腦血管疾病知識講解培訓課件

腦血管疾病知識講解第一節(jié)

概述

2腦血管疾病知識講解概念cerebrovasculardisease,CVD由于各種腦血管病變所引起的腦部病變。Stroke指急性起病、迅速出現(xiàn)局限性或彌漫性腦功能缺失征象的腦血管臨床事件。3腦血管疾病知識講解我國腦血管疾病分類草案Ⅰ.顱內(nèi)出血1.頸動脈系統(tǒng)1.蛛網(wǎng)膜下腔出血2.椎-基底動脈系統(tǒng)2.腦出血Ⅳ.腦供血不足3.硬膜外出血Ⅴ.高血壓腦病4.硬膜下出血Ⅵ.顱內(nèi)動脈瘤Ⅱ.腦梗死（頸動脈系統(tǒng)及椎基底動脈系統(tǒng)）Ⅶ.顱內(nèi)血管畸形1.腦血栓形成Ⅷ.腦動脈炎2.腦栓塞Ⅸ.腦動脈盜血綜合征3.腔隙性梗死Ⅹ.顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥4.血管性癡呆Ⅺ.顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成Ⅲ.短暫性缺血發(fā)作Ⅻ.腦動脈硬化癥4腦血管疾病知識講解腦血管疾病缺血性CVD出血性CVDTIA腦梗死腦出血SAH腦血栓形成腦栓塞腔隙性腦梗死5腦血管疾病知識講解一、腦血管分布的解剖學知識

頸內(nèi)動脈系統(tǒng)供應：

大腦前3/5部分腦組織

包括：額、顳、頂、基底節(jié)1、頸內(nèi)動脈分支（1）眼動脈；（2）后交通動脈；（3）脈絡膜前動脈；（4）大腦前A；（5）大腦中A

6腦血管疾病知識講解2、椎—基底動脈系統(tǒng)供應：大腦半球后2/5包括：枕葉、顳葉的基底面、

丘腦、小腦、腦干

椎—基底動脈系統(tǒng)分支：

（1）大腦后A；

（2）小腦上A；

（3）內(nèi)聽A；

（4）腦橋支；

（5）小腦前下A；

（6）小腦后下A；

7腦血管疾病知識講解Willis動脈環(huán)組成：

兩側(cè)大腦前動脈前交通動脈兩側(cè)頸內(nèi)動脈后交通動脈大腦后動脈Posteriorcerebral8腦血管疾病知識講解腦底動脈環(huán)MCAVertebral

9腦血管疾病知識講解10腦血管疾病知識講解MCA皮層支和深穿支分布11腦血管疾病知識講解二、腦血管病的病因、危險因素

病因：

1、血管壁的病變

（1）先天解剖因素：

外膜缺乏，外周結(jié)締組織少；中層肌細胞少連接不緊密，部分缺如；內(nèi)膜?。唬?）動脈硬化：

大中動脈—粥樣硬化

細小動脈—玻璃樣變，淀粉樣變性，豆紋動脈呈直角由大腦中動脈主干分出，血流沖擊易損傷內(nèi)膜，且壓力很高。

（3）動脈炎，先天性血管?。?）血管淀粉樣變性12腦血管疾病知識講解

2、心臟及血液動力學改變：

高血壓

低血壓

各種心臟病

3、血液成分及血液流變學異常：

高粘血癥、高纖維蛋白原血癥

凝血機制異常

4、其它：包括各種栓子，腦血管痙攣、受壓和外傷等，部分腦卒中病因不明。13腦血管疾病知識講解危險因素：

1、高血壓；

2、心臟?。猴L心病房顫栓子脫落，亞細等3、糖尿病，代謝紊亂；

4、TIA和腦卒中史；

5、吸咽及酗酒6、高脂血癥、高膽固醇血癥；

7、高同型半胱氨酸血癥8、其他：體力活動減少、飲食（高鹽、高脂）、超重、藥物濫用、口服避孕藥、感染、高齡、性別、種族、氣候、卒中家庭史、抗磷脂抗體綜合癥14腦血管疾病知識講解

第二節(jié)

短暫性腦缺血發(fā)作15腦血管疾病知識講解一、概念：

是局灶性腦缺血導致突發(fā)短暫性、可逆性神經(jīng)功能障礙。

發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘，通常在30分鐘內(nèi)恢復，超過2小時常留神經(jīng)功能缺損或影像學異常。

16腦血管疾病知識講解二、病因、發(fā)病機理1、微栓塞；2、腦血管痙攣；3、血液成分、血液動力學改變；4、其他如腦實質(zhì)內(nèi)的血管炎、腦外盜血綜合征和頸椎病所致的椎動脈受壓等。17腦血管疾病知識講解三、臨床表現(xiàn)特點：

1、好發(fā)年齡50—70歲，男>女；

2、突然發(fā)作，迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能障礙，多于5分鐘左右達到高峰.歷時5—20分鐘，3、不留神經(jīng)功能缺損；

4、反復發(fā)作，符合血管分布5、常有高血壓、糖尿病、心臟病和高脂血癥病史18腦血管疾病知識講解（一）頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA表現(xiàn)為：

（1）常見癥狀：發(fā)作性偏癱、單癱、輕癱、發(fā)作性單肢或半身感覺障礙。

（2）特征性癥狀：

①眼動脈交叉癱病變Horner征交叉癱②失語

（3）可能出現(xiàn)的癥狀：同向性偏盲19腦血管疾病知識講解（二）椎—基底功能系統(tǒng)TIA表現(xiàn)：

1、常見癥狀：眩暈，平衡失調(diào)

2、特征性癥狀：①跌倒發(fā)作②短暫性全面性遺忘癥（TGA），發(fā)作時對時間、地點定向障礙，但談話、書寫和計算能力保持；③雙眼視力障礙發(fā)作

3、可能出現(xiàn)的癥狀：①吞咽障礙、構音不清②共濟失調(diào)③意識障礙伴或不伴瞳孔縮?、芤粋?cè)或雙側(cè)面、口周麻木。④交叉性感覺障礙⑤眼外肌麻痹和復視⑥顱神經(jīng)交叉性癱瘓。20腦血管疾病知識講解四、輔助檢查1.EEG、CT或MRI檢查大多正常，部分病例可見腦內(nèi)有小的梗死灶或缺血灶。2.DSA/MRA或彩色經(jīng)顱多普勒(TCD)可見血管狹窄、動脈粥樣硬化斑，TCD微栓子監(jiān)測適合發(fā)作頻繁的TIA病人。21腦血管疾病知識講解病例56歲男性患者，右利手，3天來左眼失明多次發(fā)作，每次持續(xù)5分鐘進而頭痛，語言表達障礙，右手無力伴有右下肢無力。診斷？22腦血管疾病知識講解五、診斷癥狀：<2小時，反復發(fā)作

體征：發(fā)作期有局部性神經(jīng)缺損表現(xiàn)，過后消失。

符合血管支配查病因：頸動脈，椎—基底動脈狹窄，有栓子來源疾病。鑒別診斷：1、部分性癲癇2、美尼埃病3、心臟疾病

23腦血管疾病知識講解五、治療1、病因治療2、預防性藥物：

（1）抗血小板聚集劑，阿斯匹林、鹽酸噻氯匹定（Ticlid）；氯吡格雷；潘生?。?）抗凝藥物：肝素、華法林

（3）中醫(yī)中藥治療，(4）血管擴張劑，擴容藥物3、腦保護治療：鈣拮抗劑4、近期發(fā)作頻繁：巴曲酶尿激酶24腦血管疾病知識講解3、手術治療頸內(nèi)動脈內(nèi)膜切除術血管成型術血管內(nèi)支架置入25腦血管疾病知識講解

六、預后

1/3發(fā)展為梗塞1/3TIA反復發(fā)作1/3緩解26腦血管疾病知識講解第三節(jié)

腦梗死27腦血管疾病知識講解概念

cerebralinfarction,CI又稱缺血性腦卒中(cerebralischemicstroke,CIS)是指由于腦部血液供應障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化。包括腦血栓形成、腔隙性腦梗死和腦栓塞等。28腦血管疾病知識講解一、腦血栓形成

cerebralthrombosis,CT是腦梗死中最常見的類型，通常指腦動脈的主干或其皮層支因動脈粥樣硬化及各類動脈炎等血管病變，導致血管的管腔狹窄或閉塞，并進而發(fā)生血栓形成，造成腦局部供血區(qū)血流中斷，發(fā)生腦組織缺血、缺氧，軟化壞死，出現(xiàn)相應的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。29腦血管疾病知識講解病因及發(fā)病機制1動脈管腔狹窄和血栓形成①動脈粥樣硬化斑導致是最常見病因，以動脈分叉處或轉(zhuǎn)彎處多見；②各種病因（如結(jié)締組織病和感染等）所致的動脈炎和藥源性動脈炎；③血液系統(tǒng)疾?。虎芷渌耗X淀粉樣血管病、Moyamoya病等2血管痙攣3病因未明可能與來源不明的微栓子或血管痙攣有關，或高水平的抗磷脂抗體、蛋白C、蛋白S、抗血栓Ⅲ缺乏伴發(fā)的高凝狀態(tài)等。30腦血管疾病知識講解病理4/5發(fā)生于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)1/5發(fā)生于椎-基底動脈系統(tǒng)腦缺血性病變的病理分期是：①超早期（1~6小時）：細胞水腫變性②急性期（6~24小時）：明顯缺血表現(xiàn)③壞死期（24~48小時）：細胞壞死④軟化期（3天~3周）：病變區(qū)液化變軟⑤恢復期（3~4周后）：瘢痕形成31腦血管疾病知識講解病理生理再灌注時間窗與再灌注損傷（reperfusiondamage）中心壞死區(qū)Ischemicpenumbra急性腦梗死病灶腦細胞死亡損傷可逆、保護這些神經(jīng)元是治療成功的關鍵32腦血管疾病知識講解臨床表現(xiàn)1一般特點（1）動脈粥樣硬化——中、老年動脈炎——中、青年；（2）常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病；（3）病前可有肢體無力及麻木、眩暈等TIA前驅(qū)癥狀；（4）神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀多在發(fā)病后10余小時或1~2天內(nèi)達到高峰；（5）除腦干梗死和大面積梗死外，大多數(shù)病人意識清楚或僅有輕度意識障礙。33腦血管疾病知識講解2臨床類型（1）完全性卒中：發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀較重較完全，常于數(shù)小時內(nèi)（<6h）達到高峰。（2）進展性卒中：發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀在48小時內(nèi)逐漸進展或呈階梯式加重。（3）可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失（RIND）：發(fā)病后神經(jīng)缺失癥狀較輕，持續(xù)24小時以上，但可于3周內(nèi)恢復。34腦血管疾病知識講解

3腦梗死的臨床綜合征（1）頸內(nèi)動脈閉塞綜合征：病灶側(cè)單眼一過性黑蒙，偶可為永久性視力障礙，或病灶側(cè)Horner征；頸動脈搏動減弱，眼或頸部血管雜音；對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲等；主側(cè)半球受累可有失語癥，非主側(cè)半球受累可出現(xiàn)體象障礙；亦可出現(xiàn)暈厥發(fā)作或癡呆。35腦血管疾病知識講解（2）大腦中動脈閉塞綜合征：1）主干閉塞：①三偏癥狀；②不同程度意識障礙；③主側(cè)半球可有失語癥，非主側(cè)半球可有體象障礙。2）皮層支閉塞3）深穿支閉塞36腦血管疾病知識講解（2）大腦中動脈閉塞綜合征：皮層支閉塞⑴上部分支卒中：包括眶額、額部、中央前回及頂前部分支，導致病灶對側(cè)面部、手及上肢輕偏癱和感覺缺失，下肢不受累，伴Broca失語（優(yōu)勢半球）和體象障礙（非優(yōu)勢半球），無同向性偏盲。⑵下部分支卒中：包括顳極、顳枕部和顳葉前中后部分支，較少單獨出現(xiàn)，導致對側(cè)同向性偏盲，下部視野受損較重；對側(cè)皮層感覺如圖形覺和實體辨別覺明顯受損，病覺缺失、穿衣失用和結(jié)構性失用等，無偏癱；優(yōu)勢半球受累出現(xiàn)Wernicke失語，非優(yōu)勢半球出現(xiàn)急性意識模糊狀態(tài)。37腦血管疾病知識講解（2）大腦中動脈閉塞綜合征：深穿支閉塞導致對側(cè)中樞性均等性偏癱，可伴面舌癱；對側(cè)偏身感覺障礙，可伴對側(cè)同向性偏盲；優(yōu)勢半球出現(xiàn)皮層下失語。38腦血管疾病知識講解（3）大腦前動脈閉塞綜合征：

①對側(cè)中樞性面舌癱及偏癱，以面舌癱及下肢癱為重，可伴輕度感覺障礙；②尿潴留或尿急；③精神障礙；④主側(cè)半球病變可見上肢失用，亦可有Broca失語。39腦血管疾病知識講解（4）大腦后動脈閉塞綜合征：1）主干閉塞：對側(cè)三偏，丘腦綜合征，主側(cè)可有失讀。2）皮層支閉塞：①對側(cè)同向性偏盲或象限盲，而黃斑視力保存（黃斑回避）；兩側(cè)病變可有皮質(zhì)盲；②視覺失認及顏色失認；③頂枕動脈：對側(cè)偏盲，可有不定型的光幻覺癇性發(fā)作，主側(cè)病損可有命名性失語；距狀動脈：對側(cè)偏盲或象限盲。40腦血管疾病知識講解（5）椎-基底動脈閉塞綜合征：1）主干閉塞：引起腦干廣泛梗死，出現(xiàn)腦神經(jīng)、錐體束及小腦癥狀，如眩暈、嘔吐、共濟失調(diào)、瞳孔縮小、四肢癱瘓、肺水腫、消化道出血、昏迷、高熱等，常因病情危重死亡。41腦血管疾病知識講解2）基底動脈尖綜合征：分支供應中腦、丘腦、小腦上部、顳葉內(nèi)側(cè)及枕葉。臨床表現(xiàn)：①眼球運動及瞳孔異常；②意識障礙；③對側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲；④嚴重記憶障礙3）中腦支閉塞：Weber綜合征、腦橋支閉塞：Millard-Gubler綜合征、Foville綜合征。42腦血管疾病知識講解中腦支閉塞：Weber綜合征43腦血管疾病知識講解Millard-Gubler綜合征44腦血管疾病知識講解（6）小腦后下動脈或椎動脈閉塞綜合征：或延髓背外側(cè)（Wallenberg）綜合征：

主要表現(xiàn)：①眩暈、嘔吐、眼球震顫；②交叉性感覺障礙；③同側(cè)Horner征；④吞咽困難和聲音嘶??；⑤同側(cè)小腦性共濟失調(diào)。45腦血管疾病知識講解雙側(cè)腦橋基底部梗死：閉鎖綜合征（locked-insyndrome):意識清楚，四肢癱瘓，不能講話和吞咽，僅能以目示意。46腦血管疾病知識講解（7）小腦梗死：由小腦上動脈、小腦后下動脈、小腦前下動脈等閉塞所致，常有眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫、共濟失調(diào)、站立不穩(wěn)和肌張力降低等，可有腦干受壓及顱內(nèi)壓增高癥狀。47腦血管疾病知識講解輔助檢查1.顱腦CT

低密度梗死灶如梗死灶體積較大則可有占位效應出血性腦梗死呈混雜密度改變。48腦血管疾病知識講解2.MRI

腦梗死數(shù)小時內(nèi)，病灶區(qū)即有MR信號改變，呈長T1、第T2信號，出血性梗死區(qū)為長T1，長T2信號中混雜有短T1和短T2信號。3.血管造影DSA或MRA可發(fā)現(xiàn)血管狹窄和閉塞的部位，可顯示動脈炎、Moyamoya病、動脈瘤和血管畸形等。49腦血管疾病知識講解50腦血管疾病知識講解51腦血管疾病知識講解52腦血管疾病知識講解4.腦脊液檢查通常CSF壓力、常規(guī)及生化檢查正常，大面積腦梗死壓力可增高，出血性腦梗死CSF可見紅細胞。5.其他SPECT能早期顯示腦梗死的部位、程度和局部腦血流改變，PET能顯示腦梗死灶的局部腦血流、氧代謝及葡萄糖代謝，并監(jiān)測缺血半暗帶及對遠隔部位代謝的影響，但由于費用昂貴，難以在腦梗死診斷中廣泛應用。53腦血管疾病知識講解54腦血管疾病知識講解診斷及鑒別診斷1.確定診斷①突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺失癥狀并持續(xù)24小時以上；②具有腦梗死的一般特點；③神經(jīng)癥狀和體征可以用某一血管綜合征解釋者，應當考慮急性腦梗死的可能；④經(jīng)腦CT/MRI發(fā)現(xiàn)梗死灶，或排除腦出血、瘤卒中和炎癥性疾病等55腦血管疾病知識講解2.鑒別診斷（1）腦出血.（2）腦栓塞（3）顱內(nèi)占位性病變56腦血管疾病知識講解治療1.急性期的治療原則①超早期治療：應力爭超早期溶栓治療；并進行綜合保護治療，降低腦代謝，控制腦水腫及保護腦細胞，挽救缺血半暗帶；②要采取個體化治療原則；③防治并發(fā)癥，如感染、腦心綜合征、下丘腦損傷、卒中后焦慮或抑郁征，抗利尿激素分泌異常綜合征和多器官衰竭等；④整體化治療：支持、對癥和早期康復；對卒中的危險因素及時給予預防性干預措施。最終達到挽救生命、降低病殘及預防復發(fā)的目的。57腦血管疾病知識講解2.超早期溶栓治療目的是溶解血栓，迅速恢復梗死區(qū)血流灌注，減輕神經(jīng)元損傷。溶栓應在起病6小時內(nèi)的治療時間窗內(nèi)進行才有可能挽救缺血半暗帶。（1）臨床常用的溶栓藥物：①尿激酶（UK）：靜脈滴注或DSA監(jiān)視下超選擇性介入動脈溶栓；②rt-PA：選擇性纖維蛋白溶解劑，安全有效，宜在發(fā)病后3小時內(nèi)進行。58腦血管疾病知識講解（2）適應證：①急性缺血性卒中，無昏迷；②發(fā)病3小時內(nèi)，在MRI指導下可延長至6小時；③年齡>=18歲；④CT未顯示低密度病灶，已排除顱內(nèi)出血;⑤患者本人或家屬同意。59腦血管疾病知識講解絕對禁忌癥：①TIA單次發(fā)作或迅速好轉(zhuǎn)的卒中已經(jīng)癥狀輕微者；②病史和體檢符合蛛網(wǎng)膜下腔出血；③兩次降壓治療后BP仍>185/110mmHg;④CT檢查發(fā)現(xiàn)出血、腦水腫、占位效應、腫瘤和動靜脈畸形；⑤患者14日內(nèi)做過大手術或有創(chuàng)傷，7日內(nèi)做過動脈穿刺，有活動性出血等；⑥正在應用抗凝劑或卒中前48小時曾用肝素治療；⑦病史有血液疾病、出血素質(zhì)、凝血障礙或使用抗凝藥物史（PT>15s,APTT>40s,INR>1.4,血小板計數(shù)<100×109/L)。60腦血管疾病知識講解（3）溶栓并發(fā)癥：①梗死灶繼發(fā)出血；②致命的再灌注損傷和腦組織水腫；③再閉塞：溶栓再閉塞率可達10%~20%，機制不清。61腦血管疾病知識講解3.抗凝治療目的在于防止血栓擴展和新血栓形成。常用藥物有肝素、低分子肝素及華法林等。治療期間應監(jiān)測凝血時間和凝血酶原時間，還須備有維生素K、硫酸魚精蛋白等拮抗劑，以便處理可能性的出血并發(fā)癥。62腦血管疾病知識講解4.腦保護治療可采用鈣離子通道阻滯劑、鎂離子、抗興奮性氨基酸遞質(zhì)、自由基清除劑和亞低溫治療。5.降纖治療通過降解血中纖維蛋白原，增強纖溶系統(tǒng)活性，抑制血栓形成。藥物有：降纖酶、巴曲酶、安克洛酶和蚓激酶等。63腦血管疾病知識講解6.抗血小板聚集治療發(fā)病后48h內(nèi)對無選擇的急性腦梗死病人給予阿司匹林100~300mg/d，可降低死亡率和復發(fā)率，但在進行溶栓及抗凝治療時不要同時應用，以免增加出血的風險。其他抗血小板聚集劑如噻氯匹定、氯吡格雷等也可應用。7.其他

血管擴張劑可導致腦內(nèi)盜血及加重腦水腫，宜慎用或不用。神經(jīng)細胞營養(yǎng)劑包括三類：影響能量代謝類（急性期不宜使用）影響氨基酸及多肽類影響神經(jīng)遞質(zhì)及受體類64腦血管疾病知識講解8、外科治療

9.一般治療

包括維持生命功能、處理并發(fā)癥等基礎治療。（1）維持呼吸道通暢及控制感染；（2）進行心電監(jiān)護，控制血壓、血糖，維持水電解質(zhì)的平衡；（3）腦水腫高峰期為發(fā)病后48h~5d，可給予甘露醇、速尿或白蛋白減輕水腫。65腦血管疾病知識講解10.在有條件的醫(yī)院組建由多科醫(yī)師參與的腦卒中病房（strokeunit）；11.康復治療12.預防性治療對已確定的腦卒中危險因素應盡早給予干預治療。66腦血管疾病知識講解三、腦栓塞cerebralembolism是指各種栓子隨血流進入顱內(nèi)動脈系統(tǒng)使血管腔急性閉塞引起相應供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙。由于栓塞造成的腦梗死也稱為栓塞性腦梗死，約占腦梗死的15%。67腦血管疾病知識講解病因腦栓塞根據(jù)栓子來源不同，可分為：①心源性：最常見；②非心源性；③來源不明。68腦血管疾病知識講解臨床表現(xiàn)1.任何年齡均可發(fā)病，但以青壯年多見。2.多在活動中突然發(fā)病3.局限性神經(jīng)缺失癥狀多在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)展到高峰。

69腦血管疾病知識講解4.大多數(shù)病人意識清楚或輕度意識模糊，大面積腦栓塞基底動脈主干栓塞昏迷、有死亡危險5.大多數(shù)病人有栓子來源的原發(fā)疾病。70腦血管疾病知識講解實驗室檢查1.頭顱CT及MRI可顯示缺血性梗死或出血性梗死的改變，出現(xiàn)出血性更支持腦栓塞的診斷。2.腦脊液壓力正常，大面積栓塞性腦梗死可增高；出血性梗死者CSF可呈血性或鏡下可見紅細胞；亞急性細菌性心內(nèi)膜炎等感染性腦栓塞CSF白細胞增高，一般可達200×106/L，偶可更高，早期以中性粒細胞為主，晚期淋巴細胞為主；脂肪栓塞者CSF可見脂肪球。71腦血管疾病知識講解72腦血管疾病知識講解3.心電圖檢查應作為常規(guī)，可發(fā)現(xiàn)心肌梗死、風心病、心律失常、冠狀動脈供血不足和心肌炎的證據(jù)。超聲心動圖檢查可證實心源性栓子的存在。頸動脈超聲檢查可評價頸動脈管腔狹窄、血流及頸動脈斑塊，對頸動脈源性腦栓塞有提示意義。73腦血管疾病知識講解診斷及鑒別診斷1.根據(jù)驟然起病，數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)偏癱、失語、一過性意識障礙、抽搐發(fā)作等局灶性癥狀，有心臟病史或發(fā)現(xiàn)栓子來源，診斷不難；2.同時發(fā)生其他臟器栓塞；3.心電圖異常均有助于診斷；4.腦CT和MRI可明確腦栓塞部位、范圍、數(shù)目及是否伴有出血。74腦血管疾病知識講解治療1治療原發(fā)病；2參照腦血栓形成治療。關于溶栓治療75腦血管疾病知識講解第四節(jié)

腦出血76腦血管疾病知識講解概念腦出血(intracerebralhemorrhage，ICH）是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血。占全部腦卒中20%~30%。高血壓是腦出血最常見的原因，高血壓伴發(fā)腦內(nèi)小動脈病變，血壓驟升引起動脈破裂出血稱為高血壓性腦出血。77腦血管疾病知識講解病因及發(fā)病機制1.病因①高血壓：大約半數(shù)ICH病例是因高血壓所致，以高血壓合并小動脈硬化最常見；②腦動脈粥樣硬化；③血液病；④腦淀粉樣血管病變；⑤動脈瘤、動靜脈畸形、Moyamoya病；⑥腦動脈炎、硬膜靜脈竇血栓形成；⑦夾層動脈瘤；⑧原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤；⑨梗死性腦出血；⑩抗凝或溶栓治療78腦血管疾病知識講解2.發(fā)病機制

長期高血壓：微小動脈瘤脂質(zhì)透明變性破裂出血腦動脈特點壁薄肌層和外膜結(jié)締組織少外彈力層缺乏

隨年齡增長及病變加重小動脈呈螺旋狀79腦血管疾病知識講解病理部位：絕大多數(shù)高血壓性ICH發(fā)生在基底節(jié)的殼核及內(nèi)囊區(qū)，約占腦出血的70%，腦葉、腦干及小腦齒狀核區(qū)各占約10%。病理檢查可見，出血側(cè)半球腫脹、充血，血液可流入蛛網(wǎng)膜下腔或破入腦室系統(tǒng)；出血灶呈大而不規(guī)則空腔，中心充滿血液或紫色葡萄漿狀血塊，周圍是壞死腦組織，并有瘀點狀出血性軟化帶；80腦血管疾病知識講解血腫周圍的腦組織受壓，水腫明顯，血腫較大時引起顱內(nèi)壓增高，可使腦組織和腦室移位、變形，重者形成腦疝；幕上的半球出血，血腫向下擠壓下丘腦和腦干，使之移位、變形和繼發(fā)出血，并出現(xiàn)小腦幕疝；下丘腦和腦干等中線結(jié)構下移可形成中心疝；顱內(nèi)壓增高極明顯或小腦大量出血可發(fā)生枕大孔疝，腦疝是各類腦出血最常見的直接致死原因。急性期后血塊溶解，吞噬細胞可清除含鐵血黃素和壞死的腦組織，膠質(zhì)增生，小出血灶形成膠質(zhì)瘢痕，大出血灶形成中風囊。81腦血管疾病知識講解82腦血管疾病知識講解臨床表現(xiàn)1.常發(fā)生在50~70歲；2.男性略多見，冬春季發(fā)病較多；3.多有高血壓病史；4.發(fā)病狀態(tài)：通常在活動和情緒激動時發(fā)生；5.顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、反射性血壓增高，重者出現(xiàn)意識障礙。6.癥狀表現(xiàn)常在數(shù)分鐘到數(shù)小時內(nèi)達到高峰。7.有神經(jīng)系統(tǒng)局灶性功能缺損表現(xiàn)，可因出血部位及出血量不同而臨床特點各異。

83腦血管疾病知識講解2.基底節(jié)區(qū)出血（1）殼核出血：系豆紋動脈尤其是其外側(cè)支破裂所致。表現(xiàn)突發(fā)的病灶對側(cè)偏癱、偏身感覺缺失和同向性偏盲，雙眼球向病灶對側(cè)同向凝視不能，主側(cè)半球可有失語；出血量大可有意識障礙，出血量較小可僅表現(xiàn)純運動、純感覺障礙，不伴頭痛、嘔吐，與腔隙性梗死不易區(qū)分。84腦血管疾病知識講解右殼核出血85腦血管疾病知識講解（2）丘腦出血：①表現(xiàn)突發(fā)對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、甚至偏盲等內(nèi)囊性三偏癥狀；②可有特征性眼征，如上視障礙或凝視鼻尖、眼球偏斜或分離性斜視、眼球會聚障礙和無反應性小瞳孔等；③意識障礙多見且較重；④中樞性高熱、應激性潰瘍；⑤去皮層強直、瞳孔小——腦疝。86腦血管疾病知識講解87腦血管疾病知識講解（3）尾狀核頭出血頭痛、嘔吐及輕度頸強、Kernig征，可有對側(cè)中樞性面舌癱；或僅有頭痛而在CT檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，臨床上往往容易被忽略。88腦血管疾病知識講解3.腦橋出血約占腦出血的10%，多由基底動脈腦橋支破裂所致。

①小量出血（<5ml）可無意識障礙，表現(xiàn)為面、外展神經(jīng)交叉性癱瘓和共濟失調(diào)性偏癱，兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹或核間性眼肌麻痹。89腦血管疾病知識講解②大量出血（血腫>5ml）患者迅即進入昏迷、雙側(cè)針尖樣瞳孔、嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱（持續(xù)39℃以上、軀干熱而四肢不熱）、中樞性呼吸障礙、眼球浮動、四肢癱瘓和去大腦強直發(fā)作等，多在48小時內(nèi)死亡。

90腦血管疾病知識講解91腦血管疾病知識講解4.小腦出血約占腦出血的10%。①發(fā)病初期大多意識清楚或有輕度意識障礙，表現(xiàn)眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈頭痛和平衡障礙等，但無肢體癱瘓是其常見的臨床特點；②輕癥者表現(xiàn)出一側(cè)肢體笨拙、行動不穩(wěn)、共濟失調(diào)和眼球震顫；③兩眼向病灶對側(cè)凝視，吞咽及發(fā)音困難，四肢錐體束征，病側(cè)或?qū)?cè)瞳孔縮小、對光反應減弱，晚期瞳孔散大，中樞性呼吸障礙，最后枕大孔疝死亡；暴發(fā)型則常突然昏迷，在數(shù)小時內(nèi)迅速死亡；④如出血量較大，病情迅速進展，發(fā)病時或發(fā)病后12~24小時內(nèi)出現(xiàn)昏迷及腦干受壓征象。92腦血管疾病知識講解6.腦葉出血約占腦出血的10%。常表現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及出血腦葉的局灶定位癥狀。7.腦室出血①多數(shù)病例為小量腦室出血，常有頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，一般無意識障礙及局灶性神經(jīng)缺損癥狀，血性CSF，酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血，可完全恢復，預后良好；②大量腦室出血常起病急驟，迅速出現(xiàn)昏迷、頻繁嘔吐、針尖樣瞳孔、眼球分離斜視或浮動、四肢弛緩性癱瘓及去腦強直發(fā)作等，病情危篤，預后不良，多迅速死亡。93腦血管疾病知識講解94腦血管疾病知識講解95腦血管疾病知識講解輔助檢查1.CT檢查是臨床疑診腦出血的首選檢查。發(fā)病后CT即可顯示新鮮血腫，為圓形或類圓形均勻高密度區(qū)，邊界清楚，可顯示血腫部位、大小、形態(tài)，是否破入腦室，血腫周圍有無低密度水腫帶及占位效應、腦組織移位和梗阻性腦積水等。腦室大量積血呈高密度鑄型，腦室擴大。1周后血腫周圍有環(huán)形增強，血腫吸收后呈低密度或囊性變。96腦血管疾病知識講解

97腦血管疾病知識講解98腦血管疾病知識講解2.MRI檢查急性期對幕上及小腦出血的價值不如CT，對腦干出血優(yōu)于CT，病程4~5周后CT不能辨認腦出血時，MRI仍可明確分辨，故可區(qū)別陳舊性腦出血和腦梗死；

①超急性期（<24h）：血腫為長T1、長T2信號，與腦梗死、水腫不易鑒別；

②急性期（24~48h）：為等T1、短T2；

③亞急性期（3d~2w）：短T1、長T2信號；

④慢性期（>3w）：長T1、長T2信號。隨血腫縮小T2加權最終形成裂隙狀低信號帶。99腦血管疾病知識講解3.數(shù)字減影腦血管造影懷疑腦血管畸形、Moyamoya病、血管炎等可行DSA檢查。4.腦脊液檢查腦壓增高，CSF多呈洗肉水樣均勻血性。因有誘發(fā)腦疝的危險，僅在不能進行頭顱CT檢查、且臨床無明顯顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)時進行；懷疑小腦出血禁行腰穿。5.其他：血、尿、便常規(guī)及肝功、腎功、凝血功能、心電圖檢查，外周血白細胞可暫時增高達（10~20)×109/L，血糖、尿素氮等亦可短暫升高，凝血活酶時間和部分凝血活酶時間異常提示凝血功能障礙。100腦血管疾病知識講解診斷①50歲以上中老年高血壓患者；②在活動或情緒激動時突然發(fā)??；③迅速出現(xiàn)偏癱、失語等局灶性神經(jīng)缺失癥狀應首先想到腦出血的可能；④頭顱CT檢查可提供腦出血的直接證據(jù)。101腦血管疾病知識講解病例

男性，56歲，有高血壓病史5年，工作中突然右側(cè)頭痛，5分鐘后出現(xiàn)左側(cè)肢體無力伴有麻木，發(fā)病后無嘔吐。查體：意識清，語言表達正常，伸舌偏左，示齒時左側(cè)鼻唇溝淺，左上下肢肌力4級。102腦血管疾病知識講解腦梗死與腦出血的鑒別要點腦血栓形成腦出血發(fā)病年齡多在60歲以上多在60歲以下起病狀態(tài)安靜狀態(tài)或睡眠中活動中起病速度十余小時或1~2天達到高峰數(shù)十分至數(shù)小時癥狀達到高峰高血壓史較少較多全腦癥狀輕或無頭痛、嘔吐、嗜睡、打哈欠等顱內(nèi)壓增高癥狀意識障礙通常較輕或無較重神經(jīng)體征多為非均等性偏癱（中動脈主干或皮層支）多為均等性偏癱（內(nèi)囊）頭顱CT腦實質(zhì)內(nèi)低密度病灶腦實質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液無色透明血性（洗肉水樣）（其中最重要的是起病狀態(tài)和起病速度）103腦血管疾病知識講解治療采取積極合理的治療，以挽救患者生命，減少神經(jīng)功能殘廢程度和降低復發(fā)率。1.內(nèi)科治療（1）一般治療：應保持安靜，臥床休息，減少探視。嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓等生命體征，注意瞳孔和意識變化。（2）水電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)；104腦血管疾病知識講解（3）控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓；①甘露醇：可使血漿滲透壓在短時間內(nèi)明顯升高，形成血與腦組織間的滲透壓差，當甘露醇從腎臟排出時可帶走大量水分，約8g甘露醇可帶出100ml水分；用藥20~30分鐘后ICP開始下降，可維持4~6小時；通常用20%甘露醇125~250ml,每6~8小時一次，療程7~10d；②利尿劑：速尿常用，每次40mg,每日2~4次，靜脈注射；105腦血管疾病知識講解③甘油：10%復方甘油溶液500ml，每日1次，靜脈滴注，3~6小時滴完；④10%血清白蛋白；

⑤地塞米松：可降低毛細血管通透性，維持血腦屏障功能，因易并發(fā)感染或促進上消化道應激性潰瘍，影響血壓和血糖的控制，故不主張常規(guī)使用。106腦血管疾病知識講解(4)控制高血壓：急性腦出血血壓升高是顱內(nèi)壓增高情況下保持正常腦血流量的腦血管自動調(diào)節(jié)機制，降壓可影響腦血流量導致低灌注或腦梗死；但持續(xù)高血壓可使腦水腫惡化，舒張壓降至100mmHg為合理。(5)并發(fā)癥的防治：①感染；②應激性潰瘍；③抗利尿激素分泌異常綜合征：又稱稀釋性低鈉血癥，因經(jīng)尿排鈉增多，血鈉降低，加重腦水腫，應限制水攝入量在800~1000ml/d，補鈉9~12g/d；低鈉血癥宜緩慢糾正，否則可導致腦橋中央髓鞘溶解癥；107腦血管疾病知識講解④癇性發(fā)作；⑤中樞性高熱：宜先行物理降溫，效果不佳者可用多巴胺能受體激動劑如溴隱亭3.75mg/d，逐漸加量至7.5~15.0mg/d，分次服用；⑥下肢深靜脈血栓形成：一旦發(fā)生，應進行肢體靜脈血流圖檢查，并給予普通肝素100mg靜脈滴注，每日1次，或低分子肝素4000u皮下注射，每日2次。108腦血管疾病知識講解2.外科治療：(1)手術適應證：如下列患者無心、肝、腎等重要臟器的明顯功能障礙，可考慮手術治療：①腦出血病人逐漸出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓的體征；②小腦半球出血的血腫>10ml、蚓部血腫>6ml，血腫破入第四腦室或腦池受壓消失，出現(xiàn)腦干受壓癥狀或急性阻塞性腦積水征象者：③重癥腦室出血致梗阻性腦積水；④腦葉出血，特別是AVM所致和占位效應明顯者。

109腦血管疾病知識講解⑵手術禁忌癥：腦干出血、大腦深部出血、淀粉樣血管病導致腦葉出血不宜手術治療。⑶常用手術方法：①小腦減壓術②開顱血腫清除術③鉆孔擴大骨窗血腫清除術④鉆孔微創(chuàng)血腫清除術⑤腦室出血腦室引流術110腦血管疾病知識講解3.康復治療：腦出血后，只要患者的生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定，停止進展，康復治療宜盡早進行。

111腦血管疾病知識講解第五節(jié)

蛛網(wǎng)膜下腔出血

112腦血管疾病知識講解概念蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）是多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱原發(fā)性SAH。

113腦血管疾病知識講解病因及發(fā)病機制

1.病因：

①先天性動脈瘤：最常見，約占50%以上；

②腦血管畸形：占第二位，

③高血壓動脈硬化性動脈瘤；

④腦底異常血管網(wǎng)；

⑤其他：如霉菌性動脈瘤、顱內(nèi)腫瘤、結(jié)締組織病、垂體卒中、腦血管炎、血液病及凝血障礙性疾病、妊娠并發(fā)癥、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓、可卡因和安非他明濫用及抗凝治療并發(fā)癥等。原因不明者占10%。114腦血管疾病知識講解臨床表現(xiàn)1.任何年齡均可發(fā)病，由動脈瘤破裂所致者好發(fā)于30~60歲間，女性多于男性；因血管畸形多見于青少年，兩性無差異。2.SAH典型臨床表現(xiàn)是：①多在劇烈活動中或活動后出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐；②腦膜刺激征；115腦血管疾病知識講解③常見的伴隨癥狀有短暫意識障礙、項背部或下肢疼痛、畏光等；④眼底檢查可見視網(wǎng)膜出血、視乳頭水腫；約25%患者可見玻璃體膜下片塊狀出血；⑤可有腦神經(jīng)癱瘓、輕偏癱、感覺障礙、眩暈、共濟失調(diào)和癲癇發(fā)作等；⑥少數(shù)病人急性期可出現(xiàn)精神癥狀；⑦血性腦脊液。116腦血管疾病知識講解

③擴展至腦實質(zhì)內(nèi)的出血；

④急性或亞急性腦積水(hydrocephalus）：輕者僅有嗜睡、近記憶受損，可有上視受限、外展神經(jīng)癱瘓、下肢腱反射亢進等；重者出現(xiàn)昏迷，可因腦疝形成而死亡；遲發(fā)性腦積水發(fā)生在SAH后2~3周；④其他：5%~10%患者可發(fā)生癲癇發(fā)作，5%~30%患者可發(fā)生低鈉血癥和血容量減少，與抗利