醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn) (5)課件

和田地區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科2014年11月醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)前言制度就是在人類社會(huì)當(dāng)中，用來衡量人們行為規(guī)范的準(zhǔn)則。醫(yī)院規(guī)章制度不但建立和維持了醫(yī)院正常的工作秩序，也是保證醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，提升醫(yī)院科學(xué)管理，防范醫(yī)療差錯(cuò)，維護(hù)工作人員切實(shí)利益的基本條件。醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)首診負(fù)責(zé)制度會(huì)診制度三級醫(yī)師查房制度查對制度疑難病例討論制度手術(shù)分級管理制度術(shù)前討論制度危重病人搶救制度危急值報(bào)告制度死亡病例討論制度值班、交接班制度病歷書寫基本規(guī)范及管理制度醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度分級護(hù)理制度臨床輸血管理制度手術(shù)安全核查制度抗菌藥物分級管理制度醫(yī)患溝通制度18項(xiàng)醫(yī)療核心制度醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)1.首診負(fù)責(zé)制度2.會(huì)診制度3.三級醫(yī)師查房制度4.疑難病例討論制度5.危重病人搶救制度6.術(shù)前討論制度7.死亡病例討論制度8.交接班制度2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動(dòng)”重點(diǎn)要求內(nèi)容醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)1.首診負(fù)責(zé)制度

在具有隨機(jī)性、變化的醫(yī)療環(huán)境中，明確醫(yī)療責(zé)任主體的制度。

目的——

消除拒推患者的不良作風(fēng)，杜絕“踢皮球”現(xiàn)象

適用范圍——

一般適用門、急診患者的診療過程

核心詞——

“責(zé)任制”“負(fù)責(zé)到底”醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)患者到門急診就診診斷明確特殊情況——危、急、重癥患者三無人員診斷不明確門急診治療請示上級醫(yī)師或請相關(guān)?？茣?huì)診組織搶救并上報(bào)

收入其他?？圃\療轉(zhuǎn)入其他醫(yī)院診療責(zé)任主體首次接診的醫(yī)師或科室。負(fù)責(zé)患者檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院工作，直到有患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院情形發(fā)生并完成。責(zé)任主體收入?？苹蜣D(zhuǎn)入其他醫(yī)院。接替首診醫(yī)師（科室）職責(zé)核心——責(zé)任主體的劃分首診負(fù)責(zé)制度醫(yī)生親自或指定護(hù)士護(hù)送醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)

診療過程中，首診醫(yī)師或科室具有醫(yī)療行為決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。聚焦點(diǎn)收治有困難時(shí)，應(yīng)向醫(yī)務(wù)科或院總值班報(bào)告，協(xié)調(diào)處理首診負(fù)責(zé)制度醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)2.會(huì)診制度急診會(huì)診制度1科內(nèi)會(huì)診制度2科間會(huì)診制度3全院會(huì)診制度4院外會(huì)診制度5外出會(huì)診制度6醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)急診會(huì)診制度1急！會(huì)診對象——本科難以處理的急、危、重癥病人。會(huì)診制度醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)會(huì)診對象——科內(nèi)疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等。召集人——科主任或總住院醫(yī)師

會(huì)診流程科內(nèi)會(huì)診制度2會(huì)診制度醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)會(huì)診對象——

患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會(huì)診。申請人——主管醫(yī)師填寫會(huì)診單，寫明會(huì)診要求和目的，送交被邀請科室。要求——

時(shí)限：6小時(shí)內(nèi)

資質(zhì)：主治醫(yī)師以上人員科間會(huì)診制度3會(huì)診制度醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)會(huì)診對象——

病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者申請人及申請程序——

科主任；報(bào)醫(yī)務(wù)部同意后由醫(yī)務(wù)部指定并決定會(huì)診日期。要求——

準(zhǔn)備：會(huì)診科室提前1-2天將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請人員報(bào)醫(yī)務(wù)部，由其通知有關(guān)科室人員參加。

主持人：醫(yī)務(wù)部或申請會(huì)診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)務(wù)部主任原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。

記錄：主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見摘要記入病程記錄并執(zhí)行會(huì)診意見，如未能執(zhí)行，需經(jīng)科主任同意，并在病程記錄中說明理由。全院會(huì)診制度（多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診）4會(huì)診制度醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》會(huì)診對象——本院不能解決的疑難病例或新開展技術(shù)項(xiàng)目。申請人及申請程序——科主任；填寫《會(huì)診邀請函》報(bào)醫(yī)務(wù)部后聯(lián)系相關(guān)上級醫(yī)院。要求——1.認(rèn)真填寫《會(huì)診邀請函》，除寫明簡要病史、初步診斷和會(huì)診目的及要求外，還應(yīng)寫明會(huì)診費(fèi)用支付形式并于會(huì)診前與患方談妥。2.必須由科室主任及主管醫(yī)生陪同會(huì)診，認(rèn)真記錄會(huì)診意見。院外會(huì)診制度5會(huì)診制度醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)外出會(huì)診制度6衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》會(huì)診資質(zhì)——主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師及高年資主治醫(yī)師。禁止情形——不具備相應(yīng)資質(zhì)的；技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會(huì)診提供必要的醫(yī)療安全保障的；邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。申請程序——外院必須提供單位介紹及會(huì)診書面邀請函，經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意并備案后方可外出會(huì)診，特殊情形外出專家由醫(yī)院指定。醫(yī)療糾紛——邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定進(jìn)行處理。必要時(shí)，會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)協(xié)助處理。會(huì)診制度醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)1、申請會(huì)診科室應(yīng)嚴(yán)格掌握會(huì)診指征，必須由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審核同意。2、非急診病例不準(zhǔn)以急診方式申請會(huì)診。3、任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會(huì)診要求。4、申請會(huì)診的醫(yī)師要把會(huì)診意見落實(shí)情況詳細(xì)記錄在病程記錄中。5、住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師不能單獨(dú)參加會(huì)診。會(huì)診時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng)注會(huì)診制度醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)

1、務(wù)必親自診查病人，切不可視而不見，不問、不查、不聽；

2、務(wù)必完善醫(yī)療文書記錄，切不可不寫不記；

3、危重病人按規(guī)范就地?fù)尵?，切不可讓其檢查、住院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院，以免錯(cuò)過最佳搶救時(shí)間。

4、病情不穩(wěn)定，存在生命危險(xiǎn)可能的病人，醫(yī)生要親自陪同住院檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院，切不可一查了之，一收了之、一轉(zhuǎn)了之。

5、首診醫(yī)師實(shí)行嚴(yán)格交接班制度，切不可一接了之，再也不管不問，置之度外。

履行首診負(fù)責(zé)制，會(huì)診制度應(yīng)力戒

注醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)3.三級醫(yī)師查房制度醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)查房形式三級醫(yī)師查房制度查房是醫(yī)療工作中最主要和最常用的方法之一，是保證醫(yī)療質(zhì)量和培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的重要環(huán)節(jié)

醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)頻次——1—2次/周，隨危重疑難病人數(shù)酌情增加。參加人員——主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士及相關(guān)人員查房內(nèi)容——1、解決疑難、危重病例的診斷治療問題，審查新入院及危重病人的診療計(jì)劃；2、審定重大手術(shù)、特殊檢查及新的診療方法，主持全科會(huì)診。3、抽查病歷、醫(yī)囑、護(hù)理記錄，不斷提高醫(yī)療水平。4、利用典型、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房，提高教學(xué)水平。5、聽取醫(yī)、護(hù)對醫(yī)療護(hù)理工作及管理的意見，解決問題。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房三級醫(yī)師查房制度醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)頻次——1次/日，危重病人隨時(shí)巡視檢查、重點(diǎn)查房。參加人員——主治、總住院、住院、進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長查房內(nèi)容——1、對所分管病組系統(tǒng)查房，了解病情，確定診療方案及手術(shù)方式，療效評定。2、危重病人隨時(shí)巡視檢查和重點(diǎn)查房。下級醫(yī)師邀請應(yīng)隨喊隨到，必要時(shí)晚查房。組織新住院病例討論。診斷不明或效果不好的病例重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。3、疑難危重病例或特殊病例入院，及時(shí)上報(bào)科主任并請上級醫(yī)師查房。4、每周一次常見病、多發(fā)病教學(xué)查房，系統(tǒng)講解，提高下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。5、檢查病歷及各診療情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。6、簽發(fā)會(huì)診、特殊檢查申請單，審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。7、決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院問題。特殊情況需請示上級醫(yī)師或科主任。8、聽取醫(yī)護(hù)人員及患者意見，協(xié)助護(hù)士長搞好病房管理。主治醫(yī)師查房三級醫(yī)師查房制度醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)頻次——分管病人≥2次/日，上、下班前各巡視一次，特殊病例晚查房一次，危重病人、新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)。危重、疑難、特殊病例和新入院病例及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)。查房內(nèi)容——

1、及時(shí)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫醫(yī)療文書，審查和簽發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師處方、會(huì)診申請單等醫(yī)療文件。

2、向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點(diǎn)、手術(shù)步驟、分析各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果的臨床意義。

3、檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況及病人飲食、睡眠、精神狀態(tài)。主動(dòng)征求病員對醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見。4、作好上級醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，準(zhǔn)備好病人輔助檢查資料。查房時(shí)報(bào)告病歷，病情變化等并談自己對診療意見和主要請上級解答的疑難問題。并詳細(xì)、準(zhǔn)確記錄上級醫(yī)師對診療的指導(dǎo)意見，及時(shí)執(zhí)行。住院醫(yī)師查房三級醫(yī)師查房制度醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)全科大查房頻次——1—2次/周，危重病人隨時(shí)檢查、重點(diǎn)查房。主持人——科主任或其指定人員參加人員——全科醫(yī)師、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士查房內(nèi)容——

1、對全科病例進(jìn)行巡查，以疑難、危重病例為主；

2、抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；

3、利用典型、特殊病例、進(jìn)行教學(xué)查房；

4、聽取各級醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理工作及管理方面的意見提出解決問題的辦法或建議；

5、結(jié)合臨床病例考核下級醫(yī)師“三基”知識(shí)。三級醫(yī)師查房制度醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)查房時(shí)應(yīng)注意事項(xiàng)

為保證查房秩序和查房質(zhì)量，查房期間病區(qū)應(yīng)保持安靜，不準(zhǔn)探視，查房人員不應(yīng)處理與查房無關(guān)的事項(xiàng)，手機(jī)應(yīng)處于關(guān)機(jī)狀態(tài)，因工作需要開放手機(jī)的人員也應(yīng)將手機(jī)處于靜音狀態(tài)，特殊情況需要接聽電話時(shí)應(yīng)避開查房現(xiàn)場，減少對查房的干擾。非特殊情況，參加人員不應(yīng)遲到、早退。處理緊急情況需要退出查房應(yīng)征得主持人同意。三級醫(yī)師查房制度醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)

1、流于形勢、走過場、蜻蜓點(diǎn)水、走馬觀花、更有甚者上級醫(yī)師不親自查房，下級醫(yī)師憑空編造，應(yīng)付檢查。

2、下級醫(yī)師對所屬病人病情不了解、不掌握，不學(xué)習(xí)、沒問題，更有甚者病人診斷不清，治療效差，也不請示不匯報(bào)，不讓上級醫(yī)生查看。

3、上級醫(yī)師查房時(shí)，不聽匯報(bào)、不查看病歷、不親自詢問、不親自查看、不學(xué)習(xí)前沿知識(shí)、不了解最新進(jìn)展、不掌握最新診斷技術(shù)，只是就病人而憑空高談闊論或簡單二句，應(yīng)對了事。

4、上級醫(yī)師查房記錄簡單，三兩行字，無任何實(shí)質(zhì)內(nèi)容。如：“上級醫(yī)師查房同意目前治療方案，已執(zhí)行?！?/p>

5、上級醫(yī)師對其查房記錄不簽字、不修改、或簽字修改不及時(shí)、不認(rèn)真、不規(guī)范。

履行三級醫(yī)師查房制度應(yīng)力戒

注醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)4.疑難病例討論制度醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)目的—盡早明確診斷，制定最佳治療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，是培養(yǎng)各級醫(yī)師診療水平的重要手段。討論對象—

疑難病例、入院一周內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等病例

要點(diǎn)疑難病例討論制度醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)主持人—科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）參加人員—

本科（組）醫(yī)師、護(hù)士長以及責(zé)任護(hù)士參加，必要時(shí)邀請相關(guān)科室專家參加，特殊情況也可邀請職能部門、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。進(jìn)修、實(shí)習(xí)的其他醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)參加討論會(huì)。

頻次—≥1次/月

要點(diǎn)疑難病例討論制度醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)主管醫(yī)師職責(zé)——準(zhǔn)備工作：整理完善有關(guān)材料，書寫病歷摘要，準(zhǔn)備發(fā)言；作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。病例討論記錄內(nèi)容——討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。疑難病例討論制度

要點(diǎn)醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)

1、對何為疑難病例認(rèn)識(shí)糊涂，總認(rèn)為科內(nèi)無疑難病人要進(jìn)行討論，使真正存在診療問題的病人，沒能得到及時(shí)有效的治療而耽誤病情；

2、疑難病例討論目的不明確；

3、疑難病歷討論隨時(shí)召開，不提前一天提交，大家無任何準(zhǔn)備，造成討論內(nèi)涵質(zhì)量不高；

4、參加討論人員僅憑聽取匯報(bào)、查看病歷進(jìn)行發(fā)言，而沒有親自檢查病人（包括詢問病史、全面體檢等）；

5、疑難病歷討論走過場，甚至應(yīng)付檢查，任意編造，把個(gè)人意見化為大家意見；

6、記錄內(nèi)容千遍一律，不能體現(xiàn)個(gè)人學(xué)術(shù)水平、人云亦云，無個(gè)人建樹；

7、綜述意見與科主任或上級醫(yī)師總結(jié)混為一談;

8、綜述意見條理不清、綱目不明，甚至不具體，無意見；

9、綜述意見未記錄在病程中，未體現(xiàn)在醫(yī)囑上，即未被執(zhí)行;

10、綜述意見執(zhí)行情況及效果如何沒向主持人匯報(bào)，沒體現(xiàn)在病程記錄中等。

履行疑難病例討論制度應(yīng)力戒

注醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)5.危重病人搶救制度醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)目的—及時(shí)有效搶救急危重病員，提高搶救成功率

。適用范圍——遇有重大搶救或成批急性外傷、中毒等病員的搶救工作一般急診搶救由急診科和有關(guān)科室負(fù)責(zé)處理

搶救組織——組織結(jié)構(gòu)——院內(nèi)急救專家組職責(zé)——負(fù)責(zé)重大搶救或成批外傷病員的統(tǒng)一指揮調(diào)度。要求——聽從指揮，服從安排，對因推諉、延誤搶救造成不良后果，將追究當(dāng)事人的責(zé)任，并視情節(jié)輕重給予紀(jì)律處分。院內(nèi)急救專家組要點(diǎn)危重病人搶救制度醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)應(yīng)急報(bào)告——

當(dāng)遇有重大搶救或成批急性外傷、中毒等病員時(shí)，急診科或有關(guān)接診科室的值班人員一方面立即采取搶救措施，另一方面應(yīng)及時(shí)報(bào)告：上班時(shí)間向醫(yī)務(wù)部，非上班時(shí)間或節(jié)假日向院總值班室報(bào)告，以便有組織和更高效的搶救。醫(yī)務(wù)部或總值班員應(yīng)及時(shí)向業(yè)務(wù)副院長或院長或值班領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，并及時(shí)趕到現(xiàn)場組織有關(guān)科室投入搶救。院辦公室應(yīng)保證通訊系統(tǒng)暢通無阻。要點(diǎn)危重病人搶救制度醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)急救二線值班——

各科室均應(yīng)按期安排急救“二線班”。人員資質(zhì)：責(zé)任心強(qiáng)、業(yè)務(wù)技術(shù)熟練的高年資主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師。要求：擔(dān)任二線值班期間如確需離開醫(yī)院，須向科室主任或負(fù)責(zé)醫(yī)師請假，指定替代人員，并向醫(yī)務(wù)部或總值班室報(bào)告。要點(diǎn)危重病人搶救制度醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)急診科應(yīng)急要求——

急診科值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)。急診二線值班人員和救護(hù)車駕駛員當(dāng)接到醫(yī)療搶救呼叫或訊號(hào)后，及時(shí)趕到急診科接受搶救任務(wù)。凡擅離職守，無特殊原因末按上述規(guī)定時(shí)限趕到搶救現(xiàn)場，延誤急診搶救造成不良后果，視情節(jié)輕重給予嚴(yán)肅處理。要點(diǎn)危重病人搶救制度醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)危重?fù)尵裙ぷ髦鞒终摺?/p>

科（副）主任；專業(yè)組組長；職稱最高的醫(yī)師。負(fù)責(zé)搶救的最高職稱醫(yī)師為中級或以下時(shí)，科主任須及時(shí)協(xié)調(diào)高級職稱醫(yī)師參加搶救。搶救記錄——由責(zé)任醫(yī)師認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，及時(shí)、全面完成各種記錄搶救過程中來不及記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。對可能涉及糾紛者，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)部。醫(yī)患溝通——

主管醫(yī)師或值班醫(yī)師填寫書面病危通知單，由搶救工作主持者向患者家屬做好知情告知。要點(diǎn)危重病人搶救制度醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)搶救分工配合——

明確分工，緊密合作，各司其職。搶救過程中應(yīng)以搶救工作主持人的醫(yī)囑為主。護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行搶救醫(yī)囑，嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)報(bào)告。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)述一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行。不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)人搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作；搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他輔助科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。要點(diǎn)危重病人搶救制度醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)搶救注意事項(xiàng)——對于不宜搬動(dòng)的急危重病員應(yīng)就地進(jìn)行搶救，待病情穩(wěn)定后再護(hù)送至相應(yīng)病房進(jìn)一步處理，對立即需手術(shù)的病員應(yīng)及時(shí)送手術(shù)室施行手術(shù)，需轉(zhuǎn)院治療的按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。搶救器材、設(shè)備、藥品定人管理、定點(diǎn)放置、定品種數(shù)量、定期檢修保養(yǎng)，及時(shí)消毒滅菌，整理補(bǔ)充，每班清點(diǎn)交接，確保齊全完備，隨時(shí)可用。

危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)電話報(bào)告醫(yī)科主任。

科主任、護(hù)士長應(yīng)定期對搶救病例組織討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，不斷提高危重病人搶救水平。要點(diǎn)危重病人搶救制度醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)1、對重危病人病情觀察不及時(shí)、不認(rèn)真，甄別不到位。2、對危重病人信息源重視不夠，反應(yīng)不及時(shí)，存在懈怠心理，甚至護(hù)士叫，家屬喊，還在睡覺，或漫不經(jīng)心的干別的事情。3、醫(yī)生、護(hù)士對危重病人不親自前往診查，僅憑家屬反映給予以處理。4、遇危重病人醫(yī)生不與家屬通告病情，或僅口頭告知，不記錄告知內(nèi)容。5、值班醫(yī)生遇非本人所管危重病人，不重視不了解，遇有病情變化以不知其病情為由，讓家屬找主管醫(yī)生等推諉現(xiàn)象。6、醫(yī)生護(hù)士遇有危重病人不及時(shí)匯報(bào)科主任、護(hù)士長，不及時(shí)通知上級醫(yī)師或相關(guān)專業(yè)會(huì)診救治。7、科主任、護(hù)士長不重視本科危重病人，不了解不掌握危重病人病情動(dòng)態(tài)，心中無數(shù)，甚至聽到下級醫(yī)師匯報(bào)后反應(yīng)遲鈍，到位不及時(shí)。8、醫(yī)生、護(hù)士執(zhí)行口頭醫(yī)囑不規(guī)范，記錄及補(bǔ)記不及時(shí)。履行危重病人搶救制度應(yīng)力戒

注醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)9、醫(yī)生、護(hù)士對搶救流程不熟悉，遇有危重病人手忙腳亂，甚至找不到搶救所需藥品器械。

10、醫(yī)師、護(hù)士對搶救器械使用不熟練，或搶救器械沒有處于功能狀態(tài)。11、會(huì)診醫(yī)師遇急會(huì)診，不能及時(shí)到位。12、搶救病人時(shí)讓患者家屬觀摩、聆聽搶救過程，使得醫(yī)生護(hù)士在搶救中存在問題，如：反應(yīng)慢、缺東少西、手忙腳亂、言語缺陷等，完全暴露于患方，誘發(fā)糾紛。13、醫(yī)生補(bǔ)記搶救記錄、搶救醫(yī)囑、病情告知書不及時(shí)不規(guī)范。14、醫(yī)生交班記錄不規(guī)范，沒能進(jìn)行床頭交接。

15、醫(yī)生不能根據(jù)病人病情及時(shí)調(diào)整護(hù)理級別，往往存在重癥病例，護(hù)理級別為Ⅱ級現(xiàn)象，執(zhí)行分級護(hù)理制度不到位，延誤病情觀察及救治。

16、科室缺乏常見危重病人救治規(guī)范及流程，醫(yī)生護(hù)士搶救技能及經(jīng)驗(yàn)不足。履行危重病人搶救制度應(yīng)力戒

注醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)6.術(shù)前討論制度是防止疏忽、差錯(cuò)，保證手術(shù)質(zhì)量的重要措施之一

醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)

討論對象——

對重大、疑難、致殘、重要器官摘除、新開展、三級以上（大、中型）手術(shù)時(shí)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。主持人及參加人——中型手術(shù)由醫(yī)療組長主持，本醫(yī)療組醫(yī)務(wù)人員參加，特殊情況應(yīng)提交科室討論。大型較復(fù)雜疑難和新開展手術(shù)應(yīng)由科主任或由科主任委托副主任以上醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、本科室醫(yī)師、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士及有關(guān)人員參加，并根據(jù)病情邀請相關(guān)專家參加。特殊病例需有院領(lǐng)導(dǎo)參加討論。要點(diǎn)術(shù)前討論制度醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)

討論內(nèi)容——

診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；術(shù)后觀察和護(hù)理要求；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。要點(diǎn)術(shù)前討論制度醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)

特殊要求——

對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需經(jīng)本科科內(nèi)會(huì)診后，如仍需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，必要時(shí)院外會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備；參加手術(shù)醫(yī)師需參與術(shù)前討論，如有特殊情況需更換主刀醫(yī)師，應(yīng)提前通知，并由科主任安排相應(yīng)資質(zhì)醫(yī)師擔(dān)任主刀醫(yī)師。要點(diǎn)術(shù)前討論制度醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)

1、流于形式：不進(jìn)行任何討論，僅讓主管醫(yī)師編造；2、參加討論人員不親自診查病人，不親自審閱病歷；3、只強(qiáng)調(diào)手術(shù)適應(yīng)癥，不注意手術(shù)禁忌癥；4、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估不充分，應(yīng)對預(yù)案不明確，無應(yīng)對措施。一旦發(fā)生危險(xiǎn)，手忙腳亂，無所適從；

5、科主任或副主任醫(yī)師個(gè)人意見代替綜述意見；

6、綜述意見內(nèi)容不全面，僅一句話,如：術(shù)前診斷明確，術(shù)前準(zhǔn)備充分，無明顯手術(shù)禁忌癥，同意行某某手術(shù)。應(yīng)明確記錄：術(shù)前診斷、術(shù)前準(zhǔn)備完善:心肺肝等主要臟器功能及主要檢查如：術(shù)前4項(xiàng)、凝血4項(xiàng)、疾病相關(guān)主要檢查陽性結(jié)果，無手術(shù)禁忌癥，手術(shù)方式及麻醉方式選擇，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估及應(yīng)急預(yù)案，術(shù)中及術(shù)后注意事項(xiàng)等；

7、根據(jù)術(shù)前討論結(jié)果確定醫(yī)師資質(zhì)后，擅自更改術(shù)者及一助，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；

8、術(shù)前討論認(rèn)為存在問題，在不完備的情況下強(qiáng)行施術(shù)；

9、符合術(shù)前討論的病例在沒有完善術(shù)前討論的情況下仍實(shí)施手術(shù)治療。履行術(shù)前討論制度應(yīng)力戒

注醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)7.死亡病例討論制度醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)目的——總結(jié)死亡病例的診療經(jīng)驗(yàn)，提高搶救成功率，降低臨床死亡率討論時(shí)限——

死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）在24小時(shí)內(nèi)討論；尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論主持人與參加人——

科主任主持；

本科醫(yī)護(hù)人員參加，必要時(shí)醫(yī)務(wù)部組織派人參加。要點(diǎn)死亡病例討論制度醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)討論程序——

死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷，然后集體討論。死亡討論內(nèi)容——

診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。討論記錄——

詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。要點(diǎn)死亡病例討論制度醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)死亡病例全院大討論——

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，由醫(yī)務(wù)部主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會(huì)成員和相關(guān)科室人員。要點(diǎn)死亡病例討論制度醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)

1、參加人員對死亡病歷討論的目的和意義不明確；

2、除特殊死亡病例外，沒有提前一天通知參加討論人員，使其沒有準(zhǔn)備，討論發(fā)言內(nèi)涵質(zhì)量不高；

3、討論者不親自仔細(xì)審閱病歷，不查閱有關(guān)文獻(xiàn)，不深思熟慮，甚至怕得罪人不敢觸及矛盾，僅憑醫(yī)師匯報(bào)或根據(jù)他人所述采取、人云亦云、不負(fù)責(zé)任的態(tài)度；

4、討論者本人不了解該病人相關(guān)診療護(hù)理常規(guī)規(guī)范、不了解醫(yī)療程序、不掌握核心制度、故發(fā)言缺乏內(nèi)涵，表現(xiàn)為：死亡診斷不明確、死亡診斷依據(jù)不充分，死亡原因不明確、死亡原因不分析不到位、不切實(shí)際。診療過程沒能按診療護(hù)理常規(guī)規(guī)范、沒能按醫(yī)療核心制度要求實(shí)施，其結(jié)果是查找問題不確切、不徹底，經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)皆無，對責(zé)任醫(yī)師、責(zé)任科室歌功頌德，呈現(xiàn)出天下紅旗一片，而病人死而應(yīng)當(dāng)。沒有達(dá)到討論之目的；

履行死亡討論制度應(yīng)力戒

注醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)

5、討論綜述意見不對特殊死亡家屬反饋或反饋缺乏技巧；

6、死亡討論應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，應(yīng)絕對做到。否則將追究法律責(zé)任及行政責(zé)任；

7、死亡討論綜述意見沒有記錄在病程中；

8、死亡討論沒有總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)，只是泛泛為之，更有甚者死亡討論沒有進(jìn)行，只是讓人編造而已。

履行死亡討論制度應(yīng)力戒

注醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)8.交接班制度

8、值班與交接班制度是保證臨床醫(yī)療護(hù)理工作晝夜連續(xù)進(jìn)行的一項(xiàng)重要措施

醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)各科室值班安排工作由住院總醫(yī)師（或科主任）負(fù)責(zé)。值班人員一經(jīng)確認(rèn)，無特殊情況、未經(jīng)許可不準(zhǔn)個(gè)人私自換班。值班醫(yī)師必須具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師條件和獨(dú)立勝任本職工作能力。在讀研究生、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、規(guī)范化培訓(xùn)不合格的醫(yī)師、見習(xí)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師不得獨(dú)立值班。臨床科室值班原則上應(yīng)實(shí)行三線醫(yī)師負(fù)責(zé)制，不具備條件的科室可以實(shí)行二線醫(yī)師負(fù)責(zé)制。一線值班醫(yī)師由住院醫(yī)師（或總住院醫(yī)師）或以上資格人員擔(dān)任，二線值班醫(yī)師由主治醫(yī)師或以上資格人員擔(dān)任，三線值班醫(yī)師由主任、副主任醫(yī)師資格人員擔(dān)任。醫(yī)技科室根據(jù)科室情況安排值班人員。人員配備、開展工作應(yīng)滿足臨床需要，醫(yī)師、技師分別獨(dú)立值班，疑難報(bào)告有上級醫(yī)師審核。要點(diǎn)值班與交接班制度醫(yī)師交接班制度醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)

值班醫(yī)（技）師必須堅(jiān)守工作崗位，履行崗位職責(zé)，因手術(shù)、急會(huì)診等工作需要離開病區(qū)，應(yīng)向其他值班醫(yī)師和值班護(hù)士交代去向，以保證聯(lián)絡(luò)。三線值班醫(yī)師實(shí)行聽班制度，但必須方位明確、通訊暢通、隨請隨到。值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，可在正常班下班前一小時(shí)用膳，但必須在正常班下班前15分鐘到達(dá)病區(qū)，接受各醫(yī)療組交辦的醫(yī)療工作。危重病人、當(dāng)日術(shù)后病人必須進(jìn)行床頭交班。值班技師應(yīng)對設(shè)備情況與正常班人員進(jìn)行交接。接班人員未及時(shí)到崗，交班人員不準(zhǔn)離開崗位，應(yīng)將情況報(bào)告科主任，等待接班人員到位交班后方可離開病區(qū)。

值班醫(yī)師在值班期間進(jìn)行的醫(yī)療處置工作必須及時(shí)做好醫(yī)療文書記錄，值班情況按規(guī)定扼要記入交接班本，各級值班人員在當(dāng)日交班記錄上簽字確認(rèn)，次晨早會(huì)上進(jìn)行集體交班。值班技師應(yīng)將設(shè)備運(yùn)行情況記錄簽字后進(jìn)行集體交班。要點(diǎn)值班與交接班制度醫(yī)師值班、交接班制度醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)9.手術(shù)分級管理制度

9、手術(shù)分級管理制度醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)目的——確保手術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作的安全和質(zhì)量,規(guī)范各科室各級醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作管理,防范醫(yī)療事故。

手術(shù)分級——依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度分為四級：四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。手術(shù)分級管理制度

要點(diǎn)醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)手術(shù)醫(yī)師分級——所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。

住院醫(yī)師：低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資住院醫(yī)師:從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上。主治醫(yī)師：主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上。副主任醫(yī)師：副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師工作3年以上者。主任醫(yī)師：主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作3年以內(nèi)。資深主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作3年以上。

要點(diǎn)手術(shù)分級管理制度醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)各級醫(yī)師確定主持某級手術(shù)前，要在上級醫(yī)師指導(dǎo)下至少主持完成10例以上的病例并經(jīng)考核合格。（各專科的具體完成例數(shù)由科室根據(jù)?？铺攸c(diǎn)、手術(shù)復(fù)雜、難易程度調(diào)整并報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)）

低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。高年資住院醫(yī)師：可主持一級手術(shù)。在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)。高年資主治醫(yī)師：經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，可主持三級手術(shù)。副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指下或根據(jù)實(shí)際情況可主持一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)。資深主任醫(yī)師：主持四級手術(shù)及新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)和一般科研項(xiàng)目手術(shù)，經(jīng)主管部門批準(zhǔn)主持高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。

要點(diǎn)手術(shù)分級管理制度醫(yī)師手術(shù)權(quán)限——醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報(bào)醫(yī)務(wù)部備案，必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會(huì)診或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時(shí)向上級醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。(1)手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的；(2)同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；(3)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)；(4)本單位新開展的手術(shù)；(5)無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；(6)被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺(tái)同胞，特殊人士等；(7)外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。

要點(diǎn)手術(shù)分級管理制度手術(shù)審批權(quán)限——醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)

1、手術(shù)分級及醫(yī)師權(quán)限不明確；2、僅憑醫(yī)師職稱高低授予手術(shù)權(quán)限，而忽略其實(shí)際工作能力；3、科主任責(zé)任心不強(qiáng)，老好人主義，不堅(jiān)持原則；4、誰管床誰施術(shù)；5、除急診外，醫(yī)師自作主張安排手術(shù)，違規(guī)操作；6、沒有科主任簽字同意，任意安排手術(shù)；7、對違規(guī)者懲罰措施落實(shí)不力；8、不按手術(shù)通知單執(zhí)行，而臨時(shí)更換手術(shù)醫(yī)師及助手。

履行手術(shù)分級管理制度應(yīng)力戒

注醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)10.查對制度

10、查對制度醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)

開具醫(yī)囑、處方或者各種申請單、治療單、手術(shù)單等醫(yī)療文件，應(yīng)查對病員姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)以及相關(guān)信息資料，加以核實(shí)。執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)應(yīng)進(jìn)行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置前查；對床號(hào)、姓名、服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。同時(shí)應(yīng)檢查藥品的質(zhì)量和有效期，注意藥物配伍禁忌，詢問有無過敏史。搶救病人執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行者必須口頭復(fù)述一遍，核對無誤后方可執(zhí)行，并將使用后的空安瓿、藥瓶或者相關(guān)包裝等物品保留備查。采集標(biāo)本時(shí)應(yīng)查對患者姓名、性別、床號(hào)與標(biāo)本標(biāo)簽相符，標(biāo)本質(zhì)量與檢查要求相符，在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)及時(shí)送檢。

要點(diǎn)查對制度臨床查對制度醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)手術(shù)前：接病員時(shí)應(yīng)查對病員的姓名、性別、科別、床號(hào)、診斷、手術(shù)名稱和術(shù)前用藥、術(shù)中備用的特殊藥品或者特殊耗材等。手術(shù)前手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師應(yīng)再次查對病員的姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。手術(shù)中：切除病灶或器官時(shí)，應(yīng)再次核實(shí)，確認(rèn)無誤后方可實(shí)施切除手術(shù)。凡進(jìn)行體腔或者深部組織手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)，由手術(shù)護(hù)士簽字確認(rèn)。術(shù)中切除或者留取的標(biāo)本應(yīng)與標(biāo)簽、病歷、病理申請單一同核對姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)等基本信息以及標(biāo)本的名稱、部位、數(shù)量，及時(shí)送檢。手術(shù)后：病員送回復(fù)蘇室、病室或者監(jiān)護(hù)室時(shí)，交接雙方應(yīng)再次對病員的基本信息、生命體征、用藥情況進(jìn)行查對交接。

要點(diǎn)查對制度手術(shù)查對制度醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)采血樣時(shí)查對：確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對患者姓名、性別、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型和診斷，采集血樣。交叉配血時(shí)查對：輸血科要逐項(xiàng)核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh(D)血型（急診時(shí)可除外），正確無誤時(shí)進(jìn)行交叉配血。交叉配血試驗(yàn)兩人值班時(shí)互相核對，一人值班時(shí)自己復(fù)核，準(zhǔn)確無誤后填寫配血試驗(yàn)結(jié)果。取血時(shí)查對：醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血，取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。輸血前查對：由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。輸血前帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。查對制度

要點(diǎn)輸血查對制度醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)

藥學(xué)人員調(diào)劑處方前應(yīng)對處方用藥的適宜性進(jìn)行查對審核：對規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法；劑型與給藥途徑；是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌等。藥學(xué)人員調(diào)劑處方時(shí)應(yīng)做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。藥學(xué)人員對麻醉、精神藥品處方的查對處方顏色是否正確，處方內(nèi)容是否齊全，處方劑量是否超限，處方與病歷是否相符，處方醫(yī)師是否具備麻醉處方權(quán)。

要點(diǎn)查對制度發(fā)藥查對制度醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)臨床檢驗(yàn)、病理檢查時(shí)，應(yīng)對接受的標(biāo)本進(jìn)行查對，姓名、性別、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、檢查目的、標(biāo)本質(zhì)量和數(shù)量，檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)該經(jīng)過指定的人員審核后發(fā)報(bào)告，（急診單人值班時(shí)，值班人員應(yīng)對結(jié)果認(rèn)真審核，必要時(shí)再次核實(shí)后發(fā)報(bào)告），病理診斷應(yīng)經(jīng)過主治醫(yī)師以上審核后發(fā)報(bào)告。發(fā)送報(bào)告時(shí)，應(yīng)查對科別，避免錯(cuò)送，送達(dá)時(shí)應(yīng)與科室有關(guān)人員進(jìn)行查對簽收。影像、功能檢查時(shí)，應(yīng)對病員的姓名、性別、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、檢查號(hào)、檢查部位、檢查目的以及檢查條件進(jìn)行查對。檢查結(jié)果應(yīng)經(jīng)審核后發(fā)報(bào)告。發(fā)送報(bào)告時(shí)，應(yīng)查對科別，避免錯(cuò)送，送達(dá)時(shí)應(yīng)與科室有關(guān)人員進(jìn)行查對簽收。

要點(diǎn)查對制度醫(yī)技檢查查對制度醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)接受器械包時(shí)查對名稱、核定數(shù)量、質(zhì)量、有無破損及初步清潔處理情況。準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對名稱、核定數(shù)量、質(zhì)量、有無破損、清潔處理情況以及送消毒的日期。滅菌時(shí)查對溫度、壓力、時(shí)間，滅菌后查對滅菌效果、指示劑及無濕包情況以及消毒日期。發(fā)器械包時(shí)，查對名稱、數(shù)量、以及消毒滅菌日期。查對制度

要點(diǎn)供應(yīng)室查對制度醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)11.病歷書寫規(guī)范與管理制度

11、病歷書寫規(guī)范與管理制度醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)一般要求——病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。用藍(lán)黑墨水書寫；用中文書寫，使用規(guī)范用語無錯(cuò)別字、自造字及非國際通用的中文和英文縮寫出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),用雙橫線劃在錯(cuò)字上，醫(yī)囑不能劃雙橫線修改！需修改時(shí)：用紅筆注明“取消”字樣，并簽名不得采用刮、粘貼等方法掩蓋原來的字跡每次記錄后醫(yī)生必須清晰簽署全名于右下方(無處方權(quán)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書寫的記錄簽名后，由指導(dǎo)教師簽名)。各種記錄必須有完整日期，必要時(shí)記錄時(shí)間。日期一律按年一月一日順序，時(shí)間統(tǒng)—以24小時(shí)計(jì)算，用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。疾病診斷、手術(shù)名稱一律用“國際疾病分類”第十版(ICD—10）為準(zhǔn)，不得隨意使用簡稱，如無正式譯名的病名可用原文。藥名可用拉丁文或原文。

病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

要點(diǎn)病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)完成時(shí)間要求——準(zhǔn)確記錄就診時(shí)間，急危重癥要記錄到時(shí)、分，甚至到秒。搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃四部分住院病歷及入院記錄于入院后24小時(shí)內(nèi)能完成，急癥危重癥6-12小時(shí)內(nèi)完成上級醫(yī)師查房（主治醫(yī)師查房）記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成術(shù)后首次病程記錄應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成手術(shù)記錄由手術(shù)醫(yī)師在患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（除緊急情況）轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成出院記錄、死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成

病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

要點(diǎn)病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)具體要求——認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》

(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010)11號(hào))文件精神門診病歷書寫要求（略）住院病歷書寫要求（略）（首次病程記錄格式）年-月-日，時(shí):分首次病程記錄病例特點(diǎn)：包括主要癥狀、體征和有關(guān)輔助檢查，應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征初步診斷：診斷依據(jù)：鑒別診斷：對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析，并對下一步診治措施進(jìn)行分析。診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排醫(yī)師簽名：

病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

要點(diǎn)病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)三級質(zhì)控體系

病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

要點(diǎn)

病歷質(zhì)量控制醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)門(急)診病歷：實(shí)行病員負(fù)責(zé)保管制度住院病歷管理：病員住院期間病歷由各科室負(fù)責(zé)保管，嚴(yán)防丟失，不符合規(guī)定或未經(jīng)批準(zhǔn)住院病歷不允許查詢或者復(fù)印、復(fù)制。出院病歷在辦理出院結(jié)算手續(xù)后由病案室及時(shí)（3天內(nèi)）收回，死亡病歷在7天內(nèi)收回（科室完成死亡討論），入庫存檔原則上不低于30年，教學(xué)需要、特殊情況、特殊保健對象病歷和涉及重大醫(yī)療過失或者醫(yī)療事故處理終結(jié)后病歷單列保存。病員出院后收到的檢驗(yàn)、檢查報(bào)告由科室統(tǒng)一送病案室，由病案室按規(guī)定對號(hào)粘貼到病員病歷中。符合相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定需要查詢復(fù)印病歷或復(fù)制病歷資料時(shí)，現(xiàn)住院病歷由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)審核、復(fù)印和登記，出院病員病歷由信息科負(fù)責(zé)審核、復(fù)印和登記，復(fù)印或復(fù)制的工本費(fèi)由申請人按規(guī)定繳納。借閱病歷均應(yīng)辦理嚴(yán)格登記手續(xù)。借閱病歷原則上盡可能就地查閱，醫(yī)療工作需要一般病歷借閱時(shí)限為2周，科研病歷借閱時(shí)限為1個(gè)月。病歷歸還時(shí)應(yīng)認(rèn)真檢查是否損壞、缺頁、篡改等情況，并及時(shí)歸檔，整個(gè)借閱過程錄入計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)。

病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

要點(diǎn)病歷管理制度醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)12.醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度

12、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)目的—

加強(qiáng)醫(yī)療新技術(shù)的準(zhǔn)入管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。適用對象—凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目

分類—

探索性新技術(shù)：指本院引進(jìn)或者自主開發(fā)的在國內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。

限制性新技術(shù)：指技術(shù)難度大、技術(shù)要求高，國家或者衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制使用、需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的新技術(shù)。

一般性新技術(shù)：指除國家或者衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制使用外的常用診療項(xiàng)目。

要點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)要求—新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。

實(shí)施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表》，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測及對策，科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)部。醫(yī)務(wù)部組織學(xué)術(shù)委員會(huì)專家進(jìn)行論證，提出意見，報(bào)主管院長批準(zhǔn)后方可開展實(shí)施。新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。

要點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)要求—

新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過程中由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時(shí)組織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)務(wù)科提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)務(wù)科召開學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

要點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)13.分級護(hù)理制度

13、分級護(hù)理制度醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)分級護(hù)理制度護(hù)理等級醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)

病情依據(jù)——病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；重癥監(jiān)護(hù)患者；各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。護(hù)理要求——嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；保持患者的舒適和功能體位；實(shí)施床旁交接班。特級護(hù)理分級護(hù)理制度醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)

病情依據(jù)——病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。護(hù)理要求——每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。一級護(hù)理分級護(hù)理制度醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)

病情依據(jù)——病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；生活部分自理的患者。護(hù)理要求——每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)二級護(hù)理分級護(hù)理制度醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)

病情依據(jù)——生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。護(hù)理要求——每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三級護(hù)理分級護(hù)理制度醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)14.臨床輸血管理制度

14、臨床輸血管理制度醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)

1、臨床用血應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》有關(guān)規(guī)定，提倡科學(xué)、合理用血，杜絕浪費(fèi)、濫用血液，確保臨床用血的質(zhì)量和安全。2、醫(yī)院輸血科在輸血管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，臨床用血的計(jì)劃申報(bào)，儲(chǔ)存血液，對本單位臨床用血制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，并參與臨床有關(guān)疾病的診斷、治療與科研。

要點(diǎn)臨床輸血管理制度醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)

3、臨床用血前，應(yīng)當(dāng)向患者或其家屬告之輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性，根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進(jìn)行相關(guān)項(xiàng)目的檢驗(yàn)，由醫(yī)患雙方共同簽署用血志愿書或輸血治療同意書并存入病歷。無家屬簽字的無自主意識(shí)患者的緊急輸血，經(jīng)醫(yī)務(wù)部或者總值班同意、備案，并記入病歷。4、臨床用血適應(yīng)癥根據(jù)《輸血技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行。一次用血、備血量超過1600毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，需經(jīng)輸血科（血庫）醫(yī)師會(huì)診，由科室主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)。急診、搶救用血經(jīng)主管醫(yī)師以上同意后可隨時(shí)向輸血科申請，但事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。

要點(diǎn)臨床輸血管理制度醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)5、術(shù)前自身儲(chǔ)血由輸血科負(fù)責(zé)采血和儲(chǔ)血，經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。親友互助獻(xiàn)血應(yīng)在輸血科填寫登記表，到血站進(jìn)行無償獻(xiàn)血。嚴(yán)禁自采供血或者自行通過其他途徑取得血源。6、臨床用血應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。輸血時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，立即根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進(jìn)行處理并填寫《輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》。

要點(diǎn)臨床輸血管理制度醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)7、臨床輸血完畢后，應(yīng)將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科保存和處理。8、成分輸血具有療效好、副作用小、節(jié)約血液資源以及便于保存和運(yùn)輸?shù)葍?yōu)點(diǎn)，應(yīng)積極推廣。

要點(diǎn)臨床輸血管理制度醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)15.危急值報(bào)告制度定義：

“危急值”通常是指檢查結(jié)果非常異常，出現(xiàn)這樣的結(jié)果時(shí)，表明患者處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢驗(yàn)信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，否則可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。這種可能危及患者安全或生命的檢查結(jié)果稱為危急值。醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)危急值報(bào)告制度醫(yī)技人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時(shí)，檢查（驗(yàn)）者在確認(rèn)檢查（驗(yàn)）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，才可以將檢查（驗(yàn)）結(jié)果發(fā)出，立即電話通知病區(qū)醫(yī)護(hù)人員“危急值”結(jié)果，同時(shí)報(bào)告本科室負(fù)責(zé)人或相關(guān)人員，并做好“危急值”詳細(xì)登記。醫(yī)療核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)(5)危急值報(bào)告制度臨床醫(yī)生或護(hù)士在接到“