住院患者靜脈血栓栓塞癥預防護理與管理專家共識

住院患者靜脈血栓栓塞癥預防護理與管理專家共識2023年12月目錄CONTENTSVTE預防相關(guān)護理質(zhì)量評價04風險評估預防護理VTE預防相關(guān)護理文書要求010203風險評估Part01風險評估評估工具

正確的血栓風險評估有利于VTE的早期預防。目前，較為成熟的血栓風險評估工具主要包括Caprini評估表、Autar評估表、Padua評估表等，不同評估表應(yīng)用范圍各有側(cè)重，國內(nèi)較為常用的血栓風險評估表均由上述國外評估表翻譯或改良而來。針對不同患者，運用對應(yīng)的血栓評估工具才能有效預防VTE的發(fā)生可采用Caprini評估表對外科患者進行血栓風險評估采用Padua評估表對內(nèi)科患者進行血栓風險評估采用Wells評估表或Geneva評估表對疑似急性PTE患者進行評估④但根據(jù)醫(yī)院臨床評估便捷和應(yīng)用需求的不同，也可所有住院患者均采用Caprini評估表進行血栓風險評估。⑤通過血栓風險分層確定患者應(yīng)采取的預防措施，以保證VTE的有效預防。1、血栓風險評估風險評估評估時機

所有患者入院24h內(nèi)完成血栓風險評估手術(shù)(含介入手術(shù))患者術(shù)后6h內(nèi)、轉(zhuǎn)科患者轉(zhuǎn)入6h內(nèi)及患者出院前應(yīng)再次評估當患者VTE危險因素變化時隨時評估1、血栓風險評估風險評估抗凝治療是血栓形成中、高危風險患者的主要預防和治療手段，為預防過度抗凝導致出血并發(fā)癥的發(fā)生，在抗凝治療前平衡血栓形成風險和出血風險至關(guān)重要。在存在VTE風險的患者中，10%被歸類為出血高風險患者，應(yīng)用出血風險評分工具及時評估患者出血風險，以降低出血事件的發(fā)生率，確?；颊甙踩?。評估工具內(nèi)科患者出血風險評估推薦采用IMPROVE評分表，外科患者則參照相關(guān)出血危險因素進行評估，以幫助識別出血風險高或出血后果特別嚴重的患者。2、出血風險評估風險評估評估時機在決定是否使用抗凝藥物進行血栓預防時，需評估患者出血風險。由于疾病發(fā)展、干預措施的采取，患者出血風險和血栓風險可能會隨著時間的推移而改變，因此，當患者重新更換抗凝藥物或病情加重、手術(shù)妊娠狀態(tài)等情況時，及時進行出血風險再評估，并且在應(yīng)用抗凝藥物期間也應(yīng)定期評估。2、出血風險評估風險評估臨床表現(xiàn)評估患側(cè)肢體腫脹和疼痛是DVT最常見的臨床表現(xiàn)，如進一步發(fā)展可能會出現(xiàn)肢體皮膚顏色和溫度改變，嚴重時會發(fā)生股青腫。若血栓較小、僅僅局限于小腿腓腸肌靜脈叢或局部側(cè)支循環(huán)已建立，部分患者臨床表現(xiàn)并不明顯。若患者出現(xiàn)經(jīng)外周置入中心靜脈導管(PICC)相關(guān)血栓形成，也可能存在雙上肢臂圍不等，患側(cè)肢體酸脹、腫痛或肢體運動障礙，肢體紅斑或麻木感等表現(xiàn)。若患者出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咳嗽和(或)咳血、口唇發(fā)紺、煩躁不安等，聽診肺部聞及哮鳴音、細濕啰音或血管雜音，應(yīng)警惕急性PTE發(fā)生，嚴重時可導致休克甚至猝死。3、其他評估風險評估影像學評估彩色多普勒超聲是對疑似DVT患者進行影像學檢查的首選方法，無創(chuàng)、簡易、敏感性及準確性均較高，臨床應(yīng)用廣泛。需注意，因腸氣干擾等影響，超聲檢查對近端髂靜脈的評估并不敏感和準確。初次超聲檢查結(jié)果陰性或不確定，但臨床上仍懷疑DVT或癥狀不穩(wěn)定患者，要及時匯報醫(yī)生，再行超聲掃描，必要時采取其他成像方法，如計算機斷層掃描血管造影(CTA)磁共振靜脈成像等。靜脈造影是DVT診斷的“金標準”，CTA是確診PTE的首選檢查方法和“金標準”。3、其他評估風險評估檢驗評估

D-二聚體是反映凝血激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標志物，可用于篩查急性VTE。但在腫瘤、手術(shù)、創(chuàng)傷和妊娠等狀態(tài)下，D-二聚體也會升高，由于D-二聚體敏感性較高，特異性不強，因此不能用于確診VTE。但若患者D-二聚體進行性升高，則高度懷疑VTE，應(yīng)進一步進行影像學檢查；若患者無VTE相應(yīng)表現(xiàn)，D-二聚體檢測呈陰性，可排除不穩(wěn)定或活動期VTE。3、其他評估預防護理Part02預防護理在無禁忌情況下，所有住院患者均應(yīng)采取VTE基礎(chǔ)預防措施。Caprini血栓風險評估為低危(1～2分)時，建議予機械預防；評估為中危(3～4分)時，建議予藥物預防和(或)機械預防；評估為高危(≥5分)時，建議予藥物預防聯(lián)合機械預防；在使用藥物預防前需評估出血風險，如存在出血風險，應(yīng)采取機械預防，血栓風險高?；颊咭坏┏鲅L險降低或消失，立即加用藥物預防。1、預防策略預防護理在患者病情允許下，予以患者適度補液，保證患者足夠的水化，避免血液濃縮，建議患者飲水1500～2500ml/d做好患者的健康宣教，向患者講解血栓預防相關(guān)知識，指導患者養(yǎng)成科學合理的飲食習慣，建議患者改善生活方式，如戒煙限酒、控制血糖及血脂等鼓勵臥床患者早期活動和腿部鍛煉，指導踝泵運動，以促進靜脈回流.患者臥床活動期間，應(yīng)注意床欄的使用，防止墜床.根據(jù)患者恢復情況建議盡早下床活動。PICC置管患者置管側(cè)上肢可行握拳、松拳運動。早期活動避免脫水其他措施2、預防措施及護理——基礎(chǔ)預防預防護理抗血栓襪(AES)（1）原理：AES預防VTE的原理是在腳踝部位建立最高支撐壓力，順著腿部向上壓力逐漸遞減，以促進下肢靜脈血液回流，減少血流淤滯。（2）適應(yīng)證與禁忌證：AES適用人群包括長時間臥床或靜坐者、孕婦、術(shù)后下肢制動者等。穿著前，應(yīng)先判斷患者是否存在潛在禁忌，如嚴重的下肢水腫、嚴重的周圍神經(jīng)病變、肺水腫、腿部畸形或腿部皮炎致無法穿著AES，嚴重的下肢動脈疾病等。2、預防措施及護理——機械預防預防護理抗血栓襪(AES)(３)使用注意事項：應(yīng)用AES時，應(yīng)根據(jù)醫(yī)生判斷和患者偏好選擇合適的長度(大腿型或膝下型)，并按說明書測量腿圍。膝下型AES測量部位分別為踝部最小周長處、小腿最大周長處，大腿型AES尺寸確定除需測量以上兩個部位外，還應(yīng)增加測量腹股溝中央部位向下5cm部位周長。同時，在使用前由經(jīng)過培訓的醫(yī)護人員演示方法，并評估患者是否有穿脫的能力或是否有家屬/長期主要照顧者幫助，確保患者或家屬/長期主要照顧者已掌握正確穿脫步驟和清洗方法。2、預防措施及護理——機械預防預防護理抗血栓襪(AES)(３)使用注意事項：在AES使用期間，建議患者白天、晚間和夜間均穿著，直到患者活動量不再明顯減少或恢復到疾病前活動水平，但應(yīng)每天至少脫下一次以評估患者下肢皮溫、皮膚顏色、足背動脈搏動情況以及肢體有無疼痛、麻木等。保持腿部清潔，確保AES平整，避免襪身下卷。如出現(xiàn)皮膚損傷，及時評估損傷部位和嚴重程度，做好記錄并告知醫(yī)生，視情況停止使用。若患者穿著后腿部腫脹，在排除VTE后，需重新測量腿部周長，以配置合適尺寸的AES。不推薦缺血性卒中患者穿著AES預防VTE。2、預防措施及護理——機械預防預防護理間歇充氣加壓（1）原理：IPC是目前臨床常用的VTE機械預防措施，其工作原理是利用間歇式機械充氣的外力壓迫下肢靜脈，促進血液回流，從而起到預防VTE的作用。（2）適應(yīng)證與禁忌證：IPC主要應(yīng)用于長時間臥床者、術(shù)后下肢制動者、腦卒中患者等。使用前首先評估患者有無潛在的使用禁忌，如疑似或確診為急性期VTE(未實施去栓治療)，對腿套嚴重過敏，下肢存在感染、丹毒、急性淋巴管炎或開放性傷口，合并嚴重的心力衰竭或下肢動脈缺血性疾病等。2、預防措施及護理——機械預防預防護理間歇充氣加壓(３)使用注意事項：在無使用禁忌的情況下，建議外科患者術(shù)后即刻使用IPC。推薦采用便攜式、可記錄使用時間的機器，并盡可能在雙腿實施。腿套長度選擇大腿型或膝下型均可，充氣壓力35～40mmHg（1mmHg=0.133kPa），約10s/min，建議每天使用18h(除非因其他操作需移除)，一旦患者可以下地活動即可停止。使用IP時，應(yīng)注意腿套上充氣管保持在腿套外表面以避免器械相關(guān)性損傷，操作過程中注意患者保暖，防止體溫過低.協(xié)助患者正確使用設(shè)備并做好健康宣教。如一側(cè)肢體存在傷口等情況不宜應(yīng)用，可在對側(cè)肢體實施預防。確?；颊咴谛凶咔案嬷o士及時移除裝置，以防絆倒或跌倒。當多個患者使用同一設(shè)備時，必須采取適當?shù)拇胧┓乐菇徊娓腥?。如果是非一次性腿套，在使用后?yīng)采用75%乙醇或含氯消毒液擦拭腿套表面，是否浸泡消毒要依廠家說明書而定。2、預防措施及護理——機械預防預防護理足底靜脈泵(venousfootpump,VFP)VFP是一種模仿“生理性足泵”的、能有效預防DVT的空氣脈沖物理治療儀[40]，其預防VTE的原理是通過脈沖氣體在極短時間內(nèi)快速沖擊足底的方式，使肢體的靜脈血獲得類似行走狀態(tài)下的脈沖性加速，從而大幅度提高血流速度。VFP適應(yīng)證及禁忌證同IPC。VFP應(yīng)用時，一般壓力為130mmHg左右，使用時間為30～60min/次，2～3次/d，或根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行.應(yīng)用期間注意事項與IPC裝置相似2、預防措施及護理——機械預防預防護理經(jīng)皮電刺激裝置(TENS)TENS是指將電流脈沖通過電極施壓于皮膚，產(chǎn)生神經(jīng)動作電位，引起肌肉收縮。TENS可增加下肢靜脈血液流速和流量，減輕靜脈淤滯，另外，肌肉收縮釋放肌肉生長因子引起的抗炎作用也有助于預防DVT的發(fā)生。但TENS并不是各大指南首推的機械預防方法，主要與TENS對皮膚刺激帶來患者不適感有關(guān)。使用期間，注意觀察患者應(yīng)用部位皮膚，若出現(xiàn)過敏、皮膚損傷等，應(yīng)及時調(diào)整部位或停止使用。2、預防措施及護理——機械預防預防護理針對機械預防的健康教育醫(yī)護人員應(yīng)告知患者及家屬/長期主要照顧者VTE的發(fā)生風險和后果及采取機械預防措施的必要性，指導正確應(yīng)用機械預防措施，告知應(yīng)用方法、持續(xù)時間及應(yīng)用期間注意事項、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和應(yīng)對方案。2、預防措施及護理——機械預防預防護理藥物選擇

目前，臨床應(yīng)用的抗凝藥物根據(jù)作用機制的不同，主要分為五大類：凝血酶間接抑制劑，主要包括普通肝素和低分子肝素(LMWH)；凝血酶直接抑制劑，如阿加曲班；維生素K拮抗劑，主要為香豆素類，代表藥物是華法林；凝血因子Ⅹa直接抑制劑，如直接口服抗凝藥物(DOACs)；凝血因子Ⅹa間接抑制劑，常用藥物為磺達肝素。3、藥物預防預防護理用藥評估

患者出血風險降低而血栓風險持續(xù)存在時，建議采用藥物預防替代機械預防。用藥前評估患者是否存在與藥物預防相關(guān)的潛在禁忌，并對患者進行腎功能、凝血酶原時間和活化部分凝血活酶時間的基線評估。3、藥物預防預防護理注意事項

用藥期間，護士應(yīng)動態(tài)觀察用藥效果和實驗室檢查，注意評估有無發(fā)生出血不良反應(yīng)，一旦出現(xiàn)立即匯報醫(yī)生，并在護理病歷中記錄。其中，LMWH皮下注射的部位首選腹壁，注射時定期更換注射部位。預灌式LMWH注射前無須排氣，進針后推注藥液前可不抽回血，藥液緩慢推注完畢應(yīng)停留10s再迅速拔針，拔針后無需棉簽按壓。而DOACs的代表藥物利伐沙班的規(guī)格主要為10、15mg和20mg，而10mg片劑有較高的口服生物利用度(≥80%)，患者空腹還是隨餐服用均可。而15mg和20mg片劑如果空腹服用，不能完全在胃內(nèi)被吸收，會降低其藥效。因此，推薦與食物同服，以延緩藥物在胃內(nèi)排空的時間，達到較高的生物利用度。3、藥物預防預防護理針對藥物預防的健康教育

護士應(yīng)告知患者及家屬/長期主要照顧者遵醫(yī)囑按時服藥，不隨意調(diào)整藥物劑量或停藥，及時復查相關(guān)實驗室檢查結(jié)果，按要求(門診)隨訪。指導觀察有無局部或全身出血傾向，清楚講解潛在藥物不良反應(yīng)和與其他藥物、食物之間的相互作用。囑患者避免磕碰，刷牙宜使用軟毛牙刷。若因其他疾病就醫(yī)時，需要主動告知醫(yī)護人員正在服用的抗凝藥物。3、藥物預防VTE預防相關(guān)護理文書要求Part03VTE預防相關(guān)護理文書要求護理文書記錄應(yīng)反映VTE預防內(nèi)容，包括VTE風險因素(可通過血栓風險評估表體現(xiàn))及采取的預防措施；機械/藥物預防期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)及采取措施；機械預防措施的應(yīng)用和移除時間；實施機械預防時患者皮膚評估結(jié)果；藥物預防管理(如藥物名稱、劑量、時間、途徑、并發(fā)癥等)；與VTE預防規(guī)范有任何差異的原因(如患者應(yīng)采用機械/藥物預防但實際未應(yīng)用等情況)；對患者實施健康教育的內(nèi)容等。VTE預防相關(guān)護理質(zhì)量評價Part04VTE預防相關(guān)護理質(zhì)量評價質(zhì)量管理內(nèi)容醫(yī)院應(yīng)落實完善VTE護理預防體系，設(shè)置VTE防治護理專管部門/學組，各病區(qū)VTE護理管理專人負責(即設(shè)置病區(qū)護理聯(lián)絡(luò)員)，以進一步開展院內(nèi)VTE預防護理相關(guān)質(zhì)量管理工作。主要包括：制定全年VTE預防護理質(zhì)量管理計劃；布置全年VTE預防相關(guān)護理督查內(nèi)容；組織各病區(qū)護士進行VTE相關(guān)培訓和考核；制作/更新VTE健康教育資料并全院發(fā)放；統(tǒng)籌多學科VTE護理會診；協(xié)助開展VTE護理相關(guān)科學研究；將VTE預防護理管理標準化；VTE防治不良反應(yīng)記錄單等。根據(jù)院內(nèi)臨床護理實踐現(xiàn)狀與需求制定并形成相關(guān)文件：VTE預防護理操作流