呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用12課件

呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用

呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用12一呼吸機(jī)主要構(gòu)成

1基本結(jié)構(gòu)：發(fā)生器（壓力或氣流發(fā)生兩類(lèi)型）和回路（單或雙管兩種）2附屬結(jié)構(gòu)：濕化器、霧化器，空氧混合器3監(jiān)測(cè)（潮氣量、分鐘通氣量、頻率、氣道壓）報(bào)警裝置：（壓力上、下報(bào)警，窒息報(bào)警）呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用12二呼吸機(jī)機(jī)械通氣原理

借助機(jī)械力量產(chǎn)生或增強(qiáng)病人的呼吸動(dòng)作和呼吸功能（1）產(chǎn)生呼吸機(jī)的驅(qū)動(dòng)力（2）調(diào)節(jié)吸氣時(shí)間及吸入氣體量（3）完成吸氣向呼氣的轉(zhuǎn)化（4）呼氣時(shí)間，氣流和壓力調(diào)節(jié)（5）完成呼氣向吸氣的轉(zhuǎn)化呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用12三機(jī)械通氣的作用1產(chǎn)生呼吸動(dòng)作：控制和調(diào)節(jié)呼吸2改善通氣功能

克服潮氣量的下降3改善換氣功能

提高吸氧濃度、改善通氣/血流、減少分流4減低呼吸作功

有助呼吸肌疲勞恢復(fù)5糾正病理性呼吸動(dòng)作

糾正反常呼吸呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用12四呼吸機(jī)的常用分類(lèi)1適用對(duì)象（1）嬰兒呼吸機(jī)（2）小兒呼吸機(jī)（3）成人呼吸機(jī)2吸、呼相切換方式（1）定壓型：（2）定容型（3）定時(shí)型（4）混合型呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用12定壓型：呼吸機(jī)產(chǎn)生正壓使氣流進(jìn)入肺內(nèi)，當(dāng)氣道壓升高達(dá)設(shè)定值時(shí)，氣流中斷而轉(zhuǎn)向呼氣（潮氣量不定）。(2)定容型：呼吸機(jī)將設(shè)定的潮氣量送入肺內(nèi)后轉(zhuǎn)向呼氣。（PIP不定）(3)定時(shí)型：呼吸機(jī)按預(yù)定吸、呼氣時(shí)間供氣，潮氣量由吸氣時(shí)間和供氣流速?zèng)Q定。(4)混合型：一臺(tái)呼吸機(jī)兼有定壓、定容和定時(shí)功能。并配置傳感、反饋信息和電腦調(diào)節(jié)系統(tǒng)，通氣功能更加完善呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用123應(yīng)用機(jī)械通氣首先綜合評(píng)價(jià)

（1）病人的呼吸情況（2）需用呼吸機(jī)解決的問(wèn)題（3）呼吸機(jī)是否具備該功能（4）如何避免呼吸機(jī)的并發(fā)癥（5）使用呼吸機(jī)的結(jié)局呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用124呼吸機(jī)與病人的連接1接鼻和鼻夾

2封閉式面罩

3喉罩

4經(jīng)口或鼻氣管插管

5氣管切開(kāi)插管呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用12四使用呼吸機(jī)的基本步驟

1確定是否有機(jī)械通氣指征和禁忌癥2確定機(jī)械通氣的方式3設(shè)定機(jī)械通氣的模式4設(shè)定吸入氧濃度5設(shè)定PEEP值6設(shè)定報(bào)警限和氣道安全閥7調(diào)節(jié)溫化、濕化器8調(diào)節(jié)觸發(fā)靈敏度呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用12五呼吸機(jī)的常用模式結(jié)合機(jī)械呼吸類(lèi)型可分為四類(lèi)：指令（控制）、輔助、支持和自主呼吸。分類(lèi)依據(jù)有3點(diǎn)：由什么來(lái)觸發(fā)通氣，通氣期間吸氣流速由什么來(lái)限制，通氣由什么來(lái)切換。所謂“機(jī)械通氣模式”，實(shí)際上就是指令，輔助、支持和自主呼吸的理想組合呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用12由機(jī)器和患者控制時(shí)相的變化特殊結(jié)合來(lái)定義呼吸類(lèi)型

通氣方式觸發(fā)限制切換指令（控制）機(jī)器機(jī)器機(jī)器輔助患者機(jī)器機(jī)器支持患者機(jī)器患者自主患者患者患者呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用121、輔助通氣（AssistedVentilationAV或A/C）

A/C是在患者用力吸氣時(shí)依靠氣道壓的降低（壓力觸發(fā)）或流量的改變（流量觸發(fā)）來(lái)觸發(fā)呼吸機(jī)，呼吸機(jī)即按預(yù)設(shè)潮氣量（或吸氣壓力）、吸氣和呼氣時(shí)間將氣體傳送給患者。呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用12A/C模式大多以容量轉(zhuǎn)換型通氣來(lái)實(shí)行，應(yīng)用容量轉(zhuǎn)換A/C時(shí)，需預(yù)設(shè)觸發(fā)敏感度、潮氣量（VT）、頻率（備用頻率）、吸氣流速和流速波型。近年來(lái)已有呼吸機(jī)以壓力轉(zhuǎn)換型通氣來(lái)實(shí)現(xiàn)A/C。此時(shí)需預(yù)設(shè)的呼吸機(jī)參數(shù)有：觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時(shí)間（Ti）和通氣頻率（備用頻率）。呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用12

正確應(yīng)用AV的關(guān)鍵是恰當(dāng)預(yù)設(shè)潮氣量和觸發(fā)靈敏度。預(yù)設(shè)潮氣量過(guò)大或自主呼吸頻率過(guò)快可導(dǎo)致通氣過(guò)度。壓力觸發(fā)敏感度一般設(shè)置于-0.5至-1.5cmH2O水平，采用流量觸發(fā)時(shí)設(shè)置觸發(fā)敏感度1--3L/min。呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用122、控制通氣

（CV）

CV/MV又稱(chēng)指令通氣，呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)頻率定時(shí)觸發(fā)，并輸送預(yù)定潮氣量。即呼吸機(jī)完全代替患者的自主呼吸?；颊叩暮粑绞剑ê粑l率、潮氣量、吸呼時(shí)比和吸氣流速）完全由呼吸機(jī)控制，由呼吸機(jī)來(lái)提供全部呼吸功。呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用12（1）患有嚴(yán)重呼吸抑制，如麻醉、中樞神經(jīng)功能障礙、或藥物過(guò)量等（2）減輕呼吸肌負(fù)荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌休息和恢復(fù)疲勞。（3）為心肺功能儲(chǔ)備差的患者提供最大呼吸支持，以減少呼吸用力，緩解急性冠狀動(dòng)脈缺血。CV/MV主要用于：呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用12容量控制(VC)1.目的:(1)提供控制性通氣.全部的呼吸輔助(2)提供的潮氣量/分鐘通氣量不受胸肺順應(yīng)性、氣道阻力影響(3)提供一個(gè)控制性呼吸頻率,吸氣時(shí)和暫停時(shí)間.2.適應(yīng)癥：各種原因、尤其是神經(jīng)肌源性呼吸功能不全。呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用12壓力控制(PC)1.目的：(1)

在整個(gè)吸氣期間提供恒定壓力(2)

避免高氣道峰壓造成氣壓傷(3)

可控制的呼吸頻率和I:E比

2適應(yīng)癥：(1)新生兒、嬰幼兒(2)嚴(yán)重肺疾患的通氣障礙（ARDS）(3)

存在管道漏氣情況。

呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用123SIMV(VC)同步間歇指令通氣自主呼吸時(shí)f,Vt由病人決定。間歇控制通氣時(shí)，Vt、I：E由呼吸機(jī)決定。

1.目的:（1）自主呼吸和控制呼吸有機(jī)結(jié)合（2）根據(jù)病人呼吸情況調(diào)節(jié)SIMV頻率，有利呼吸肌肉的鍛煉（3）病人通過(guò)自主呼吸調(diào)整血?dú)庾兓粑鼨C(jī)的臨床應(yīng)用12SIMV的優(yōu)點(diǎn)⑴降低平均氣道壓；⑵保持自主呼吸使呼吸肌功能得到維持鍛煉，避免呼吸肌萎縮，有利于適時(shí)脫機(jī)⑶改善V/Q比例；⑷自主呼吸易與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)，增加舒適感，減少鎮(zhèn)靜劑的需要⑸有利維持酸堿平衡，減少呼堿的發(fā)生

（6）可根據(jù)患者需要，提供不同通氣輔助功呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用124、持續(xù)氣道正壓（CPAP）

呼氣末正壓（PEEP）呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用12PEEP（呼氣末正壓）1目的：（1）呼氣末小氣道開(kāi)放,有利CO2排除（2）功能殘氣量增加，有利氧合

2適應(yīng)癥：（1）低氧血癥ARDS，哮喘，COPD（2）肺炎、肺水腫（3）預(yù)防和治療肺不張手術(shù)后呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用12

為自主呼吸患者提供氣道持續(xù)正壓，圖中低幅為自主呼吸波形。向上的壓力代表呼氣。呼吸周期均在正壓范圍內(nèi)。持續(xù)氣道正壓CPAP呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用12CPAP/PEEP的作用：

①增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，改善彌散功能②使萎陷肺泡復(fù)張，呼吸周期中維持肺泡通暢③對(duì)容量和血管外肺水的分布有利④改善V/Q比例⑤增加肺順應(yīng)性，減少呼吸功。呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用12應(yīng)用PEEP的副作用

增加氣道峰壓和平均氣道壓，減少回心血量，降低心輸出量和肝腎等重要臟器的血流灌住，增加靜脈壓和顱內(nèi)壓。因?yàn)镻EEP有兩面性，所以應(yīng)用時(shí)要掌握適應(yīng)證，并注意選擇最佳PEEP水平。呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用12最佳PEEP的選擇常用的方法（1）先給3-5cmH2OPEEP，逐漸增加至PaO2≥60mmHg時(shí)的PEEP。若PEEP達(dá)15cmH2O仍達(dá)不到目標(biāo)值，再增加PEEP可能因降低心輸出量和組織灌注。（2）逐步增加PEEP，監(jiān)測(cè)順應(yīng)性達(dá)最好時(shí)的

PEEP水平即是最佳PEEP；（3）對(duì)ARDS患者可應(yīng)用P-V曲線，加用略高于低拐點(diǎn)2cmH2O的PEEP….呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用12

5、壓力支持通氣（PSV）

提供的氣流方式與患者的吸氣流速需要相協(xié)調(diào)，可根據(jù)患者的病理生理及自主呼吸能力調(diào)整PS水平，提供恰當(dāng)?shù)暮粑o助功。同步性能良好，通氣時(shí)氣道峰壓和平均氣道壓較低，可減少氣壓傷等機(jī)械通氣的并發(fā)癥。呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用12

每次通氣由患者觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機(jī)馬上輸送預(yù)定的正壓，通氣頻率由患者決定，潮氣量取決于壓力支持水平和患者的吸氣用力。圖中可見(jiàn)每次通氣前觸發(fā)波，觸發(fā)后壓力迅速升至平臺(tái)并維持一定時(shí)間的平臺(tái)壓以后，成指數(shù)減至基線。壓力支持通氣PSV呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用12PSV的主要缺點(diǎn)

當(dāng)患者氣道阻力增加或肺順應(yīng)性降低時(shí)，如不及時(shí)增加PS水平，就不能保證足夠潮氣量，因此，呼吸力學(xué)不穩(wěn)定或病情在短期內(nèi)可能迅速變化者應(yīng)慎用PSV。此外，呼吸中樞驅(qū)動(dòng)受抑制或不穩(wěn)定的患者也應(yīng)避免應(yīng)用PSV。呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用12

預(yù)防目的機(jī)械通氣治療手術(shù)后尤其是上腹部手術(shù)后24-48小時(shí)，人體Vt下降30%、FEV1.0

下降達(dá)50%，因此要求在監(jiān)護(hù)室內(nèi)“overnight”.第一步A/C、MV第二步SIMV、PS、SIMV+PS第三步CPAP，SPONT，逐漸撤機(jī)。呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用12使用呼吸機(jī)后的調(diào)節(jié)半小時(shí)左右查血?dú)夂蟮恼{(diào)節(jié)原則1PCO2高：增加分鐘通氣量

提高呼吸頻率或潮氣量2PC02低：增加死腔量應(yīng)降低潮氣量或呼吸頻率

氣管延長(zhǎng)管或鎮(zhèn)靜藥/肌松藥3PO2低：提高吸氧濃度,增加通氣量，功能殘氣量.

或提高PEEP呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用12機(jī)械通氣期間常見(jiàn)問(wèn)題處理

呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用12一人機(jī)對(duì)抗

1病人因素：精神緊張、疼痛刺激，嗆咳、

肺順應(yīng)性改變。

2非病人因素：觸發(fā)靈敏度不當(dāng)、氣道阻

塞或漏氣。

3處理：爭(zhēng)取合作、逐漸過(guò)度，排除病因。

（1）鎮(zhèn)靜嗎啡5-10mg、度冷丁50mg靜注。

（2）肌松藥潘龍0.4mg,卡肌寧0.3mg/Kg靜注

呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用12二機(jī)械通氣中血?dú)猱惓５奶幚硌獨(dú)庵担簆H7.4，PaO2>60、PCO2=40mmHg

1提高氧分壓：（1）提高吸氧濃度（維持應(yīng)<50%）

(2)提高通氣量：提高潮氣量/呼吸頻率（3）增加平均氣道壓：提高氣道內(nèi)峰壓，提高PEEP，延長(zhǎng)吸氣時(shí)間呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用122降低二氧化碳的方法1增加通氣量；增大潮氣量、提高呼吸頻率，2提高氣道峰壓3理想PEEP。偏高（>15cmH2O）時(shí)降PEEP.

偏低（<5cmH2O）時(shí)升高PEEP呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用123降低氣道壓力的方法1消除原因：堵塞、缺氧、管道扭曲2減小潮氣量/（增加呼吸頻率）

3延長(zhǎng)吸氣時(shí)間：吸呼比<1:1.54使用解痙平喘藥物：氨茶堿5人工冬眠、肌松藥：潘龍呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用12三機(jī)械通氣直接引起的并發(fā)癥1通氣不足：漏氣.設(shè)置不當(dāng).人機(jī)對(duì)抗2通氣過(guò)度：控制或支持程度過(guò)大3氣壓傷：吸氣峰壓過(guò)高4肺不張：通氣不足.導(dǎo)管過(guò)深/阻塞,感染5深部血栓形成：臥床、脫水6上消化道出血：應(yīng)激反應(yīng)7循環(huán)衰竭、心律紊亂：休克、早搏8鈉水蓄留：神經(jīng)體液干擾。呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用12

機(jī)械通氣的撤離機(jī)械通氣治療的時(shí)間取決于患者病情的危重程度，長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣可產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴和引起多種相關(guān)性并發(fā)癥。過(guò)早脫機(jī)會(huì)加重呼吸負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致呼吸肌疲勞。因此在給患者使用呼吸機(jī)之前，就應(yīng)考慮撤機(jī)的時(shí)機(jī)和方法。及時(shí)成功的撤離呼吸機(jī)對(duì)于患者的恢復(fù)和減少并發(fā)癥是非常重要的呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用12撤機(jī)指緩慢、逐漸降低機(jī)械通氣水平，逐漸恢復(fù)患者自主呼吸，最終脫離呼吸機(jī)支持的過(guò)程。一般撤機(jī)時(shí)間占整個(gè)機(jī)械通氣時(shí)間的40%，COPD可達(dá)60%：因此；從機(jī)械通氣開(kāi)始就要考慮撤機(jī)問(wèn)題機(jī)械通氣是否成功，呼吸機(jī)能否順利撤機(jī)是一個(gè)重要的判斷指標(biāo)呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用12（一）撤機(jī)的影響因素1.患者因素：生理因素和心理因素生理因素有：一般狀況改善的情況、呼吸功能的恢復(fù)、呼吸肌的疲勞或萎縮是否恢復(fù)等心理因素有：對(duì)呼吸機(jī)精神上的依賴和對(duì)撤機(jī)、拔管的恐懼等

呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用122.醫(yī)生因素：患者病情判斷、撤機(jī)時(shí)機(jī)的掌握、撤機(jī)前機(jī)械通氣的設(shè)置、通氣模式正確運(yùn)用、對(duì)患者的心理引導(dǎo)等均與撤機(jī)的成功與否有著密切的關(guān)系呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用12（二）撤機(jī)的指征1一般情況好轉(zhuǎn)：機(jī)械通氣患者在積極治療原發(fā)病的同時(shí)，每日觀察病情的改善情況，積極創(chuàng)造撤機(jī)機(jī)會(huì)，及時(shí)進(jìn)行撤機(jī)嘗試。準(zhǔn)備撤機(jī)的患者一般狀況應(yīng)穩(wěn)定，神志清楚，精神狀況良好，體溫正常，呼吸、循環(huán)平穩(wěn)，無(wú)新的并發(fā)癥發(fā)生呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用122.有效控制呼吸衰竭原發(fā)病和誘因患者的呼吸衰竭往往由不同的原發(fā)病引起，因此撤機(jī)必須在患者的原發(fā)病和主要誘因好轉(zhuǎn)或基本得到控制時(shí)進(jìn)行，再根據(jù)患者病情的控制程度，綜合其他因素，找出合適的撤機(jī)時(shí)機(jī)呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用123.呼吸功能改善：判斷指標(biāo)有（1）自主呼吸能力增強(qiáng)--機(jī)械通氣時(shí)輔助通氣頻率減少而以自主呼吸為主，且自主呼吸的頻率＜20－25次／min。（2）咳嗽有力，自主排痰能力增強(qiáng)。（3）血?dú)庵笜?biāo)穩(wěn)定，降低吸入氣氧濃度及減少通氣支持時(shí)患者無(wú)明顯不適，無(wú)缺氧和二氧化碳儲(chǔ)留。（4）氣道阻力降低，表現(xiàn)為呼吸機(jī)進(jìn)氣壓力降低，呼吸音正常，無(wú)明顯干、濕羅音。呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用124.全身各主要臟器功能基本恢復(fù)正常

在撤機(jī)前應(yīng)對(duì)心、腦、腎等主要臟器的功能進(jìn)行評(píng)估，只有全身各主要臟器功能基本恢復(fù)正常，才能提高撤機(jī)成功率呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用125.電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂的糾正各種原因引起的電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡對(duì)撤機(jī)影響較大，尤其是電解質(zhì)的紊亂，因此在撤機(jī)前應(yīng)確定電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂已糾正

呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用12撤機(jī)前的肺功能指標(biāo)數(shù)參理想值

潮氣量

〉5ml/kg自主呼吸頻率

<25～35次/min肺活量

>15ml/kg每分鐘通氣量

<10L/min靜態(tài)順應(yīng)性

>25～35ml/crnH2O無(wú)效腔氣量/潮氣量

<0.4最大吸氣壓力

<--30mmHg最大自主通氣量

>2倍靜態(tài)每分通氣量呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用12撤機(jī)前的血?dú)庵笜?biāo)

參數(shù)理想值

PaO2

理想水平

pH正常

PaO2(FiO2<40%)>60mmHg

Qs/Qt（肺內(nèi)右至左分流）

<20%

A-aDO2(FiO2=100%)<350mmHg呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用12三、撤離機(jī)械通氣的方法以不同方式來(lái)刺激、動(dòng)員病人的自主通氣能力，漸加呼吸負(fù)荷于呼吸肌，完成由機(jī)械通氣支持呼吸到完全自主呼吸的轉(zhuǎn)化。呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用121.直接撤機(jī)法（逐步停機(jī)法）撤機(jī)前準(zhǔn)備，患者達(dá)到撤機(jī)條件，且一般狀況較好，機(jī)械通氣時(shí)間不長(zhǎng)，一般指＜2周，可試用直接撤機(jī)法進(jìn)行撤機(jī)

撤呼吸機(jī)后，將鼻氧導(dǎo)管插于氣管導(dǎo)管內(nèi)1／4－1／3處，或面罩給氧，F(xiàn)iO235％－45％，監(jiān)測(cè)患者的呼吸頻率、節(jié)律及心率、血壓、末梢血氧飽和度，觀察有無(wú)出汗、紫紺呼吸窘迫等情況。呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用12停機(jī)時(shí)間以患者無(wú)呼吸疲勞感、心率增加≤20次／min、無(wú)嚴(yán)重心律失常出現(xiàn)、動(dòng)脈收縮壓變化≤20mmHg、舒張壓變化≤10mmHg為宜。逐步增加白天停機(jī)時(shí)間和停機(jī)次數(shù)。如白天完全停機(jī)患者無(wú)特殊不適，可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下夜間停機(jī)，直至24h完全停用呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用122.T型管撤機(jī)法

呼吸機(jī)與患者氣管導(dǎo)管分離，氣管導(dǎo)管與T型管相連T型管一端連接濕化的氧氣，另一端接貯氣管。令患者通過(guò)T型管進(jìn)行自主呼吸，在患者自主呼吸時(shí)注意觀察呼吸、心率及末梢血氧飽和度，根據(jù)觀察結(jié)果調(diào)整吸入的氧流量，使血氧飽和度始終保持在90％以上。開(kāi)始時(shí)時(shí)間以患者不覺(jué)疲勞為宜。后逐漸增加與T型管的連接時(shí)間，直至24h均用T型管自主呼吸呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用123.同步間歇指令通氣（SIMV）法撤機(jī)通過(guò)逐步減少控制通氣頻率和潮氣量，逐步加強(qiáng)自主呼吸鍛煉，最終達(dá)到以患者的自主呼吸完全取代機(jī)械通氣的目的呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用12該方法的具體操作是：首先將呼吸機(jī)調(diào)至SIMV檔，設(shè)定觸發(fā)靈敏度，根據(jù)患者的吸氣力量可將靈敏度調(diào)至1－3crnH2O，逐步減少指令通氣的通氣頻率，開(kāi)始時(shí)可每次減少1一3次／min，以后根據(jù)患者的呼吸頻率、心率，以及血?dú)獾淖兓突颊叩倪m應(yīng)情況進(jìn)一步調(diào)整。在降低呼吸頻率和觸發(fā)靈敏度時(shí)應(yīng)以患者不感到呼吸費(fèi)力為原則。呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用124.壓力支持通氣（PSV）法撤機(jī)該方法的具體操作是：設(shè)定觸發(fā)靈敏度；調(diào)節(jié)PSV壓力，以能維持PaCO2正?；蚱咚綖橐?，并重點(diǎn)監(jiān)測(cè)患者的呼吸頻率和血?dú)?。隨著自主呼吸潮氣量的增加，逐漸減少PSV壓力支持水平，如PSV壓力支持水平降至約5crnH2O，患者無(wú)呼吸困難且血?dú)饣揪S持正常，可試行脫機(jī)。優(yōu)點(diǎn)：患者吸氣較省力，自主呼吸作功較少。缺點(diǎn)：呼吸功能尚不健全者有一定危險(xiǎn)。呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用125.SIMV和PSV聯(lián)合撤機(jī)法

目前比較常用的脫機(jī)方法。該法集兩種模式的優(yōu)點(diǎn)，既有利于呼吸肌的鍛煉（SIMV法），又可以防止呼吸肌疲勞（PSV法），具有更明顯的優(yōu)越性。對(duì)長(zhǎng)期機(jī)械通氣的患者，采用此方法有較好的撤機(jī)效果。方法：以SIMV的呼吸頻率為基礎(chǔ)，設(shè)定觸發(fā)靈敏度和PSV水平，以后根據(jù)患者的監(jiān)測(cè)指標(biāo)逐步減少機(jī)械呼吸頻率和降低壓力支持水平（6、6），直至最后撤機(jī)。采用該方法撤機(jī)應(yīng)注意根據(jù)患者的呼吸肌力量來(lái)調(diào)節(jié)控制通氣的頻率、觸發(fā)靈敏度、壓力支持的量，以保證達(dá)到最佳效果呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用12（五）撤機(jī)失敗的原因

1.病因未解除，撤機(jī)過(guò)早，肺部感染未控制，氣道分泌物多甚至痰痂存在；呼吸肌疲勞等。2.呼吸機(jī)因素呼吸機(jī)觸發(fā)靈敏度差；撤機(jī)方法或撤機(jī)模式選擇有問(wèn)題；3.患者呼吸系統(tǒng)以外的系統(tǒng)不穩(wěn)定如血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；營(yíng)養(yǎng)不良；水電解質(zhì)紊亂；SIRS狀態(tài)；鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用或體內(nèi)蓄積等。4.心理因素患者的焦慮或恐懼，對(duì)疾病的治愈喪失信心呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用12三．氣管導(dǎo)管的拔除呼吸機(jī)的撤離僅僅是撤機(jī)的一部分，患者能否徹底撤機(jī)還要看能否順利拔管。由于氣管導(dǎo)管起著保持氣道通暢的作用，對(duì)咳嗽能力較差的患者還有清除氣道分泌物的作用，因此當(dāng)患者脫機(jī)成功以后，醫(yī)生首先應(yīng)判斷患者是否仍需要人工氣道，可否拔除氣管導(dǎo)管呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用12（一）、氣管導(dǎo)管拔除的指征

1氣道無(wú)狹窄和阻塞

在氣管導(dǎo)管拔除前首先應(yīng)對(duì)氣管是否狹窄進(jìn)行評(píng)估。拔管前可行下列試驗(yàn)：將氣管導(dǎo)管的氣囊放氣后繼續(xù)用容量控制通氣，觀察呼出氣的容量，計(jì)算漏氣量，如每次通氣的漏氣量＞110ml，說(shuō)明拔管后氣道口徑足夠大，拔管后一般不會(huì)產(chǎn)生氣道狹窄；反之，應(yīng)考慮有氣道狹窄的可能。如估計(jì)氣道有狹窄，應(yīng)慎重考慮可否拔管呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用122．氣道防御功能恢復(fù).觀察患者咳嗽反射是否較弱或過(guò)強(qiáng)，痰液是否豬稠、容易咳出。如痰液粘稠，咳嗽無(wú)力，應(yīng)暫緩拔管。3．神志清楚，吞咽反射存在，無(wú)嚴(yán)重的食管反流。如因頭顱外傷或腦血管意外而插管的患者，應(yīng)特別注意其神志狀況，患者首次嘗試飲水和進(jìn)食時(shí)有無(wú)嗆咳、吸引器的引流瓶中有無(wú)食管和胃反流物等。4．精神狀況良好，能配合操作5.肌力恢復(fù)達(dá)到4級(jí)以上.呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用