壓瘡評估工具及預(yù)防課件

壓瘡分期及預(yù)防壓瘡評估工具及預(yù)防一：壓瘡概述壓瘡定義

壓瘡的早期定義為：由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死。壓瘡評估工具及預(yù)防一：壓瘡概述壓瘡定義

2007年美國國家壓瘡咨詢委員會定義：壓瘡是指皮膚或皮下組織由于壓力，或復(fù)合有剪切力或\和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。壓瘡評估工具及預(yù)防一：壓瘡概述易患人群

長期臥床患者危急重者疾病終末期大小便失禁截癱、偏癱老年創(chuàng)傷疼痛營養(yǎng)不良慢性疾病如心衰、糖尿病壓瘡評估工具及預(yù)防一：壓瘡概述發(fā)生率美國：住院病人發(fā)生率為3%～6%，2007年美國醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)療救助服務(wù)中心報(bào)道當(dāng)年有257412例病人發(fā)生院內(nèi)壓瘡，每位病人在住院期間的平均費(fèi)用為43180美元荷蘭：壓瘡是排在癌癥、心血管疾病之后的第三位耗費(fèi)最多的疾病中國：兒童醫(yī)院壓瘡的發(fā)生率為17.56%，而成人壓瘡發(fā)生率為2.7%～38.0%發(fā)生率不斷增高！住院費(fèi)用不斷增高！壓瘡防治備受關(guān)注！壓瘡評估工具及預(yù)防Ⅰ期

局部皮膚完整，有指壓不變白的紅腫。與周圍組織比，可能有疼痛、硬結(jié)、松軟、熱或涼等表現(xiàn)。膚色較深者不易判斷，可歸為高危人群。壓瘡評估工具及預(yù)防Ⅱ期ColoplastAcademy----WoundCare

真皮層部分缺損，表現(xiàn)為有光澤或干的淺表、開放的潰瘍，傷口床呈粉紅色，沒有腐肉或瘀腫（瘀腫顯示可疑深部軟組織損傷）。也可表現(xiàn)為一個(gè)完整或破潰的水皰。壓瘡評估工具及預(yù)防Ⅲ期ColoplastAcademy----WoundCare

全皮層缺損。可見皮下脂肪，但沒有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部組織?？捎袧撔泻透]道。鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此III期潰瘍較為表淺。而一些肥胖的部位會非常深。壓瘡評估工具及預(yù)防Ⅳ期9ColoplastAcademy----WoundCare

全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。傷口床可能會部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會有潛行和竇道，可能深及肌肉和/或支撐組織（如：筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊），有時(shí)伴有骨髓炎。鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此IV期潰瘍會比較淺表。壓瘡評估工具及預(yù)防10ColoplastAcademy----WoundCare不可分期

全皮層缺損，傷口床被腐肉（黃色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋。只有徹底清創(chuàng)后才能測量傷口真正的深度，否則無法分期。壓瘡評估工具及預(yù)防二、壓瘡評估工具介紹壓瘡危險(xiǎn)因素評估量表如果事先做一個(gè)壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素評估，凡認(rèn)為存在危險(xiǎn)因素而不采取措施的病人100%會發(fā)生壓瘡；采取措施的只有38.2%會發(fā)生壓瘡Hibbs:已發(fā)生壓瘡中95%可以預(yù)防，近5%屬于不可避免的研究表明，應(yīng)用壓瘡危險(xiǎn)因素評估量表是簡便的最具預(yù)測能力的方法壓瘡評估工具及預(yù)防二、壓瘡評估工具介紹壓瘡危險(xiǎn)因素評估量表的篩選壓瘡危險(xiǎn)因素評估量表的篩選條件以評估病人的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)為目的（測試人群以老年人為主）其評估是通過對病人發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素進(jìn)行能夠找到完整的中文或英文量表至少有一篇文獻(xiàn)詳細(xì)報(bào)告其信度、效度等壓瘡評估工具及預(yù)防二、壓瘡評估工具介紹通過篩選共有12個(gè)壓瘡評估表符合上述要求，其中3個(gè)是目前較常用的評估表，為目前多個(gè)臨床指南中推薦使用Braden量表Norton量表Waterlow量表123壓瘡評估工具及預(yù)防二、壓瘡評估工具介紹由美國的Braden和Bergstrom兩位博士于1987年制定，已被譯成日語、漢語、荷蘭語等各種語言以壓瘡發(fā)生機(jī)理為依據(jù)，由感覺、移動(dòng)、活動(dòng)能力和皮膚潮濕、營養(yǎng)狀況、摩擦和剪切力6個(gè)壓瘡發(fā)生最主要的危險(xiǎn)因素組成除“摩擦力和剪切力”一項(xiàng)外，各條目得分均為1～4分，總分6～23分該量表得到廣泛性檢驗(yàn)，具有較好信度和效度壓瘡評估工具及預(yù)防15Braden4-23分表示潛在壓瘡危險(xiǎn)，≤16分表示病人處于危險(xiǎn)中壓瘡評估工具及預(yù)防二、壓瘡評估工具介紹此量表是研究最多的量表，22篇文獻(xiàn)報(bào)道其研究結(jié)果：敏感性100.0%～38.9%特異性100.0%～26.0%

陽性預(yù)測率100.0%～4.5%陰性預(yù)測率100.0%～50.0%此量表已在世界上多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中應(yīng)用，量表的內(nèi)部一致性信度很高。其敏感性和特異性最為平衡，信效度最好，其評估的內(nèi)容和項(xiàng)目與老年人的壓瘡形成因素相符，適用于老年及內(nèi)外科病人，被認(rèn)為是適用最廣的量表。壓瘡評估工具及預(yù)防三、評估工具使用注意事項(xiàng)使用量表應(yīng)明確兩點(diǎn)功能：鑒別患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性以及指導(dǎo)壓瘡的預(yù)防在臨床實(shí)踐中，應(yīng)有這樣一個(gè)意識：評估信息應(yīng)和有效預(yù)防措施緊密聯(lián)系起來壓瘡評估工具及預(yù)防四：壓瘡的預(yù)防最好的治療是預(yù)防！壓瘡評估工具及預(yù)防壓瘡預(yù)防操作流程目的預(yù)防壓瘡是一項(xiàng)重要的護(hù)理，一旦發(fā)生壓瘡，不僅給患者增加痛苦，加重病情，延長病程，嚴(yán)重時(shí)可因繼發(fā)感染引起敗血癥而危及生命護(hù)士向病人及家屬告知內(nèi)容帶入壓瘡高危預(yù)防責(zé)任護(hù)士對壓瘡進(jìn)行全面檢查、評估后，告知家屬，簽字為證告知病人及其家屬發(fā)生壓瘡的可能性和預(yù)防壓瘡的重要性壓瘡評估工具及預(yù)防壓瘡預(yù)防操作流程護(hù)理措施避免局部長期受壓，臥床病人應(yīng)經(jīng)常更換臥位，翻身1/2h，協(xié)助病人翻身時(shí)，避免拖、拉、推得動(dòng)作，以防擦破皮膚，放置便盆時(shí)間不可過長，因時(shí)間長可阻礙血流而導(dǎo)致組織損傷避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激，保持床單干燥平整，尿布如有潮濕應(yīng)及時(shí)更換，保持皮膚干燥，經(jīng)常有溫水給病人擦身，增進(jìn)局部血液循環(huán)為預(yù)防壓瘡的發(fā)生，可在身體空隙處墊軟枕、氣圈增加營養(yǎng)的攝入壓瘡評估工具及預(yù)防壓瘡預(yù)防操作流程護(hù)士操作流程進(jìn)行入院評估，確立高危人群。填寫住院病人意外風(fēng)險(xiǎn)評估表，護(hù)士長復(fù)核。填寫壓瘡預(yù)防報(bào)告單，報(bào)至壓瘡造口組，壓瘡造口組進(jìn)行跟蹤檢查。評價(jià)壓瘡轉(zhuǎn)歸情況和高危病人皮膚情況。壓瘡評估工具及預(yù)防護(hù)理方案治療原發(fā)性疾病改善局部血液循環(huán)保護(hù)皮膚衛(wèi)生避免機(jī)械性損傷注意營養(yǎng)加強(qiáng)翻身壓瘡評估工具及預(yù)防壓瘡的預(yù)防及處置翻身

頻率：關(guān)于改變體位的最佳間隔時(shí)間，現(xiàn)有的循證依據(jù)有限，目前認(rèn)為至少每2-4小時(shí)翻身一次，非臥減壓床墊者至少每2小時(shí)翻身一次。

角度：仰臥位：避免將床頭抬高30度，限制床頭抬高時(shí)間，否則會增加剪切力的發(fā)生。側(cè)臥位：日本研究發(fā)現(xiàn)30度及60度時(shí)壓瘡好發(fā)部位的平均體壓明顯小于仰臥位及90度側(cè)臥位，且30度側(cè)臥位壓力小于60側(cè)臥位。坐姿：坐于輪椅上至少每小時(shí)更換姿勢一次，若患者有能力，30分鐘更換重量支撐點(diǎn)，使用減壓用的椅坐墊

壓瘡評估工具及預(yù)防潮濕造成的皮膚損害大小便失禁、引流液及出汗等引起潮濕刺激導(dǎo)致皮膚浸漬、松軟、易受剪切、摩擦力等所傷。大小便失禁酸性物質(zhì)損傷上皮表面，必要時(shí)溫水擦洗、噴皮膚保護(hù)膜及潰瘍粉。壓瘡評估工具及預(yù)防全身減壓裝置水—沖水床墊：注意漏氣、保暖空氣—噴氣氣床墊、交替式減壓氣墊床海綿—高密度海綿床墊：允許適當(dāng)變形，良好支托壓瘡評估工具及預(yù)防壓力的預(yù)防間歇充氣床墊康惠爾泡沫敷料靠墊壓瘡評估工具及預(yù)防摩擦力的預(yù)防康惠爾水膠體敷料潰瘍貼/透明貼翻身床正確的翻身手法壓瘡評估工具及預(yù)防營養(yǎng)支持研究結(jié)果顯示,營養(yǎng)支持對壓瘡的預(yù)防是必要的，飲食中蛋白質(zhì)足夠攝入對壓瘡愈合有效指南建議壓瘡患者當(dāng)出現(xiàn)體重減輕時(shí)加強(qiáng)蛋白質(zhì)和熱量的攝入，推薦總熱量為146.4-167.4KJ/（Kg體重.d），蛋白質(zhì)攝入1.0-1.5（Kg體重.d）。壓瘡評估工具及預(yù)防壓瘡預(yù)防的皮膚保護(hù)皮膚清洗：清洗時(shí)選用體溫相近的溫水和溫和清洗劑減少刺激和干燥皮膚保護(hù)：干燥皮膚：潤膚劑潮濕皮膚：皮膚保護(hù)劑躁動(dòng)者：3MHP敷貼、康惠爾透明貼臥床者：康惠爾泡沫敷料失禁者：及時(shí)清洗，有效大小便管理：使用保護(hù)膜、造口袋壓瘡評估工具及預(yù)防預(yù)防壓瘡的誤區(qū)氣墊圈：使局部血液循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫，同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚。局部按摩使骨突出處組織血流量下