng)詢問用藥情況時(shí)，患者可能不提及非處方藥。發(fā)作時(shí)情況多為突發(fā)，大多數(shù)患者過敏性休克發(fā)生于接觸（常為注射）抗原5min內(nèi)，有的幾十秒鐘內(nèi)便可發(fā)病。16藥物過敏急診救治臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)幾乎均累及皮膚。超過90%患者合并蕁麻疹、紅斑或瘙癢癥。還可出現(xiàn)眼癢、流淚、頭暈、胸悶、氣短及腹部不定位隱痛或絞痛。上呼吸道通常受累，鼻堵、打噴嚏或卡他性鼻炎，繼之則出現(xiàn)喉頭水腫和支氣管水腫表現(xiàn)（呼吸窘迫、紫紺）等循環(huán)虛脫表現(xiàn)繼呼吸困難之后可出現(xiàn)心肌收縮無力、心律失常，心排血量和血壓下降胃腸道表現(xiàn)惡心嘔吐、腹痛、腹瀉、大小便失禁等泌尿生殖系表現(xiàn)子宮收縮、尿急感17藥物過敏急診救治18藥物過敏急診救治過敏原—醫(yī)源性藥物

青霉素和頭孢菌素類、鏈霉素、慶大霉素、普魯卡因、右旋糖酐、706代血漿等酶類和激素如鏈激酶、促皮質(zhì)激素、氫考、雌激素、胰島素等輸血或異種蛋白異種蛋白有異體血清、抗蛇毒血清、人血清白蛋白、各種疫苗、TAT等造影劑含碘造影劑可致過敏性休克。19藥物過敏急診救治過敏原—工作生活接觸食物食物過敏較常見，致敏食物包括堅(jiān)果類和豆莢科植物（特別是花生）、巧克力、海產(chǎn)品、牛奶、蛋清等，某些菌類如蘑菇、花粉也可致敏。昆蟲蟲蟄與毒蛇咬傷

其他動(dòng)物皮屑、天然橡膠接觸可致過敏性休克。20藥物過敏急診救治診斷和鑒別診斷患者在作過敏試驗(yàn)、應(yīng)用藥物時(shí)突然出現(xiàn)前述癥狀，應(yīng)考慮過敏性休克發(fā)生要注意排除：迷走神經(jīng)血管性暈厥（多于注射后即刻發(fā)生，俗稱“暈針”）；低血糖性暈厥、虛脫（多為體弱多病女性，受外界刺激時(shí)突然暈倒、冷汗、面色蒼白、四肢發(fā)涼等）及用藥過量等臨床情況

21藥物過敏急診救治過敏反應(yīng)與暈厥的區(qū)別

暈厥嚴(yán)重過敏反應(yīng)

病因血管迷走神經(jīng)性反應(yīng)抗原抗體免疫反應(yīng)發(fā)病時(shí)間通常在接種時(shí)或稍后注射后5~30分鐘皮膚蒼白、出汗、冰冷、濕粘潮紅、腫起發(fā)癢、皮疹、眼瞼浮腫呼吸正常至深呼吸因氣道阻塞而發(fā)出有聲響呼吸（喘鳴)心血管心動(dòng)過緩，一過性低血壓低血壓，心動(dòng)過速

胃腸道惡心/嘔吐腹部痛性痙攣神經(jīng)系統(tǒng)一過性意識(shí)喪失，意識(shí)喪失，無應(yīng)答處置 靜臥，保溫，吸氧腎上腺素為首選急救藥22藥物過敏急診救治急診處理一般處理包括平臥位、吸氧、心臟監(jiān)護(hù)和建立大內(nèi)徑靜脈通道輸入等滲晶體液。進(jìn)一步的治療決定于反應(yīng)的嚴(yán)重程度和受累的器官系統(tǒng)。立即停用或清除引起過敏反應(yīng)物質(zhì)如過敏性休克發(fā)生于藥物注射或皮膚試驗(yàn)時(shí)，立即中止注射，在藥物注射部位之近心端扎止血帶，視病情需要每15-20min放松止血帶1次防止組織缺血性壞死。23藥物過敏急診救治急診處理開放氣道如果需要插管，由于上呼吸道或面部水腫可能難于進(jìn)行，而腎上腺素可能迅速逆轉(zhuǎn)氣道損害，可適當(dāng)推遲氣管插管用球囊面罩通氣或無創(chuàng)通氣方法作為過渡。當(dāng)必須開放氣道而經(jīng)口氣管插管操作失敗時(shí)，可選擇環(huán)甲膜穿刺或緊急氣管切開。

24藥物過敏急診救治急診處理平喘

腎上腺素和吸入β受體興奮劑治療有效。皮質(zhì)類固醇推薦用于難治性支氣管痙攣，它起效時(shí)間常需幾小時(shí)。氨茶堿治療過敏性時(shí)支氣管痙攣可能比皮質(zhì)類固醇起效快。糾正休克

腎上腺素是主要藥物?？菇M胺藥也有逆轉(zhuǎn)低血壓作用。難治性低血壓首先應(yīng)使用大量晶體液，并反復(fù)用腎上腺素或持續(xù)輸注腎上腺素。如仍不奏效，可用去甲腎上腺素或多巴胺25藥物過敏急診救治激動(dòng)

1受體和

1、

2受體1.心臟激動(dòng)

1受體，心臟興奮性增加，心收縮力加強(qiáng)，傳導(dǎo)加快，心率加快，心輸出量增加。劑量大或靜脈注射過快時(shí)，可出現(xiàn)心律失常，甚至心室顫動(dòng)。腎上腺素—藥理作用126藥物過敏急診救治2.血管激動(dòng)

1受體，皮膚、粘膜、腸系膜、腎血管收縮。激動(dòng)

2受體，骨骼肌和肝血管擴(kuò)張。激動(dòng)

2受體冠狀血管擴(kuò)張腺苷作用血壓升高，提高灌注壓腎上腺素—藥理作用227藥物過敏急診救治3.血壓小劑量：收縮壓升高：心臟興奮，心輸出量增加。舒張壓不變或下降，脈壓差變大，這是因?yàn)楣趋兰⊙軘U(kuò)張，抵消或超過皮膚粘膜血管收縮。大劑量：收縮壓、舒張壓升高，脈壓差變小，這是因?yàn)槠つw粘膜血管收縮超過骨骼肌血管擴(kuò)張。

腎上腺素—藥理作用328藥物過敏急診救治4.支氣管激動(dòng)支氣管平滑肌

2受體，使支氣管擴(kuò)張，并抑制肥大細(xì)胞釋放過敏介質(zhì)。激動(dòng)支氣管平滑肌

1受體，粘膜血管收縮，通透性降低，消除粘膜水腫。5.胃腸平滑肌張力降低。6.血糖升高：激動(dòng)

受體，促進(jìn)糖原分解；降低外周組織對(duì)葡萄糖的攝??；抑制胰島釋放。腎上腺素—藥理作用429藥物過敏急診救治過敏性休克血壓下降支氣管收縮，粘膜水腫過敏介質(zhì)釋放，呼吸困難為什么選用腎上腺素腎上腺素激動(dòng)激動(dòng)1、1受體，血壓升高激動(dòng)激動(dòng)2受體，支氣管擴(kuò)張抑制過敏介質(zhì)釋放，呼吸困難改善30藥物過敏急診救治應(yīng)用腎上腺素的顧慮高血壓心臟病應(yīng)用Betablocker其他31藥物過敏急診救治如何合理安全地應(yīng)用腎上腺素皮下注射發(fā)揮作用太慢了如過敏反應(yīng)很重，肌肉注射0.3-0.5mg，無改善15-20分鐘后重復(fù)過敏反應(yīng)特重，要死人了

0.1mg(1：10000）靜脈注射

1-4μg/min靜脈泵入服用阻滯劑的病人，可考慮應(yīng)用高血糖素和異丙托胺

32藥物過敏急診救治過敏體質(zhì)病人需要時(shí)刻提防33藥物過敏急診救治EpiPen

/EpiPen

Jr34藥物過敏急診救治AdministeringEpiPen

orEpiPenJunior35藥物過敏急診救治惡化，出現(xiàn)2，3，4癥狀嚴(yán)重過敏反應(yīng)搶救流程心肺復(fù)蘇（見基礎(chǔ)生命支持流程）

立即停藥

肌肉注射腎上腺素0.3ml～0.5ml)，兒童0.01mg/kg體重總量不超過0.3ml

緊急呼叫

保持氣道通暢，高流量吸氧

監(jiān)護(hù)心電、血壓、血氧、呼吸

肌注苯海拉明20～40mg

建立新的靜脈通道，生理鹽水快速補(bǔ)液

靜脈推注地塞米松5～10mg盡快將病人轉(zhuǎn)到急診搶救室或重癥監(jiān)護(hù)病房癥狀1前驅(qū)癥狀：手足心瘙癢、頭皮瘙癢、全身皮膚潮紅、風(fēng)團(tuán)樣皮疹（出現(xiàn)越早，病情越兇險(xiǎn)）癥狀2直接發(fā)生休克（神智改變、皮膚濕冷、血壓下降）癥狀3呼吸困難、呼吸急促、聲音嘶啞等癥狀癥狀4腹痛、惡心、嘔吐、大小便失禁（兒童易發(fā)生）癥狀5意識(shí)喪失、呼吸消失、頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失

立即停藥

抽腎上腺素0.5ml(半支)

肌注苯海拉明20mg

肌注地塞米松5mg

建立新的靜脈通道

病人用藥后出現(xiàn)如出現(xiàn)下列癥狀，需懷疑藥物過敏反應(yīng)36藥物過敏急診救治37藥物過敏急診救治復(fù)蘇程序—RAPABCD判斷患者反應(yīng)R(Response)

激活EMS系統(tǒng)A(Activate)

擺放體位P(Position)

開放氣道A(Airway)

人工呼吸B(Breathing)

循環(huán)支持C( Circulation)

電除顫D(Defibrillation)38藥物過敏急診救治判斷病人反應(yīng)(R)急救人員輕拍病人肩部，高聲問：“喂，你怎么啦？”39藥物過敏急診救治啟動(dòng)急診醫(yī)療服務(wù)體系(A)撥打急救電話，啟動(dòng)EMS系統(tǒng)，最好在急診醫(yī)生對(duì)現(xiàn)場(chǎng)救治提出指導(dǎo)后，再掛斷電話?？赡艿脑挘〉皿w外除顫器，然后立刻回到患者身邊進(jìn)行CPR。40藥物過敏急診救治將病人放置適當(dāng)體位(P)復(fù)蘇體位適用于心跳呼吸停止病人。將病人放置于仰臥位，使病人頭、頸、軀干平直無彎曲，雙手放于軀干兩側(cè)。41藥物過敏急診救治開放氣道——仰頭抬頦法（A）如無頸部創(chuàng)傷，可采用仰頭抬頦法開放氣道，清除患者口中可見的異物和嘔吐物，用指套或指纏紗布清除口腔中的液體分泌物42藥物過敏急診救治判斷呼吸確信氣道暢通后，應(yīng)立即判斷患者是否有呼吸看：面部側(cè)向患者胸部，眼睛觀察胸部有無起伏聽：耳聽患者呼吸道有無氣流通過的聲音覺：面部感覺患者呼吸道有無氣體排出判斷時(shí)間不超過10s43藥物過敏急診救治口對(duì)口呼吸（B）44藥物過敏急診救治球囊面罩通氣45藥物過敏急診救治判斷大動(dòng)脈搏動(dòng)方法：患者仰頭，急救人員一手按住前額，用另一手的食、中手指找到氣管，兩指下滑到氣管與頸側(cè)肌肉之間的溝內(nèi)即可觸及頸動(dòng)脈評(píng)價(jià)時(shí)間不要超過10s，如不能肯定，立即開始胸外按壓46藥物過敏急診救治胸外心臟按壓(C)胸外按壓是在胸骨下半段按壓，標(biāo)準(zhǔn)體型患者位于乳頭連線與胸骨交界處。按壓頻率為100次／min按壓幅度為4～5cm47藥物過敏急診救治電除顫(D)我準(zhǔn)備好了。大家都準(zhǔn)備好了嗎？我除顫了！48藥物過敏急診救治高級(jí)心臟生命支持（ACLS）通過運(yùn)用輔助設(shè)備和特殊技術(shù)以維持更有效的血液循環(huán)和通氣，盡最大努力恢復(fù)患者的自主心跳與呼吸。

建立人工氣道應(yīng)用復(fù)蘇藥物50藥物過敏急診救治1高級(jí)氣道建立

須了解復(fù)蘇時(shí)氣管插管的危險(xiǎn)和益處,插管可能要中斷按壓的許多時(shí)間，急救人員要衡量對(duì)按壓及氣管插管的需求程度。在復(fù)蘇的前幾分鐘，氣管插管可以稍緩。為減少難以察覺的氣管導(dǎo)管位置錯(cuò)誤或移動(dòng)，氣管插管后、轉(zhuǎn)運(yùn)車輛上和患者移動(dòng)時(shí)，應(yīng)立即確認(rèn)氣管插管的放置。急救人員應(yīng)使用潮氣末CO2或食道檢測(cè)器再確認(rèn)插管位置。51藥物過敏急診救治2用藥途徑選擇雖然許多藥物如利多卡因、腎上腺素、阿托品、納絡(luò)酮和血管加壓素均能通過氣管內(nèi)給藥吸收,但靜脈或骨髓內(nèi)途徑(IV/IO)給藥仍作為首選。但當(dāng)IV/IO通路無法建立時(shí),仍可選擇氣管內(nèi)給藥。多數(shù)藥物的最佳氣管用藥劑量是未知的，一般建議是靜脈用量的2-2.5倍。52藥物過敏急診救治5常用復(fù)蘇藥物腎上腺素血管加壓素阿托品胺碘酮利多卡因鎂劑53藥物過敏急診救治具有α-腎上腺素能受體激動(dòng)劑的特性，在心肺復(fù)蘇時(shí)可增加心肌和腦的供血，但該藥的β-腎上腺素能樣作用是否有利于復(fù)蘇仍有爭(zhēng)議，因其可能增加心肌氧耗和減少心內(nèi)膜下心肌灌注，目前多采用標(biāo)準(zhǔn)劑量腎上腺素即1mg每3-5分鐘靜注或骨髓腔內(nèi)注射。如無靜脈或骨髓腔通道，可考慮氣管內(nèi)給藥，劑量為2-2.5mg，并用10ml生理鹽水稀釋。腎上腺素54藥物過敏急診救治血管加壓素可用于VF/無脈性VT以及心臟停搏和PEA,血管加壓素或許可替代第一或第二劑腎上腺素。用藥方法：40U通過靜脈或骨髓腔途徑給藥。血管加壓素55藥物過敏急診救治阿托品可用于心臟停搏和無脈性電活動(dòng)。使用方法：1.0mg靜注；若心臟停搏持續(xù)存在，可每3-5分鐘重復(fù)1.0mg，至總量3mg。阿托品56藥物過敏急診救治當(dāng)CPR、2-3次除顫以及給予腎上腺素或血管加壓素后,如VF/無脈性VT仍持續(xù),可考慮給予抗心律失常藥物如胺碘酮。給藥方法為首劑300mg靜推或骨髓腔內(nèi)注射，可追加150mg/次。胺碘酮57藥物過敏急診救治利多卡因在心臟驟停時(shí)可作為胺碘酮的替代藥物。給藥方法：心臟驟?；颊撸鹗紕┝繛殪o注1.0-1.5mg／kg，如VF/無脈性VT仍持續(xù)存在，可每隔5-10分鐘追加0.5-0.75mg／kg,最大量為3mg／kg。利多卡因58藥物過敏急診救治如心律為尖端扭轉(zhuǎn)室速，可應(yīng)用鎂劑。給藥方法：1-2g鎂加入10ml5%GS液中5-20分鐘內(nèi)靜脈或骨髓腔內(nèi)注射；如果尖端扭轉(zhuǎn)室速患者脈搏存在，可將1-2g鎂加入50-100ml5%GS液中5-60分鐘內(nèi)緩慢靜脈滴注。鎂劑59藥物過敏急診救治室顫/無脈性室速電擊1次：雙相波選