手術(shù)室護(hù)理工作制度

第頁(yè)2009年01月制訂2009年01月制訂2015年09月修訂手術(shù)室護(hù)理工作制度凡在手術(shù)室工作人員，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，保持室內(nèi)肅靜和整潔。進(jìn)入手術(shù)室必須穿戴手術(shù)室的鞋、帽、口罩及隔離衣服。手術(shù)室的藥品、器械、敷料應(yīng)有專人負(fù)責(zé)保管，放在固定位置。各種急診手術(shù)的器材、物品應(yīng)經(jīng)常檢查，以保證手術(shù)正常進(jìn)行。手術(shù)室器械一般不得外借，確需外借時(shí)，須經(jīng)手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)同意，辦理登記手續(xù)。麻醉藥與劇毒藥應(yīng)有明顯標(biāo)志，加鎖保管，根據(jù)醫(yī)囑并經(jīng)仔細(xì)核對(duì)方可使用。擇期手術(shù)通知單須于手術(shù)前送手術(shù)室，如需特殊器械或病人有傳染性疾病，應(yīng)預(yù)先注明。手術(shù)室根據(jù)手術(shù)通知單按時(shí)接病人入室。臨床科室因故更改、增加或停止手術(shù)時(shí)，應(yīng)事先與麻醉科主任、護(hù)士長(zhǎng)聯(lián)系。手術(shù)室護(hù)士應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行術(shù)前訪視，了解病人情況。接手術(shù)病人時(shí)，攜帶病歷并核對(duì)病人的姓名、年齡、床位、住院號(hào)、手術(shù)名稱、部位及體表標(biāo)識(shí)。病人應(yīng)穿病員服進(jìn)入手術(shù)室。無(wú)菌手術(shù)與有菌手術(shù)應(yīng)分室進(jìn)行，如遇特殊情況，應(yīng)先做無(wú)菌手術(shù)，后做有菌手術(shù)。層流手術(shù)室兩臺(tái)手術(shù)之間應(yīng)留有自凈時(shí)間（不少于30分鐘）。手術(shù)前后手術(shù)室護(hù)士應(yīng)詳細(xì)清點(diǎn)手術(shù)器械、敷料等數(shù)量，及時(shí)處理被血液污染的器械與敷料，防止給病人帶來(lái)不良刺激。嚴(yán)重及感染手術(shù)用過的一切器械、物品均應(yīng)作特殊處理，經(jīng)重新消毒滅菌后方可使用。手術(shù)室對(duì)施行手術(shù)的病人應(yīng)詳細(xì)登記，按月統(tǒng)計(jì)上報(bào)。手術(shù)室應(yīng)每周徹底清掃消毒一次，每季度作細(xì)菌培養(yǎng)一次（包括空氣、洗過的手、消毒后的物品），做好感染控制工作。負(fù)責(zé)保存和送檢查手術(shù)采集的標(biāo)本，防止標(biāo)本丟失。醫(yī)務(wù)人員患上呼吸道感染者不宜參加手術(shù)、特殊情況須戴雙層口罩方可進(jìn)入手術(shù)間。手術(shù)室工作人員暫時(shí)外出必須更換外衣、外出鞋。非業(yè)務(wù)性工作不得在手術(shù)室進(jìn)行。2009年01月制訂2009年01月制訂2015年09月修訂手術(shù)室安全核查制度手術(shù)安全核查是由執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。本制度所指的手術(shù)醫(yī)師是指術(shù)者，特殊情況下可由第一助手代替。本制度使用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作應(yīng)參照?qǐng)?zhí)行。手術(shù)患者均應(yīng)佩帶有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)，以便核查。凡有上下、左右等手術(shù)部位區(qū)別的手術(shù)，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)于術(shù)前在病房做好患者手術(shù)部位的體表標(biāo)示及手術(shù)部位標(biāo)識(shí)圖的標(biāo)示。手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)生或麻醉師主持并填寫《手術(shù)安全核查表》。如無(wú)麻醉師參加的手術(shù)則由術(shù)者主持并填寫表格。實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程：（1）麻醉實(shí)施前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士按《手術(shù)安全核查表》中的內(nèi)容依次核對(duì)。（2）手術(shù)開始前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡等）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)示，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。（3）患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士按上述方式，共同核查相關(guān)內(nèi)容。（4）三方核查人確認(rèn)后分別簽名。手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步檢查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。術(shù)中用藥的核查：由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)核查。手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施安全核查制度與持續(xù)改進(jìn)管理工作的主要負(fù)責(zé)人。醫(yī)院醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)根據(jù)各自職責(zé)，認(rèn)真履行對(duì)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)?！妒中g(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病案中保管。手術(shù)科室病房與手術(shù)室之間要建立交接制度，并嚴(yán)格按照查對(duì)制度的要求進(jìn)行逐項(xiàng)交接。2009年01月制訂2009年01月制訂2015年09月修訂手術(shù)患者交接制度手術(shù)前根據(jù)手術(shù)安排表填寫手術(shù)患者交接單。接手術(shù)患者時(shí)，在床旁根據(jù)病歷、腕帶、手術(shù)患者交接單與病房責(zé)任護(hù)士共同核對(duì)并簽字，邀請(qǐng)清醒患者參與核對(duì)。手術(shù)患者交接信息包括：姓名、年齡、住院號(hào)、手術(shù)名稱、手術(shù)標(biāo)識(shí)、血型、過敏史等。昏迷、意識(shí)不清、無(wú)自主能力、精神障礙、聾啞患者、兒童及新生兒等因無(wú)法陳述自己身份，手術(shù)室人員、病房護(hù)士和家屬根據(jù)病歷、腕帶共同確認(rèn)患者的身份及手術(shù)部位，確認(rèn)無(wú)誤后簽字。在突發(fā)事件及其他緊急情況下，收治的身份不明患者由首診醫(yī)師或送診人員協(xié)助確認(rèn)患者信息。危急重癥患者須由醫(yī)護(hù)人員陪同護(hù)送至手術(shù)室，與手術(shù)室護(hù)士交接并在手術(shù)患者交接單上簽字。手術(shù)結(jié)束后，醫(yī)護(hù)人員將患者送至麻醉復(fù)蘇室、重癥醫(yī)學(xué)科或病房交接，并在手術(shù)患者交接單上記錄并簽字。護(hù)送過程中，注意觀察患者呼吸情況，避免各種管道脫出、神志不清或躁動(dòng)患者要妥善固定，防止患者墜床。將手術(shù)患者送至相應(yīng)科室時(shí)，進(jìn)行手術(shù)患者的意識(shí)、各項(xiàng)生命體征、皮膚情況、藥品、血液制品、影像資料、病歷、患者衣物的交接，由接班護(hù)士在手術(shù)患者交接單上簽字。2009年01月制訂2009年01月制訂2015年09月修訂手術(shù)室查對(duì)制度執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作要做到“三查七對(duì)”，防止護(hù)理不良事件發(fā)生。對(duì)手術(shù)患者嚴(yán)格執(zhí)行“六查十二對(duì)”。六查：到病房接患者時(shí)查、患者入手術(shù)間時(shí)查、麻醉前查、消毒皮膚前查、開刀時(shí)查、關(guān)閉體腔前后查。十二對(duì)：科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、手術(shù)間號(hào)、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無(wú)特殊感染、手術(shù)所用滅菌器械敷料是否合格及數(shù)量是否符合。核對(duì)患者、病歷及身份識(shí)別腕帶，所有信息準(zhǔn)確無(wú)誤。麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，按照《手術(shù)安全核查制度》進(jìn)行核對(duì)。無(wú)菌物品及一次性物品使用前檢查包裝、滅菌有效期等。巡回護(hù)士與器械護(hù)士在手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前后、縫合皮膚時(shí)與手術(shù)醫(yī)師共同查對(duì)所有器械、敷料及縫針等，數(shù)目準(zhǔn)確無(wú)誤并簽字。術(shù)中用藥嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，輸血嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)。一般情況不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救患者時(shí)，對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑復(fù)述一遍，確定無(wú)誤后執(zhí)行，詳細(xì)記錄，保留搶救過程中使用藥品的包裝及安瓿，并在手術(shù)醫(yī)師離開手術(shù)室前補(bǔ)開醫(yī)囑，執(zhí)行人簽名。手術(shù)標(biāo)本送檢中各環(huán)節(jié)嚴(yán)格交接查對(duì)，并雙方簽字。2009年01月制訂2009年01月制訂2015年09月修訂手術(shù)物品清點(diǎn)制度手術(shù)開始前，器械護(hù)士應(yīng)對(duì)所有器械及敷料做全面整理，做到定位放置、有條不紊；與巡回護(hù)士共同唱點(diǎn)器械、敷料等物品數(shù)目，每次2遍，巡回護(hù)士將數(shù)字準(zhǔn)確記錄在手術(shù)清點(diǎn)記錄單上；術(shù)中臨時(shí)增加的器械或敷料，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記；在關(guān)閉體腔或深部創(chuàng)口前后，巡回護(hù)士、器械護(hù)士應(yīng)再次清點(diǎn)，并與術(shù)前登記的數(shù)字核對(duì)簽名；縫至皮膚時(shí)，再清點(diǎn)1次。巡回護(hù)士應(yīng)將隨病人帶入手術(shù)間的創(chuàng)口敷料、繃帶以及消毒手術(shù)區(qū)的紗布、紗球徹底清理，于手術(shù)開始前全部送出手術(shù)間。器械護(hù)士應(yīng)及時(shí)收回術(shù)中使用過的器械、縫線的殘端；醫(yī)師不應(yīng)自行拿取器械，暫不用的物品應(yīng)及時(shí)交還器械護(hù)士，不得亂丟或堆在手術(shù)區(qū)。手術(shù)宜選用顯影紗布、紗墊；凡體腔內(nèi)所用紗墊，必須留有長(zhǎng)帶，帶尾端放在創(chuàng)口外，防止敷料遺留在體內(nèi)。深部手術(shù)填入紗布、紗墊或繃帶時(shí)，術(shù)者應(yīng)及時(shí)告知助手和護(hù)士，并將其種類、數(shù)量記錄于手術(shù)清點(diǎn)單上，術(shù)畢手術(shù)醫(yī)師確認(rèn)并簽名。取出時(shí)應(yīng)與記錄單數(shù)目相符。器械護(hù)士應(yīng)思想集中，及時(shí)、準(zhǔn)確提供手術(shù)所需物品。凡手術(shù)臺(tái)上掉下的器械、敷料等物品，均應(yīng)及時(shí)撿起，放在固定地方，未經(jīng)巡回護(hù)士允許，任何人不得拿出室外。麻醉醫(yī)師和其他人員不可向器械護(hù)士要紗布、紗墊等物品作它用；麻醉醫(yī)師穿刺置管用敷料不可與手術(shù)用紗布、紗墊雷同，以免混淆。手術(shù)臺(tái)上已清點(diǎn)的紗布、紗墊一律不得剪開使用?？p針用后及時(shí)別在針板上，斷針要保存完整。掉在地上的縫針，巡回護(hù)士要妥善保管。開展大手術(shù)、危重手術(shù)和新手術(shù)時(shí)，手術(shù)護(hù)士不得中途換人。特殊情況確需換人時(shí)，交接人員應(yīng)當(dāng)面交清器械、敷料等物品，共同簽名。手術(shù)結(jié)束關(guān)閉胸、腹腔及深部創(chuàng)口前后，除手術(shù)醫(yī)師應(yīng)清查外，巡回護(hù)士及器械護(hù)士必須清點(diǎn)核對(duì)手術(shù)所用器械、敷料、縫針等數(shù)目，準(zhǔn)確無(wú)誤后方可縫合，如有疑問，必須檢查傷口，必要時(shí)X光協(xié)助查找，并記錄備案。2009年01月制訂2009年01月制訂2015年09月修訂手術(shù)室值班、交接班制度值班人員堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，履行職責(zé)，不得擅離職守，保證各項(xiàng)護(hù)理工作準(zhǔn)確，及時(shí)實(shí)施。接班人員必須提前15分鐘接班，做好各項(xiàng)交接班工作。手術(shù)室交接班原則為交不清不交，接不清不接。手術(shù)交接的原則是減少交接環(huán)節(jié)、次數(shù)，在人員、能級(jí)相匹配的情況下進(jìn)行交接，做好臺(tái)上臺(tái)下工作的交接并記錄。交班者必須將本班工作交接完成后方可下班，接班者應(yīng)將一切接清楚，在接班后發(fā)生的問題應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。禁止私自找人接班，禁止私自接其他人工作。手術(shù)未交接清楚，擅自離崗，按相關(guān)管理制度處理。節(jié)假日及夜間值班，做好急診用物、護(hù)士站工作及環(huán)境安全情況的交接。2009年01月制訂2009年01月制訂2015年09月修訂手術(shù)室搶救工作制度凡危重、急診病人病情危及生命者，必須爭(zhēng)分奪秒地盡力搶救。凡接到現(xiàn)場(chǎng)搶救通知，必須立即指定人員攜帶物品、器材到現(xiàn)場(chǎng)，并及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，以便組織安排搶救工作。手術(shù)室內(nèi)做好一切準(zhǔn)備工作以迎接病人到來(lái)。搶救工作必須加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，集中統(tǒng)一指揮，全力以赴，分工協(xié)作，并制訂搶救方案。搶救中，要及時(shí)與病人單位及家屬聯(lián)系，做好知情同意工作。急救藥品、器材要保持完備狀態(tài)，定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、專人管理、定期檢查維修、定期消毒滅菌,及時(shí)請(qǐng)領(lǐng)補(bǔ)充。搶救過程中必須加強(qiáng)護(hù)理工作，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，詳細(xì)記錄，嚴(yán)密觀察病情變化，如有異常，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師。加強(qiáng)交接班與查對(duì)制度，所有緊急口頭醫(yī)囑均應(yīng)由巡回護(hù)士復(fù)述無(wú)誤后執(zhí)行并及時(shí)記錄在手術(shù)清點(diǎn)記錄單。所有藥品的安瓿經(jīng)核對(duì)后方可處理，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。2009年01月制訂2009年01月制訂2015年09月修訂手術(shù)中用血管理制度凡術(shù)中需輸血者，主管醫(yī)師應(yīng)于術(shù)前備好血標(biāo)本，填好輸血申請(qǐng)單，注明手術(shù)輸血日期和備血量送化驗(yàn)室。如需血量大或有特殊要求（如成分輸血等），主管醫(yī)師均應(yīng)提前與化驗(yàn)室直接聯(lián)系妥當(dāng)。術(shù)中臨時(shí)決定輸血的，由麻醉師開具醫(yī)囑及輸血申請(qǐng)單。術(shù)中需輸血時(shí)，應(yīng)由手術(shù)配合人員攜帶病歷及時(shí)聯(lián)系取血。取血人員每次只許取1名病人所需的血液，以免發(fā)生差錯(cuò)。輸血前應(yīng)由護(hù)士、麻醉師共同執(zhí)行查對(duì)制度，進(jìn)行身份確認(rèn)。按手術(shù)進(jìn)行情況調(diào)整好輸血速度，密切觀察輸血反應(yīng)。有特殊反應(yīng)者，應(yīng)保留余血備檢。凡輸兩個(gè)以上供血者的血液時(shí)，應(yīng)在兩者之間輸以少量生理鹽水，兩者不可直接混合。輸血畢，保留血袋，以備查對(duì)。輸血起始、完畢時(shí)間及輸血量，由麻醉醫(yī)師記錄于麻醉記錄單上。2009年01月制訂2009年01月制訂2015年09月修訂手術(shù)標(biāo)本管理制度“病理申請(qǐng)單”由手術(shù)醫(yī)師術(shù)前填寫，與病歷一起送入手術(shù)室。手術(shù)中取下的組織、器官等標(biāo)本由器械護(hù)士妥善保存，不得隨意丟棄。標(biāo)本盛放需使用密閉的標(biāo)本袋，標(biāo)識(shí)清楚，標(biāo)本袋外注明患者科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、標(biāo)本名稱、標(biāo)本號(hào)、數(shù)量等。設(shè)立標(biāo)本交接登記本，對(duì)應(yīng)填寫，做到項(xiàng)目齊全、字跡工整，交接雙方簽名。巡回護(hù)士認(rèn)真填寫標(biāo)本袋的各項(xiàng)內(nèi)容，與手術(shù)醫(yī)師核對(duì)后，裝入標(biāo)本袋密封送檢，手術(shù)醫(yī)師在標(biāo)本登記本上確認(rèn)簽名，防止標(biāo)本錯(cuò)誤或遺失。凡需送快速冰凍檢查的患者，手術(shù)醫(yī)師必須按要求填寫冰凍病理申請(qǐng)單，并提前一天通知病理科。術(shù)中切取的標(biāo)本經(jīng)手術(shù)醫(yī)師、器械護(hù)士和巡回護(hù)士核對(duì)后，由手術(shù)醫(yī)師將標(biāo)本給患者家屬或委托人確認(rèn)，再將標(biāo)本和申請(qǐng)單一同送至指定地點(diǎn)，并在標(biāo)本登記本上逐項(xiàng)填寫簽名，加鎖保管。無(wú)病理價(jià)值的組織、器官、肢體等均應(yīng)讓家屬看后并做好手術(shù)標(biāo)本的登記，派專人處理。各種病理結(jié)果信息不得通過電話傳遞，應(yīng)以正式病理診斷報(bào)告為準(zhǔn)。未經(jīng)手術(shù)醫(yī)師同意，任何人不得切取手術(shù)病理標(biāo)本，如有特殊原因需在病理科的指導(dǎo)下切取。2009年01月制訂2009年01月制訂2015年09月修訂手術(shù)體位安置制度術(shù)前訪視患者，評(píng)估患者的基本情況，對(duì)術(shù)中有可能出現(xiàn)壓瘡的高危人群包括高齡、糖尿病、惡病質(zhì)、長(zhǎng)期臥床等患者制定預(yù)防措施，填寫手術(shù)病人壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表?；颊呷胧中g(shù)室后，巡回護(hù)士再次檢查其全身皮膚情況，核對(duì)手術(shù)患者信息及手術(shù)體位。根據(jù)手術(shù)需要配置舒適、充足、便于手術(shù)操作的體位襯墊和體位架。按手術(shù)要求擺放手術(shù)體位，用約束帶固定患者、松緊適宜，保持手術(shù)床單平整、清潔、干燥。對(duì)可能出現(xiàn)壓瘡的部位，采取保護(hù)措施減輕受壓部位壓力。體位安置由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士共同完成，移動(dòng)時(shí)動(dòng)作協(xié)調(diào)一致，避免拖、拉、拽，防止脫管、體位性低血壓等意外的發(fā)生。安置后，各類管道妥善固定，便于手術(shù)及麻醉操作。安置體位時(shí)，注意保暖、保護(hù)患者隱私，盡量遮蓋生殖器、女性乳房、會(huì)陰等私密部位，避免不必要的暴露。時(shí)間長(zhǎng)的手術(shù)，除用體位墊的保護(hù)外，在不妨礙手術(shù)操作的情況下，術(shù)中對(duì)患者的受壓部位進(jìn)行適當(dāng)按摩，縮短局部受壓時(shí)間。手術(shù)結(jié)束后由巡回護(hù)士或復(fù)蘇室人員與病房護(hù)士進(jìn)行交接并檢查皮膚情況。 2009年01月制訂2009年01月制訂2015年09月修訂手術(shù)室參觀制度院外參觀者，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科及手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)同意后才能進(jìn)入手術(shù)室。凡系本院職工直系親屬手術(shù)，一律不準(zhǔn)參觀。參觀人員持相關(guān)證明領(lǐng)取衣、帽、口罩和鑰匙，按手術(shù)室管理要求著裝。參觀人員應(yīng)在鋪好無(wú)菌單后，方能進(jìn)入手術(shù)間，嚴(yán)格控制參觀人數(shù)，一般2~3人。參觀者只能參觀指定的手術(shù)，不得任意出入其他手術(shù)間。夜班、急診搶救手術(shù)謝絕參觀。參觀人員必須遵守手術(shù)室管理制度及無(wú)菌原則，與手術(shù)人員保持30cm以上。2009年01月制訂2009年01月制訂2015年09月修訂手術(shù)室質(zhì)量管理可追溯制度制定各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)并督促落實(shí)，成立質(zhì)量管理小組，定期進(jìn)行質(zhì)量檢查，及時(shí)針對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行公示、討論、分析、提出改進(jìn)措施，并將存在的質(zhì)量問題作為下一步質(zhì)量管理的重點(diǎn)，獎(jiǎng)懲分明，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。建立手術(shù)室各項(xiàng)質(zhì)量管理可追溯登記本，定期由質(zhì)量小組督促檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)追溯到當(dāng)事人，并妥善解決出現(xiàn)的問題，保證手術(shù)護(hù)理的安全。（1）過氧化氫低溫滅菌物品滅菌和使用過程按過氧化氫低溫滅菌可追溯登記本內(nèi)容逐項(xiàng)執(zhí)行、登記。過氧化氫低溫滅菌鍋需每天首鍋生物監(jiān)測(cè)一次，監(jiān)測(cè)結(jié)果合格滅菌物品方可使用。過氧化氫低溫滅菌物品外包裝標(biāo)簽需注明物品名稱、操作者、鍋號(hào)、滅菌者、有效期、失效期。（2）標(biāo)本管理按標(biāo)本管理制度執(zhí)行，認(rèn)真填寫標(biāo)本登記本。（3）建立各種儀器使用登記本，發(fā)現(xiàn)問題追溯到使用者，及時(shí)維修保證儀器安全使用。每臺(tái)手術(shù)護(hù)士檢查滅菌物品的外包裝、標(biāo)簽，合格方可使用。使用者在物品使用前發(fā)現(xiàn)任何問題可追溯到上次使用者，保證物品的安全使用。20092009年01月制訂2015年09月修訂手術(shù)室術(shù)前訪視制度術(shù)前一日由巡回護(hù)士和（或）洗手護(hù)士進(jìn)行訪視。術(shù)前訪視內(nèi)容（1）了解病人基本情況、現(xiàn)病史、既往史、藥物過敏史。（2）了解各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備完成情況、備皮、備血、皮試、術(shù)前檢查結(jié)果。（3）到病人床邊做自我介紹，介紹手術(shù)室環(huán)境，告知病人術(shù)前及術(shù)中需配合的注意事項(xiàng)。做好解釋說(shuō)明及心理護(hù)理。（4）評(píng)估病人血管及皮膚情況。（5）了解手術(shù)特殊要求。（6）做好訪視記錄。2009年01月制訂2009年01月制訂2015年09月修訂手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度手術(shù)室布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求，分限制區(qū)、半限制區(qū)和非限制區(qū)，區(qū)域間標(biāo)識(shí)明確。手術(shù)室人員應(yīng)定期接受醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)的培訓(xùn)并進(jìn)行考核?；加屑毙陨虾粑纻魅拘约膊?、皮膚癤腫、皮膚滲出性損傷等處于感染狀態(tài)的醫(yī)務(wù)人員不得進(jìn)入手術(shù)室的限制區(qū)。參觀人員與術(shù)者距離應(yīng)在30cm以上，參觀人數(shù)每手術(shù)間不應(yīng)超過3人。應(yīng)配置防止血液、體液滲透的手術(shù)衣，防護(hù)眼鏡，面罩及全遮蓋式手術(shù)帽等防護(hù)用品。擇期手術(shù)患者術(shù)前應(yīng)沐浴并清潔手術(shù)部位，更換清潔手術(shù)專用服裝；需備皮的患者宜在當(dāng)日臨近手術(shù)開始前，選擇安全的備皮器，于病房或手術(shù)室限制區(qū)外進(jìn)行。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則和外科手消毒制度。預(yù)防性抗菌藥物的應(yīng)用參照《臨床抗菌藥物使用及指南》。儀器設(shè)備應(yīng)由廠家提供有效的消毒滅菌制度。手術(shù)器械和無(wú)菌物品應(yīng)遵循《清洗、消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》的規(guī)定。醫(yī)療廢物參照《醫(yī)療廢物管理制度》。手術(shù)間按要求進(jìn)行空氣細(xì)菌培養(yǎng)，每季度對(duì)醫(yī)務(wù)人員手、滅菌物品（如器械、敷料等）及環(huán)境等進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，菌落數(shù)符合《醫(yī)院感染管理規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)。2009年01月制訂2009年01月制訂2015年09月修訂衛(wèi)生清潔制度每日手術(shù)前和手術(shù)結(jié)束后用濕式擦拭的方法清潔、消毒手術(shù)室的墻體表面、地面和各種設(shè)施、儀器設(shè)備的表面。術(shù)中被手術(shù)患者血液或體液污染的物體和地面，及時(shí)用消毒液進(jìn)行擦拭，清潔的順序應(yīng)遵循從相對(duì)清潔到污染的原則，避免污染擴(kuò)散。手術(shù)結(jié)束后迅速清理手術(shù)床、使用過的物品，清潔物體表面、更換床單。未經(jīng)清潔、消毒的手術(shù)間不得連續(xù)使用。不同區(qū)域及不同手術(shù)用房的無(wú)菌物品應(yīng)當(dāng)分開使用。用于清潔、消毒的拖布、抹布應(yīng)當(dāng)是不易掉纖維的織物材料。手術(shù)室應(yīng)當(dāng)選用環(huán)保型中、高效化學(xué)消毒劑，周期性更換消毒劑，避免長(zhǎng)期使用一種消毒劑導(dǎo)致微生物的耐藥性。2009年01月制訂2009年01月制訂2015年09月修訂醫(yī)療廢物管理制度根據(jù)醫(yī)療廢物的類別，將醫(yī)療廢物分置于專用包裝袋或容器內(nèi)，包裝袋和容器應(yīng)符合《醫(yī)療廢物專用包裝物容器的標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識(shí)的規(guī)定》醫(yī)務(wù)人員在盛裝醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)對(duì)包裝物或容器進(jìn)行認(rèn)真檢查，確認(rèn)無(wú)破損、滲液和其他缺陷。盛裝醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或容器的3/4時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用有效的封口方式，使封口緊實(shí)、嚴(yán)密。盛裝醫(yī)療廢物的每個(gè)包裝物或容器外，表面應(yīng)當(dāng)有警示標(biāo)記和標(biāo)簽。放入包裝物或容器內(nèi)的感染性廢物，病理性廢物，損傷性廢物，不得任意取出。按照規(guī)定的路線將醫(yī)療廢物運(yùn)送至臨時(shí)貯存室；運(yùn)送過程中應(yīng)防止醫(yī)療廢物的流失、泄露，并防止醫(yī)療廢物直接接觸身體。手術(shù)室將分類包裝的醫(yī)療廢物交與醫(yī)療廢物管理專職人員登記并簽字；每天運(yùn)送工作結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)對(duì)運(yùn)送工具及時(shí)進(jìn)行清潔和消毒。2009年01月制訂2009年01月制訂2015年09月修訂特殊感染管理制度氣性壞疽，朊病毒及其他突發(fā)事件原因不明等感染視為特殊感染性手術(shù)。安排在隔離手術(shù)間（最好負(fù)壓）進(jìn)行，有“隔離”標(biāo)志，禁止參觀。手術(shù)人員進(jìn)入必須穿隔離衣，戴手套。進(jìn)入手術(shù)間后，不得隨意出入。手術(shù)間物品盡可能準(zhǔn)備齊全，不用的物品術(shù)前移出手術(shù)間。巡回護(hù)士應(yīng)安排2人，其中一人負(fù)責(zé)手術(shù)間外物品供應(yīng)。盡量使用一次性敷料，用后焚燒處理。布單用后經(jīng)含有效氯2000-5000mg/L消毒劑浸泡30分鐘后送洗。手術(shù)結(jié)束后，地面，墻壁，儀器，設(shè)備等物表用含有效氯1000mg/L消毒劑擦拭。使用后的器械用含有效氯2000mg/L消毒劑就地浸泡30分鐘后行常規(guī)處理。各種瓶，桶等用含有效氯1000mg/L消毒劑浸泡30-60分鐘，吸引瓶?jī)?nèi)吸出液以等量含有效氯2000-5000mg/L消毒劑浸泡60分鐘倒入有污水處理系統(tǒng)的下水道。所有人員離開手術(shù)間時(shí)，應(yīng)將隔離衣，手套等脫放在手術(shù)間內(nèi)，就地浸泡消毒，更換清潔拖鞋，帽子等。手術(shù)間經(jīng)空氣消毒效果監(jiān)測(cè)合格后才能安排手術(shù)。202009年01月制訂2015年09月修訂職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度手術(shù)室廢氣防護(hù)。（1）配備麻醉廢氣清除系統(tǒng)并有效使用。（2）選擇產(chǎn)煙少、噪音低的電刀，術(shù)中提醒手術(shù)醫(yī)師切割時(shí)用吸引器吸除煙霧，減少空氣污染。（3）條件許可時(shí)可用真空離心攪拌骨水泥，減少氣體揮發(fā)對(duì)人體的損害。手術(shù)室噪聲的防護(hù)。（1）正確認(rèn)識(shí)噪聲對(duì)人體的危害。（2）使用中的儀器應(yīng)盡量調(diào)低音量，暫不用的儀器應(yīng)該及時(shí)關(guān)閉，減少噪聲污染。（3）引進(jìn)噪聲小的儀器設(shè)備，及時(shí)淘汰陳舊的設(shè)備。（4）在手術(shù)間內(nèi)限制不必要的交談，做到：說(shuō)話輕、走路輕、動(dòng)作輕。銳器傷的防護(hù)。（1）提高自我防護(hù)意識(shí)，在整個(gè)手術(shù)過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。（2）參加感染手術(shù)及急診手術(shù)時(shí)，穿一次性防滲透手術(shù)衣，戴好面罩或護(hù)目鏡，防止血液、體液濺到頭面部，以避免增加感染的機(jī)會(huì)。（3）規(guī)范手術(shù)操作，合理布局手術(shù)臺(tái)面，采用無(wú)接觸方式傳遞剪刀、縫針等利器。（4）術(shù)后將手術(shù)刀片、縫針、針頭等污染銳器放入銳器回收盒中，嚴(yán)密封口后統(tǒng)一處理；嚴(yán)格敷料的清理檢查，以防夾帶銳器造成損傷。（5）一旦發(fā)生銳器傷，按照職業(yè)暴露處理流程進(jìn)行，填寫《銳器損傷登記表》，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理職能部門。2009年01月制訂2009年01月制訂2015年09月修訂內(nèi)鏡清洗消毒滅菌管理制度使用的消毒劑、消毒器械或其他消毒設(shè)備，必須符合《消毒管理辦法》的規(guī)定。凡進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官或經(jīng)外科切口進(jìn)入人體無(wú)菌腔室的內(nèi)鏡及附件，如：腹腔鏡、胸腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡、高頻電刀等必須滅菌。凡進(jìn)入人體消化道、呼吸道等與黏膜接觸的內(nèi)鏡，如：纖維支氣管鏡等，應(yīng)當(dāng)按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》的要求進(jìn)行高水平消毒，一般采用2%的堿性戊二醛浸泡不少于20分鐘，戊二醛使用前必須進(jìn)行濃度檢測(cè)并按時(shí)更換。內(nèi)鏡及附件使用后應(yīng)立即清洗、消毒或滅菌。多酶洗液的配制和浸泡時(shí)間按照產(chǎn)品使用說(shuō)明書。注意拆下器械的按鈕、螺絲，打開軸節(jié)，管腔內(nèi)充滿酶液，流動(dòng)水下沖凈，器械干燥后方可滅菌。禁止使用非流動(dòng)水對(duì)內(nèi)鏡進(jìn)行清洗。內(nèi)鏡首選過氧化氫等離子低溫滅菌或環(huán)氧乙烷滅菌，亦可采用2%堿性戊二醛浸泡，但必須浸泡10小時(shí)。滅菌后的內(nèi)鏡和附件必須儲(chǔ)存在無(wú)菌物品間。每天對(duì)內(nèi)鏡及附件的滅菌效果進(jìn)行生物、化學(xué)檢測(cè)。內(nèi)鏡器械清洗消毒應(yīng)專人管理并定期檢查，妥善保管內(nèi)鏡的儀器和器材以及清洗消毒用的設(shè)施。做好登記工作，登記內(nèi)容包括：器械名稱、滅菌日期、失效日期、滅菌溫度、滅菌時(shí)間、生物化學(xué)檢測(cè)結(jié)果、滅菌效果檢測(cè)指示條以及操作人員簽名。醫(yī)院感染管理部門定期對(duì)內(nèi)鏡清洗消毒滅菌質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督管理。20092009年01月制訂2015年10月執(zhí)行手術(shù)室藥品管理制度及安全用藥制度手術(shù)室藥品管理制度（1）由專人負(fù)責(zé)領(lǐng)藥和保管工作。（2）根據(jù)需要制定藥品基數(shù)，定期檢查，及時(shí)清點(diǎn)補(bǔ)充，防止缺失。（3）藥柜隨時(shí)保持清潔整齊；內(nèi)用、外用藥分開放置。（4）按有效期時(shí)限的先后，有計(jì)劃地使用，防止過期浪費(fèi)。（5）藥品只能供應(yīng)手術(shù)患者按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用。（6）需要冷藏的藥品如肝素等要放在冰箱內(nèi)，以免影響藥效，定期檢查是否過期。（7）易燃、易爆的藥品放置陰涼處，遠(yuǎn)離明火，如過氧乙酸、乙醇、甲醛等；易被光線破壞的藥物應(yīng)避光保存。（8）毒、麻、限、劇藥品標(biāo)志明顯并專人管理。（9）搶救車內(nèi)的藥品由專人負(fù)責(zé)管理，設(shè)有專用清點(diǎn)本，賬物相符，每日檢查、清點(diǎn)、登記、簽名；藥品定量、定位放置，標(biāo)簽清楚，用后及時(shí)請(qǐng)領(lǐng)補(bǔ)齊。手術(shù)室安全用藥制度（1）嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”準(zhǔn)確掌握藥物名稱、給藥劑量、濃度、方法和時(shí)間，使用無(wú)菌液體現(xiàn)配現(xiàn)用。（2）給藥前查看患者有無(wú)藥物過敏史及用藥禁忌，了解常用藥物的作用、用法、用量、配伍禁忌及副作用。（3）認(rèn)真核對(duì)醫(yī)囑，用藥時(shí)要檢查藥物有效期及有無(wú)變質(zhì)，液體瓶蓋有無(wú)松動(dòng)、瓶口有無(wú)裂縫、液體有無(wú)沉淀及絮狀物等。（4）在輸注的液體內(nèi)加入藥品時(shí)，要標(biāo)明所加藥物的名稱和劑量，并簽名。（5）需預(yù)防性使用抗菌藥物的手術(shù)，遵醫(yī)囑在術(shù)前0.5~2h內(nèi)輸入，若手術(shù)時(shí)間>3h或失血量>1500ml時(shí)應(yīng)追加合理劑量的抗菌藥物。（6）術(shù)中搶救執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士必須復(fù)述一遍，確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行，手術(shù)醫(yī)師離開手術(shù)室前及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑。（7）輸血時(shí)，禁止與其他靜脈補(bǔ)液在同一條靜脈通路，不得加入任何藥物。（8）給鉀時(shí)不能直接從靜脈注入。（9）用藥后密切觀察用藥反應(yīng)并記錄，若有不良反應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。2009年01月制訂2009年01月制訂2015年09月修訂物品及設(shè)備安全管理制度一次性物品管理制度 （1）一次性物品購(gòu)入需經(jīng)醫(yī)院管理部門的嚴(yán)格把關(guān)和審定。（2）一次性無(wú)菌物品應(yīng)存放在專用的無(wú)菌物品存放間，并設(shè)定專人定期檢查、進(jìn)貨、發(fā)放、管理。（3）保管人員必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，出入庫(kù)手續(xù)要健全，不同種類、不同型號(hào)分別放置，按有效期先后順序擺放。（4）每次使用一次性物品打開包裝前，必須再次確認(rèn)滅菌方法和滅菌有效日期、包裝有無(wú)破損、潮濕。（5）使用和開啟無(wú)菌物品時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)。（6）使用后的一次性物品，應(yīng)嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行統(tǒng)一的無(wú)害化處理或毀形，不得隨意丟棄。（7）開啟但未使用的一次性物品不得自行重新滅菌。高值耗材管理制度（1）高值耗材由專人專庫(kù)管理，保持高值耗材庫(kù)房清潔、整齊，定期進(jìn)行空氣消毒。（2）高值耗材在庫(kù)房?jī)?nèi)應(yīng)按失效期順序分科、分類擺放，防止使用混亂，造成高值耗材過期。（3）高值耗材使用時(shí)由專人發(fā)放，與巡回護(hù)士及術(shù)者認(rèn)真核對(duì)患者姓名、手術(shù)臺(tái)次及高值耗材的名稱、型號(hào)。（4）手術(shù)中未使用的高值耗材，由巡回護(hù)士交回發(fā)放人員。（5）手術(shù)后發(fā)放人員核對(duì)收費(fèi)單，賬物相符，以免漏費(fèi)或丟失高值耗材。（6）新增高值耗材，各手術(shù)科室應(yīng)填寫報(bào)告單，經(jīng)分管院長(zhǎng)、設(shè)備科審批批準(zhǔn)后方能請(qǐng)領(lǐng)。儀器設(shè)備管理制度（1）凡由臨床科室申請(qǐng)，須手術(shù)室請(qǐng)領(lǐng)保管的設(shè)備物品，相關(guān)科室應(yīng)事先通知手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)，在知情同意情況下辦理領(lǐng)用手續(xù)。（2）手術(shù)室設(shè)置專人管理儀器的使用、保養(yǎng)。（3）新領(lǐng)設(shè)備，應(yīng)把設(shè)備的名稱、購(gòu)買時(shí)間、價(jià)格、使用科室等填寫在專用帳本上，并對(duì)全部資料如使用說(shuō)明書、操作手冊(cè)、維修