圍手術期處理 (2)課件

圍手術期處理PerioperativeManagement1圍手術期處理(2)十九世紀手術在戰(zhàn)場、理發(fā)椅、廚房中進行

概述1920s，術前患者的生理、心理準備得到了重視1950s，隨著設備及理論的完善術后處理也更加有效手術“雙刃劍”2圍手術期處理(2)熟悉手術前準備和手術后的一般護理、觀察和處理熟悉手術后常見并發(fā)癥的預防和治療手術前特殊準備縫線的拆除和切口愈合的記錄手術后各種不適的處理手術后并發(fā)癥的處理教學重點目的要求重點和難點3圍手術期處理(2)圍手術期perioperativeperiodPatientsenterward,cure,gohome概念Doland’s:是指從病人因需要手術治療住院時起到出院時止的期限

黎介壽：是指從確定手術治療起，至與本次手術有關的治療結束為止的時間4圍手術期處理(2)手術前期preoperativephase手術中期intraoperativephase手術后期postoperativephase5圍手術期處理(2)診斷明確，接受手術，治愈出院診斷明確，準備，接受手術，治愈出院診斷明確，內科治療，接受手術，治愈出院診斷明確，手術后有并發(fā)癥需處理診斷不明，檢查，接受手術，治愈出院

圍手術期主要包括：6圍手術期處理(2)有一甲狀腺功能亢進病人于1日入院，進行心電圖、胸片、化驗等常規(guī)檢查，4日開始口服碘治療，20日手術治療，25日拆線，26日膽囊炎急性發(fā)作，保守治療后緩解，31日出院。請問：該病人的圍手術期為多長？問題7圍手術期處理(2)擇期手術限期手術急癥手術診斷性手術治療性手術姑息性手術美容性手術手術分類根據(jù)時限根據(jù)手術目的8圍手術期處理(2)圍手術期處理的內容和目標檢查準備常規(guī)檢查、特殊檢查患者準備心理調節(jié)、疾病和并存病調控醫(yī)生準備人員安排，手術方案、意外處理的預案麻醉準備麻醉方法、藥品、儀器藥品準備治療、預防藥，血液制品等術前處理目標

患者和手術組成員處于最佳狀態(tài)9圍手術期處理(2)術中處理麻醉實施與管理術中監(jiān)測與治療意外情況的預防與處理抗感染藥及其他特殊藥物的應用目標使患者能夠安全度過手術期10圍手術期處理(2)術后處理生命體征與重要臟器功能監(jiān)測和處理維持內穩(wěn)態(tài)平衡并發(fā)癥防治抗感染藥應用體內引流物與傷口的處理并存疾病的處理心理護理目標使患者盡早順利康復11圍手術期處理(2)患者手術耐受力

原發(fā)病影響大全身狀況欠佳耐受力良好：無須特殊準備耐受力不良：需要特殊準備

原發(fā)病影響小全身狀況良好12圍手術期處理(2)

患者情況

一類二類

一級二級三級四級疾病對機體的影響

無或極小較小、易糾正較明顯嚴重臟器的功能變化基本正常早期、代償期輕度失代償嚴重失代償全身健康狀況良好較好差極差術前準備要點無需準備一般準備認真準備糾正臟器功能

患者耐受性的分類分級13圍手術期處理(2)一般準備特殊準備心理準備生理準備營養(yǎng)不良腦血管病肺功能障礙心血管病肝腎疾病糖尿病凝血障礙下肢深靜脈血栓術前準備14圍手術期處理(2)心理準備恐懼、緊張、焦慮等情緒取得患者的信任取得患者家屬的支持

做病人思想工作，解除負擔，向家屬交代病情、治療方案、可能發(fā)生的問題等“溝通”非常重要15圍手術期處理(2)手術及麻醉協(xié)議書16圍手術期處理(2)一般準備特殊準備心理準備生理準備營養(yǎng)不良腦血管病肺功能障礙心血管病肝腎疾病糖尿病凝血障礙下肢深靜脈血栓術前準備17圍手術期處理(2)適應性鍛煉練習床上大小便練習咳嗽、咳痰、呼吸鍛煉術前兩周應戒煙18圍手術期處理(2)內環(huán)境穩(wěn)定明確內環(huán)境狀況配血及交叉試驗補液調整內環(huán)境19圍手術期處理(2)預防感染嚴格無菌術要求預防性用抗生素

感染手術

胃腸道準備

較大手術

開放性損傷

惡性腫瘤

大血管手術

器官移植

人工植入物20圍手術期處理(2)胃腸道準備(gastrointestinalpreparation)術前12h禁食，4～6h禁水術前1～2日進流食，必要時胃腸減壓幽門梗阻患者：溫鹽水洗胃腸手術清潔洗腸、術前三日口服腸道制菌藥21圍手術期處理(2)營養(yǎng)支持及其他針對性營養(yǎng)支持胃腸減壓留置導尿取下首飾、義齒等術前投鎮(zhèn)靜劑保證睡眠突然發(fā)熱，月經來潮22圍手術期處理(2)胃癌根治術術前醫(yī)囑舉例定于明上午全麻下行胃癌根治術備皮配血800ml術前禁飲食術前置胃管術前30min肌注術前針今晚灌腸一次抗生素皮試并帶入手術室23圍手術期處理(2)一般準備特殊準備心理準備

生理準備營養(yǎng)不良腦血管病肺功能障礙心血管病肝腎疾病糖尿病凝血障礙下肢深靜脈血栓術前準備24圍手術期處理(2)營養(yǎng)不良及免疫功能異常嚴重后果組織水腫，影響傷口愈合抵抗力低，容易并發(fā)感染糾正方法口服富含蛋白質的食物靜脈輸注血漿，白蛋白25圍手術期處理(2)高血壓嚴重后果心衰、心梗腦溢血處理血壓160/100mmHg以下無須處理不需將血壓降至正常水平以下如控制不力應停手術以策安全26圍手術期處理(2)心臟病不同類型的心臟病耐受力良好較差極差術前準備注意事項糾正水、電解質失衡少量、多次輸新鮮血積極處理心律失常急性心肌梗死患者27圍手術期處理(2)心血管病心衰：糾正后3～4周可手術心肌梗塞：嚴密監(jiān)護6個月以上無心絞痛發(fā)作急性心肌炎：除急癥搶救手術外不做手術。冠心?。阂仔牟E停，需注意術中監(jiān)護。28圍手術期處理(2)RiskFactorsfor

PostoprativePulmonaryComplicationsabdominalsurgeryPreoperativehistoryofchronicobstructivepulmonarydiseaseAnesthesiatime>3hrHistoryofcigarettesmokingAge>60yrObesitySymptomsofrespiratorydiseaseAbnormalchestfilmfindings29圍手術期處理(2)呼吸系統(tǒng)疾病術前查胸片、血氣分析和肺功能術前檢查肺功最大通氣量在予計值85%以上→較好

60%～85%→較差

<60%→極差30圍手術期處理(2)禁煙兩周稀化痰液練深呼吸和咳嗽控制哮喘，可用激素應用抗生素選擇麻醉方式注意用藥安全特殊準備31圍手術期處理(2)肝臟疾病所有病人均應行肝功能檢查特殊準備保肝治療 改善營養(yǎng)補維生素減少腹水Child分級32圍手術期處理(2)Child分級ABCBIL<2020~30>30ALB>3530~35<30腹水無易控難控神經癥狀無輕重營養(yǎng)狀況佳可差33圍手術期處理(2)腎疾病腎功能損害：輕度、中度、重度腎上腺皮質功能不全：注意補充34圍手術期處理(2)糖尿病控制血糖在5.6~11.2mmol/L控制尿糖在＋～＋＋左右圍手術期應用胰島素控制血糖及時復查血糖，調整胰島素量35圍手術期處理(2)其他疾病腦梗塞凝血障礙血栓36圍手術期處理(2)

手術體位麻醉的實施和管理意外情況預防、發(fā)現(xiàn)和處理誤吸、呼吸梗阻、呼吸抑制、心搏停止無尿、高熱、溶血、過敏、抽搐、大出血

手術中的監(jiān)護和保障37圍手術期處理(2)38圍手術期處理(2)術后處理Postoperativemanagement39圍手術期處理(2)術后處理的內容生命體征及重要臟器功能監(jiān)護和異常情況處理維持內穩(wěn)態(tài)平衡和良好的代謝支持并發(fā)癥的防治預防和抗感染傷口及引流物的處理疾病的特殊治療和護理并存疾病的治療患者的心理支持40圍手術期處理(2)術后常規(guī)處理

臥位

各種不適處理

活動

飲食

縫線拆除41圍手術期處理(2)胃癌根治術術后醫(yī)囑舉例普外科護理常規(guī)I級護理禁飲食測BPPRq1/2h至平穩(wěn)吸氧半臥位持續(xù)胃腸減壓記引流量持續(xù)導尿記尿量霧化吸入bid液體平衡及管理42圍手術期處理(2)術后監(jiān)護postoperativemonitor生命體征的監(jiān)護：間隔30min一次中心靜脈壓：正常值5~10cmH2O體液平衡：記錄出入量、尿量等43圍手術期處理(2)術后重癥監(jiān)護室ICU44圍手術期處理(2)多功能監(jiān)護儀45圍手術期處理(2)引流物的觀察與處理橡皮引流條、引流管等觀察事項

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引流是否通暢

-引流液量、性狀

-引流管、條的位置拔除指征46圍手術期處理(2)臥位和體位影響因素麻醉方式：全麻、腰麻、硬膜外麻醉手術部位：顱腦手術、頸胸手術、腹

部手術、脊柱或臀部手術患者病情：休克病人47圍手術期處理(2)全麻未醒：側臥45度，頭側位，去枕蛛網膜下腔麻：去枕平臥顱腦手術：15～30度，低斜坡臥位48圍手術期處理(2)腹部手術：低坡臥位休克：頭5度，足20度49圍手術期處理(2)50圍手術期處理(2)活動和起床原則上早期活動減少肺部并發(fā)癥防止下肢深靜脈血栓促進腸蠕動恢復減少尿潴留發(fā)生限制活動的情況51圍手術期處理(2)非腹部手術飲食手術大小體表或四肢手術：術后即可進食手術大、影響大：觀察2~4天麻醉方式局部麻醉：無不適即可進食脊柱麻醉：術后3~6h進食全身麻醉：麻醉清醒后進食52圍手術期處理(2)腹部手術飲食拔除胃管：腸蠕動恢復胃管引流量少，肛門排氣非胃腸道手術：半流－－普食胃腸道手術：更加嚴格的過渡禁食、少食期間，應給予靜脈補液53圍手術期處理(2)術后不適的處理54圍手術期處理(2)術后疼痛24h內最劇烈，2~3天逐漸緩解持續(xù)疼痛，或緩解后加劇查原因處理原則

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合適的體位、活動

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口服、肌注止痛藥

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緩釋止痛泵的應用55圍手術期處理(2)緩釋止痛泵56圍手術期處理(2)術后發(fā)熱多為吸收熱所致，持續(xù)2-3天如長時間持續(xù)發(fā)熱，應查原因處理原則

-物理降溫

-退熱藥物

-排查原因57圍手術期處理(2)非感染性感染性發(fā)生時間術后1-4日術后2.-7日危險因素體弱、高齡、營養(yǎng)狀態(tài)差、糖尿病、吸煙、免疫抑制藥物、原有感染灶、止血不嚴密，未用預防性抗生素

原因手術時間＞2小時輸血，藥物過敏傷口，深部組織感染，肺炎，尿路感染處置＜38℃不予處理＞38℃物理降溫抗生素圍手術期處理(2)惡心、嘔吐麻醉反應，顱內壓增高尿毒癥，水電解質紊亂急性胃擴張或腸梗阻等腹部手術處理原則

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應用鎮(zhèn)定、鎮(zhèn)吐藥物

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查明原因，胃腸減壓59圍手術期處理(2)術后腹脹開腹手術后胃腸蠕動受抑制腹膜炎，腸粘連，腸梗阻等處理原則

-持續(xù)胃腸減壓

-置肛管、灌腸

-藥物、針灸甚至再次手術60圍手術期處理(2)術后呃逆多為暫時性，偶為頑固性神經中樞或膈肌受到刺激處理原則

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壓眶法、吸入CO2

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胃腸減壓，用藥

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警惕膈下感染發(fā)生61圍手術期處理(2)術后尿潴留麻醉后排尿反射受抑制切口疼痛，不習慣等處理原則下床排尿，下腹熱敷，聽滴水聲等應用鎮(zhèn)定止痛藥物，用氨甲酰膽堿無菌技術下導尿62圍手術期處理(2)刀口拆線時間頭、面、頸部：4~5天下腹、會陰部：6~7天胸臀、上腹部：7~9天四肢：10~12天關節(jié)處適當延長青年人縮短老年人適當延長減張線14天63圍手術期處理(2)刀口愈合記錄切口分類I類切口（清潔切口）II類切口（可能污染切口）III類切口（感染切口）愈合分級甲級愈合（愈合良好）乙級愈合（有炎癥，但未化膿）丙級愈合（已經化膿）64圍手術期處理(2)切口基本條件手術舉例表示法無菌切口手術在無菌情況下進行疝修補術，甲狀腺手術I類污染切口手術與消化道、泌尿道相通膽囊切除術，胃切除術II類感染切口內臟化膿、穿孔手術腸壞死，胃穿孔III類切口分類圍手術期處理(2)愈合等級

切口特點表示法甲級愈合愈合良好，無不良反應甲乙級愈合愈合欠佳，切口紅腫積液，未化膿乙丙級愈合切口感染、化膿及切口裂開丙切口愈合等級圍手術期處理(2)圍手術期處理(2)術后并發(fā)癥的處理68圍手術期處理(2)出血感染肺不張、感染傷口裂開尿路感染下肢靜脈血栓69圍手術期處理(2)術后出血術中止血不完善血管結扎線松脫痙攣的小動脈舒張患者凝血機制障礙70圍手術期處理(2)術后出血切口出血容易診斷體腔內出血不易及時發(fā)現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定引流管有血或尿量較少診斷性穿刺，實驗室檢查預防與治療術中嚴格止血，結束前再次檢查確診后急診探查，徹底止血71圍手術期處理(2)切口感染細菌毒力的大小切口內有無異物局部組織血供情況全身抵抗力削弱等72圍手術期處理(2)切口感染術后3~4天切口疼痛加重體溫升高，切口紅腫熱痛預防和治療

-嚴格無菌技術

-嚴格止血，增強病人體質

-應用抗生素、局部理療

-切開引流，換藥，二期縫合73圍手術期處理(2)切口裂開營養(yǎng)不良，腹內壓增高縫合技術有缺陷臨床表現(xiàn)多發(fā)生于術后一周左右腹腔內容物脫出、有液體分為全層裂開和部分裂開74圍手術期處理(2)預防應用減張縫合及時處理腹脹注意縫合技術咳嗽時應平臥應用加壓包扎治療

立刻無菌敷料覆蓋及時重新縫合75圍手術期處理(2)切口裂開76圍手術期處理(2)減張縫合層次示意77圍手術期處理(2)術后肺不張胸、腹部大手術后老年人，有慢性病及吸煙臨床表現(xiàn)

-早期發(fā)熱、呼吸、心率快

-肺部聽診、叩診可有異常

-胸片、血氣、血常規(guī)異常78圍手術期處理(2)79圍手術期處理(2)80圍手術期處理(2)81圍手術期處理(2)82圍手術期處理(2)預防鍛煉呼吸禁煙兩周鼓勵咳痰防止誤吸避免過分的固定和綁扎治療多深吸氣協(xié)助咳痰稀化痰液藥物治療83圍手術期處理(2)尿路感染尿潴留、膀胱炎、腎盂腎炎臨床表現(xiàn)

-尿頻、尿急、尿痛、排尿困難

-發(fā)熱、腎區(qū)叩痛

-尿常規(guī)異常、尿液培養(yǎng)84圍手術期處理(2)尿路感染預防 及時有效處理尿潴留治療有效的抗生素維持充分尿量保持排尿通暢85圍手術期處理(2)深靜脈血栓原因

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長期臥床、凝血異常等臨床表現(xiàn)

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腓腸肌疼痛

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肢體腫脹等

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多普勒檢查86圍手術期處理(2)預防治療

-抬高下肢

-積極活動

-手術取栓

-保守治療87圍手術期處理(2)關于手術后病人早期活動的優(yōu)點，下列說法不恰當?shù)氖牵?/p>

A.減少肺部并發(fā)癥

B.減少下肢靜脈血栓形成

C.有利于減少腹脹

D.有利于減少尿儲留

E.有利于減少切口感染答案E88圍手術期處理(2)引起術后腹脹的主要原因是：

A.咽下的空氣在腸內積聚B.食物殘渣在腸腔內發(fā)酵產氣C.低鉀血癥D.腸粘連E.術后早期缺少運動答案A89圍手術期處理(2)術后肺不張的主要治療方法是：