十二指腸穿孔-課件

護(hù)理查房——上消化道穿孔十二指腸穿孔-主持人發(fā)言：上消化道的出血是我科常見疾病，掌握上消化道出血患者的護(hù)理尤為重要，此次查房的患者高齡，且既往病史較為復(fù)雜，具有代表性，故今天全科室老師一起來討論此患者的護(hù)理。十二指腸穿孔-2護(hù)理診斷3護(hù)理措施護(hù)理查房1病史匯報(bào)十二指腸穿孔-1病史匯報(bào)

患者36床，鄭久英，女，80歲，以“腹痛10小時(shí)”為主訴入院。9月10日凌晨，患者無明顯誘因下出現(xiàn)腹痛，以上腹部為主，伴嘔吐，嘔吐物為咖啡色胃內(nèi)容物，量少。無咳嗽咳痰，無畏寒發(fā)熱，小便正常，大便未解，精神差，睡眠不佳。十二指腸穿孔-1病史匯報(bào)查體：T：36.6℃，P:124次/分，R：24次/分，BP：137/79。腹肌緊張，全腹壓痛，上腹部明顯，無反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。

患者有高血壓，冠心病，腦梗塞病史約20年，房顫病史1.5年，兩年前因“腸系膜動(dòng)脈栓塞”來我院治療。

十二指腸穿孔-1病史匯報(bào)9.13,14:00P：155，靜推西地蘭9.10,12:31患者入院9.10,22:05手術(shù)9.11,10:00氣管插管拔出9.11,13:00右鎖骨下深靜脈穿刺9.11,23:55發(fā)生快速性房顫9.16,16:00指導(dǎo)患者口服地高辛9.1217:00BP：169/98，硝酸甘油泵入病史演變：十二指腸穿孔-1病史匯報(bào)9.1022:05全麻下行“剖腹探查+胰腺包膜切開+十二指腸穿孔修補(bǔ)+f腹腔置管引流術(shù)”，術(shù)后，經(jīng)口氣管插管24cm，使用呼吸機(jī)，留置胃管，尿管，各一根，腹腔引流管5根，皮下負(fù)壓引流球一個(gè)。9.1110:00氣管插管拔出，給予霧化吸入，翻身拍背。9.1113:00行右鎖骨下靜脈置管，插入15cm，遵醫(yī)囑監(jiān)測cvp。十二指腸穿孔-1病史匯報(bào)9.1123:55患者出現(xiàn)快速性房顫，P：126~156次/分，喘息明顯，遵醫(yī)囑氨茶堿泵入，甲強(qiáng)龍靜滴。9.1217:00BP：169/98，遵醫(yī)囑給予硝酸甘油。9.1316:00P:155次/分，遵醫(yī)囑給予西地蘭。十二指腸穿孔-1病史匯報(bào)患者痰液粘稠，痰鳴音較重，每日給予翻身拍背，霧化吸入，必要時(shí)吸痰?；颊邅頃r(shí)右側(cè)髖骨處帶入二期壓瘡，右側(cè)肢體偏癱，建立翻身卡，q2h翻身，給予氣墊床，泡沫敷料，等保護(hù)性措施。

十二指腸穿孔-1病史匯報(bào)患者現(xiàn)在意識清楚，但精神較差，生命體征平穩(wěn)，咳嗽咳痰無力，痰液仍然粘稠。傷口滲出較多，滲出液為草綠色液體。9.22，引流管縫線脫落，管道脫出，醫(yī)生重新插入引流管，繼續(xù)引流。

風(fēng)險(xiǎn)評分Y：16，G：29，D：90，DVT：21，Z：20.十二指腸穿孔-護(hù)理診斷21.清理呼吸道無效與咳嗽咳痰無力有關(guān)2.皮膚完整性受損與長期臥床有關(guān)3.血栓形成與長期臥床有關(guān)4.管道滑脫與傷口糜爛滲液較多有關(guān)5.自理能力缺陷與患者肢體偏癱有關(guān)6.潛在并發(fā)癥出血，猝死等十二指腸穿孔-3護(hù)理措施1.清理呼吸道無效與咳嗽咳痰無力有關(guān)①一般護(hù)理：保持適宜的溫濕度，病人采取半臥位，有利于呼吸和促進(jìn)痰液的排出。②每日兩~三次霧化吸入，指導(dǎo)患者家屬翻身拍背，指導(dǎo)患者有效咳嗽。③患者床頭備負(fù)壓吸引裝置，及吸痰用物，密切觀察患者面色和痰鳴音，必要時(shí)吸痰。十二指腸穿孔-3護(hù)理措施1.清理呼吸道無效與咳嗽咳痰無力有關(guān)④用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，氨溴索，多索茶堿等止咳，祛痰的藥物。⑤記錄痰液的量和性質(zhì)。護(hù)理目標(biāo)：出院前，患者可有效排痰，保持呼吸道通暢。十二指腸穿孔-3護(hù)理措施2.皮膚完整性受損與長期臥床有關(guān)①患者帶入壓瘡，且壓瘡評分達(dá)高危，填寫壓瘡上報(bào)表。給予懸掛防壓瘡標(biāo)志牌，并建立翻身卡，使用R形軟墊，氣墊床，q2h翻身。②使用軟枕，軟墊，保護(hù)身體長期受壓部位，如足踝等部位。③移動(dòng)患者時(shí)，全身托起平移，避免拖，拉，拽的動(dòng)作。十二指腸穿孔-3護(hù)理措施2.皮膚完整性受損與長期臥床有關(guān)③每日常規(guī)床上擦浴兩次，保護(hù)皮膚清潔干燥，大便后，或有皮膚污染，及時(shí)清潔；④長期臥床的患者應(yīng)給予主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)。⑤健康教育：給患者和家屬講解預(yù)防壓瘡的重要性，教會(huì)家屬正確翻身，繞踝運(yùn)動(dòng)的方法，使其參與壓瘡預(yù)防的護(hù)理活動(dòng)。護(hù)理目標(biāo)：出院前，沒有新生壓瘡。十二指腸穿孔-3.血栓形成與長期臥床有關(guān)①懸掛防深靜脈血栓標(biāo)志，班班交接，及時(shí)記錄。②臥位時(shí)，抬高下肢。③q2h翻身，并作踝泵運(yùn)動(dòng)④做深呼吸，或吹氣球及咳嗽動(dòng)作。⑤遵醫(yī)囑按時(shí)使用抗凝藥物（低分子肝素鈣）。⑥向患者家屬講解血栓的危害，指導(dǎo)患者家屬經(jīng)?；顒?dòng)患者肢體，給予按摩，翻身；注意觀察患者肢體水腫情況，觀察血栓形成的前兆。3護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)：出院前，患者未發(fā)生血栓。十二指腸穿孔-3護(hù)理措施4.管道滑脫與傷口糜爛滲液較多有關(guān)①懸掛防管路滑脫標(biāo)志，加強(qiáng)管理，班班交接。②妥善固定，并標(biāo)記各引流管，避免脫出，一旦脫出，不可自行插回。③保持引流通暢，避免打折，受壓，指導(dǎo)患者家屬經(jīng)常擠捏，防止堵塞。④保持傷口清潔，滲液較多時(shí)及時(shí)更換敷料。⑤觀察并記錄引流液的色，量，性質(zhì)。若引流管流出較多血性液體，應(yīng)及時(shí)和醫(yī)生聯(lián)系。護(hù)理目標(biāo)：拔管前，患者未發(fā)生管路滑脫。十二指腸穿孔-3護(hù)理措施5.自理能力缺陷與肢體偏癱有關(guān)①一般護(hù)理：保持適宜溫濕度，每日2~3次口腔護(hù)理，會(huì)陰護(hù)理，進(jìn)行床上擦浴，保持皮膚清潔。②密切觀察患者表情，了解患者的需求，及時(shí)滿足其合理需求。③指導(dǎo)患者家屬進(jìn)行生活護(hù)理，經(jīng)常活動(dòng)患者肢體，保持患者清潔舒適。護(hù)理目標(biāo)：出院前，患者保持舒適。十二指腸穿孔-3護(hù)理措施6.潛在并發(fā)癥出血，猝死等①出血：監(jiān)測患者生命體征，面色，尿量等，保持引流管通暢，敷料清潔，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血征象。②猝死：密切觀察患者生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良征象，準(zhǔn)備好搶救用物，遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確用藥。護(hù)理目標(biāo)：出院前，患者潛在并發(fā)癥未發(fā)生。十二指腸穿孔-3護(hù)理措施特殊護(hù)理措施1.呼吸機(jī)的護(hù)理①插管前，對患者，家屬做好解釋安慰工作，使其配合。②使用呼吸機(jī)時(shí)關(guān)注患者的生命體征，皮膚黏膜，血?dú)夥治龅惹闆r，了解缺氧及CO2潴留改善情況③氣道護(hù)理：呼吸機(jī)加溫加濕，

保系繩死結(jié)，氣囊充氣固定，防止管道

脫落，移位。

關(guān)注氣道壓，痰鳴音，必要時(shí)吸痰。

十二指腸穿孔-3護(hù)理措施特殊護(hù)理措施2.深靜脈置管的護(hù)理①穿刺后，管道接頭更換為正壓接頭。②貼膜每周更換，污染，破損時(shí)及時(shí)更換。③沖管注射器采用20ml注射器，每次沖管采用脈沖式方法。④指導(dǎo)患者保護(hù)管道，防止管道滑脫。十二指腸穿孔-3護(hù)理措施特殊護(hù)理措施3.用藥護(hù)理：洋地黃類藥物（西地蘭，地高辛）①西地蘭靜推時(shí)應(yīng)緩慢給藥，推注速度不宜過快，5~10分鐘。②用藥前應(yīng)詳細(xì)詢問服藥史，不能和鈣劑同用，用藥前數(shù)患者心率≧60次/分才可用藥。③告知患者家屬洋地黃類藥物的注意事項(xiàng)及中毒反應(yīng)，及時(shí)觀察患者用藥反應(yīng)。④洋地黃中毒的處理。十二指腸穿孔-3護(hù)理措施特殊護(hù)理措施3.用藥護(hù)理：硝酸甘油告知患者：口服硝酸甘油時(shí)只能舌下含服，不可吞服，服藥時(shí)最好坐位或臥位，避免體位性低血壓。十二指腸穿孔-3護(hù)理措施特殊護(hù)理措施3.用藥護(hù)理：低分子肝素鈣①一般為皮下注射，禁止肌肉注射②使用時(shí)，全程監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)，用藥后觀察有無出血征象，對于高血壓，