用什么評(píng)估容量修改教授

理想的容量評(píng)估理想的容量評(píng)估手段快捷方便操作簡(jiǎn)單安全可靠無(wú)并發(fā)癥準(zhǔn)確無(wú)誤3理想和理想和現(xiàn)實(shí)的距離4容量的評(píng)估手段容量的評(píng)估手段臨床評(píng)估實(shí)驗(yàn)室評(píng)估 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)容量負(fù)荷試驗(yàn)5臨床評(píng)估意識(shí)狀臨床評(píng)估意識(shí)狀脈搏呼吸體溫尿量皮膚的色澤及溫頸靜脈及外周靜脈充盈6容量不足的征象精容量不足的征象精神狀況：萎靡不皮膚色澤、溫度：蒼白、紫紺（花斑），皮溫血壓：收縮壓<90mmHg,脈壓<脈率：脈率/收縮壓=休克指0.5正常,1.0-1.5休克,>2.0嚴(yán)重休尿量<25ml腎灌注不夠7急性失血的分*ATLS;2004.70kg8ClassClassClassClass<7500-750-15-急性失血的分*ATLS;2004.70kg8ClassClassClassClass<7500-750-15-1500-30-實(shí)驗(yàn)室評(píng)估血常實(shí)驗(yàn)室評(píng)估血常規(guī)檢查血細(xì)胞比容尿液及腎功能肝臟功能監(jiān)測(cè)乳酸監(jiān)血?dú)獗O(jiān)9血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段PalpateArterial血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段PalpateArterialPA血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血中心靜脈壓肺毛細(xì)血管楔心臟排出量監(jiān)血管阻力監(jiān)測(cè)舒張末期容積胸腔內(nèi)血容積血管外肺水有創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)有創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的指征復(fù)雜的心肌梗塞休克心力衰高危病人術(shù)中或術(shù)后的監(jiān)測(cè)和處理反映前負(fù)荷的有創(chuàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo) 前負(fù)靜態(tài)指標(biāo)靜態(tài)反映前負(fù)荷的有創(chuàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo) 前負(fù)靜態(tài)指標(biāo)靜態(tài)指SVV/PPV容積參數(shù)GEDV/ITBV壓力參數(shù)CVP/有創(chuàng)監(jiān)CVP:正常有創(chuàng)監(jiān)CVP:正常5-10cmH2O,>15cmH2O心功能不全或靜脈血管床收縮或肺循環(huán)阻力增高PAWP:氣分正常6-15mmHg,反應(yīng)容量與循環(huán),進(jìn)行混合靜脈CO.CI和SVR:CO4-6L/min,CI2.5-SVR=MAP-CVP/COX80,100-130kPa.s/LVO2-DO2監(jiān)測(cè)：DO2=COHb13.8SaO2VO2=COHb13.8(SaO2-SvO2)影響CVP的因素???血容量血管容量肺動(dòng)脈壓影響CVP的因素???血容量血管容量肺動(dòng)脈壓?胸腔內(nèi)壓?心臟順應(yīng)性有關(guān)CVP的說(shuō)?正常人坐有關(guān)CVP的說(shuō)?正常人坐位時(shí)<0?心輸出量和血容量正?無(wú)需輸液治有關(guān)CVP的說(shuō)?在運(yùn)動(dòng)達(dá)最大度時(shí)有關(guān)CVP的說(shuō)?在運(yùn)動(dòng)達(dá)最大度時(shí)5>–6L?此時(shí)CO和血容但均達(dá)最大值P并未升-05101520253035CVPNotariusetalAmHeartJCOCVP不能預(yù)測(cè)CVP不能預(yù)測(cè)擴(kuò)容反應(yīng)Lichtwarck-Aschoffetal,IntensiveCareMed1992;18:142-SWAN-GANZ肺動(dòng)脈內(nèi)熱稀釋漂浮導(dǎo)管經(jīng)SWAN-GANZ肺動(dòng)脈內(nèi)熱稀釋漂浮導(dǎo)管經(jīng)壓力傳感器接床邊監(jiān)護(hù) 測(cè)PAP，溫度感受器1ml注射經(jīng)壓力傳感器接床邊監(jiān)護(hù)儀測(cè)接CO測(cè)定插件7F漂浮導(dǎo)管測(cè)肺動(dòng)脈楔入壓（PAWP）AB肺毛細(xì)血漂浮導(dǎo)管測(cè)肺動(dòng)脈楔入壓（PAWP）AB肺毛細(xì)血內(nèi)有流體壓力相等S-G導(dǎo)管 打氣血流動(dòng)力學(xué)計(jì)算?體表面積（BSA）:查表計(jì)BSA=0.007184*(Hcm,血流動(dòng)力學(xué)計(jì)算?體表面積（BSA）:查表計(jì)BSA=0.007184*(Hcm,???MBP=DBP+（SBP-DBP）/3SV=CO/HRTPR=79.9*（MBP-CVP）/COPVR=79.9*（MPAP-PAWP）/COLVSW=0.0136*1.05*SV*(MBP-CVP)RVSW=0.0136*1.05*SV*(MBP-CVP)??指數(shù)：CI=CO/BSA,SVI=SV/BSATPRI=TPR*BSA,PVRI=PVR*BSALVSWI=LVSW/BSA,RVSWI=RVSW/BSA肺動(dòng)脈導(dǎo)管的優(yōu)點(diǎn)肺動(dòng)脈導(dǎo)管的優(yōu)點(diǎn)在ICU床旁提供基本的心臟導(dǎo)管實(shí)驗(yàn)室資料改變了ICU患者的治本質(zhì)上為診斷方法，并非監(jiān)測(cè)通過(guò)DO2和VO2評(píng)價(jià)組織灌注功早期使生理指標(biāo)達(dá)到最佳時(shí)，有創(chuàng)監(jiān)測(cè)方法能夠顯示其效缺點(diǎn)大多數(shù)單位不能實(shí)施ShockCardiogenic--ShockCardiogenic--低血壓狀態(tài)處理步驟及治療選擇CI<2.2?2μ5%ì?òoì?250ml/30min(èá?o)2¨PAWPoμí?aèá持續(xù)靜脈補(bǔ)液觀(guān)察PAWP和CI變化低血壓狀態(tài)處理步驟及治療選擇CI<2.2?2μ5%ì?òoì?250ml/30min(èá?o)2¨PAWPoμí?aèá持續(xù)靜脈補(bǔ)液觀(guān)察PAWP和CI變化重復(fù)容量負(fù)荷D?-à??á???à?ò肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)增加患者病死率NoNoConnorsAFJr,肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)增加患者病死率NoNoConnorsAFJr,SperoffT,DawsonNV,ThomasC,HarrelFEJr,WagnerD,DesbjensN,GoldmanL,WuAW,CaliffRM,FulkersonWJJr,VidailletBrosteS,BellamyP,LynnJ,KnausWA.Theeffectivenessofrightheartcatheterizationintheinitialcareofcriticallyillpatients.SUPPORTInvestigators.JAMA1996;276(11):889-897平均住院住院費(fèi)用肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)為何肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)為何不能改善預(yù)后???–???–CXR,尿量,血清白蛋白無(wú)需血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)時(shí)未及時(shí)拔除??技AUXadapterInjectatetemperaturesensorhousingCentralvenousInterfaceInjectatetemperaturesensorcableDPTMonitorcablePULSIONdisposablepressuretransducerConnectioncabletobedsidePMK-技AUXadapterInjectatetemperaturesensorhousingCentralvenousInterfaceInjectatetemperaturesensorcableDPTMonitorcablePULSIONdisposablepressuretransducerConnectioncabletobedsidePMK-ArterialthermodilutionPICCO測(cè)量的主要參數(shù)–熱稀PICCO測(cè)量的主要參數(shù)–熱稀釋參數(shù)（單次測(cè)量心輸出血管外肺肺毛細(xì)血管通透性指脈搏輪廓參數(shù)（連續(xù)測(cè)量動(dòng)脈COGEDVITBVEVLW/–SV/PCCISIMAP，APsys，APdiaSVRSVV正常值Parameter心正常值Parameter心指數(shù)（每搏量指數(shù)（平均動(dòng)脈壓（MAP）全心射血分?jǐn)?shù)（GEF）心功能指數(shù)（CFI）心率（HR）胸腔血容積指數(shù)（ITBI）每搏量變異（SVV）血管外肺水指數(shù)（肺血管通透指數(shù)（3.0–40–1200–70–25–4.5–60–680–850–3.0–1.0–%%Vigileo提供的參數(shù)標(biāo)正常范圍/單4.8－860－Vigileo提供的參數(shù)標(biāo)正常范圍/單4.8－860－60－33-47ml/beat/1970－2390dn-PiCCO前負(fù)荷指?680---800?PiCCO前負(fù)荷指?680---800?ITBV?PiCCO前負(fù)荷指在反映心臟前負(fù)荷的敏感性和特異性方面,PiCCO前負(fù)荷指在反映心臟前負(fù)荷的敏感性和特異性方面,已經(jīng)證實(shí)ITBV和GEDV優(yōu)于壓力指標(biāo)CVP及PAWPSVV與PPV能預(yù)測(cè)擴(kuò)容反應(yīng)，實(shí)現(xiàn)功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（由靜態(tài)-動(dòng)態(tài)觀(guān)察治療反應(yīng)每搏量變異(SVV)?––SVmax–SVmin SVV每搏量變異(SVV)?––SVmax–SVmin SVV(30秒脈壓變異(PPV)脈壓變異(PPV)PPmax和PPmin是過(guò)去30秒中的最大和最小值只在受控機(jī)械通氣病人有意超聲評(píng)估容量超聲評(píng)估容量如何判如何判斷患者的容量情況如何判如何判斷患者的容量情況用M超用M超在下腔靜脈和右心房連接處測(cè)定腔靜脈指數(shù)“吸氣試驗(yàn)”在吸氣和呼氣相“吸氣試驗(yàn)”在吸氣和呼氣相測(cè)量腔靜脈指數(shù)下腔靜脈呼吸變異指數(shù)=（IVCmax-下腔靜脈呼吸變異指數(shù)=（IVCmax-IVCmin）/IVCmax下腔靜脈呼吸變化率與中心靜脈壓關(guān)系A(chǔ)daptedfromJonesHandbookofUltrasoundinTraumaandCritical下腔靜脈呼吸變化率與中心靜脈壓關(guān)系A(chǔ)daptedfromJonesHandbookofUltrasoundinTraumaandCriticalCareIllness,2003.%IVCcollapsecentralvenouspressure<>0–5mm1.5–>5-10mm1.5–<10–15mm>15–20+mm肺水腫征象超肺水腫征象超聲圖像為A線(xiàn)消失，出現(xiàn)B線(xiàn)，B線(xiàn)為肺間質(zhì)水腫后形成的偽容量負(fù)荷試驗(yàn)用于血流容量負(fù)荷試驗(yàn)用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患?定量反映輸液過(guò)程中心血管的反?快速糾正液體缺?避免液體負(fù)荷過(guò)多的風(fēng)OptimisationofPreload,COandFrank-StarlingVVVvolumetargetvolumeOptimisationofPreload,COandFrank-StarlingVVVvolumetargetvolume容量負(fù)荷試–輸液速?–沒(méi)有硬性規(guī)容量負(fù)荷試–輸液速?–沒(méi)有硬性規(guī)?––?SSC晶體液膠體液––VincentJL,WeilMH.Fluidchallengerevisited.CritCareMed2006;DellingerRP,CarletJM,MasurH,etal:SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CritCareMed2004;32:858-873容量負(fù)荷試–判斷容量負(fù)荷試–判斷標(biāo)WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;PAWP3 PAWP3–7mmHgPAWP7CVP2 CVP2–5mmHgCVP5若沒(méi)有CAP,沒(méi)有PAWP…?若沒(méi)有CAP,沒(méi)有PAW