結(jié)核性腦膜炎的診斷與治療

結(jié)核性腦膜炎的診斷與治療第1頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月概念結(jié)核性腦膜炎是由結(jié)核分枝桿菌（Mtb）感染引起的非化膿性細(xì)菌性腦膜炎。第2頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)核分枝桿菌(結(jié)核桿菌)自1882年被德國(guó)細(xì)菌學(xué)家RobertKoch(羅伯特·科赫，1843-1910年)證明是結(jié)核病的病原菌以來(lái)，隨著卡介苗和抗結(jié)核藥物的出現(xiàn)，使曾經(jīng)肆虐的結(jié)核病在20世紀(jì)取得了巨大的預(yù)防與治療成就。然而，近年來(lái)由于結(jié)核桿菌耐藥菌株的出現(xiàn)、流動(dòng)人口的增加、免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用和獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS，亦稱艾滋病)的傳播流行，結(jié)核病之發(fā)病率有所回升，中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核桿菌感染發(fā)病率亦隨之上升，在兒童和免疫功能低下，尤其是人類免疫缺陷病毒(HIV)感染患者中的發(fā)病率呈逐年升高之趨勢(shì)。目前，我國(guó)結(jié)核病發(fā)病率僅低于印度，位居世界第二，年發(fā)病人數(shù)約130萬(wàn)例，每年因結(jié)核病死亡的人數(shù)達(dá)13萬(wàn)例，超過(guò)其他傳染性疾病死亡人數(shù)的總和，是世界22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一。其中，中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核桿菌感染約占結(jié)核感染5-15%，使結(jié)核性腦膜炎在世界范圍內(nèi)重新呈上升趨勢(shì)。在肺外結(jié)核中診斷難度、病死率、致死率均最高，病死率在20%~50%左右。第3頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月TBM的診斷◆TBM早期臨床表現(xiàn)、腦脊液變化、影像學(xué)不典型

◆腦脊液收集有限，Mtb是細(xì)胞內(nèi)寄生菌，很多檢

測(cè)TBM的方法敏感度、特異度不高、易誤診漏診。

◆目前，尚無(wú)一種方法可完全解決TBM診斷的問(wèn)題第4頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月TBM診斷依據(jù)臨床上常用TBM診斷依據(jù)1.臨床依據(jù)

2.腦脊液依據(jù)

3.腦影像學(xué)依據(jù)

4.其他部位結(jié)核依據(jù)第5頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床上常用TBM診斷依據(jù)臨床依據(jù)：結(jié)核中毒癥狀，頭痛，嘔吐，發(fā)熱，局灶性神經(jīng)功能缺損，意識(shí)障礙等。第6頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床依據(jù)：結(jié)核性腦膜炎發(fā)病隱匿，多為慢性病程，亦可以急性或亞急性發(fā)病，部分患者無(wú)明確的結(jié)核病接觸史，臨床癥狀輕重不一，可分為結(jié)核病中毒癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。1.中毒癥狀表現(xiàn)為不規(guī)則低熱、盜汗，伴納差、全身乏力、精神萎靡。合并其他部位結(jié)核病時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，如肺結(jié)核表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，亦可伴電解質(zhì)紊亂，尤以低鈉血癥多見(jiàn)。第7頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床依據(jù)：2.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(1)腦膜刺激征：多以頭痛為首發(fā)癥狀，這是由于持續(xù)劇烈的腦膜炎癥或顱內(nèi)高壓刺激軟腦膜神經(jīng)末梢和三叉神經(jīng)終末感受器;同時(shí)可伴惡心、嘔吐。大多數(shù)患者腦膜刺激征陽(yáng)性，表現(xiàn)為頸項(xiàng)強(qiáng)直、Kernig征和Brudzinski征陽(yáng)性，系頸、腰、骶部脊神經(jīng)根受累致頸肌、伸肌收縮誘發(fā)。(2)顱內(nèi)高壓癥狀與體征：對(duì)于就診時(shí)呈劇烈頭痛和噴射狀嘔吐、視乳頭水腫、外展神經(jīng)麻痹、意識(shí)障礙的患者，應(yīng)考慮顱內(nèi)高壓。嚴(yán)重者可形成腦疝，表現(xiàn)為雙側(cè)瞳孔大小不等、呼吸節(jié)律變化、血壓升高或意識(shí)障礙等。(3)腦實(shí)質(zhì)損害癥狀：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)結(jié)核灶形成或繼發(fā)于腦血管病時(shí)，可引起腦組織缺血、水腫、軟化，甚至腦出血，從而出現(xiàn)單癱、偏癱、交叉癱或類似腫瘤的慢性癱瘓等癥狀，亦可出現(xiàn)部分性和全面性發(fā)作、手足徐動(dòng)、震顫、舞蹈樣動(dòng)作等。老年結(jié)核性腦膜炎患者也可以偏癱或單癱就診，易誤診為腦出血。第8頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床依據(jù)：(4)腦神經(jīng)損害癥狀：顱底炎性滲出物刺激、粘連、壓迫或顱內(nèi)壓升高，可損害腦神經(jīng)，動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)和視神經(jīng)易受累，以復(fù)視、面神經(jīng)麻痹、視力下降為主要表現(xiàn)。眼底檢查可見(jiàn)視乳頭水腫、脈絡(luò)膜結(jié)節(jié);結(jié)核性腦膜炎伴血行播散型肺結(jié)核患者脈絡(luò)膜結(jié)節(jié)常見(jiàn)，此為其特征性表現(xiàn)。(5)脊髓損害癥狀：累及脊膜、脊神經(jīng)根和脊髓時(shí)，可出現(xiàn)神經(jīng)根性疼痛，受損平面以下感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙，馬尾神經(jīng)損害患者可出現(xiàn)尿潴留、尿失禁和大便秘結(jié)、失禁等。英國(guó)醫(yī)學(xué)研究學(xué)會(huì)(MRC)以Glasgow昏迷量表(GCS)和是否存在局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征為標(biāo)準(zhǔn)，將結(jié)核性腦膜炎分為3期：I期，意識(shí)清晰，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征;II期，GCS評(píng)分10-14分伴或不伴神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，或GCS評(píng)分為15分伴神經(jīng)系統(tǒng)定位體征;III期，GCS評(píng)分<10分，伴或不伴神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。該項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)多項(xiàng)臨床試驗(yàn)證實(shí)具有良好的診斷信度和預(yù)后判斷價(jià)值。第9頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床上常用TBM診斷依據(jù)

腦脊液

◆

約1/3不典型◆

多數(shù)壓力增高，可達(dá)200-400mmH2O◆

無(wú)色透明，渾濁或出現(xiàn)薄膜；細(xì)胞數(shù)多在50-500/μL,◆

分類：早期中性粒細(xì)胞明顯增高，恢復(fù)期以淋巴為主◆

蛋白含量多在1-3g/L◆60%以上葡萄糖低于正常（腦脊液檢查：腦脊液常規(guī)、生化和細(xì)胞學(xué)檢查是結(jié)核性腦膜炎的常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查方法之一。典型者表現(xiàn)為無(wú)色或微黃色，呈“毛玻璃”樣，靜置24小時(shí)可見(jiàn)薄膜形成，呈“三高二低”，即壓力(180-200mmH20，1mmH20=9.81×10^-3kPa)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)[(10-1000)×10^6/L]尤以淋巴細(xì)胞比例、蛋白定量(1-2g/L)升高(發(fā)生椎管堵塞患者蛋白定量更高且呈現(xiàn)黃色變)，而葡萄糖(<2.50mmol/L)和氯化物(<120mmol/L)降低。因此，腦脊液葡萄糖/血糖比值<0.50具有重要診斷意義。）第10頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床上常用TBM診斷依據(jù)

影像學(xué)◆

無(wú)特征性，可為腦積水、腦梗死、腦膜增厚及腦結(jié)核瘤等多種形式

◆頭CT早期主要為腦膜強(qiáng)化，后期主要為阻塞性腦積水

◆頭MRI，較CT敏感，尤其是波及腦膜或腦干時(shí)第11頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床上常用TBM診斷依據(jù)

病原學(xué)依據(jù)

◆

分為直接病原學(xué)檢查和間接病原學(xué)檢查

◆公認(rèn)的確認(rèn)結(jié)核桿菌的方法為：

i腦脊液鏡下檢出抗酸桿菌

ii腦脊液培養(yǎng)出結(jié)核桿菌

iiiPCR法檢出結(jié)核桿菌

◆

TBM患者腦脊液Mtb載量較低，敏感度明顯低于顱外結(jié)核◆

PCR檢測(cè)也存在較高假陽(yáng)性與假陰性率，不作為唯一手段第12頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)核性腦膜炎診斷評(píng)分

●臨床標(biāo)準(zhǔn)●腦脊液標(biāo)準(zhǔn)●腦影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)●其他部位結(jié)核的證據(jù)第13頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)核性腦膜炎診斷評(píng)分臨床評(píng)分最大分=6分

癥狀持續(xù)5天4結(jié)核全身癥狀（至少1項(xiàng)）：體重下降（兒童生長(zhǎng)緩慢），盜汗，持續(xù)咳嗽>2周2過(guò)去1年內(nèi)肺結(jié)核接觸史或PPD試驗(yàn)陽(yáng)性或γ-干擾素試驗(yàn)陽(yáng)性（僅<10歲兒童）2局灶性神經(jīng)功能缺損（不包括腦神經(jīng)麻痹）1腦神經(jīng)麻痹1意識(shí)障礙1第14頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)核性腦膜炎診斷評(píng)分臨床評(píng)分

多項(xiàng)研究表明患者出現(xiàn)癥狀至典型TBM表現(xiàn)平均時(shí)間為5-30天，但該病程證據(jù)不能區(qū)分TBM與隱球菌腦膜炎新近（12個(gè)月內(nèi)）接觸結(jié)核感染患者是TBM重要線索，尤其是兒童，感染機(jī)會(huì)超過(guò)50%3.結(jié)核菌素皮試敏感度不一，成人17-32%，兒童30-77%，嬰兒可達(dá)86%，γ-干擾素釋放試驗(yàn)成人敏感性約69%（51-83%），特異性57%（42-70%）4.最終的診斷分類依賴于診斷評(píng)分，臨床評(píng)分當(dāng)中，病程超過(guò)5天是最有價(jià)值的臨床信息第15頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)核性腦膜炎診斷評(píng)分腦脊液評(píng)分最大=4分

外觀清亮1細(xì)胞數(shù)：10-500/ul1淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)（≥50%）1蛋白>1g/L1腦脊液葡萄糖/血漿葡萄糖<50%或腦脊液葡萄糖<2.2mmol/L1第16頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)核性腦膜炎診斷評(píng)分腦脊液評(píng)分（最大=4分）1.多數(shù)腦脊液常規(guī)檢查外觀清亮，細(xì)胞數(shù)5-1000/μL，（50-450/μL）,淋巴細(xì)胞占優(yōu)（>50%），蛋白升高（0.5-3g/L）,糖下降（<2.2mmol/L或低于血漿糖50%）2.相對(duì)于細(xì)菌性腦膜炎鑒別而言，下列證據(jù)更支持TBMi外觀清亮

ii細(xì)胞數(shù)≤900-1000μLiii中性粒細(xì)胞少于30-75%iv蛋白濃度高于1g/L3.類似CSF改變同樣鑒于隱球菌腦膜炎及HIV感染患者4.Meta分析表明CSF結(jié)核菌核酸檢測(cè)敏感度約56%，特異性約98%，推薦疑診病例常規(guī)檢測(cè)第17頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)核性腦膜炎診斷評(píng)分影像學(xué)評(píng)分最大=6分

腦積水1腦膜強(qiáng)化2結(jié)核瘤2腦梗死1增強(qiáng)前顱底高信號(hào)2第18頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)核性腦膜炎診斷評(píng)分影像學(xué)評(píng)分

1.影像學(xué)證據(jù)很重要，但并非必須2.TBM在顱腦CT最常見(jiàn)改變?yōu)槟X積水和顱底腦膜強(qiáng)化，兒童中80%腦積水，75%腦膜強(qiáng)化；青少年及成人腦積水約45%，腦膜強(qiáng)化8-34%。3.腦梗死約有8-44%，結(jié)核瘤有8-31%，4.Andronikou等的研究顯示兒童TBM患者中，增強(qiáng)前顱底高信號(hào)表現(xiàn)其特異性高達(dá)100%，但尚未得到其他研究的驗(yàn)證。5.聯(lián)合腦膜強(qiáng)化、腦梗死以及腦積水3方面證據(jù)，其特異性仍可達(dá)100%，3者中腦膜強(qiáng)化為最敏感證據(jù)。6.MRI較CT更為敏感，腦膜強(qiáng)化約82%，腦積水77%，無(wú)癥狀性結(jié)核瘤約有74%第19頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)核性腦膜炎診斷評(píng)分其他部位結(jié)核證據(jù)（最大分=4分）胸部X片顯示活動(dòng)性肺結(jié)核：肺結(jié)核征（2分），粟粒性結(jié)核（4分），2/4CT/MRI/超聲在CNS外發(fā)現(xiàn)結(jié)核灶2痰、淋巴結(jié)、胃刷洗液、尿液、血培養(yǎng)抗酸染色陽(yáng)性或結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性4神經(jīng)系統(tǒng)外結(jié)核菌核酸檢測(cè)陽(yáng)性4第20頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)核性腦膜炎診斷評(píng)分其他部位結(jié)核證據(jù)1.胸部X片異常約有33-60%，HIV合并感染者比率更高2.CNS外結(jié)核證據(jù)部位包括肺、淋巴結(jié)、肝臟、骨髓、尿液、腹水、胃液等3.血清結(jié)核桿菌培養(yǎng)的陽(yáng)性病例較為罕見(jiàn)，即使是合并免疫功能缺陷的TBM4.專家共識(shí)建議常規(guī)尋找CNS外結(jié)核證據(jù)，包括胸部放射，或CT、MRI及超聲，在痰液、胃嘔吐物、淋巴結(jié)、腹水、尿液以及骨髓或其它任何可能的標(biāo)本中尋找結(jié)核桿菌，第21頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月TBM診斷TBM診斷分為4個(gè)類型1.確診的TBM2.很可能的TBM3.可能的TBM4.無(wú)TBM第22頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)核性腦膜炎早期診斷是獲得良好預(yù)后之關(guān)鍵，需結(jié)合病史、臨床癥狀與體征、影像學(xué)表現(xiàn)和腦脊液結(jié)果。然而，由于結(jié)核性腦膜炎臨床癥狀和腦脊液改變不典型，給診斷帶來(lái)極大困難，且病情進(jìn)展迅速，病殘率和病死率極高，需多次、多方式進(jìn)行相關(guān)檢查以免誤診或漏診。(1)確診的結(jié)核性腦膜炎：①符合臨床標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)具備以下一項(xiàng)或多項(xiàng)條件，即腦脊液檢出抗酸桿菌;腦脊液結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性;腦脊液結(jié)核桿菌核酸擴(kuò)增試驗(yàn)(NAAT)陽(yáng)性。②腦組織或脊髓組織發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌生長(zhǎng)或呈結(jié)核病病理改變，同時(shí)存在臨床征象和相應(yīng)的腦脊液改變，或尸檢呈現(xiàn)腦膜炎癥反應(yīng)。(2)很可能的結(jié)核性腦膜炎：符合臨床標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)具備以下各項(xiàng)條件，即臨床評(píng)分≥10分(無(wú)神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn))，或臨床評(píng)分≥12分(伴神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn));腦脊液或神經(jīng)影像學(xué)評(píng)分≥2分;排除其他類型腦膜炎。(3)可能的結(jié)核性腦膜炎：符合臨床標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)具備以下各項(xiàng)條件，即臨床評(píng)分6-9分(無(wú)神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn))，或臨床評(píng)分9-11分(伴神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn));未行腰椎穿刺腦脊液檢查或神經(jīng)影像學(xué)檢查者不得確定診斷。第23頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月無(wú)結(jié)核性腦膜炎已有其他疾病的診斷成立，無(wú)確診的結(jié)核性腦膜炎或令人信服的二元疾病征象。根據(jù)患者年齡，免疫狀態(tài)機(jī)地域分布應(yīng)行相應(yīng)的微生物學(xué)（染色、培養(yǎng)、核酸檢測(cè)）、血清學(xué)或病理學(xué)檢查，建議常規(guī)行革蘭氏染色、墨汁染色、梅毒螺旋體及HIV檢測(cè)。第24頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)核性腦膜炎診斷分類圖第25頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月鑒別診斷(1)化膿性腦膜炎：由化膿性細(xì)菌引起，呈急性發(fā)病，伴高熱、寒戰(zhàn);有結(jié)核病密切接觸史、結(jié)核菌素純蛋白衍生物(PPD)試驗(yàn)和胸部X線發(fā)現(xiàn)結(jié)核病征象可資鑒別。腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增加(1×10^9/L)，以中性粒細(xì)胞比例增加為主，葡萄糖降低較結(jié)核性腦膜炎明顯;腦脊液細(xì)胞涂片或細(xì)菌培養(yǎng)可見(jiàn)致病菌生長(zhǎng)。外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增加，神經(jīng)系統(tǒng)外可見(jiàn)化膿性感染灶。經(jīng)不規(guī)則抗生素治療后易造成臨床表現(xiàn)不典型，需注意鑒別診斷。第26頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月鑒別診斷

(2)病毒性腦膜炎：以柯薩奇病毒、流行性腮腺炎病毒、單純皰疹病毒、腺病毒常見(jiàn)，發(fā)病前多有腹瀉或上呼吸道感染病史;急驟發(fā)病且高熱時(shí)伴肌肉疼痛;呈自限性病程，一般2-3周。頭部CT或MRI檢查多無(wú)異常;腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加(<1×10^9/L)，以淋巴細(xì)胞比例增加為主，葡萄糖和氯化物于正常值范圍或略降低。第27頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月鑒別診斷

(3)新型隱球菌性腦膜炎和(或)腦炎：呈慢性病程，其臨床表現(xiàn)和腦脊液改變酷似結(jié)核性腦膜炎，但可自行緩解;有鴿糞密切接觸史、長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素或免疫抑制劑者應(yīng)提高警惕。腦脊液墨汁染色、邁-格-姬(MGG)染色或阿利新藍(lán)染色呈陽(yáng)性。此外，結(jié)核性腦膜炎還需與腦膿腫、腦寄生蟲(chóng)病、腦膜癌病、淋巴瘤等中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染或腫瘤性疾病相鑒別。第28頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月TBM的治療治療原則由于結(jié)核性腦膜炎早期診斷困難且病殘率和病死率極高，所有專家共識(shí)和臨床指南均一致建議：高度懷疑結(jié)核性腦膜炎患者應(yīng)盡早開(kāi)始抗結(jié)核藥物治療，以提高治愈率、降低病死率、減少后遺癥。

結(jié)核性腦膜炎(TBM)是威脅人類健康的重癥結(jié)核病之一，早期診斷和治療對(duì)預(yù)后起關(guān)鍵作用。有文獻(xiàn)報(bào)道：第1周開(kāi)始抗結(jié)核治療，70%緩解；第2周開(kāi)始抗結(jié)核治療，50%緩解；超過(guò)3周才抗結(jié)核治療，療效極差；若不治療，病死率100%。TBM的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后取決于抗結(jié)核治療的早晚、化療方案正確與否、激素、降顱壓、鞘內(nèi)注射是否適當(dāng)、所感染的結(jié)核菌是否耐藥、患者發(fā)病年齡、病型、是否有合并癥等因素。TBM的治療應(yīng)遵循以下原則①早期用藥、聯(lián)合用藥、規(guī)律用藥、適當(dāng)劑量、全程用藥的結(jié)核病化療原則;②選用有殺菌、滅菌作用，且通過(guò)血腦屏障良好的藥物。第29頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1抗結(jié)核藥物的使用目前對(duì)結(jié)腦治療肯定的藥物有：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素、乙胺丁醇、丙硫異煙胺、對(duì)氨基水楊酸鈉、左氧氟沙星等。第30頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1抗結(jié)核藥物的使用1.1常用藥物、用法及不良反應(yīng)

①異煙肼(H)，全殺菌藥，早期殺菌作用最強(qiáng)，易透過(guò)血腦屏障。成人600-900mg/d，異煙肼代謝屬快速乙?；停瑸楸３帜X脊液中有效抗菌濃度，重癥可以用至1200mg/d，兒童15-30mg/(kg.d)，靜脈滴注，3個(gè)月后減量口服。主要不良反應(yīng)為周圍神經(jīng)炎及肝臟損害。②利福平(R)，全殺菌及滅菌藥，不能或不易透過(guò)血腦屏障，只有部分通過(guò)炎性血腦屏障，腦脊液中是血中濃度的10%-20%，但已超過(guò)最低抑菌濃度。成人450-600mg/d，兒童10-20mg/(kg.d)，空腹頓服。主要不良反應(yīng)為肝、腎功能損害、胃腸道反應(yīng)、流感樣綜合征及白細(xì)胞、血小板減少。③鏈霉素(S)，半殺菌藥，對(duì)堿性環(huán)境下細(xì)胞外結(jié)核菌有殺滅作用，不易透過(guò)血腦屏障，腦膜炎時(shí)腦脊液是血中濃度的20%。成人0.75-1.0g/d，兒童15mg/(kg.d),1次肌內(nèi)注射。主要不良反應(yīng)為聽(tīng)神經(jīng)及腎臟損害。④吡嗪酰胺(Z)，半殺菌藥，對(duì)急性炎癥區(qū)、干酪病灶區(qū)內(nèi)生長(zhǎng)緩慢的結(jié)核菌有特殊殺菌作用。能自由通過(guò)血腦屏障，在腦脊液中濃度高，可以作為治療主藥。成人1.5g/d，兒童10-20mg/(kg.d)，頓服。主要不良反應(yīng)為肝臟損害及尿酸增高致關(guān)節(jié)痛。⑤乙胺丁醇(E)，抑菌藥，結(jié)腦時(shí)腦脊液中濃度是血液濃度10%-50%，主要不良反應(yīng)為球后視神經(jīng)的損害。第31頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1抗結(jié)核藥物的使用1.2多耐藥結(jié)腦的藥物治療由于結(jié)核病患者治療不規(guī)律，導(dǎo)致耐藥增多，Patel等統(tǒng)計(jì)了1999-2002年南非350例TBM中有8.6%的患者對(duì)異煙肼和利福平耐藥，其中17例患者死亡，這也提示了多耐藥TBM的死亡率較高。Mukherjee等指出針對(duì)耐藥現(xiàn)象應(yīng)早期治療、治療方案?jìng)€(gè)體化、使用二線藥物劑量最大化、多種藥物同時(shí)使用。Nakajima主張：如果確診為感染耐藥結(jié)核，4-5種抗結(jié)核藥加用氟喹喏酮類藥物、β-內(nèi)酰胺抗菌素和干擾素。Walwaiker等認(rèn)為，氟喹喏酮類藥物可以在多耐藥的患者中長(zhǎng)期使用。主張：如出現(xiàn)耐藥，可選用阿米卡星(AMK)、氧氟沙星(OFLX)、左氧氟沙星(LVFX)、卷曲霉索（CPM)、環(huán)絲氨酸(CS)、利福布汀(RFB)、異煙肼對(duì)氨基水楊酸鹽。選用原則應(yīng)以藥敏試驗(yàn)結(jié)果為依據(jù)。第32頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1抗結(jié)核藥物的使用1.3抗結(jié)核治療的輔助用藥Tomioka研究發(fā)現(xiàn)，使用白介素-2和粒-巨噬細(xì)胞集落刺激因子等免疫調(diào)節(jié)劑在輔助抗結(jié)核治療中是有效的。Tsenova[10]等通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)免疫調(diào)節(jié)劑沙利度胺或其同類衍生物在治療結(jié)腦患者中可能有潛在的作用，但不同藥物的具體副作用還需進(jìn)一步考證。第33頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2激素應(yīng)用2.1適應(yīng)證：日前常規(guī)應(yīng)用已成共識(shí)：①有中重度毒血癥癥狀者；②伴有意識(shí)障礙者；③有腦水腫、顱內(nèi)高壓、腦積水患者；④有腦膜粘連、椎管內(nèi)阻塞者。2.2作用機(jī)制：①可以減少腦膜的滲出和腦水腫、促進(jìn)炎癥的消散和吸收、防止纖維組織增生，同時(shí)能緩解中毒癥狀，恢復(fù)受損的血腦屏障;②減輕繼發(fā)性腦血管炎、腦軟化和視神經(jīng)根炎，降低顱神經(jīng)受損及腦脊液循環(huán)通路梗阻的發(fā)生率;③減輕IV型變態(tài)反應(yīng)，抑制結(jié)締組織增生，減少粘連及癱痕形成。2.3用法、用量：推薦①?gòu)?qiáng)的松:30-40mg/d×6-8周:②強(qiáng)的松龍:1.5-2mg/kg.d×6-8周；③地塞米松:輕型5-l0mg/d×3-4周，重型l0mg/d靜滴×3-4周，危重型2-2.5mg鞘內(nèi)注射每周2-3次；④氫化可的松:成人150-200mg/d靜滴×1-2周，兒童7mg/kg.d×1-2周。腎上腺皮質(zhì)激素作為結(jié)腦治療的輔助用藥早在1950年就開(kāi)始使用。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為使用激素可以降低致死率和致殘率，特別是在病情嚴(yán)重的患者中適量使用可以取得很好的效果，但是使用激素也會(huì)加重潛在的結(jié)核病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的機(jī)會(huì)菌感染，要盡量避免減量過(guò)早過(guò)快，防止臨床癥狀的復(fù)出和顱壓增高的反彈現(xiàn)象。第34頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3推薦方案及療程①WHO推薦方案有初始期2HRZE或者加S(A)，鞏固期成人l0HRZE、兒童l0HR。②我國(guó)結(jié)核病診治指南推薦：初治者強(qiáng)化期用3HREZS及潑尼松(30-40mg/日×3個(gè)月)，鞏固期用9HREZ；復(fù)治者視既往用藥及藥敏試驗(yàn)而定，可選用下列藥物：異煙肼、丙酰異煙胺、左氧氟沙星，PAS/PZA、丁胺卡那(靜滴×3個(gè)月)、鞘內(nèi)注射，依病情而定，總療程1.5年。第35頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)腦最適合療程仍未取得一致意見(jiàn)，美國(guó)胸科（ATS）和疾病控制中心（CDC）推薦結(jié)腦療程最少12個(gè)月，如果腦脊液結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性，或癥狀緩解較慢，療程應(yīng)延長(zhǎng)至18個(gè)月；香港主張I期和II期9-12個(gè)月,Ⅲ期至少12個(gè)月,一般18個(gè)月；國(guó)內(nèi)大陸主張總療程為1