顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后的護(hù)理查房

關(guān)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后的護(hù)理查房

患者xx女，49歲，因突發(fā)頭痛頭暈2小時(shí)于2017.12.24.13：45入院，測(cè)T:37℃P:72次/分，R:15次/分，BP:145/78mmhg，GCS評(píng)分15分，神清。雙瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm,對(duì)光反射靈敏，頸軟，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律齊，未聞及病理性雜音；腹平軟，肝脾勒下未觸及，腹部無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，雙下肢無(wú)浮腫，四肢肌力v級(jí)，肌張力正常，克氏征（-），布氏征（-），兩側(cè)Babinski征（+）既往史：甲亢及闌尾炎手術(shù)史，無(wú)過(guò)敏史CT示:雙肺紋理增多，增粗。

：腦動(dòng)脈術(shù)后改變，蛛網(wǎng)膜下腔少量出血

第2頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天12月24日16：00分在全麻下行腦血管造影術(shù)，診斷為后交通動(dòng)脈瘤破裂伴蛛網(wǎng)膜下腔出血12月24日20：00在全麻下行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，術(shù)后入EICU繼續(xù)治療。12月26日10:30由NICU轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入我科，GCS評(píng)分15分，神清。雙瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm,對(duì)光反射遲鈍，頭部?jī)筛鞴芗傲糁媚蚬芫谖粫秤柰咨乒潭?。四肢肌力v級(jí)，肌張力正常。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音。醫(yī)囑給予脫水、抗炎、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞及營(yíng)養(yǎng)支持藥物應(yīng)用及吸氧、心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用。尼膜同2ml/h泵入（26/12—3/1）.病程中體溫波動(dòng)在36.4—39.2℃之間，予藥物及物理降溫。第3頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天12月26日10：50醫(yī)囑下病重，落實(shí)危重患者護(hù)理，予1月4日停病重12月27日10:00由床位醫(yī)師給予拔除頭部引流管，敷料外觀干燥。12月28日10:00由床位醫(yī)生在無(wú)菌下行腰椎穿刺術(shù)，引流血性液體約5ml1月8日醫(yī)囑停心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用并拔除留置尿管后小便自解病程中多次主訴頭痛，給予心理護(hù)理并遵醫(yī)囑藥物應(yīng)用。第4頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天12.2512.2712.2812.2912.3012.311.21.51.8紅細(xì)胞2.983.133.112.893.032.863.13.1血紅蛋白8693918689859190Na134130.7133.6137.5第5頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天患者予1.12日出院，出院時(shí)神清，雙側(cè)瞳孔無(wú)異常，四肢肌力V級(jí)，肌張力正常，情緒穩(wěn)定，無(wú)明顯頭痛癥狀。第6頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天相關(guān)知識(shí)

李成

第7頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天動(dòng)脈瘤定義顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是腦動(dòng)脈壁的異常膨出部分，通常位于腦內(nèi)大動(dòng)脈的分叉部，及血管中血流動(dòng)力學(xué)沖擊最大的部位，是引發(fā)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見(jiàn)原因。病因尚不清楚，但以先天性動(dòng)脈瘤占大部分。任何年齡可發(fā)病，40-60多歲最常見(jiàn)。80％發(fā)生于腦底動(dòng)脈環(huán)前半部。在腦血管意外中居第三位，僅次于腦血栓形成及高血壓性腦出血。有囊狀動(dòng)脈瘤、梭狀動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤第8頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天動(dòng)脈瘤第9頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天動(dòng)脈瘤第10頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因先天性缺陷：最為多見(jiàn)，占80%-90%，大多呈囊狀。多發(fā)生在腦底動(dòng)脈環(huán)的動(dòng)脈分叉處，此處與動(dòng)脈中層最薄弱而又承受血流沖擊力最大有關(guān)。后天性蛻變：占10%-18%，顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化。第11頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天誘因運(yùn)動(dòng)高血壓吸煙、酗酒、吸毒情緒激動(dòng)用力排便咳嗽也有無(wú)明顯誘因或在睡眠中發(fā)生第12頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)可無(wú)癥狀壓迫瘤體周邊組織時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀、后交通支、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、單側(cè)瞳孔散大。動(dòng)脈瘤破裂后可導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血或/和顱內(nèi)血腫，表現(xiàn)為：劇烈頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、腦膜刺激征、嚴(yán)重者可形成腦疝，呼吸驟停。10%-25%的患者可有癲癇發(fā)作動(dòng)脈瘤內(nèi)栓子脫落可出現(xiàn)腦缺血表現(xiàn)第13頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天檢查方法腰穿CT/CTA,MRADSA-腦血管造影第14頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療治療目標(biāo)：將動(dòng)脈瘤隔離于血液循環(huán)之外，預(yù)防出血治療時(shí)機(jī)：早治療，3天以內(nèi)最好治療方法：手術(shù)夾閉

血管內(nèi)介入栓塞術(shù)第15頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天觀察和護(hù)理1、臨床觀察和護(hù)理：要嚴(yán)密觀察病情變化，所有SAH患者入監(jiān)護(hù)室進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、血壓監(jiān)測(cè)，尤其是第一周內(nèi)。保持環(huán)境安靜、舒適。病室光線要暗。臥床休息4～6周，嚴(yán)格控制探視時(shí)間。頭痛劇烈者要用止痛劑，必要時(shí)給鎮(zhèn)靜劑，以減輕其躁動(dòng)不安。避免情緒激動(dòng)和突然用力，避免尿潴留及大便不通暢。意識(shí)不清者，觀察瞳孔是否等大等圓，光反射是否存在，如意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，瞳孔不等大，提示再出血?；杳哉咭糁脤?dǎo)尿管，定期沖洗。要注意口腔、皮膚、角膜及導(dǎo)尿管護(hù)理，注意預(yù)防呼吸道感染。體溫高者適當(dāng)降溫，但對(duì)老年人慎重。第16頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天觀察和護(hù)理1、臨床觀察和護(hù)理：嚴(yán)密觀察意識(shí)狀態(tài)，瞳孔和生命體征變化。意識(shí)狀態(tài)與預(yù)后密切相關(guān)。動(dòng)脈瘤引起的出血患者入院時(shí)一般有劇烈頭痛，常伴有惡心嘔吐、畏光。病情嚴(yán)重者有意識(shí)障礙、昏迷、心臟損害心電圖改變.部分患者有局灶性或全身性癲癇發(fā)作。而老年人常表現(xiàn)不典型。頭痛、腦膜刺激征不明顯，精神癥狀和意識(shí)障礙多見(jiàn)。且常見(jiàn)有肺部感染、消化道出血等并發(fā)癥。第17頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天觀察和護(hù)理2、并發(fā)癥的觀察和護(hù)理：動(dòng)脈瘤再出血及腦血管痙攣是蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見(jiàn)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，致殘致死率高.SAH后一個(gè)月內(nèi)再出血危險(xiǎn)性最大，2周內(nèi)發(fā)生率54%～80%，近期再生病的死亡率41%～46%.明顯高于SAH的病死率25%.遲發(fā)性腦血管痙攣多發(fā)生在病后10～14天，7～10天是高峰期，是醫(yī)學(xué)教育`網(wǎng)搜集整理死亡和傷殘的重要原因。嚴(yán)密觀察病情變化。有報(bào)道SAH患者心電圖異常隨著病情而變化，病情惡化者心電圖異常明顯加重，發(fā)生再出血和腦血管痙攣者，心電圖異常嚴(yán)重。警惕心肌缺血和心律失常發(fā)生。第18頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天觀察和護(hù)理2、并發(fā)癥的觀察和護(hù)理：（1）復(fù)發(fā)的觀察和護(hù)理：病情穩(wěn)定后突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、癇性發(fā)作，昏迷甚至去腦強(qiáng)直發(fā)作，項(xiàng)強(qiáng)，腦膜刺激征加重，提示再出血。一旦發(fā)生致殘致死率高，預(yù)防很重要，床頭抬高15°～20°，以利于靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫。認(rèn)真做好健康教育，對(duì)病人及家屬應(yīng)強(qiáng)調(diào)臥床休息、保持情緒穩(wěn)定的重要性。避免精神刺激、情緒波動(dòng)、用力排便、劇烈咳嗽、噴嚏、過(guò)早下床活動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)和體力勞動(dòng)。血壓控制在適當(dāng)水平，一般150～160/90～100mmHg.醫(yī)護(hù)人員操作要集中，減少不必要搬動(dòng)。在治療上，告訴病人和家屬，腦血管造影可明確病因，腦血管瘤破裂引起出血宜早期手術(shù)，避免再出血引起死亡和失去手術(shù)時(shí)機(jī)。第19頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天觀察和護(hù)理2、并發(fā)癥的觀察和護(hù)理：（1）復(fù)發(fā)的觀察和護(hù)理：所以，無(wú)論是急性期還是康復(fù)期，健康宣教預(yù)防再出血非常重要。加強(qiáng)生活指導(dǎo)，因長(zhǎng)期臥床，不習(xí)慣床上排便等因素，容易引起便秘。囑病人多食蔬菜、水果。避免用力排便。便秘時(shí)可用緩瀉劑或石蠟油、開(kāi)塞露等，不宜灌腸，以免排便用力，增加顱內(nèi)壓，導(dǎo)致再出血。同時(shí)預(yù)防呼吸道感染，避免用力咳嗽、噴嚏。使病人及家屬對(duì)再出血的危害有一定的認(rèn)識(shí)，從而提高治療的依從性。第20頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天觀察和護(hù)理2、并發(fā)癥的觀察和護(hù)理：（2）腦血管痙攣的觀察及護(hù)理：腦血管痙攣的程度與蛛網(wǎng)膜下腔血量相關(guān)。一般發(fā)生在出血后4～15天，發(fā)生率最高是在第5～7天。這一時(shí)間段注意觀察有無(wú)進(jìn)行性頭痛和意識(shí)改變，有無(wú)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征，如偏癱，失語(yǔ)等。如有，提示有腦血管痙攣的危險(xiǎn)。監(jiān)測(cè)血壓，血壓高時(shí)，遵醫(yī)囑降壓，但不可降壓過(guò)快過(guò)低，維持血壓在合適水平，維持正常血容量，維持足夠的腦灌注，以免發(fā)生腦供血不足、腦缺血、腦梗塞。第21頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天觀察和護(hù)理3、臨床用藥的觀察和護(hù)理：脫水降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫用20%甘露醇時(shí)，選粗直血管易固定的部位穿刺，注意保護(hù)血管。注意觀察頭痛癥狀是否減輕，局部皮膚有無(wú)滲漏、紅腫。如果滲漏，及時(shí)采取措施，如更換穿刺部位，局部硫酸鎂濕熱敷等，同時(shí)，正確記錄24小時(shí)出入量，維持正常的血容量，減少低血容量、低鈉血癥的發(fā)生。觀察尿量，警惕甘露醇的腎損害，預(yù)防腦血管痙攣應(yīng)用鈣通道拮抗劑尼莫地平同時(shí)，注意避光和點(diǎn)滴速度，觀察皮膚是否發(fā)紅、多汗，心動(dòng)過(guò)速和過(guò)緩，胃腸不適等不良反應(yīng)。同時(shí)嚴(yán)密觀察血壓，囑病人和家屬不要隨意調(diào)整滴速，以免影響藥效和發(fā)生不良反應(yīng)，抗纖溶藥可防止腦血管瘤處的凝血塊溶解，預(yù)防再出血，減輕腦血管痙攣。第22頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天健康指導(dǎo)合理飲食：低鹽、低脂、充足蛋白質(zhì)和豐富維生素飲食；少吃糖類和甜食；限制鹽和動(dòng)物油的攝入；忌辛辣、油炸食物和暴飲暴食；注意粗細(xì)搭配和葷素搭配；戒煙限酒；控制食物熱量，保持理想體重。避免誘因：盡量避免使血壓驟升的各種因素。保持情緒穩(wěn)定和心態(tài)平衡；建立健康的生活方式，保證充足睡眠，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免體力或腦力的過(guò)度勞累和突然用力過(guò)猛；養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，保持大便通暢，避免用力排便；戒煙戒酒。檢查指導(dǎo)：SAH病人一般在首次出血3周后進(jìn)行DSA檢查，應(yīng)告知血管造影的相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)病人積極配合，以明確病因，盡早手術(shù)，解除隱患或危險(xiǎn)。照顧者指導(dǎo)：家屬應(yīng)關(guān)心、體貼病人，為其創(chuàng)造良好的修養(yǎng)環(huán)境，督促盡早檢查和手術(shù)，解除隱患或危險(xiǎn)。第23頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理問(wèn)題

李成馬婉曹雪南

第24頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天首優(yōu)：疼痛舒適的改變恐懼電解質(zhì)紊亂中優(yōu)：排便形態(tài)的改變生活自理缺陷感染的可能皮膚完整性受損

次優(yōu)：脫管的可能營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量知識(shí)缺乏潛在并發(fā)癥：繼發(fā)性出血、腦缺血及腦靜脈痙攣、靜脈炎及深靜脈血栓的可能第25頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天P1:疼痛（頭痛）--與顱內(nèi)高壓，血液刺激腦膜，或繼發(fā)性腦血管痙攣有關(guān)I:1、密切觀察生命體征，神志及瞳孔的變化

2、提供安靜舒適的環(huán)境，限制探視，預(yù)防感冒

3、心理護(hù)理

4、評(píng)估疼痛的程度，觀察疼痛時(shí)的伴隨癥狀

5、分散病人的注意力，如聽(tīng)音樂(lè)，深呼吸

6、選則正確的止疼方法

7、病情允許時(shí)可抬高床頭15~30°O:預(yù)期目標(biāo)：患者無(wú)頭痛癥狀評(píng)價(jià)：出院時(shí)患者頭痛癥狀較前緩解第26頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天P2:舒適的改變—-與長(zhǎng)期臥床、留置管道、頭痛有關(guān)I:1、判斷患者疼痛程度，疼痛原因，及時(shí)處理。2、更換臥位、肢體按摩及心理護(hù)理3、保持病室的安靜、適宜的溫濕度4、多陪伴病人，轉(zhuǎn)移其注意力以減輕不適。5、必要時(shí)遵醫(yī)囑用藥，觀察用藥反應(yīng)。O:預(yù)期目標(biāo):患者睡眠良好，感覺(jué)舒適。評(píng)價(jià)：出院時(shí)患者頭痛癥狀較前改善、能安靜入眠第27頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天P3:恐懼--與擔(dān)心再出血及疾病預(yù)后有關(guān)I:1、理解安慰患者，做好心理護(hù)理

2、主動(dòng)介紹病區(qū)環(huán)境，創(chuàng)造安全舒適的環(huán)境

3、耐心講解疾病及治療的相關(guān)知識(shí)

4、發(fā)揮家屬的作用，合理安排探視

5、必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑O:預(yù)期目標(biāo)：患者恐懼感減輕，能夠積極配合各種檢查及治療評(píng)價(jià)：患者出院時(shí)情緒穩(wěn)定第28頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天P4:電解質(zhì)紊亂--攝入量不足有關(guān)I：給予靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)給予口服補(bǔ)液鹽應(yīng)用防止低鈉低鉀定時(shí)檢查電解質(zhì)嚴(yán)格記入出入量O:預(yù)期目標(biāo)：在2周內(nèi)電解質(zhì)紊亂得到糾正評(píng)價(jià)：1.2生化示：鈉離子正常第29頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天P5排便形態(tài)的改變—與長(zhǎng)期臥床，胃腸蠕動(dòng)減慢及應(yīng)用脫水劑有關(guān)I:1、保持大便通暢。2、認(rèn)真評(píng)估并觀察大便的性狀、顏色、量的變化。3、飲食護(hù)理。4、便秘時(shí)及時(shí)處理，便后及時(shí)擦洗，保持肛周清潔。5、注意消毒隔離，防止交叉感染。O:預(yù)期目標(biāo)：排便未發(fā)生便秘。評(píng)價(jià)：出院時(shí)患者便秘癥狀緩解第30頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天P6:生活自理缺陷--與疾病需要長(zhǎng)期臥床有關(guān)I:1、做好心理護(hù)理，講解絕對(duì)臥床的重要性2、保持床單元整潔干燥，做好基礎(chǔ)護(hù)理3、將物品放在易取處，待病情平穩(wěn)時(shí)鼓勵(lì)病人自己拿取物品，刷牙洗臉，循序漸進(jìn)O:預(yù)期目標(biāo)：患者出院時(shí)能夠生活自理評(píng)價(jià)：患者出院時(shí)生活基本自理第31頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天P7:感染的可能--與手術(shù)及留置管道有關(guān)I:1、遵醫(yī)囑予抗感染治療，嚴(yán)格無(wú)菌操作。2、注意觀察穿刺點(diǎn)周圍有無(wú)滲血滲液，保持局部清潔3、注意觀察神志瞳孔及體溫變化4、做好留置管道護(hù)理O:預(yù)期目標(biāo)：患者未發(fā)生感染現(xiàn)象評(píng)價(jià)：出院時(shí)未發(fā)生感染現(xiàn)象第32頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天P8：皮膚完整性受損——長(zhǎng)期臥床有關(guān)I:1、做好基礎(chǔ)護(hù)理，按時(shí)翻身、防止局部受壓

2、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)增強(qiáng)抵抗力

3、做好記錄及動(dòng)態(tài)觀察

O:預(yù)期目標(biāo)：患者皮膚完好評(píng)價(jià)：出院時(shí)患者皮膚完好第33頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天P9：脫管的危險(xiǎn)—與疼痛、不舒適有關(guān)I：1、妥善固定各留置管道，給予醒目標(biāo)識(shí)

2、向患者及家屬說(shuō)明引流管或其他管道的目的和重要性，告知和指導(dǎo)保護(hù)導(dǎo)管的方法，防止意外拉出導(dǎo)管。

3、引流管長(zhǎng)短適宜并妥善固定，翻身、移動(dòng)患者時(shí)注意將固定帶、繩或別針?biāo)砷_(kāi)

4、加強(qiáng)心理護(hù)理。O：預(yù)期目標(biāo)：在住院期間未發(fā)生管道脫落評(píng)價(jià)：患者住院期間無(wú)導(dǎo)管脫落發(fā)生第34頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天P10：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量--與飲食形態(tài)改變有關(guān)I:1、給予高熱量高蛋白流質(zhì)飲食

2、少量多餐

3、加強(qiáng)靜脈補(bǔ)液

4、檢測(cè)并記錄病人的進(jìn)食量O:預(yù)期目標(biāo):病人可接受所規(guī)定飲食，體重維持在基礎(chǔ)水平評(píng)價(jià):出院時(shí)患者恢復(fù)正常飲食第35頁(yè),共3