產(chǎn)科輸血與血液保護課件

高志英婦產(chǎn)科輸血與血液保護解放軍總醫(yī)院婦產(chǎn)科婦產(chǎn)科輸血概述輸血或血液制品在婦產(chǎn)科臨床上有著重要的治療作用，可挽救非孕或高危孕產(chǎn)婦的生命。如輸血治療不當將會給孕產(chǎn)婦和胎兒帶來難以彌補的損害，尤以免疫反應(yīng)和病毒感染為主要不良影響。婦產(chǎn)科輸血概述婦科輸血婦科疾病輸血治療婦科疾病輸血治療婦科疾病輸血治療婦科輸血治療要點產(chǎn)科輸血產(chǎn)科輸血概述產(chǎn)科輸血要依據(jù)孕、產(chǎn)婦在不同時期體內(nèi)發(fā)生病、生理變化進行全面評估再決定輸血治療。妊娠期血液學(xué)改變血容量增加（平均約1500毫升）血漿容量增加40—50%（約1000毫升）紅細胞量增加18—25%（約500毫升）血紅蛋白降至10—11g/dL血液稀釋，出現(xiàn)妊娠期生理性貧血。孕32—34周血容量增加達高峰，心排出量也相應(yīng)增加

此時輸血要慎防急性左心衰竭妊娠期血液學(xué)改變?nèi)焉锲诔霈F(xiàn)生理學(xué)上的高凝狀態(tài)纖維蛋白原增加凝血因子水平增加血小板激活增強妊娠期出現(xiàn)生理學(xué)上的低纖溶狀態(tài)纖維蛋白溶解酶系統(tǒng)受抑有效防止產(chǎn)婦分娩期出血易引發(fā)局限性無癥狀的DIC妊娠期血液學(xué)改變血漿蛋白降低由于血液稀釋，孕早期開始下降至孕中期,血漿蛋白達60—65g/L,直至35g/L，持續(xù)此水平至分娩后（主要為白蛋白下降）。

孕期低蛋白血癥時輸用血漿要慎而慎之妊娠期其他系統(tǒng)改變鐵代謝變化整個妊娠期間總鐵需要量約1300㎎孕3個月時孕婦鐵需要量開始增加孕7個月可增加80%孕期及時補充鐵劑是必需的，可降低因貧血所致輸血機率。分娩期血液系統(tǒng)變化產(chǎn)褥期血液系統(tǒng)改變產(chǎn)褥期細胞間液返回血循環(huán)，血液重新分布.產(chǎn)后1~2周，血紅蛋白可恢復(fù)至正常水平血紅蛋白低于8g/dL，要慎重進行輸血治療!輸血與妊娠間的相互影響輸血與妊娠間的相互影響產(chǎn)科疾病輸血產(chǎn)科疾病輸血妊娠合并癥:與妊娠同時存在的某系統(tǒng)或器官病理狀態(tài)如:

1、妊娠期母兒血型不合(Rh血型、ABO血型);

2、妊娠期重癥肝病(急性脂肪肝、病毒性肝炎)

3、妊娠期貧血(缺鐵性貧血、巨幼紅細胞貧血、再生障礙性貧血);

4、妊娠期血小板減少性紫癜(特發(fā)性ITP、血栓性TTP);

5、妊娠期白血病(急、慢性白血病)

總之：病理妊娠常因產(chǎn)科大出血,失血性休克;彌散性血管內(nèi)凝血(DIC);而需緊急或大量出血有些孕、產(chǎn)婦亦因間斷緩慢出血致慢性貧血而需輸血治療妊娠合并癥常導(dǎo)致,慢性貧血,低蛋白血癥,血小板減少,凝血因子缺乏而需血液成分或血液制品輸入產(chǎn)科輸血治療僅為對因治療！及時去除病理妊娠病因！避免并發(fā)癥或合并癥的發(fā)生！是減少產(chǎn)科輸血治療的關(guān)鍵！產(chǎn)科需要輸血的并發(fā)癥營養(yǎng)因素妊娠期貧血代謝因素妊娠急性脂肪肝(AFLP)妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥免疫因素FⅧ抑制因子新生兒溶血病(HDN)血小板減少引起的出血妊娠期稀釋性血小板減少特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)新生兒溶血病(HDN)胎盤因素引起的出血胎盤早剝前置胎盤先兆子癇或妊高癥其他死胎綜合征分娩因素產(chǎn)后出血妊娠期貧血妊娠期最常見的貧血為缺鐵性貧血,與孕期對鐵的需求量增加及攝入量不足有關(guān)，通常以調(diào)節(jié)飲食及補充鐵劑，不需要輸血。但貧血嚴重或即將分娩而未及時治療貧血者應(yīng)采取輸血療法，以防止貧血性心臟病和產(chǎn)后出血、休克及其他合并癥的發(fā)生。輸血時可根據(jù)孕婦情況選擇紅細胞制品。妊娠期貧血紅細胞制品：濃縮紅細胞：當孕婦血紅蛋白＜60g/L或即使在60g/L～80g/L,但伴有已證實或初期的心力衰竭或缺氧的臨床證據(jù)時,可輸注濃縮紅細胞，因妊娠貧血屬于高血容量貧血，血液相對稀釋，輸注濃縮紅細胞可改善貧血提高血液攜氧能力，并可避免循環(huán)超負荷的發(fā)生。少白細胞的紅細胞：多次輸血和妊娠分娩可形成白細胞抗體，輸血時容易出現(xiàn)輸血反應(yīng)，少白細胞的紅細胞可用于輸血或妊娠已產(chǎn)生白細胞抗體的孕婦。洗滌紅細胞：適用于因妊娠或輸血致敏已產(chǎn)生血漿蛋白抗體的孕婦。輸注方法：輸注劑量根據(jù)孕婦貧血程序而定，要求輸注速度不易過快，如輸注200ml約在1～1.5小時內(nèi)輸完,以后可根據(jù)孕婦貧血癥狀改善情況及臨床血液檢測指標,在做間斷重復(fù)輸血的決定，一般要求糾正后的血紅蛋白達到100g/L或以上。妊娠急性脂肪肝(AFLP)AFLP臨床罕見,但有潛在的危險性,引起的母嬰死亡率極高。除了明顯的肝臟損傷的體征外,患者還有出血癥狀,這可能與患者凝血因子的合成減少和DIC有關(guān)。AFLP患者凝血因子合成減少,合并DIC時又使凝血因子消耗增加,因此常伴隨全部凝血因子缺乏。輸血治療中可補充血漿或凝血因子濃縮劑,這對于預(yù)防患者妊娠期重要臟器出血和產(chǎn)后出血都有積極作用。妊娠急性脂肪肝(AFLP)妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥FⅧ抑制因子FⅧ抑制因子可能在正常分娩后幾個月內(nèi)出現(xiàn)(從3d到17個月不等),它與自身免疫功能紊亂無關(guān)。典型的病例分娩后3個月出現(xiàn)廣泛的胃腸道、泌尿生殖道淤血或出血,偶見關(guān)節(jié)積血。危及生命的出血通常出現(xiàn)在產(chǎn)褥期,引發(fā)遲發(fā)性產(chǎn)后出血。由于人們對該病未引起足夠的重視或可用其他原因解釋APTT延長,故該病常被誤診。對于遲發(fā)性產(chǎn)后出血的病例,臨床醫(yī)生應(yīng)考慮到本病發(fā)生的可能。該病可持續(xù)幾天到幾年,絕大多數(shù)患者最后可自行恢復(fù)。也有報道FⅧ抑制因子穿過胎盤引發(fā)嚴重的新生兒顱內(nèi)出血的病例。新生兒溶血病(HDN)分類：ABO血型不合Rh血型不合癥狀：胎兒水腫、黃疸、貧血、肝脾大、膽紅素腦病。輸血原則當新生兒溶血癥未達換血指征或換血后未達到再次換血指征者，應(yīng)予輸血維持其正常Hb水平，以輸注濃縮紅細胞為好。ABO溶血的患兒在病程2周內(nèi)宜輸注O型洗滌紅細胞，以免輸入的血液溶血而加重病情，2周后可輸同型血的紅細胞。

Rh溶血者，2周內(nèi)也宜輸注Rh陰性、ABO同型或O型的紅細胞，2周后方可輸入Rh同型的紅細胞。開始應(yīng)少量多次輸注，并隨時觀察患兒有無溶血加劇征兆。如有，應(yīng)予及時處理。換血指征產(chǎn)前已診斷為ABO、Rh血型不合溶血癥，出生后有明顯的貧血﹙出生時＜120g/L﹚、水腫、肝脾腫大者。臍血膽紅素在68.4μmol以上者。膽紅素在任何時間高于427.5μmol/L。生后新生兒膽紅素增長迅速，每小時增加4.275～8.55μmol/L,或12小時膽紅素為171μmol/L換血治療注意事項在換血過程中或換血后注意有可能發(fā)生低血糖，高血鉀或酸中毒、血小板減少、感染或電解質(zhì)紊亂等。換血前12小時靜注白蛋白，可使膽紅素換出量增加（貧血、水腫嚴重者禁用）。每換100ml血后，應(yīng)用10%葡萄糖酸鈣1ml加葡萄糖慢注。每換血100ml，即測靜脈壓一次，一般維持靜脈壓為0.78kpa（8cmH2O）左右。要嚴密觀察膽紅素反跳現(xiàn)象，若膽紅素繼續(xù)升高，可根據(jù)需要再次換血。血液需γ射線照射。妊娠期稀釋性血小板減少妊娠期稀釋性血小板減少是一種正常生理現(xiàn)象,很少引起出血,一般不需治療。多發(fā)生在妊娠后期,沒有任何可以解釋的病因,患者也沒有出血癥狀,大多數(shù)患者產(chǎn)后血小板計數(shù)可以逐漸恢復(fù)到正常水平。但需注意,妊娠期稀釋性血小板減少孕婦分娩后,應(yīng)監(jiān)測新生兒血小板水平,以便及時發(fā)現(xiàn)和治療新生兒血小板減少癥。新生兒發(fā)生血小板減少癥約為0.2%,且一般都可以找到明確的病因(如:唐氏綜合征,微小病毒感染等)。同時,由于亞臨床的特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)的臨床表現(xiàn)與本病相似,應(yīng)注意鑒別。

特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)

治療

胎盤早剝：概述胎盤早剝：臨床表現(xiàn)胎盤早剝：治療

前置胎盤

先兆子癇或妊高癥妊娠高血壓疾病(妊高病)：是一種血管痙攣性疾病,以全身小動脈痙攣引起動脈壓升高及循環(huán)血量減少為特征,尤其重度妊高征患有血容量降低,血液濃縮，紅細胞壓積升高。對這種病多數(shù)主張用擴容治療，因為這種病人往往在出現(xiàn)臨床癥狀之前數(shù)周即已有低血容量存在，是一種必須糾正的嚴重病理狀態(tài)。先兆子癇：指“妊娠高血壓疾病”（簡稱妊高?。┑奶厥獗憩F(xiàn)；妊娠20周后，出現(xiàn)高血壓、蛋白尿，并兼有頭痛、眩暈、嘔吐、上腹不適、視力障礙或血壓收縮壓在160毫米汞柱，以上者稱為先兆子癇。先兆子癇：治療輸血治療原則擴容的適應(yīng)證：紅細胞壓積＞0.35；全血粘度比值＞3.6～3.7；血漿粘度比值＞1.6～1.7。擴容療法的原則：在治療時應(yīng)遵循在解痙的基礎(chǔ)上擴容，在擴容的基礎(chǔ)上脫水，膠體液優(yōu)于晶體液的原則，這樣才能既調(diào)節(jié)血容量，改善組織灌注狀態(tài)，又可避免增加心臟負荷，防止肺水腫的發(fā)生。擴容劑選擇：應(yīng)根據(jù)患者是否有低蛋白血癥、貧血、電解質(zhì)紊亂等情況選用：輸血治療原則白蛋白和血漿能提高血漿蛋白水平和膠體滲透壓，可用于低血漿蛋白間質(zhì)性水腫；低分子右旋糖酐具有疏通微循環(huán)，減少血小板粘附等作用；平衡鹽液能補充電解質(zhì)、糾正酸中毒，適用于低鈉血癥；有酸中毒者可選用碳酸氫鈉溶液；貧血者可用濃縮紅細胞糾正。死胎綜合征

產(chǎn)后出血產(chǎn)科急性出血是指在圍生期發(fā)生的顯性或隱性的可能威脅生命的出血，是產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。產(chǎn)科大出血可以在妊娠和圍生期的任何時間發(fā)生，其出血原因可能是胎盤部位過度出血，生殖道或臨近組織的創(chuàng)傷，或兩者兼有的結(jié)果。在足月時血流至胎盤大約每分鐘700ml，病人的全部血液能在5～10分鐘內(nèi)喪失，因此產(chǎn)科出血可能是不可預(yù)測的和大量的，可導(dǎo)致明顯的低血容量休克的征候。值得注意的是由于妊娠期出現(xiàn)的生理變化，盡管出血量已較大，低血容量也表現(xiàn)可以不明顯。復(fù)蘇治療給予高濃度的氧氣；頭低傾斜位/高抬腿，大靜脈穿刺，建立靜脈通路開通綠色通道：統(tǒng)一指揮:必須有統(tǒng)一指揮者,妥善組織在場各級醫(yī)務(wù)人員,按輕重緩急,有條不紊地進行搶救。找原因:必須邊搶救休克,邊尋找出血原因,針對性地進行止血治療,以免耽誤搶救時機。需要用血的進入綠色通道高危產(chǎn)婦確保能在40分鐘內(nèi)得到輸血。盡快輸注晶體液或膠體液，首先恢復(fù)正常血容量盡快通知血庫這是一個急癥病人，在交叉配血完成前，先輸抗體篩查陰性的O型血或做為交叉配血的同型血盡可能使用加壓輸血器和保暖裝置監(jiān)測脈搏、血壓、呼吸、意識水平、每小時排尿量、毛細血管再充盈的時間、血紅蛋白和紅細胞比容，如有可能插入中心靜脈壓管監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）

預(yù)防

輸血治療（1）紅細胞懸液或濃縮紅細胞：美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)血液制劑會議提出,除非患者Hb<80g/L或血細胞比容<0.24,且患者有出血癥狀或者仍有繼續(xù)出血的證據(jù),否則不予輸注紅細胞

。產(chǎn)科患者應(yīng)在分娩前鑒定ABO及Rh血型,以免在搶救過程中延誤時間。如果不知道患者ABO及Rh血型,在緊急情況下來不及交叉配血時,便可輸注O型Rh陰性的紅細胞,以便爭取時間尋找同型血液。新鮮冰凍血漿(FFP)：產(chǎn)后出血發(fā)展到DIC時,ATⅢ含量極低,應(yīng)用FFP可以改善凝血狀況。但不宜用FFP擴容或在大量出血時與紅細胞搭配使用,這樣做可能增加輸血的風險。冷沉淀：產(chǎn)科較少使用冷沉淀,只有處理DIC時才使用。輸血治療（2）意義關(guān)于產(chǎn)科的輸血指證一般情況下當患者Hb≥80g/L時可不必輸血。但在產(chǎn)科，因妊娠婦女本身已處于生理性血液稀釋狀態(tài)及發(fā)生產(chǎn)科大出血的突發(fā)性和嚴重性，對此標準尚有爭論。

預(yù)存式自體輸血預(yù)存式自體輸血急性等容量血液稀釋Hb下降后，機體主要通過增加心輸出量來代償攜氧能力的下降。而妊娠婦女因心輸出量本身已增加，因此在產(chǎn)科應(yīng)用ANH，主要擔憂是可能會增加妊娠婦女心衰或胎盤功能不全的風險。雖然理論上ANH在Hb＞120g/L、無重要器官疾病及凝血功能紊亂的妊娠婦女均可應(yīng)用，但ANH單獨應(yīng)用節(jié)血效應(yīng)有限，因此在產(chǎn)科實際應(yīng)用很少。確定母嬰血型；盡量避免吸引臍帶血；在胎盤分離后開始收集