2024商業(yè)健康險與醫(yī)藥協(xié)同創(chuàng)新模式研究報告-清華五道口

商業(yè)健康險與醫(yī)藥協(xié)同創(chuàng)新模式研究報告清華大學(xué)五道口金融學(xué)院中國保險與養(yǎng)老金研究中心中國外商投資企業(yè)協(xié)會藥品研制和開發(fā)工作委員會(RDPAC)美國藥品研究與制造企業(yè)協(xié)會(PhRMA)清華大學(xué)五道口金融學(xué)院中國保險與養(yǎng)老金研究中心：魏RDPAC：嘉雷諾(RenaudGabay)、李京帥、盧欣PhRMA：夏文杰(Johnsullivan)、高山、倉恰和(IreneChan) 1 3 3二、與醫(yī)藥協(xié)同已成為商業(yè)健康保險重要創(chuàng)新方向 7三、商業(yè)健康保險發(fā)揮支付價值可以提高創(chuàng)新藥品可及性 7四、商業(yè)健康險與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)協(xié)同創(chuàng)新主要研究內(nèi)容 8 9 9（一）我國傳統(tǒng)醫(yī)療險發(fā)展遇困境,無法充分回應(yīng)市場期待 9 邏輯沖突的困境 （四）特病特藥保險的風(fēng)險管理邏輯:杠桿來自匯聚與管理 二、藥品福利(PBM）與醫(yī)藥協(xié)同創(chuàng)新模式研究 三、腫瘤創(chuàng)新藥與商業(yè)醫(yī)療險協(xié)同發(fā)展方向與趨勢 （一）通過服務(wù)聚合更廣人群:全病種、全人群是前提 （二）更長鏈條的融合:篩查是機(jī)會,管理是必須 （三）更長期限的保障:終身保證續(xù)保是方向 四、促進(jìn)腫瘤創(chuàng)新藥與商業(yè)醫(yī)療險協(xié)同發(fā)展的建議 （三）探索腫瘤保險新模式設(shè)計:以早篩為起點,促進(jìn)“防治保”一體化 （四）本土化藥品福利計劃(PBM)模式 （四）本土化藥品福利計劃(PBM)將主要與團(tuán)體醫(yī)療險結(jié)合 （一）加強(qiáng)產(chǎn)品模式與銷售場景融合式創(chuàng)新,推動慢病險場景化銷售 （二）產(chǎn)業(yè)融合滿足多元需求,共促產(chǎn)品創(chuàng)新 （一）重疾產(chǎn)品對于罕見病的保障相當(dāng)有限,與醫(yī)藥缺乏協(xié)同 （一）將罕見病責(zé)任納入傳統(tǒng)產(chǎn)品中,擴(kuò)大罕見病責(zé)任的銷售和覆蓋面 （二）完善企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險稅優(yōu)政策,促進(jìn)團(tuán)體健康保險發(fā)展 （三）加強(qiáng)民眾健康風(fēng)險管理意識,加大購買商業(yè)健康險政策支持力度 二、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)可發(fā)揮自身優(yōu)勢,積極與商業(yè)健康保險合作 （一）充分發(fā)揮醫(yī)藥資源整合能力,構(gòu)建醫(yī)藥資源“窄網(wǎng)絡(luò)” （二）調(diào)整內(nèi)部資源分配側(cè)重,主動開展外部合作 （三）充分做好用戶教育,提升客戶對醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的認(rèn)知 三、商業(yè)健康險行業(yè)探索與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)融合發(fā)展的創(chuàng)新模式 （一）重視健康險產(chǎn)品創(chuàng)新研發(fā),加強(qiáng)長期健康險研力度 （二）突破銷售困境,實現(xiàn)精準(zhǔn)營銷 （一）打通數(shù)據(jù)壁壘,逐步建立醫(yī)藥保險行業(yè)間數(shù)據(jù)融通機(jī)制 （二）推出行業(yè)規(guī)范,指導(dǎo)第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)規(guī)范化經(jīng)營 （三）積極發(fā)揮行業(yè)協(xié)會的作用,形成產(chǎn)業(yè)對話“聯(lián)盟” 3圖2中國與0ECD國家個人衛(wèi)生支出比例比較(2010-2020) 4圖32020年中國與0ECD國家個人衛(wèi)生支出比例比較(%) 4 6 6 9 5 8 表6腫瘤保險框架設(shè)想(以肺癌為例) 11I商業(yè)健康險與醫(yī)藥協(xié)同創(chuàng)新模式研究報告要要簡完善多層次醫(yī)療保障制度為商業(yè)健康保險提供了巨大發(fā)展空間。商業(yè)健康險與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)協(xié)同發(fā)展,既可以促進(jìn)商業(yè)健康保險拓展帶病人群,實現(xiàn)創(chuàng)新發(fā)展,又可以發(fā)揮支付價值,提高創(chuàng)新藥品目前商業(yè)健康保險與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)合作主要集中在慢性非傳染性疾病、腫瘤與罕見病等三個重要治療領(lǐng)域。從政府與市場關(guān)系的角度劃分,合作模式主要分為兩種類型:一是社商融合,最具代表性的是城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(惠民保)。二是商業(yè)保險合作,包括特藥與特病保險、藥品福利管理(PBM)以及管理式醫(yī)療。報告主要分析商業(yè)健康保險與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)合作模式的現(xiàn)狀、面臨的挑戰(zhàn),探討可行性高且近期具有較大市場規(guī)模潛力的創(chuàng)新模式,并提出促進(jìn)商業(yè)健康險與醫(yī)藥協(xié)同創(chuàng)新建特病特藥保險開啟了保險業(yè)與醫(yī)藥行業(yè)的合作,在實踐中出現(xiàn)了面向健康人群的特藥保險、專注于患者人群的特病特藥保險以及不分健康狀況的全人群保障產(chǎn)品等三種模式。面臨的主要挑戰(zhàn)是規(guī)模與支付體量有限,以及與醫(yī)療管理結(jié)合有限。發(fā)展趨勢是在政策支持下提升支付體量,加強(qiáng)與藥品福利(PBM)主要指制藥公司支持的患者福利計劃,即保險和醫(yī)藥行業(yè)開展的“創(chuàng)新支付”業(yè)務(wù)。在實踐中有多藥品通道模式、指定創(chuàng)新藥報銷模式以及采用服務(wù)權(quán)益的藥品福利項目。主要挑戰(zhàn)是面臨一定的合規(guī)壓力。監(jiān)管機(jī)構(gòu)治理的文件促使行業(yè)探索更具價值的商業(yè)模式,以特定疾病患病人群為主的帶病體創(chuàng)新支付2.0模式加快探索,為新藥療效背書的保險呈現(xiàn)多元化創(chuàng)新趨勢,當(dāng)前我國保險業(yè)正在積極探索管理式醫(yī)療。主要挑戰(zhàn)是保險業(yè)與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)缺乏深度融合,保險業(yè)沒有實質(zhì)性參與健康管理服務(wù),并缺乏醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)銜接。保險與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)未來將根據(jù)自身的資險深度融合。通過探索管理式醫(yī)療,商業(yè)健康保險的角色將逐步從醫(yī)療費用報轉(zhuǎn)型升級為健康服務(wù)管理方,推動健康保險與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)融合,維護(hù)客戶健康。在腫瘤領(lǐng)域,商業(yè)健康險通過重疾險、面向健康人群的醫(yī)療險以及面向帶病人群的帶病體保險等方式,探索與醫(yī)藥協(xié)同。創(chuàng)新趨勢是通過服務(wù)聚合更廣人群,提供長期保障以及促進(jìn)“防治?！痹诼☆I(lǐng)域,商業(yè)健康保險與醫(yī)藥協(xié)同的模式分為四類:一是慢病版百萬醫(yī)療+藥品責(zé)任,二未來創(chuàng)新趨勢是,慢病版百萬醫(yī)療將成為最重要的慢病險產(chǎn)品,單病種醫(yī)療險仍有較大發(fā)展空間,惠民保將提升慢病人群的特藥與普藥保障,本土化藥品福利計劃將主要與團(tuán)體醫(yī)療險結(jié)合,加強(qiáng)產(chǎn)未來創(chuàng)新趨勢是,將罕見病責(zé)任納入傳統(tǒng)產(chǎn)品中,擴(kuò)大銷售和覆蓋面,惠民保是是推廣罕見病特藥責(zé)任和罕見病服務(wù)的快速渠道,更多承保罕見病早期篩查,將罕見病的責(zé)任保障和與服務(wù)有機(jī)結(jié)合。為了促進(jìn)商業(yè)健康險與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)協(xié)同創(chuàng)新,可加大購買商業(yè)健康保險政策支持力度,提升對醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)支付價值;多方合作加強(qiáng)商業(yè)健康保險產(chǎn)品供給,覆蓋更多創(chuàng)新藥械;優(yōu)化信息共享機(jī)制,促進(jìn)商業(yè)健康保險與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)協(xié)同創(chuàng)新;完善監(jiān)管,促進(jìn)保險機(jī)構(gòu)探索與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)協(xié)同;積極發(fā)揮行業(yè)協(xié)會作用,促進(jìn)產(chǎn)業(yè)間有效交流。33I商業(yè)健康險與醫(yī)藥協(xié)同創(chuàng)新模式研究報告商業(yè)健康險與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)協(xié)同創(chuàng)新背景二十大提出,“促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接,……積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險。”完善多層次醫(yī)療保障制度為商業(yè)健康保險提供了巨大發(fā)展空間。商業(yè)健康險與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)協(xié)同發(fā)展,既可以促進(jìn)商業(yè)健康保險拓展帶病人群,實現(xiàn)創(chuàng)新發(fā)展,又可以幫助解決日益突出的創(chuàng)新藥品可及性與基本醫(yī)保目前我國個人衛(wèi)生現(xiàn)金支出與災(zāi)難性醫(yī)療支出比例仍然較高,降低個人衛(wèi)生支出比例是深化醫(yī)改的重要目標(biāo)。2022年,全國衛(wèi)生總費用84846.7億元,其中個人衛(wèi)生現(xiàn)金支出22914.5億元,占比27.0%(參見圖1)。2010年以來,0ECD國家個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出比例平均值保持在20%左右,2020年為18.32%。我國個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出比例則從2010年的35.29%下降至2020年的27.65%,比0ECD國家個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出比例平均值高9.33個百分點(參見圖2)。在0ECD國家中,29個經(jīng)濟(jì)體個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出比例低于中國,僅7個經(jīng)濟(jì)體高于中國(參見圖3)。1資料來源:國家衛(wèi)健委《2022年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》圖2中國與0ECD國家個人衛(wèi)生支出比例比較(2010-2020)資料來源:0ECD國家數(shù)據(jù)來源于0ECD官網(wǎng)(其中部分國家部分年份數(shù)據(jù)缺失,求值時未納入計算);中國數(shù)據(jù)來源于《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》(歷年)圖32020年中國與0ECD國家個人衛(wèi)生支出比例比較(%)資料來源:0ECD國家數(shù)據(jù)來源于0ECD官網(wǎng)(其中部分國家部分年份數(shù)據(jù)缺失,求值時未納入計算);中國數(shù)據(jù)來源于《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》(歷年)55I商業(yè)健康險與醫(yī)藥協(xié)同創(chuàng)新模式研究報告我國個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出比例較高,造成居民災(zāi)難性醫(yī)療支出的比例仍然較高,高于主要發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)體與新興經(jīng)濟(jì)體(參見表1)。以家庭衛(wèi)生支出占家庭支出10%界定的災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生比例,中國為23.98%,高于世界平均的13.21%;以家庭衛(wèi)生支出占家庭支出25%界定的災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生比例,中國為9.18%,高于世界平均的3.84%,均遠(yuǎn)高于美國、英國、日本等發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)體,也高于印度、巴西等新興經(jīng)濟(jì)體。因此,繼續(xù)降低個人衛(wèi)生現(xiàn)金支出比例是深化醫(yī)改的重要目標(biāo)。表1居民災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生比例國際比較(%)全球(2017)中國(2016)美國(2019)英國(2018)日本(2019)印度(2017)巴西(2017)提高政府衛(wèi)生支出比例,與擴(kuò)大基本醫(yī)保覆蓋面,增加社會衛(wèi)生支出,是我國個人衛(wèi)生支出比例迅速下降的重要原因。但隨著經(jīng)濟(jì)下行,財政預(yù)算約束增強(qiáng),進(jìn)一步提升政府衛(wèi)生費用支出比例的空間有限,難度加大。同時,醫(yī)?；鹗罩胶鈮毫Τ掷m(xù)增大,在衛(wèi)生費用中占比難以有效提升。發(fā)展商業(yè)健康保險既可以運用互助共濟(jì)機(jī)制分散疾病給個人和家庭帶來的經(jīng)濟(jì)壓力,又可以減少財政和基本醫(yī)療保險基金負(fù)擔(dān)。2022年,商業(yè)健康保險保費收入為8653億元(參見圖4),賠款支出為3600億元,占直接醫(yī)療支出的7.19%(參見圖5)?？梢?商業(yè)健康保險發(fā)展水平不高,發(fā)展?jié)摿薮?可成為降低個人衛(wèi)生支出比例的重要選擇。資料來源:原銀保監(jiān)會與國家金管局注:直接醫(yī)療支出為用于藥品、醫(yī)療產(chǎn)品與服務(wù)的直接支出,包括基本醫(yī)療保險基金支出、個人衛(wèi)生支出以及商業(yè)健康保資料來源:商業(yè)健康保險賠付數(shù)據(jù)來自于原銀保監(jiān)會與國家金管局;基本醫(yī)?；鹬С鰯?shù)據(jù)來自于《全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》(2018-2011);2018年基本醫(yī)保基金支出包含生育保險,2019-2022年基本醫(yī)?；鹬С龊曌u(yù)保險;2018-2021年個人衛(wèi)生支出來自于中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒;2022年個人衛(wèi)生支出數(shù)據(jù)來自國家衛(wèi)健委《2022年我國衛(wèi)生77I商業(yè)健康險與醫(yī)藥協(xié)同創(chuàng)新模式研究報告隨著人口老齡化、高齡化及疾病譜轉(zhuǎn)變,中國帶病人群2數(shù)量接近4億人。2020年,帶病人群及老年群體的醫(yī)療支出約為2.5-3萬億元,約占當(dāng)年全國醫(yī)療支出的60%。但由于適用的商保產(chǎn)品有限,該類人群貢獻(xiàn)的商保保費占比僅為5%左右3?？梢?帶病人群自付負(fù)擔(dān)較為沉重,保障缺口較大,大力發(fā)展帶病人群保險成為行業(yè)共識。在帶病人群保險探索與發(fā)展實踐中,各參與方逐漸發(fā)現(xiàn)僅靠單點發(fā)力和單項突破無法滿足帶病人群管控疾病進(jìn)程、減輕支付壓力及提升風(fēng)險保障水平的多元需求。因此,醫(yī)、藥、險及患者管理領(lǐng)域中各參與方開始逐步探索相互鏈接及合作,聯(lián)合推出包含醫(yī)療責(zé)任、藥品責(zé)任及健康管理的綜合風(fēng)險保障產(chǎn)品,發(fā)揮各自專業(yè)優(yōu)勢,共同滿足帶病人群多元需求。對協(xié)同各方而言,通過優(yōu)勢互補(bǔ),集合產(chǎn)業(yè)鏈優(yōu)勢打造更優(yōu)質(zhì)高效的綜合保障服務(wù)的同時,也提升了各自的服務(wù)邊界及服務(wù)能力。其中,藥企提升了相關(guān)藥品的患者認(rèn)知、用藥依從性并利用積累數(shù)據(jù)進(jìn)行真實世界研究,險企拓展了健康險客戶群并提升了帶病人群保險的保障水平和客戶感知。隨著帶病人群保險探索的深入,與醫(yī)藥協(xié)同已成為商業(yè)健康保險重要創(chuàng)新方向。創(chuàng)新藥可以延長壽命、提高生活質(zhì)量、預(yù)防疾病、減少醫(yī)療費用及促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展。靶向治療、活細(xì)胞提取藥物、免疫療法、CAR-T細(xì)胞治療及CRlsPR基因編輯等創(chuàng)新療法為延長患者生命提供新的可能。如在腫瘤領(lǐng)域,與傳統(tǒng)化療相比,創(chuàng)新療法顯著提升了患者五年生存率。中國每年新發(fā)約400萬癌癥患者,健康中國2030提出了五年生存率提升15%的目標(biāo),創(chuàng)新藥和療法對于實現(xiàn)創(chuàng)新藥品可及性是世界各國醫(yī)療衛(wèi)生保健制度面臨的共性難題。當(dāng)前,基本醫(yī)保難以覆蓋所有創(chuàng)新藥,部分疾病在基本醫(yī)保上無創(chuàng)新藥可用,患者未滿足需求高。國家醫(yī)保目錄啟動常態(tài)化調(diào)整以來,已有上百種創(chuàng)新藥進(jìn)入國家醫(yī)保目錄。但是,目前創(chuàng)新藥仍然存在較大的醫(yī)保保障缺口。在我國已批準(zhǔn)上市的270種專利藥中,僅有146種納入醫(yī)保,多達(dá)124種(46%)專利藥物未納入醫(yī)保目錄。許多疾病或患者群體缺乏醫(yī)保目錄內(nèi)藥品,其中,82個腫瘤創(chuàng)新藥中僅有57%被納入醫(yī)保、28個罕見病創(chuàng)新藥中僅有46%被納入醫(yī)保、其他治療領(lǐng)域160個專利藥僅有54%被納入醫(yī)保。4以癌癥治療最受關(guān)注的PD-1/PD-L1品種為例,許多癌種和部分患者群體仍缺乏醫(yī)保目錄內(nèi)藥品。另外,DRG/DlP等支付方式改革也會一定程度抑制創(chuàng)新藥的使用。3麥肯錫:《奮桿正當(dāng)時:中國商業(yè)健康險的挑戰(zhàn)與破局》,2022年6月。需要合理的價格水平加以保護(hù)和激勵。但醫(yī)保談判降價顯著,創(chuàng)新藥的成長期往往較短,經(jīng)常過早出現(xiàn)微利甚至虧損現(xiàn)象,藥企難以有效彌補(bǔ)前期投入的高昂的研發(fā)成本。因此,創(chuàng)新醫(yī)藥的發(fā)展,需要在基本醫(yī)保之外的商業(yè)力量,實現(xiàn)多方籌資、靈活支付,需要商業(yè)健康保險發(fā)揮支付價值。近年來,商業(yè)健康保險探索與醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展,具有成為創(chuàng)新藥重要支付目前商業(yè)健康保險與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)合作主要集中在慢性非傳染性疾病、腫瘤與罕見病等三個重要治療領(lǐng)域。從政府與市場關(guān)系的角度劃分,合作模式主要分為兩種類型:一是社商融合,最具代表性的是惠民保。鑒于這個領(lǐng)域的研究已經(jīng)廣受關(guān)注,本報告不重點討論。二是商業(yè)保險合作,包括特藥與特病保險(specialHealthPlanforspecialtyDrugs&speciicDiseases)、藥品福利管理(PBM)以及管理式醫(yī)療(藥+健康服務(wù))。報告主要分析商業(yè)健康保險與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)合作模式的現(xiàn)狀、面臨的挑戰(zhàn),探討可行性高且近期具有較大市場規(guī)模潛力的創(chuàng)新模式,并提出促進(jìn)商業(yè)健康險與醫(yī)「「「「「「「「「「資料來源:作者整理增加產(chǎn)業(yè)鏈接的特藥責(zé)任,增加產(chǎn)業(yè)鏈接的特藥責(zé)任,99I商業(yè)健康險與醫(yī)藥協(xié)同創(chuàng)新模式研究報告（一）我國傳統(tǒng)醫(yī)療險發(fā)展遇困境,無法充分回應(yīng)市場期待.全病種保障.但按醫(yī)療類型大都只報住院.增加特定疾病、藥品保障,.不再完全排除患者人群.但局限在財務(wù)報銷,服務(wù)與保.支付量仍有限.支付量是鏈接產(chǎn)業(yè)的前提.健康人群或全人群產(chǎn)品支付積累緩慢,長期險未普及.彎道變相匯聚患者支付,現(xiàn)存??資料來源:作者整理我國醫(yī)療險發(fā)展時間并不長,發(fā)展至今主要形式較為集中,主要可分為兩種:一是,企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險與大病保險等醫(yī)保內(nèi)醫(yī)療險。二是,百萬醫(yī)療等醫(yī)保外保障產(chǎn)品。醫(yī)保內(nèi)醫(yī)療險受企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療稅收激勵政策及大病保險政策影響,長期以來,國內(nèi)醫(yī)療險主要以團(tuán)體企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險及醫(yī)保統(tǒng)籌采購的大病保險為主。通常不區(qū)分被保險人健康狀況,面向群體統(tǒng)一開展,但因發(fā)展早期行業(yè)對醫(yī)療險費用管控積累有限,行業(yè)產(chǎn)品設(shè)計都將保障責(zé)任范圍局限在醫(yī)保范圍內(nèi)費用,對于醫(yī)保目錄外費用鮮有保障。雖然有國家支持發(fā)展政策,也有幾百億的市場規(guī)模,但企補(bǔ)和大病保險的發(fā)展,未能使商保構(gòu)建起醫(yī)保體系外的支付角色。醫(yī)保外醫(yī)療險保障產(chǎn)品則隨著互聯(lián)網(wǎng)行業(yè)的快速發(fā)展,以百萬醫(yī)療為代表的互聯(lián)網(wǎng)保險異軍突起,但在市場普遍的壽險經(jīng)營思維下,產(chǎn)品形態(tài)聚焦在以幾百元保障幾百萬的高杠桿,且因是個人險種,傳統(tǒng)壽險思維下,篩選健康人群成了風(fēng)控核心,而產(chǎn)品與患病人群的服務(wù)和保障幾乎完全脫鉤。醫(yī)療險本該融合的健康管理、疾病管理、醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)管理等等,完全沒有涉及,至多是把相關(guān)服務(wù)作為成本項來做營銷。由于醫(yī)療險市場普遍存在的逆選擇傾向,單純篩選健康人群的策略下直接造成產(chǎn)品銷售成本高,而百萬醫(yī)療又是短期險種,無法像長期險為主的壽險,在平準(zhǔn)保費下,即每年固定的保費收入中,通過利差、費差來平衡整體收益,,唯一的選擇就是壓縮賠付空間,進(jìn)而造成產(chǎn)盡管當(dāng)前健康險市場規(guī)模高達(dá)百億,但尚未與醫(yī)藥行業(yè)形成支付互動。未來,醫(yī)療支付方的配套發(fā)展需求和百姓對于醫(yī)療新技術(shù)新藥品的保障需求越來越高,國內(nèi)以醫(yī)保為單一支付方為主的現(xiàn)實下,諸多創(chuàng)新醫(yī)藥難擠醫(yī)保支付“獨木橋”,社會因病致貧因病返貧現(xiàn)象仍難解決。在此背景下,商業(yè)醫(yī)療保險返待發(fā)展已是國家及社會各方的共識。目前傳統(tǒng)商業(yè)醫(yī)療險形態(tài)實際對醫(yī)保外醫(yī)療健康服務(wù)的支付微乎其微,無法真正回應(yīng)市場期待。未來,只有與醫(yī)藥行業(yè)更加深度的融合,在融合中摸索商業(yè)健康險尤其是醫(yī)療險作為支付方、服務(wù)方的角色定位,才能真正滿足患者日益增加的醫(yī)聚焦特定疾病特定藥品的保障產(chǎn)品,是傳統(tǒng)醫(yī)療險產(chǎn)品與醫(yī)藥行業(yè)合作的創(chuàng)新開始。這類產(chǎn)品被稱為特藥保險、特病保險(或又稱專病保險),因?qū)σ鸦疾∪后w不再拒絕承保,甚至僅針對已患病群體,又被稱為“帶病體保險”。這類產(chǎn)品的創(chuàng)新,因其創(chuàng)新出發(fā)點和動力的不同,在國內(nèi)特有的醫(yī)療險市場環(huán)境下,又分為幾種不同形態(tài):第一,針對健康人群,提供特定疾病、特定藥品保障的產(chǎn)品。第二,針對已患特定疾病的群體,提供特定疾病相關(guān)保障的產(chǎn)品。這兩種產(chǎn)品形態(tài)主要從個險發(fā)展出來。第三,不區(qū)分健康狀況,全人群包括特定已患病群體可參加的,全費用或特定費用保障產(chǎn)品。這種產(chǎn)品形態(tài)更多是團(tuán)險業(yè)務(wù)模式的延伸。一是面向健康人群的特藥保險,以“藥神?！睘榇?主要聚焦高價特藥保障的特藥保險。該模式打開了商保與創(chuàng)新醫(yī)藥結(jié)合的探索之門。以社保外昂貴特藥為保障范圍,并且改變傳統(tǒng)醫(yī)療險后報銷的做法,在理賠流程中設(shè)置審核和指定藥房網(wǎng)絡(luò)直付,不再需要用戶自行購買后拿發(fā)票報銷。一方面是保障范圍與創(chuàng)新醫(yī)藥直接對接,另一方面在運作模式上鏈接到了創(chuàng)新藥的主要銷售終端DTP藥房。此后,特藥保險責(zé)任迅速成為醫(yī)療險的標(biāo)配。特藥保險的涌現(xiàn)也激發(fā)了越來越多的保司開始關(guān)注醫(yī)藥市場上的最新療法、藥品、技術(shù),并納入到創(chuàng)新醫(yī)療險產(chǎn)品中去。可以說,特藥保險步將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入商業(yè)健康保險保障范圍”。也因此特藥保險得到很多創(chuàng)新藥企的期待,但由于特藥的使用,本身是—個小概率事件,如果從健康人群入手,又是短期險,最終的結(jié)果是出險率低,未能滿足各方預(yù)期,持續(xù)將更多創(chuàng)新醫(yī)藥技術(shù)納入商業(yè)健康保險范圍是此二是專注于患者人群的特病特藥保險。近幾年,“帶病體”保險概念備受關(guān)注,但從健康人群向帶病體醫(yī)療險的探索非常艱難。帶病體特病特藥險早期主要針對特定患病人群,提供并發(fā)癥和遠(yuǎn)期風(fēng)險保障。但對患者而言,這類風(fēng)險屬于極小概率事件,且并不能解決眼前實際問題,在國內(nèi)百姓保障意識普遍有限的情況下,這類產(chǎn)品很難獲得患者的普遍認(rèn)可。此外由于保險公司大都以壽險思維為核心,以篩選輕癥患者作為重點風(fēng)控手段,而沒有通過其他管理手段降低風(fēng)險,因此此類產(chǎn)品對患者的實際價值有限,精準(zhǔn)找到符合條件的患者成本高,實際業(yè)務(wù)量極其有限,難成氣候。此外,該類產(chǎn)品在用藥患者的特定場景也進(jìn)行了—些嘗試。第—,在新藥場景,通過保險實現(xiàn)療效承諾,支撐患者信心。在新藥上市,市場對其療效的認(rèn)可尚待積累的情況下,藥企通過保險工具,投保“療效保險5”,以確定的疾病進(jìn)展為療效正向或負(fù)向定義,符合定義時,給予患者特定的補(bǔ)償,包括如—次性津貼、補(bǔ)償已發(fā)生費用、補(bǔ)償后續(xù)治療開銷、提供關(guān)聯(lián)服務(wù)等等。第二,購藥場景,保險承擔(dān)還款風(fēng)險,促成藥費分期付款,提高處方轉(zhuǎn)化率。新特藥通常價格昂貴,普通患者家庭在沒有金融支持手段下很容易放棄治療。征信及疾病進(jìn)展的不確定性,讓大部分貸款機(jī)構(gòu)并不愿開展藥費分期業(yè)務(wù)。創(chuàng)新藥企對藥品療效有信心,甚至愿意共同承擔(dān)風(fēng)險,那么將有機(jī)會通過保險工具解決還款風(fēng)險,促進(jìn)高價藥的分期付款實現(xiàn),這將是利于各方的好事。但由于信貸相關(guān)市場的限制,此類保險實際開展仍非常少見。第三,用藥場景,保險設(shè)計與用戶的用藥行為關(guān)聯(lián),促進(jìn)用藥依從性管理。慢病管理很重要的—個方面就是按時、足量服藥。在提升患者認(rèn)知水平,管理患者行為的過程中,醫(yī)療險可作為—種適宜的激勵機(jī)制引導(dǎo)行為改變。此類產(chǎn)品主要適用于醫(yī)保外慢病藥品,對于提升集采未中標(biāo)品的可及性也有—定助益。需要配套專業(yè)完備的疾病管理服務(wù)體系,和足夠體量的精準(zhǔn)付費用戶支持持續(xù)發(fā)展。而對于國內(nèi)大部分常見慢病服藥患者而言,特別是在醫(yī)?！皫Я坎少彙睂Ω麽t(yī)院指標(biāo)分配要求下,要聚集足夠體量醫(yī)保外慢病用藥付費患者并非易事,也直接造成患者人群“帶病體保險”的核心,并不僅是面向帶病體提供概率風(fēng)險保障,而是利用醫(yī)療險工具直接解決患者面臨的問題,但上述患者場景的產(chǎn)品創(chuàng)新,對于相關(guān)配套要求比較高,療效保險需要清晰可操作的療效標(biāo)準(zhǔn),還款風(fēng)險保險以信貸機(jī)構(gòu)開展藥費分期付款業(yè)務(wù)為前提,用藥場景需要足夠體量的精準(zhǔn)患者人群為基礎(chǔ),而這些在國內(nèi)都基本還未成體系,相關(guān)配套還待完善發(fā)展,其實也需要保險側(cè)有更積極的創(chuàng)新,去互相推動發(fā)展?！鞍疮熜Ц顿M”與患者無關(guān),是保險方支付方式的—種。但兩者都需要各方對療效的定義、衡量方式有統(tǒng)—共識。三是不分健康狀況的全人群保障產(chǎn)品。不分健康狀況的全人群保障產(chǎn)品主要指惠民保,是團(tuán)險模式的延伸,借助政府的力量背書與籌資,改變了以前傳統(tǒng)個險或是純商業(yè)保險的銷售邏輯。惠民保更為獨特的地方在于背后有多方推動,特別是第三方醫(yī)藥TPA,將惠民保與特藥緊密結(jié)合覆蓋已病患者。但作為普惠型產(chǎn)品惠民保定價低廉,特藥保障在惠民保風(fēng)險保障水平中實際有限,帶來的特藥支付量有限。隨著政府參與的加深,各方對惠民保有很多的期待和干預(yù),包括賠付率、保險產(chǎn)品、目錄的要求等,產(chǎn)品的商業(yè)創(chuàng)新受到一定限制。（三）特病特藥保險發(fā)展主要面臨規(guī)模有限、賠付價值不高、創(chuàng)新對于傳統(tǒng)保險公司而言,風(fēng)險篩選和金融工具是核心,當(dāng)前對“帶病體保險”,的探索并未深入醫(yī)療險的核心,即醫(yī)療管理,因此當(dāng)前各類特病特藥保險都面臨著一定的發(fā)展困境。一是規(guī)模與支付體量有限。在目前的商業(yè)性探索中,面對患者,保險公司往往只選擇保障其相對小概率發(fā)生的遠(yuǎn)期不確定風(fēng)險,如并發(fā)癥等,對篩選病情相對輕的患者提供保障,賠付風(fēng)險相對可控,要么不能解決實際問題,要么很難精準(zhǔn)找到目標(biāo)患者,規(guī)模必然有限。二是與醫(yī)療管理結(jié)合有限?；菝癖Ｗ畲蟪诘匕阉腥巳翰环纸】禒顩r納入進(jìn)來,且統(tǒng)一費率,覆蓋人群規(guī)模很大,如上海滬惠保共700多萬人投保,有8億元的共濟(jì)池。但最終價值只能體現(xiàn)在依舊與創(chuàng)新型保險險種雖拓寬了保障范圍,但“只賠不管”有關(guān)。只對醫(yī)療發(fā)生費用進(jìn)行事后報銷或直付,與醫(yī)療管理的結(jié)合非常有限,這必然會導(dǎo)致“死亡螺旋”的發(fā)生。而且這樣的產(chǎn)品因沒有與醫(yī)療管理結(jié)合的風(fēng)險控制手段,甚至反而會誘導(dǎo)更多衛(wèi)生資源浪費。支付量是醫(yī)療險發(fā)揮價值的前提,但上述創(chuàng)新探索面臨規(guī)模和賠付的兩難,而且總體來講,國內(nèi)商業(yè)醫(yī)療險的籌資難籌資效率低,醫(yī)療險在醫(yī)療體系中的工具價值尚不能發(fā)揮。三是創(chuàng)新支付與保險監(jiān)管邏輯存在沖突。在保險和醫(yī)藥兩個行業(yè)對現(xiàn)狀改變的共同壓力和期待下,市場上出現(xiàn)了一種特殊的“帶病體保險”,或又被成為“創(chuàng)新支付”6,直接覆蓋患者人群的藥品費用,提供福利折扣。這類產(chǎn)品從藥企合作或直接貼補(bǔ)患者的角度出發(fā),匯聚支付形成一個體量相對較大的支付集中地(還不能成為支付池)。這類產(chǎn)品是一個階段性的半成品,需要補(bǔ)充更完整的疾病管理,以及與健康人群共濟(jì)的總風(fēng)險池。這樣特殊的形態(tài),使傳統(tǒng)保險公司可直接實現(xiàn)巨大的保費規(guī)模,同時又有可控的保險賠付,因此獲得部分保險公司的追捧和一些醫(yī)藥TPA公司的熱衷。在相關(guān)管理和業(yè)務(wù)配套不完備的情況下,此類業(yè)務(wù)發(fā)展極快,風(fēng)險也逐漸暴露,甚至與國內(nèi)保險監(jiān)管邏輯出現(xiàn)了矛盾。2022年8月,銀保6創(chuàng)新支付原是指醫(yī)療保險方與醫(yī)療服務(wù)供給方支付時的創(chuàng)新支付方式,比如按療效結(jié)果付費,而不是按實際發(fā)生費用付費,但國內(nèi)市場所稱“創(chuàng)新支付”并管理人群的不同健康周期,管理人群的不同健康周期,.管理服務(wù)不是營銷工具、不是成本項,而是保險責(zé)任,是整體風(fēng)險管理工具.通過支付管理和機(jī)制設(shè)計,影響醫(yī)藥健康供需匯聚不同人群的風(fēng)險,保單形式應(yīng)以團(tuán)險為主,總體評估定價1313I商業(yè)健康險與醫(yī)藥協(xié)同創(chuàng)新模式研究報告監(jiān)發(fā)文提指出該類產(chǎn)品違背射并原則和保險公司未實質(zhì)參與風(fēng)險管理的兩個問題,即這樣的保險產(chǎn)品缺失了杠桿。射并,是指風(fēng)險的不確定性。如果直接解決已病人群的問題,如何使患者人群的醫(yī)療花費構(gòu)成射并邏輯值得探討。如何尋找?guī)Р◇w風(fēng)險的杠桿以及如果沒有杠桿,是否還能在中國現(xiàn)有保險框架里成為保險。醫(yī)療險團(tuán)購屬性的工具價值是否能獨立構(gòu)成杠桿也應(yīng)該引發(fā)思考。關(guān)于風(fēng)險管理,在這樣的“團(tuán)購”保險產(chǎn)品中保險公司是否發(fā)揮了風(fēng)險管理的價值？具體體現(xiàn)在哪里？監(jiān)管的督促一方面對業(yè)務(wù)產(chǎn)生了沖擊,另一方面也讓行業(yè)再多一些思考和檢視,怎樣真正讓行業(yè)更?。ㄋ模┨夭√厮幈ｋU的風(fēng)險管理邏輯:杠桿來自匯聚與管理c疾病c疾病資料來源:作者整理在梳理了市場上已有的特病特藥保險與醫(yī)藥結(jié)合的探索后,進(jìn)一步探究針對醫(yī)療險或者說已經(jīng)保險作為風(fēng)險的管理者,面對風(fēng)險的方式主要又風(fēng)險轉(zhuǎn)移和直接管理兩種思路。一是通過時空共濟(jì)轉(zhuǎn)移風(fēng)險。從金融的工具屬性上講,醫(yī)療險的價值是通過時間和空間上對醫(yī)療風(fēng)險的價值交易來實現(xiàn)的?？臻g上,是通過人群的聚合,使得風(fēng)險分散。時間上,是通過長期保障,把現(xiàn)在與未來的風(fēng)險實現(xiàn)分?jǐn)?都是通過共濟(jì)的方式化解風(fēng)險。二是通過醫(yī)療管理降低風(fēng)險。由于醫(yī)療險保障標(biāo)的是醫(yī)療服務(wù)這種特殊需求的費用負(fù)擔(dān),而不是壽險中單一的死亡風(fēng)險事故標(biāo)的。除了金融屬性,它還有醫(yī)療管理屬性。醫(yī)療管理更多是一種行為上的約束與改變,通過對醫(yī)療服務(wù)的供方和需方(醫(yī)患兩方)的行為管理,去改變保障標(biāo)的的風(fēng)險程度,需要過程中的管理。因此,醫(yī)療險面對的不僅僅是精算問題,更多的是醫(yī)患兩方的行為問題,更多是醫(yī)藥服務(wù)供需兩方的交易問題?！八?、管、談”—合理地算,主動地管,有力地談,而不僅僅是靠精算和定價,核保和理賠進(jìn)行風(fēng)險篩查和控制,其中“管”就是通過醫(yī)療管理降低風(fēng)險。總結(jié)而言,醫(yī)療險杠桿的兩個來源:一是通過風(fēng)險在時間、空間的匯聚,轉(zhuǎn)移分二、三級預(yù)防,可能使得醫(yī)療早期發(fā)現(xiàn)早期治療、而這個結(jié)果風(fēng)險是不確定的。當(dāng)前,國內(nèi)健康險市場普遍以壽險思維規(guī)劃健康險產(chǎn)品,醫(yī)療險中的醫(yī)療管理實踐非常有限,更多是把管理當(dāng)作一個增值服務(wù),一種保險營銷手段,服務(wù)是保險的成本項,而不是利潤驅(qū)動項。這也是為什么國內(nèi)醫(yī)療險大都只賠不管,以及國內(nèi)很多健康醫(yī)療服務(wù)看起來都很好,但沒能跟保險結(jié)合獲得支付的原因之一。醫(yī)療險作為醫(yī)療服務(wù)供需間的支付方,天然存在團(tuán)購議價屬性,本身就存在基于規(guī)模的一定杠桿,但這點與傳統(tǒng)保險射并邏輯不同,因此與國內(nèi)保險監(jiān)管框架不完全兼容。但醫(yī)療險的本質(zhì)還是醫(yī)療管理與金融工具的結(jié)合,并不單純是團(tuán)購屬性,如何在現(xiàn)有監(jiān)管框架下轉(zhuǎn)變醫(yī)療險經(jīng)營理念,加快融合發(fā)展醫(yī)療管理,是行業(yè)必須面對的課題。（五）促進(jìn)特病特藥保險發(fā)展應(yīng)從稅優(yōu)、管辦分開和醫(yī)療管理三方下一步為推進(jìn)特病特藥保險進(jìn)一步與醫(yī)藥行業(yè)協(xié)同創(chuàng)新發(fā)展,應(yīng)從以下三方面著手發(fā)力。一是稅優(yōu)支持。特病特藥險作為一個相對特殊的險種,特別在發(fā)展早期,其規(guī)模的實現(xiàn)無法單純依靠商業(yè)營銷推動,更多的需要外力推動,政府應(yīng)將其看作社會保障重要的一部分給予政策扶持。加之醫(yī)療險本地化屬性強(qiáng),離不開當(dāng)?shù)卣貏e是稅優(yōu)的支持,這也是各國商業(yè)醫(yī)療險發(fā)展的關(guān)鍵外力。如美國,對于參加商業(yè)健康險的個人和企業(yè)有非常強(qiáng)的稅收激勵支持。如企業(yè)繳納團(tuán)體健康險免征個稅且無稅優(yōu)上限;自由職業(yè)者購買商業(yè)在德國,對于年收入超過一定標(biāo)準(zhǔn)的人群,可選擇放棄參加社會醫(yī)療保險,將商業(yè)醫(yī)療險作為社會醫(yī)療保險的替代品參加。對于補(bǔ)充醫(yī)保的商業(yè)醫(yī)療險,所有個人都可參加,且可免稅。澳大利亞也有類似政策,甚至對于高收入群體,如果未購買商業(yè)醫(yī)療保險,還設(shè)有懲罰稅。1515I商業(yè)健康險與醫(yī)藥協(xié)同創(chuàng)新模式研究報告多年以來,雖然我國也出臺了諸多支持發(fā)展商業(yè)健康險的政策,包括稅優(yōu)政策,如企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險可在企業(yè)工資總額4%以內(nèi)稅前列支;如2016年就試政策適用人群有限,特別是針對占國內(nèi)人口70%以上的城鄉(xiāng)居民人群稅優(yōu)政策幾乎沒有,且操作繁瑣,如個人稅優(yōu)健康險投保納稅處理繁瑣,從2016年試點到全國推廣,—直存在“叫好不叫座”的現(xiàn)象,多年累計實現(xiàn)保費不足十億元。加上國內(nèi)醫(yī)療風(fēng)險管控力量薄弱,未發(fā)展自身的醫(yī)療風(fēng)險管理能力,絕大多數(shù)產(chǎn)品的保障責(zé)任被局限在醫(yī)保范圍內(nèi)、醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療費用保障,始終未能形政府支持政策和力度是各國商業(yè)醫(yī)療險發(fā)展壯大的關(guān)鍵。期待國內(nèi)政策的進(jìn)—步加強(qiáng)和完善,為國內(nèi)商業(yè)醫(yī)療險的發(fā)展創(chuàng)造更積極的環(huán)境,降低商業(yè)醫(yī)療險的營銷成本,促進(jìn)行業(yè)觀念轉(zhuǎn)變,轉(zhuǎn)向深入與醫(yī)藥行業(yè)的深度結(jié)合和創(chuàng)新,才能有特病特藥保險發(fā)展的土壤。二是管辦分開。直接承辦社會醫(yī)療保險的經(jīng)辦業(yè)務(wù),是商業(yè)醫(yī)療險發(fā)展的另—條道路,也是單純從支付入手,快速獲得大規(guī)模體量支付的方式。但前提是社會醫(yī)療保險的“管辦分開”,即醫(yī)保側(cè)重醫(yī)保體系的政策和管理,不直接參與支付側(cè)的運作,而是調(diào)動市場競爭力量,通過各方管理效能的提升,真正改善支付效率,并促進(jìn)整個醫(yī)療服務(wù)和技術(shù)的發(fā)展。醫(yī)療服務(wù)雖然屬于公共產(chǎn)品或準(zhǔn)公共產(chǎn)品,但醫(yī)療險是介于醫(yī)療服務(wù)供需兩方之間的第三方,有評估、篩選、激烈適宜醫(yī)療資源的工具屬性。同時醫(yī)療險又由于保險機(jī)制的利益關(guān)系,天然有避免醫(yī)療技術(shù)濫用的動機(jī),而其自身的行業(yè)競爭更能促進(jìn)其高效完成支付方使命,提升整個醫(yī)保支付市場的效率和促進(jìn)衛(wèi)生資源合理配置。如美國看上去以商保為主,但其商保體量中大部分是社會醫(yī)保(Medicare和Medicaid)的支付托管,社會醫(yī)療保險并不直接參與醫(yī)?；鸬倪\作管理,而更多是政策制定和對支付市場進(jìn)行監(jiān)管。這—方面解放了政府事務(wù)性繁瑣,同時基于市場競爭運作促進(jìn)商保對醫(yī)藥市場的推動力,促進(jìn)社會醫(yī)療保險外的費用市場的高效發(fā)展,真正成為社會醫(yī)療保險的補(bǔ)充。隨著市場主體聚集發(fā)展,反壟斷以及避免商保與醫(yī)藥市場的勾結(jié),是成熟市場的又—命題,但在市場早期,調(diào)動市場力量進(jìn)行支付管理更利于促進(jìn)整體支付效率的提升。事實上,國內(nèi)部分地區(qū)商業(yè)保險公司也承接了基本醫(yī)保委托管理業(yè)務(wù),高擴(kuò)大病險、護(hù)理險以及慢病管理甚至全病種醫(yī)保托管,分擔(dān)了醫(yī)保的成本和管理壓力,同時也為商保參與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療管理,積累管理經(jīng)驗,進(jìn)而真正促進(jìn)當(dāng)?shù)囟鄬哟吾t(yī)保體系完善,奠定了基礎(chǔ)。但在實務(wù)操作中,商保公司在此類業(yè)務(wù)中,對于醫(yī)保數(shù)據(jù)的獲取和使用,以及因參與多元復(fù)合醫(yī)保支付方式,而與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的非按項目付費的特殊結(jié)算方式,還受國內(nèi)諸多監(jiān)管政策的限制,有待進(jìn)—步發(fā)展。三是探索醫(yī)療管理。醫(yī)療管理是醫(yī)療險的核心,也是醫(yī)療險杠桿實現(xiàn)的主要來源。在規(guī)模體量足夠的基礎(chǔ)上,與醫(yī)藥深入鏈接,發(fā)展醫(yī)療管理是醫(yī)療險,尤其是特病特藥保險發(fā)展的關(guān)鍵。從醫(yī)療管理的模式來講,第—種是面向患者的疾病管理,是通過利益機(jī)制設(shè)計,將福利待遇與醫(yī)療行為和結(jié)果掛鉤,規(guī)范治療,實現(xiàn)疾病進(jìn)程延緩。第二種是面向健康人群的健康管理,主要是提供二級預(yù)防,如早篩等服務(wù)。健康管理服務(wù)非剛需,但通過與保險的結(jié)合和激勵使用,可實現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險降低。從國際經(jīng)驗看,醫(yī)療管理是保險產(chǎn)品的重要組成部分,被保險人參加保險后,不但得到的是財務(wù)分擔(dān)補(bǔ)償,更是可獲得醫(yī)療、健康相關(guān)的服務(wù)和安排,服務(wù)的背后其實是對醫(yī)患兩方行特定疾病的保險、特藥保險很難獨立存在,而是醫(yī)療保險中的各類疾病管理服務(wù)與保險賠付的深入結(jié)合。這樣既解決了特定疾病患者精準(zhǔn)銷售的難題,又能真正從預(yù)防到治療到康復(fù)全流程對患者提供干預(yù)引導(dǎo)合理行為,真正從源頭控制醫(yī)療費用風(fēng)險,實現(xiàn)特定疾病、特定藥品保結(jié)合的方式可以以服務(wù)為主線,通過保險金融工具的利益機(jī)制設(shè)計(如保障福利與服務(wù)使用頻率掛鉤)促進(jìn)用戶側(cè)服務(wù)的使用,通過按服務(wù)使用后的效果與服務(wù)方結(jié)算,獲得收益。此外,疾病管理的效果受個體狀況、疾病特性的影響,通常不會短期可衡量,也因此相應(yīng)的產(chǎn)品基礎(chǔ)一定是相對長期的形態(tài),如提供保證續(xù)保,才能實現(xiàn)保司從服務(wù)管理效果獲益的可持續(xù)模式。長期險種是商業(yè)醫(yī)療險醫(yī)療科技成果轉(zhuǎn)化風(fēng)險高、投入大、回報收益周期長。其發(fā)展的核心推力,是資本與支付。只有逐利的資本為獲取高回報,才會承擔(dān)高風(fēng)險,資本是“生”,吸收技術(shù)創(chuàng)新風(fēng)險,是醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新源頭的加速器。而支付是“養(yǎng)”,技術(shù)轉(zhuǎn)化及應(yīng)用,需要的是持續(xù)不斷的支付機(jī)制。創(chuàng)新醫(yī)藥的發(fā)展需要商業(yè)醫(yī)療險的支撐,美國之所以能發(fā)展出全世界領(lǐng)先的醫(yī)藥技術(shù),與其商業(yè)醫(yī)療險的成熟行業(yè)對商業(yè)醫(yī)療險的觀念轉(zhuǎn)變,是推動市場發(fā)展的關(guān)鍵。也因此期待監(jiān)管能更積極開放的鼓勵商業(yè)醫(yī)療險在帶病體醫(yī)藥領(lǐng)域的探索,包括對傳統(tǒng)保險邏輯的突破,對不同于常規(guī)理賠的市場化支付結(jié)算方式的靈活支持,對行業(yè)理賠醫(yī)藥數(shù)據(jù)的長期追蹤的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、信息共享,支持商業(yè)健康險綜上所述,在特藥特病保險領(lǐng)域,商業(yè)健康保險與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)合作的條件包括:一是商保自主、全人群、龐大的籌資體量,或大量承接基本醫(yī)保托管支付體量;二是商保監(jiān)管側(cè),支持商保在患者領(lǐng)域的理念轉(zhuǎn)變、產(chǎn)品創(chuàng)新、操作突破,如支持已病患者直接獲賠,包括支持保險產(chǎn)品實現(xiàn)患者團(tuán)購,匯聚出足夠大的支付量;三是商保行業(yè)對創(chuàng)新醫(yī)藥的數(shù)據(jù)、信息有足夠理解,并建立一定的評估能力;四是商保行業(yè)能結(jié)合理賠操作和患者管理,積累藥品療效長期數(shù)據(jù),以及與藥企探索靈活多樣的支高投入、研發(fā)創(chuàng)新層次尚待提升的國內(nèi)創(chuàng)新醫(yī)藥產(chǎn)業(yè),需要營銷推廣創(chuàng)新,更需要合理充足的成本補(bǔ)償,更需要臨床價值導(dǎo)向的市場力量,而這正是商業(yè)醫(yī)療險作為支付方的使命。藥品,是商保在1717I商業(yè)健康險與醫(yī)藥協(xié)同創(chuàng)新模式研究報告二、藥品福利(PBM)與醫(yī)藥協(xié)同創(chuàng)新模式研究1、國際藥品福利及其產(chǎn)生條件藥品福利管理(PharmacyBeneitManagement,PBM)發(fā)源于20世紀(jì)60年代的美國,其背景是隨著大量價格昂貴的創(chuàng)新性藥品陸續(xù)上市,如何保障藥品發(fā)揮其最大臨床價值并避免不合理的藥費支出成為了醫(yī)療管理過程中的迫切需求。PBM生長的土壤總體上離不開三個條件:一是醫(yī)藥分開;二是藥品自主定價;三是法定醫(yī)?；蛏虡I(yè)醫(yī)保能夠成為覆蓋廣大人群的保險支付方。PBM誕生之初的目的是為了幫助醫(yī)療保險公司管理日益復(fù)雜和昂貴的處方藥物的使用,是介于保險公司、醫(yī)院、藥房、制藥商和參保人之間的管理協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)。主要服務(wù)內(nèi)容包括:藥品采購、藥品目錄管理、臨床路徑管理、費用支付模式管理、處方審核、處方數(shù)據(jù)集管理及分析、藥品流通、醫(yī)療服務(wù)及疾病管理等。由此可見,最初的PBM更多的是體現(xiàn)為藥品流通和臨床管理之間的服務(wù)隨著PBM模式的發(fā)展,PBM企業(yè)在上述能力的基礎(chǔ)上進(jìn)一步獲得了藥品目錄、藥房網(wǎng)絡(luò)、藥品采購價、保險支付價的四項權(quán)力。一方面以類似團(tuán)購的方式從藥械商那里獲得優(yōu)惠的價格,降低保險公司的支付費用;同時,從獲得PBM處方的藥店那里獲取返點。在這項談判里面,PBM具備藥品目錄另一方面,PBM企業(yè)與支付方(保險公司或自保公司)談判,獲得制定藥品支付價的權(quán)力。過程中,PBM企業(yè)還可以代表醫(yī)療費用支付方(保險公司或自保行業(yè)或企業(yè)),與患者和醫(yī)生進(jìn)行談判,在不降低治療效果的前提下,將價格較高的藥品置換成價格較低的藥品(如仿制藥)。PBM藥品福利管理模式最大的優(yōu)勢在于,大多數(shù)的民眾購買了這一類的藥品福利計劃,湊成了一個大的醫(yī)療風(fēng)險池,使得他們能夠在使用處方藥、創(chuàng)新藥、昂貴藥時節(jié)省花銷。從PBM運行的機(jī)制來說,無論醫(yī)療保險是法定性質(zhì)的還是市場化性質(zhì)的,PBM理論上都有助于提高臨床療效,優(yōu)化藥品費用,提升運營效率,實現(xiàn)藥品費用增長控制和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，對醫(yī)保費用控制和醫(yī)?；鸹蛘呱瘫ＶЦ豆芾硖峁┑囊环N專業(yè)化第三方服務(wù)。2、我國藥品福利的特殊性及其產(chǎn)生背景PBM在中國目前主要指制藥公司支持的患者福利計劃,即保險行業(yè)和醫(yī)藥行業(yè)開展的“創(chuàng)新支付”業(yè)務(wù),這類模式的發(fā)展與中國基本醫(yī)保制度改革和商保行業(yè)自身的轉(zhuǎn)型探索有著很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性。從2016年國家醫(yī)保談判試點開始,累計已有430種藥品進(jìn)入國家醫(yī)保目錄。從談判結(jié)果來看,藥品價格降幅較大,整體降幅在40-60%,個別單個藥品降幅超過90%,對藥企的利潤空間擠壓較大。但考慮到基本醫(yī)保依然是中國最大的且不可替代的醫(yī)藥支付方,絕大部分藥企對于暫時未能納入或新上市品種依然需要留出后續(xù)參與“國談”的空間。由于國談是在基本醫(yī)保“底價”的基礎(chǔ)上與藥企進(jìn)行的價格談判,同時也要考慮市價的砍價空間,而“底價”的形成是參考了包括全球同類品種價格、慈善贈藥等因素在內(nèi)的多個價格因素7。目前,唯有保險這種支付通道尚未被嚴(yán)格納入談判定價的參考因素。由此,保險創(chuàng)新支付便在創(chuàng)新藥企“維價策略”的邏輯下產(chǎn)生。從險企的角度,創(chuàng)新支付產(chǎn)生的背景主要來自醫(yī)藥生態(tài)科技企業(yè)的推動。早在2017年前后,市場上出現(xiàn)了一批集互聯(lián)網(wǎng)診療、健康服務(wù)、保險科技、保險經(jīng)紀(jì)經(jīng)營資質(zhì)于一體,且與上游藥械產(chǎn)業(yè)及DTP藥房合作緊密的科技企業(yè)—特藥TPA。這類企業(yè)能夠為保險公司提供團(tuán)體投保、特藥定價、電子處方、理賠審核、保險支付等服務(wù),并用線上平臺及藥房的直付模式替代傳統(tǒng)的醫(yī)療險TPA獲得服務(wù)收入和估值提升等各方利益點,這使得保險公司特別是財產(chǎn)險公司和TPA平臺迅速結(jié)與此同時,行業(yè)頭部保險公司也主動在醫(yī)藥融合的模式上不斷探索。近幾年保險行業(yè)在響應(yīng)國家對醫(yī)藥創(chuàng)新的鼓勵政策方面也做出了許多努力和嘗試。2021年,在中共中央國務(wù)院出臺的《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》中明確指出,“逐步將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入商業(yè)健康保險保障范圍”。2022年,在原銀保監(jiān)會人身險部下發(fā)的《關(guān)于印發(fā)商業(yè)健康保險發(fā)展問題和建議報告的通知》中指出,目前的健康險在創(chuàng)新藥的準(zhǔn)入和保障上發(fā)揮作用不足,沒能發(fā)揮商業(yè)保險靈活優(yōu)勢,應(yīng)該通過保險機(jī)制的放大作用,為健康產(chǎn)業(yè)消費者提供購買力,成為健康產(chǎn)業(yè)順利運轉(zhuǎn)的重要支付方。這些前期的行業(yè)探索與積累都為保險創(chuàng)新支付提供了經(jīng)驗基礎(chǔ)和發(fā)展動力。（二）我國藥品福利已發(fā)展出多藥品通道、制定創(chuàng)新藥報銷和采用2017年,國內(nèi)已有醫(yī)藥生態(tài)的創(chuàng)新科技公司,提出“引入各類保險產(chǎn)品創(chuàng)新醫(yī)療支付模式,解決民眾看病貴問題,打通民眾、醫(yī)藥公司、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在醫(yī)療+保險領(lǐng)域的深度融合”的概這個理念非常類似PBM的商業(yè)模式。但在現(xiàn)實環(huán)境中,這類醫(yī)藥科技公司與國內(nèi)保險公司合作開展了兩類幾乎完全基于藥品生態(tài)而非保險生態(tài)的創(chuàng)新支付,一類是2022年以前較多的多藥品通道型模式,另一類是創(chuàng)新藥折扣型模式。這兩種模式的共同特征都是由TPA主導(dǎo),通過簽約線下藥房或藥品分銷渠道并將其線上服務(wù)平臺植入線下購藥場景；與部分藥品的上游生產(chǎn)企業(yè)確定藥品價格；與保險公司合作開展藥品報銷方案以及協(xié)助處方審核等理賠報銷服務(wù)流程。第一,多藥品通道模式。早期的藥品福利項目僅覆蓋幾十種高價新特藥,通常在購藥的場所吸引患者加入TPA平臺的會員,交納一定的會員費,即可享受指定限額的藥品報銷等福利,而客戶享受的福利的來自藥品福利所覆蓋藥品生產(chǎn)企業(yè)的服務(wù)費、TPA平臺補(bǔ)貼和保險公司的理賠虧損。這7藥品談判定價環(huán)節(jié)是由醫(yī)?；痤A(yù)算影響分析組和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)組通過不同的來源及方法論核算給出底價,并基于兩組提供的數(shù)據(jù)綜合形成談判底價。一方面,通過基金穿底風(fēng)險評估、藥品管理和濫用風(fēng)險分析和新增/替換/節(jié)約效應(yīng)綜合核算等方面對基金預(yù)算影響進(jìn)行分析,得出醫(yī)?；饻y算組底價；另一方面,參考國際價格、PAP折扣價格和地方醫(yī)保價格等多種價格來源,對成本效用模型進(jìn)行評估,得出藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)組測算底價。最終由兩個專家組提供的數(shù)據(jù)綜合確定談判底價,通常選擇兩者中更低價一方。1919I商業(yè)健康險與醫(yī)藥協(xié)同創(chuàng)新模式研究報告一多藥品通道模式在后期快速擴(kuò)張,有些項目甚至覆蓋了數(shù)千種藥品、全國幾百個城市、絕大部分院邊藥房,成為與保險公司合作的藥品巨量流水業(yè)務(wù)。但是,這類通道型的藥品福利模式從一開始就有一個致命的弱點,那就是需要這個鏈條上的參與主體不斷地進(jìn)行補(bǔ)貼,隨著業(yè)務(wù)規(guī)模的迅速擴(kuò)張,補(bǔ)貼的成本也快速增加,過程中也不可避免地產(chǎn)生了一些經(jīng)營行為的亂象。第二,指定創(chuàng)新藥報銷模式。該模式主要基于保險行業(yè)近幾年在專病險等醫(yī)藥融合創(chuàng)新類業(yè)務(wù)的探索發(fā)展而來,如國內(nèi)第一個以單一病種診療管理為基礎(chǔ)的報銷型乳腺癌產(chǎn)品,患者在疑似乳腺癌階段可投保,如若不并患病,按照診療規(guī)范指導(dǎo),符合羅氏抗癌藥品適應(yīng)癥的患者均可使用該藥品用于治療,同時保險公司給予賠付。但由于解決不了定向人群銷售和醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)的問題,其發(fā)展存在很大的局限性。之后,此類單病種創(chuàng)新藥保險衍生出了指定創(chuàng)新藥報銷保險,其主要驅(qū)動力在于藥企有意愿對新上市或醫(yī)保目錄外的藥品提供基于銷量的補(bǔ)貼或費用投入。保險公司可以通過團(tuán)體醫(yī)療保險承保,并以TPA平臺的會員藥品福利計劃名義,對特定藥品向用藥會員提供指定金額的理賠報銷,從而實現(xiàn)促進(jìn)患者購藥意愿和增加藥品銷量的目的,在一定程度上降低了患者的用藥負(fù)擔(dān),提高了藥品可及性,同時還能規(guī)避后期醫(yī)保國談參照的藥品實際價格因素。這種模式站在保險原理和法規(guī)的角度,客觀上存在一些問題或爭議。2022年以來,行業(yè)也在積極調(diào)整優(yōu)化這類業(yè)務(wù)模式。有保司探索,針對某類細(xì)分領(lǐng)域疾病的突破性療法,通過與TPA平臺合作,對疾病與藥品相關(guān)的臨床或文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行風(fēng)險測算,開發(fā)有利于減輕此類患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的帶病體保險產(chǎn)品,構(gòu)建特定疾病人群之間使用特定藥品的保險風(fēng)險共濟(jì)模型,并結(jié)合上游藥械方的政策,實現(xiàn)了藥企、保險、患者三方共擔(dān)的藥品支付模式,進(jìn)一步降低了患者用藥負(fù)擔(dān)。第三,采用服務(wù)權(quán)益的藥品福利項目。該福利項目是醫(yī)保藥品集采政策下的產(chǎn)物。一些互聯(lián)網(wǎng)平臺,以普藥品種為主,以電商平臺為載體,以保險、銀行等B端客戶為對象,通過聯(lián)合部分集采非中標(biāo)品種,覆蓋數(shù)百種至上千種低于一般市場價的常見疾病用藥,并向市場售賣藥品權(quán)益卡、折扣卡或與保險公司合作互聯(lián)網(wǎng)門診險,為用戶提供7*24在線問診、在線購藥、送藥到家等服務(wù)。這一模式在保險端迎合了以小額增值服務(wù)拉動保險銷售的傳統(tǒng)營銷策略,在藥企端有助于拓寬市場銷售渠道,一定程度上降低國家藥品集采未中標(biāo)帶來的影響,隨著這一權(quán)益卡模式以及互聯(lián)網(wǎng)門診+購藥保險的持續(xù)更新選代,客觀上也構(gòu)成了藥險融合的一種形態(tài)。從藥險融合的幾類創(chuàng)新模式可以看出,中國目前商保領(lǐng)域的藥品+保險創(chuàng)新支付更多體現(xiàn)為一種援助性質(zhì)的支付方案。這種模式在前期野蠻生長的過程中存在認(rèn)知上的偏差、理念上的狹隘和實操上的失范,保險公司幾乎沒發(fā)揮保險人的作用。2022年8月9日,原銀保監(jiān)會財產(chǎn)險部下發(fā)《關(guān)于部分財險公司短期健康保險業(yè)務(wù)中存在問題及相關(guān)風(fēng)險的通報》,針對部分財產(chǎn)險公司承保已確診疾病患者的后期藥品費用這一模式,指出此類業(yè)務(wù)違背了保險射并原則、大數(shù)法則等基本原理,異化了保險本質(zhì)。監(jiān)管機(jī)構(gòu)治理的文件促使整個行業(yè)探索更加具有價值的商業(yè)模式。目前藥品+保險創(chuàng)新支付模式發(fā)生了如下變化:商業(yè)健康險與醫(yī)藥協(xié)同創(chuàng)新模式研究報告商業(yè)健康險與醫(yī)藥協(xié)同創(chuàng)新模式研究報告I第一,多藥品通道類模式已經(jīng)在監(jiān)管集中整頓后退出保險市場,這類模式由于喪失了保險公司第二,單藥品報銷模式依然在少量開展,做法上基本都對照監(jiān)管文件涉及的等待期、射并原則、大數(shù)法則等法規(guī)進(jìn)行了優(yōu)化,如通過在項目中覆蓋少量健康人群或增加少量風(fēng)險責(zé)任等。但由于醫(yī)保局方面已經(jīng)開始要求各家企業(yè)上報藥品福利類項目,使得這類模式未來在醫(yī)保談判時的維價作用降低,且在推動新患者加入、延長老患者依從性等方面也低于預(yù)期,造成此類業(yè)務(wù)的市場明顯萎縮。第三,以特定疾病患病人群為主的帶病體創(chuàng)新支付2.0模式正在加快探索,從特定單一藥品擴(kuò)大至覆蓋特定疾病治療階段和治療領(lǐng)域多藥品專病目錄,并形成了藥品慈善、藥品折扣及風(fēng)險保障在內(nèi)的組合式支付方案,進(jìn)一步降低了患者的用藥負(fù)擔(dān),在獲取新患者和提升依從性方面也顯著提升,解決了早期單一藥品創(chuàng)新支付通道化的問題。第四,基于普藥供應(yīng)鏈生態(tài)的藥品權(quán)益卡模式正在朝著互聯(lián)網(wǎng)門診險快速發(fā)展,通過與惠民保、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險等平臺入口合作,實現(xiàn)低成本、高轉(zhuǎn)化的營銷效果,為客戶提供了線上就診購藥隨著醫(yī)保集采的深入和支付方式改革的推進(jìn),有越來越多的藥品或器械需要從院外藥房體系獲得,而基本醫(yī)保雙通道政策對于藥房體系的全面覆蓋還需要一個過程,使得一些新上市的自費藥在相當(dāng)長的時期內(nèi)仍是醫(yī)療保障的空白地帶,因此,商業(yè)健康險在這個階段有條件、有空間去開展更多有價值的藥品創(chuàng)新支付。但目前在國內(nèi)這種基于藥品的創(chuàng)新支付沒有可附著的大人群基礎(chǔ)保障產(chǎn)品,因此總體上還無法實現(xiàn)在大人群中的風(fēng)險共濟(jì),只能面向特定患病購藥人群開展。創(chuàng)新支付2.0模式將單個藥品擴(kuò)大至特定病種的角度,有助于保險公司積累同類疾病人群的風(fēng)險數(shù)據(jù)和定價模型,從保險生態(tài)中設(shè)計出滿足特定疾病人群的保障方案,使同類疾病不同風(fēng)險程度的人群在有限共濟(jì)條件下實現(xiàn)風(fēng)險分擔(dān)。同時,基于藥房生態(tài)所覆蓋的專病目錄也有助于保險公司探索建立與上游藥械企業(yè)的多元支付體系。盡管無法實現(xiàn)大人群、高杠桿條件下極大降低用藥患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的效果,但從短期看還是能夠在起到提升特定藥品可及性和降低藥品負(fù)擔(dān)的作用。此外,在藥品創(chuàng)新支付領(lǐng)域下一步的探索實踐中,針對新藥治療過程中的疾病進(jìn)展風(fēng)險是值得商保行業(yè)積極參與的,這一模式有助于為患者接受新藥或新療法提供“增信”,為治療效果不佳的患者提供財務(wù)補(bǔ)充,避免“人財兩空”的情況,保險公司通過挑選療效優(yōu)、進(jìn)展慢的藥品予以承保。（四）我國藥品福利與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)協(xié)同發(fā)展面臨體制機(jī)制制約、專業(yè)宏觀上看,當(dāng)前體制機(jī)制尚不利于市場化PBM模式發(fā)展。當(dāng)前我國在推進(jìn)醫(yī)藥分開、分級診療的改革進(jìn)程中涉及多部門的協(xié)作及多方面問題的協(xié)調(diào)和配合,短期內(nèi)難以產(chǎn)生效果。對于有利于藥品創(chuàng)新的自主定價機(jī)制來說,與國際經(jīng)驗類似,我國也將在政府醫(yī)保等部門的政策作用下,更大程度地影響藥品的定價體系,企業(yè)自主定價空間將進(jìn)一步縮小。此外,商業(yè)健康險短期內(nèi)也不具備2121I商業(yè)健康險與醫(yī)藥協(xié)同創(chuàng)新模式研究報告形成大人群支付方的基礎(chǔ)運營能力,兩需保險行業(yè)轉(zhuǎn)型破局。因此,類似美國的PBM模式所需要的宏觀環(huán)境目前不完全具備。中觀上看,商業(yè)健康保險與醫(yī)藥脫節(jié),專業(yè)化水平有待提升。我國的商業(yè)保險行業(yè)長期以來形成的粗放經(jīng)營模式帶來了大人群保險產(chǎn)品基礎(chǔ)較弱、專業(yè)化經(jīng)營市場空間不足、營銷成本居高不下的局面。健康險的專業(yè)化經(jīng)營能力極度匿乏。同時,行業(yè)缺乏有效的頂層設(shè)計的引導(dǎo),導(dǎo)致行業(yè)趨于謹(jǐn)慎,進(jìn)入收縮保障責(zé)任、篩選優(yōu)質(zhì)客戶和增加理賠難度的經(jīng)營路徑,尚未形成主動、開放、包容的行業(yè)氛圍。與醫(yī)療、藥品產(chǎn)業(yè)的協(xié)同嚴(yán)重脫節(jié),PBM藥品福利模式與商業(yè)保險行業(yè)缺乏同頻的話語體系。微觀上看,藥品福利尚未形成可持續(xù)發(fā)展的商業(yè)模式。近幾年保險經(jīng)營主體在響應(yīng)國家對醫(yī)藥創(chuàng)新的鼓勵政策方面也做出了許多努力和嘗試,但總體上沒有形成規(guī)模和持續(xù)發(fā)展的生命力,主因是保險公司在醫(yī)藥服務(wù)方面的專業(yè)化程度不高,健康險業(yè)務(wù)的底層經(jīng)營邏輯仍然是圍繞傳統(tǒng)的壽險或非車險而設(shè)置的,因此這類創(chuàng)新業(yè)務(wù)在開展過程中會遇到精算、合規(guī)、運營、信息系統(tǒng)等各個環(huán)節(jié)的阻力,而這些阻力又來源于對保險傳統(tǒng)業(yè)務(wù)監(jiān)管法規(guī)的限制。例如,保險公司精算與合規(guī)在判定這類業(yè)務(wù)是否屬于符合保險原理時,可能會將藥品折扣或補(bǔ)貼的這種做法看作是非保險的范圍,合規(guī)性存在強(qiáng)疲;又如基于院外藥房體系的藥品創(chuàng)新支付在—些壽險公司運營理賠的環(huán)節(jié),可能會因為TPA平臺直付模式觸及運營管理或反洗錢系統(tǒng)信息記錄不全的問題。這些經(jīng)營主體創(chuàng)新過程中所遇到的阻力實質(zhì)反映的是健康險本身定位的問題。健康險究竟是金融產(chǎn)品屬性還是更偏醫(yī)療服務(wù)屬性？如果只是金融產(chǎn)品屬性,遵循金融監(jiān)管法規(guī),那么保險公司中國在過去三十年中已經(jīng)建立了覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度,而商業(yè)健康險的發(fā)展卻較為滯后,尤其在商業(yè)保險體系和醫(yī)藥服務(wù)體系的協(xié)同上還處于初級階段,因此,展望中國藥品福利與醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展模式未來,或?qū)⒆呦蛞曰踞t(yī)保為主、商業(yè)健康險市場多元化發(fā)展的—種格局?！矫?創(chuàng)新支付促進(jìn)保險與醫(yī)藥融合。短期內(nèi),我國市場化PBM發(fā)展條件還不完備,中國商業(yè)保險領(lǐng)域的藥品福利與醫(yī)藥融合仍將是—種漸進(jìn)式、多元化的發(fā)展趨勢。在近期醫(yī)藥體系深化改革和整頓的背景下,來自藥企生態(tài)和TPA科技平臺以及病患人群驅(qū)動的創(chuàng)新支付會進(jìn)—步促使商業(yè)健康險加快在醫(yī)藥融合方面的步伐,為特定病種創(chuàng)新支付、突破性療法專項保險、互聯(lián)網(wǎng)門診險、中高端醫(yī)療險等類型的業(yè)務(wù)帶來更大的發(fā)展另—方面,未來保險與醫(yī)藥行業(yè)融合發(fā)展將催生多元化藥品創(chuàng)新支付方案。隨著商業(yè)健康險尤其是短期醫(yī)療險百萬醫(yī)療、惠民保等規(guī)模型產(chǎn)品賠付率的快速攀升,商業(yè)保險行業(yè)對醫(yī)藥服務(wù)的控費管理訴求越來越強(qiáng)烈,而院外藥械領(lǐng)域?qū)⑹巧瘫崿F(xiàn)控費管理的第—陣地,基于大目錄管理的商保支付模式可能會在實踐中催生出與發(fā)達(dá)國家類似的多元化藥品創(chuàng)新支付方案,如基于總量支付的折扣議價、量價掛鉤、按療效付費、買贈配比、總額封頂?shù)确绞?這些支付方式的—個共同點在于,支付方與藥械企業(yè)是在協(xié)商談判的基礎(chǔ)上確定下來價格及其相關(guān)聯(lián)的支付方式,為創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)的高管理式醫(yī)療(Managedcare)起源于美國20世紀(jì)初期,在過去一個世紀(jì)中,為遏制美國醫(yī)療費用持續(xù)快速增長,管理式醫(yī)療發(fā)揮了重要作用。管理式醫(yī)療的核心在于將醫(yī)療服務(wù)提供方和支付方的利益與風(fēng)險綁定,共同推動醫(yī)療服務(wù)管理的標(biāo)準(zhǔn)化,從而實現(xiàn)保險精準(zhǔn)控費、用戶貓性提升。美國管理式醫(yī)療可分為三種主要類型:健康維護(hù)組織(HM0),優(yōu)選醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)(PP0),以及定點醫(yī)療服務(wù)組織(P0S)。其中HM0模式是管理式醫(yī)療保險計劃中最便宜的類型,其目標(biāo)是為每一個會員提供健康管理,提高投保人的整體健康水平,減少醫(yī)療費用,因此HM0計劃有更多預(yù)防性醫(yī)療的福利。就醫(yī)選擇性少和嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診制度是HM0的主要限制。PP0模式通過保險公司與醫(yī)生、醫(yī)院談判,獲得優(yōu)惠的醫(yī)療服務(wù)價格。PP0模式會向會員提供網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單(in-networkproviders),供會員從中選擇。在網(wǎng)絡(luò)內(nèi)就診會得到優(yōu)惠折扣,網(wǎng)絡(luò)外的機(jī)構(gòu)就診則個人支付比例更高。P0S是一種結(jié)合HM0和PP0的保險形式。它比HM0有更多的選擇性,同時也比PP0的費用更低。P0S既有自己的醫(yī)療保健網(wǎng)絡(luò),同時與HM0一樣,會員也需要指定家庭醫(yī)生。會員通常須由家庭醫(yī)生將客戶轉(zhuǎn)診到保險公司指定網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的專科醫(yī)生,同時會員也可直接去網(wǎng)絡(luò)外?？漆t(yī)生診所就診。在這種情況下,P0S保險公司只報銷部分醫(yī)療費用。管理式醫(yī)療中的HM0、PP0和P0S模式在用藥方面有明顯差異。HM0提供有限的藥物清單和較嚴(yán)格的授權(quán)要求,限制患者只能在網(wǎng)絡(luò)內(nèi)藥店購買藥物。PP0則提供更多的藥物選擇和購買地點的靈活性,但可能需要更高的自付費用。P0S模式介于HM0和PP0之間,結(jié)合了兩者的特點,提供了網(wǎng)絡(luò)內(nèi)外的選擇,但自付費用依據(jù)選擇的服務(wù)類型而變化。這些模式在成本控制、患者選擇權(quán)和便利性方面各有優(yōu)劣,患者需要根據(jù)自身需求和經(jīng)濟(jì)狀況選擇最合適的計劃。中美醫(yī)療體系與保險機(jī)制差異大,因此在實踐管理式醫(yī)療時應(yīng)考慮本土化。第一,我國多層次保障體系,基本醫(yī)保保障一部分,補(bǔ)充醫(yī)保會保障一部分。在美國很少用多層次這個概念。這要求中國在整合醫(yī)療資源和提供服務(wù)時考慮如何在多層次體系中高效運作。第二,我國的待遇是分段式,無論是門診、住院、照護(hù),在保障和支付方式改革上都相對分離,融合性不高。這就需要在支付方式和服務(wù)提供上實現(xiàn)更好的協(xié)調(diào)和融合。第三,我們籌資偏向于多元化。這意味著管理式醫(yī)療的發(fā)展可以探索包括政府、社會和個人在內(nèi)的多種籌資途徑。第四,在中國是政府在主導(dǎo)整個社商融合。在美國,醫(yī)療價格是市場化的,醫(yī)生與醫(yī)院,醫(yī)藥都是分開的。中國的體系以公立醫(yī)院為主體,就醫(yī)集中在大醫(yī)院。而在醫(yī)保戰(zhàn)略購買、DRG\DlP、信息標(biāo)準(zhǔn)化、醫(yī)藥帶量采購等方面,中國醫(yī)保已經(jīng)形成機(jī)制體制。因此,在推動管理式醫(yī)療發(fā)展中,政府將繼續(xù)發(fā)揮核心作用。2323I商業(yè)健康險與醫(yī)藥協(xié)同創(chuàng)新模式研究報告當(dāng)前我國保險也已在管理式醫(yī)療上進(jìn)行了部分實踐與探索。如平安“家庭醫(yī)生+020”的管理式醫(yī)療模式落地。通過平安好醫(yī)生(現(xiàn)更名為平安健康)線上醫(yī)生團(tuán)隊,以會員專屬線上家庭醫(yī)生為入口,覆蓋健康、亞健康、疾病、慢病及養(yǎng)老五個醫(yī)療健康服務(wù)場景。線下則通過布局綜合醫(yī)院、體檢中心、影像中心等業(yè)務(wù)板塊提升服務(wù)水平,嘗試打造自營醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)。泰康嘗試通過整合保險支付與醫(yī)養(yǎng)服務(wù),通過自建醫(yī)療生態(tài)體系、泰康“健保通”醫(yī)療網(wǎng)絡(luò),及生態(tài)鏈股權(quán)投資,讓客戶得到更好的醫(yī)療資源,給予生命更多保障。太保則在重疾領(lǐng)域嘗試管理式醫(yī)療。通過“重疾保障+重疾專案服務(wù)”在險藥聯(lián)合進(jìn)行創(chuàng)新。其專案管理服務(wù)由太保壽險聯(lián)合國藥控股獨家定制,從預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)四個階段為客戶提供主動、精準(zhǔn)、高效、全面的一站式重疾專案管理服務(wù)。當(dāng)前,我國管理式醫(yī)療面臨的主要挑戰(zhàn)是保險業(yè)與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)缺乏深度融合。一是沒有實質(zhì)性參與健康管理服務(wù)。保險業(yè)更注重事后理賠,未深度參與客戶事前的疾病風(fēng)險預(yù)防和事中的疾病康復(fù)管理,無法有效獲取并留存客戶,未能降低保險賠付概率及風(fēng)險。二是缺乏醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)銜接。作為醫(yī)療服務(wù)支付方,險企難以與醫(yī)療服務(wù)提供方建立有效的合作機(jī)制,缺少對醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及流程的掌握,難以對患者就醫(yī)行為的必要性及費用支出規(guī)模進(jìn)行評估,導(dǎo)致醫(yī)療費用管控難、效率低。保險與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)未來將根據(jù)自身的資源與稟賦,從不同的路徑探索管理式醫(yī)療,實現(xiàn)醫(yī)、藥、一是“從險到醫(yī)”。大型險企向醫(yī)療方向發(fā)展,構(gòu)建起共享利益及風(fēng)險的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò),以期達(dá)到控制賠付、服務(wù)升級的目的。大型險企采取“從險到醫(yī)”的模式,主要是依托自身龐大的客戶基數(shù),能夠為醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸送客源,讓其有意愿與保險公司進(jìn)行深度利益綁定,促進(jìn)保險業(yè)與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)深度合作。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)進(jìn)一步加強(qiáng)與醫(yī)療、體檢、護(hù)理、藥企等機(jī)構(gòu)合作,一方面在健康產(chǎn)品中為參保人提供健康風(fēng)險評估、健康體檢、健康咨詢等服務(wù)。另一方面,通過發(fā)揮支付方管控力量,加強(qiáng)對醫(yī)療行為的監(jiān)督和對醫(yī)療費用的控制,促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范化。同時,這類保險公司通常擁有雄厚的資產(chǎn)實力,能夠長期投資,搭建醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)通過投資健康產(chǎn)業(yè),構(gòu)建涵蓋健康保障、健康服務(wù)、醫(yī)療護(hù)理、養(yǎng)老社區(qū)等“大健康”產(chǎn)業(yè)鏈、服務(wù)鏈和生態(tài)圈。商保通過自建醫(yī)療服務(wù)體系,控制客戶的疾病進(jìn)展從而強(qiáng)化慢性病用藥。對于慢性病嚴(yán)重并發(fā)癥患者可以通過管理式醫(yī)療和窄網(wǎng)絡(luò)的搭建使得患者可以有獲取創(chuàng)新藥的途徑。二是“從醫(yī)到險”。大型醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)布局商業(yè)健康保險,并通過與醫(yī)保控費、慢病管理與疾病預(yù)防等形成互動,創(chuàng)新商業(yè)模式。大型醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)擁有專業(yè)的醫(yī)療知識與技能,能夠通過科學(xué)的事前、事中、事后的醫(yī)療及健康管理,有效控制醫(yī)療成本。同時,其積累了長期的、全方位的客戶醫(yī)療健康數(shù)據(jù),可反向支持保險產(chǎn)品創(chuàng)新和保險能力升級。三是“科技創(chuàng)新”。一些科技創(chuàng)新企業(yè)以輕資產(chǎn)的方式為客戶提供線上線下結(jié)合的醫(yī)藥服務(wù)。創(chuàng)新企業(yè)擁有強(qiáng)大的醫(yī)療、行為等大數(shù)據(jù)分析能力,可精準(zhǔn)預(yù)測疾病風(fēng)險、控制賠付支出,同時為用戶提供簡單便捷、切實有效的醫(yī)藥及健康管理服務(wù)。通過探索管理式醫(yī)療,商業(yè)健康保險的角色將逐步從醫(yī)療費用報銷方與醫(yī)療保險支付方,轉(zhuǎn)型升級為健康服務(wù)管理方,推動健康保險與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)融合,維護(hù)客戶健康。資料來源:作者整理2525I商業(yè)健康險與醫(yī)藥協(xié)同創(chuàng)新模式研究報告癌癥為眾病之王,根據(jù)世界衛(wèi)生組織的界定,“癌癥屬于一大組疾病,幾乎可以從身體的任何器官或組織發(fā)生,異常細(xì)胞不受控制地生長,超出其通常的界限,侵入身體的鄰近部分和/或擴(kuò)散到其他器官。后一過程被稱為轉(zhuǎn)移,是癌癥死亡的主要原因。腫瘤和惡性腫瘤是癌癥的其他常見名稱?！北疚奶峒暗摹澳[瘤”,主要指惡性腫瘤或需藥物臨床治療的腫瘤。癌癥是全球第二大死因,2020年近1000萬例(或近六分之一)死亡由癌癥導(dǎo)致。我國國家癌癥中心數(shù)據(jù)顯示,國內(nèi)每分鐘有8人確診癌癥,2020年我國癌癥新發(fā)病例456.9萬人,死亡病例300.3萬人,5年累計患病例數(shù)929.4萬人。盡管我國癌癥發(fā)病率在全球排位不算高(第74位),但癌癥死亡率不低(第29位)。腫瘤已成為嚴(yán)重威脅我國居民健康的重大公共衛(wèi)生問題,腫瘤診根據(jù)國家藥監(jiān)局批文數(shù)統(tǒng)計數(shù)據(jù),抗腫瘤藥物按藥物分類法,主要分為以下幾類:抗代謝藥、植物生物堿及其他天然藥物、激素類括抗劑及相關(guān)藥物,院化劑類、細(xì)胞毒類抗生素及相關(guān)藥物、蛋白激晦抑制劑、單克隆抗體、鑰化合物,以及其他抗腫瘤藥。其中從獲批的情況來看,抗腫瘤創(chuàng)新藥主要以小分子靶向和大分子單抗藥為主?？鼓[瘤藥物市場以化療、靶向治療和免疫治療三個細(xì)分領(lǐng)域為主,2021年化療占整體市場的72%左右；其次是靶向治療和免疫治療分別占比22.8%和隨著國內(nèi)癌癥發(fā)病率的不斷提高,對抗腫瘤藥物的需求旺盛,腫瘤已成為醫(yī)藥行業(yè)中空間最大、增速最快的治療領(lǐng)域。根據(jù)弟若斯特沙利文報告,全球抗腫瘤藥物市場規(guī)模由2015年的832億美元增長到2019年的1435億美元,復(fù)合年增長率14.6%。到2024年,全球抗腫瘤藥物市場規(guī)模預(yù)年的1102億元增長到2019年的1827億元,復(fù)合年增長率13.5%。到2024年,中國抗腫瘤藥物市場規(guī)模預(yù)計達(dá)到3672億元,2019-2024年復(fù)合年增長率預(yù)計為15.0%。盡管國家醫(yī)保近年加大腫瘤創(chuàng)新藥支持力度,但基本醫(yī)保的支付能力有限,腫瘤患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍然很高,有關(guān)統(tǒng)計顯示,每位癌癥患者平均總自付費用約為14萬元,為統(tǒng)計當(dāng)年國內(nèi)家庭年均收入的1.75倍；而使用靶向藥物的患者平均總自付費用約為22萬元,為統(tǒng)計當(dāng)年國內(nèi)家庭進(jìn)而導(dǎo)致費用高“治不起”,極易造成“因病致貧、因病返貧”等一系列社會問題。癌癥社會認(rèn)知度高,是普遍的民生問題,基本醫(yī)療保險僅能覆蓋癌癥院內(nèi)治療的一部分費用,癌癥患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)依舊較重,同時腫瘤又是與創(chuàng)新醫(yī)藥聯(lián)系最緊密的疾病領(lǐng)域,腫瘤相關(guān)保險是國重疾險是國內(nèi)商業(yè)健康險的主要險種,保費占商業(yè)健康險市場總規(guī)模近50%8。具體保險責(zé)任是對于被保險人確診釋患符合重疾定義的疾病,可獲得定額給付。重疾定義需符合中國保險行業(yè)協(xié)會、中國醫(yī)師協(xié)會發(fā)布的重大疾病定義的有關(guān)規(guī)定,包括大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范修訂版》(以下簡稱2020版定義)。重疾險必須至少包括六種重大疾病,其中就包括“惡性腫瘤—重度”。9此外還可包括“惡性腫瘤—輕度”10作為給付對象。9“惡性腫瘤—重度”定義為:指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長和擴(kuò)散,浸潤和破壞周圍正常組織,可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其他部位,病灶經(jīng)組織病理學(xué)檢查(涵蓋骨髓病理學(xué)檢查)結(jié)果明確診斷,臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織(WH0,WorldHealth0rganization)《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》第十次修訂版(lcD-10)的惡性腫瘤類別及《國際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》第三版(lcD-0-3)的腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于3、6、9(惡性腫瘤)范疇的疾病。下列疾病不屬于“惡性腫瘤—重度”,不在保障范圍內(nèi):(1)lcD-0-3腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于0(良性腫瘤)、1(動態(tài)未定性腫瘤)、2(原位癌和非侵襲性癌)范疇的疾病,如:a.原位癌,癌前病變,非浸潤性癌,非侵襲性癌,腫瘤細(xì)胞未侵犯基底層,上皮內(nèi)瘤變,細(xì)胞不典型性增生等；b.交界性腫瘤,交界惡性腫瘤,腫瘤低度惡性潛能,潛在低度惡性腫瘤等；(2)TNM分期為l期或更輕分期的甲狀腺癌；(3)TNM分期為T1N0M0期或相當(dāng)于AnnArbor分期方案l期程度的何杰金氏?。?7)未發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且WH0分級為G1級別(核分裂像<10/50HPF和ki-67<2%)或10惡性腫瘤—輕度“是指“指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長和擴(kuò)散,浸潤和破壞周圍正常組織,可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其他部位,病灶經(jīng)組織病理學(xué)檢查(涵蓋骨髓病理學(xué)檢查)結(jié)果明確診斷,臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織(WH0,WorldHealth0rganization)《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》第十次修訂版(lcD-10)的惡性腫瘤類別及《國際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》第三版(lcD-0-3)的腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于3、6、9(惡性腫瘤)范疇,但不在“惡性腫瘤—重度”保障范圍的疾病。且特指下列六項之一:(1)TNM分期為l期的甲狀腺癌；(2)TNM分期為T1N0M0期的前列腺癌；(3)黑色素瘤以外的未發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的皮膚惡性腫瘤；(4)相當(dāng)于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血病；(5)相當(dāng)于AnnArbor分期方案l期程度的何杰金氏?。?6)未發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且WH0分級為G1級別(核分裂像<10/50HPF和ki-67<2%)的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。下列疾病不屬于“惡性腫瘤—輕度”,不在保障范圍內(nèi):lcD-0-3腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于0(良性腫瘤)、1(動態(tài)未定性腫瘤)、2(原位癌和非侵襲性癌)范疇的疾病,如:a.原位癌,癌前病變,非浸潤性癌,非侵襲性癌,腫瘤細(xì)胞未侵犯基底層,上皮內(nèi)瘤變,細(xì)胞不典型性增生等；b.交界性腫瘤,交界惡性腫瘤,腫瘤低度惡性潛能,潛在低度惡性腫瘤等?！?727I商業(yè)健康險與醫(yī)藥協(xié)同創(chuàng)新模式研究報告市場主要產(chǎn)品形態(tài)包括終身重疾、長期重疾、短期重疾等,還又分為純保障消費型、或帶有一定現(xiàn)金價值儲蓄功能的形態(tài)。一般對被保險人的健康狀況有要求,投保時需進(jìn)行健康告知,視保額高低或具體保障責(zé)任,還可能需要體檢。由于為一次性給付產(chǎn)品,不涉及被保險人重疾醫(yī)療花費的補(bǔ)償,與創(chuàng)新醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)無直接關(guān)