食管癌病人術(shù)前術(shù)后的護(hù)理

關(guān)于食管癌病人術(shù)前術(shù)后的護(hù)理●食管的解剖生理●食管癌的概念●食管癌的病因●食管癌的病理和分型●食管癌的轉(zhuǎn)移途徑●食管癌的臨床表現(xiàn)●食管癌的輔助檢查●食管癌的診斷要點(diǎn)●食管癌的處理原則●食管癌病人的護(hù)理措施第2頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天食管的解剖生理食管為一肌性管道，由粘膜、粘膜下層、肌層和外膜構(gòu)成。食管無(wú)漿膜層，是術(shù)后容易發(fā)生吻合口瘺的因素之一。上連咽部，前在環(huán)狀軟骨下緣水平，后相當(dāng)于第6頸椎平面，在氣管后面向下進(jìn)入后縱隔，在相當(dāng)于第11胸椎水平穿過(guò)膈肌的食管裂孔連接到胃賁門部。成人食管長(zhǎng)約25-28㎝。第3頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天食管分段頸段：自食管入口至胸骨柄上緣的胸廓入口處。胸段：又分為上、中、下三段。胸上段自胸廓上口至氣管分叉平面；胸中段自氣管分叉平面至賁門口全長(zhǎng)度的上一半；胸下段自氣管分叉平面至賁門口全長(zhǎng)的下一半。（通常將食管腹段包括在胸下段內(nèi)）第4頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天食管的三處生理狹窄第一處在環(huán)狀軟骨下緣平面，即食管入口處。第二處在主動(dòng)脈弓水平位，有主動(dòng)脈和左支氣管橫跨食管。第三處在食管下端，即食管穿過(guò)膈肌裂孔處。這三處狹窄是生理性的，但常為瘢痕性狹窄、憩室、腫瘤等病變所在區(qū)域。第5頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)食管癌是我國(guó)常見的惡性腫瘤之一，占各部位癌死亡的第二位，僅次于胃癌。我國(guó)是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一，華北地區(qū)發(fā)病率最高，以河南省占首位。食管癌死亡率以男性為高，男女之比約為2：1。發(fā)病年齡多在40歲以上。第6頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因?qū)W化學(xué)病因：亞硝胺。生物性病因：真菌。缺乏某些微量元素：鉬、鐵、鋅、氟、硒等。缺乏維生素：維生素A、B2、C煙、酒、熱食熱飲、口腔不潔等因素。食管癌遺傳易感因素。第7頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天【病理】鱗狀上皮癌——95%腺癌——少見未分化小細(xì)胞癌偶見早期食管癌按其形態(tài)可分為隱伏型、糜爛型、斑塊型和乳頭型。中、晚期食管癌的病理形態(tài)可分為髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型、腔內(nèi)型和未定型。第8頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天轉(zhuǎn)移途徑主要通過(guò)淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚。1、直接擴(kuò)散：癌腫先向粘膜下層擴(kuò)散，繼而向上、下及全層浸潤(rùn)，很容易穿過(guò)疏松的外膜侵入臨近器官2、淋巴轉(zhuǎn)移：癌細(xì)胞經(jīng)粘膜下淋巴管，通過(guò)肌層到達(dá)與腫瘤部位相應(yīng)的區(qū)域淋巴結(jié)，頸段癌可轉(zhuǎn)移至喉部、頸深和鎖骨上淋巴結(jié)；胸段癌轉(zhuǎn)移至食管旁淋巴結(jié)后，可向上轉(zhuǎn)移至胸、頸、縱膈淋巴結(jié)，向下累及賁門周圍的膈下及胃周淋巴結(jié)或沿氣管、支氣管分叉及肺門；中下段癌亦可向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至鎖骨上和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。3、血行轉(zhuǎn)移：通過(guò)血液循環(huán)向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第9頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天【臨床表現(xiàn)】早中期癥狀表現(xiàn)

1.咽下哽噎感最多見。

2.胸骨后和劍突下疼痛較多見。其性質(zhì)可呈燒灼樣、針刺樣或牽拉樣，以咽下粗糙、灼熱或有刺激性食物為著。

3.食物滯留感和異物感。咽下食物或飲水時(shí)，有食物下行緩慢并滯留的感覺，以及胸骨后緊縮感或食物粘附于食管壁等感覺，食畢消失。癥狀發(fā)生的部位多與食管內(nèi)病變部位一致。

4.其他癥狀少數(shù)病人可有胸骨后悶脹不適、前痛和喛氣等癥狀。

5.典型癥狀進(jìn)行性吞咽困難晚期癥狀

1.腫瘤并發(fā)癥：穿孔癥狀、神經(jīng)受累、嘔血便血等

2.轉(zhuǎn)移病灶

3.惡液質(zhì)第10頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助檢查（一）食管吞鋇X線造影（二）脫離細(xì)胞學(xué)檢查：早期病變陽(yáng)性率90%-95%（三）纖維食管鏡檢查：鉗取活組織做病理組織學(xué)檢查（四）其他、CT、超聲內(nèi)鏡檢查鱗癌HE染色第11頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷要點(diǎn)（一）局部：進(jìn)食時(shí)有梗阻感成嗆咳、咽部干燥緊束感、進(jìn)行性吞咽困難等癥狀（二）全身：有消瘦、乏力、貧血、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良等惡病質(zhì)表現(xiàn)（三）體征（四）纖維食管鏡、食管吐鋇X線造影等檢查結(jié)果能明確診斷第12頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天【治療要點(diǎn)】以手術(shù)治療為主，輔以化療、放療等綜合治療。手術(shù)種類有：根治性切除術(shù)、姑息性切除術(shù)其他治療：中醫(yī)治療、基因治療及激光療法等。第13頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天【護(hù)理診斷】焦慮與健康狀況改變，病情危重有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退、能量消耗增加有關(guān)。潛在并發(fā)癥：出血、肺不張、肺炎吻合口瘺、吻合口狹窄、乳糜胸、反流性食管炎等第14頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理目標(biāo)（預(yù)期）1.減輕焦慮：表現(xiàn)為情緒穩(wěn)定2.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：病人營(yíng)養(yǎng)狀況改善，水電解質(zhì)維持平衡3.減少或不發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥第15頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施（一）術(shù)前護(hù)理第16頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天

1.心理護(hù)理：

因病人有進(jìn)行性吞咽困難，日益消瘦，對(duì)手術(shù)的耐受能力差，對(duì)治療缺乏信心，同時(shí)對(duì)手術(shù)存在著一定程度的恐懼心理。特別是文化水平高的病人，他對(duì)所患疾病有部分或較全面的認(rèn)識(shí)，求生的欲望十分強(qiáng)烈，迫切希望能早日手術(shù)切除病灶，恢復(fù)進(jìn)食。但又懷疑手術(shù)能否徹底切除病灶，擔(dān)心麻醉和手術(shù)意外、害怕術(shù)后傷口疼痛及可能出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，以及今后的生活質(zhì)量如何等等的擔(dān)心而表現(xiàn)出日益緊張、恐懼，甚至明顯的情緒低落、失眠和食欲下降。第17頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)尚能進(jìn)食者，應(yīng)給予高熱量、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。不能進(jìn)食者，應(yīng)靜脈補(bǔ)充水分、電解質(zhì)及熱量。低蛋白血癥的病人，應(yīng)輸血或血漿蛋白給予糾正。第18頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.保持口腔衛(wèi)生口腔是食管的門戶，口腔內(nèi)細(xì)菌可隨食物或唾液進(jìn)入食管，在梗阻或狹窄部位停留、繁重易造成局部感染，影響術(shù)后吻合口愈合，故應(yīng)保持口腔清潔，進(jìn)食后漱口并積極治療口腔疾病。第19頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.呼吸道準(zhǔn)備：對(duì)吸煙者，術(shù)前應(yīng)勸其嚴(yán)格戒煙，指導(dǎo)并訓(xùn)練病人有效咳痰和腹式深呼吸，以利于術(shù)后減輕傷口疼痛，主動(dòng)徘痰，達(dá)到增加肺部通氣量，改善缺氧，預(yù)防術(shù)后肺炎和肺不張的目的。第20頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天5.胃腸道的準(zhǔn)備：（1）術(shù)前1周遵醫(yī)囑給病人分次口服抗生素溶液，可起到局部消炎抗感染作用，因食管癌可導(dǎo)致不同程度的梗阻和炎癥。（2）術(shù)前3日改流質(zhì)飲食，術(shù)前1日禁飲食。（3）對(duì)進(jìn)食后有滯留或返流者，術(shù)前1日晚遵醫(yī)囑予以生理鹽水100ML加抗生素經(jīng)鼻胃管沖洗食管及胃，可減輕局部充血水腫，減少術(shù)中污染，防止吻合口瘺。（4）結(jié)腸代胃食管手術(shù)病人，術(shù)前3-5日口服抗生素如甲硝唑、慶大霉素等；術(shù)前2日進(jìn)食無(wú)渣流質(zhì)，術(shù)前晚進(jìn)行清潔灌腸或全腸道灌洗后禁飲、禁食。（5）手術(shù)日晨常規(guī)置胃管，通過(guò)梗阻部位時(shí)不能強(qiáng)行進(jìn)入，以免穿破食管。可置于梗阻部位上端，待手術(shù)中直視下再植入胃中。（6）術(shù)前訓(xùn)練：教會(huì)病人深呼吸，有些咳嗽徘痰，床上排便等活動(dòng)。第21頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（二）術(shù)后護(hù)理

1.體位未清醒前平臥位，頭偏向一側(cè)，防止誤吸。術(shù)后常規(guī)吸氧及心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征血氧飽和度的變化。生命體征平穩(wěn)后取半臥位，鼓勵(lì)及協(xié)助患者床上經(jīng)常變換體位，盡早下床活動(dòng)，改善呼吸及循環(huán)功能，利于引流。第22頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.胃腸減壓的護(hù)理

1.術(shù)后3-4日內(nèi)保持胃腸減壓，保持胃管通暢，妥善固定胃管，防止脫出。

2.嚴(yán)密觀察引流量、性狀、氣味并準(zhǔn)確記錄。術(shù)后6-12小時(shí)可從胃管內(nèi)抽吸出少量血性液或咖啡色液，以后引流顏色將逐漸變淺。若引流出大量鮮血或血性液，病人出現(xiàn)煩躁，血壓下降，脈搏增快，尿量減少等，應(yīng)考慮吻合口出血，需立即通知醫(yī)師并配合處理。經(jīng)常擠壓胃管，勿使管腔堵塞。

3.胃管不通暢時(shí)，可用少量生理鹽水沖洗并及時(shí)回抽，避免未擴(kuò)張?jiān)黾游呛峡趶埩Σl(fā)吻合口瘺。

4.胃管脫出后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，不應(yīng)再盲目插入，以避免戳穿吻合口，造成吻合口瘺。第23頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.十二指腸營(yíng)養(yǎng)管護(hù)理

1、食管血供呈節(jié)段性、缺乏漿膜層，故吻合口愈合較慢，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格禁食和禁水，每日有靜脈補(bǔ)液。術(shù)后胃腸功能恢復(fù)后，經(jīng)導(dǎo)管注入營(yíng)養(yǎng)液，如混合奶、菜汁、果汁、米湯等。注入量可由第一天的500ml，分2-3次注入，以后每天根據(jù)患者的耐受量增加至1500-2000ml。2、輸注時(shí)應(yīng)取頭高30-450或半坐位，以防誤吸。注入溫度以380左右為宜，并用溫開水或生理鹽水沖管。3妥善固定管道，防滑脫。十二指腸營(yíng)養(yǎng)管可維持10天左右。4注意觀察患者有無(wú)腹脹、腹痛、腹瀉等情況。第24頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天5.呼吸道護(hù)理食管癌術(shù)后病人易發(fā)生呼吸困難、缺氧并發(fā)肺不張、肺炎，甚至呼吸衰竭。往往主要與以下因素有關(guān)：①老年病人常有慢性支氣管炎、肺氣腫，肺功能低下②開胸手術(shù)破壞了胸廓的完整性，肋間肌和膈肌的切開，使病人肺的通氣泵作用嚴(yán)重受損③術(shù)中對(duì)肺較長(zhǎng)時(shí)間的擠壓、牽拉所造成的損傷④術(shù)后迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，引起氣管粘膜腺體分泌增多⑤食管胃胸部吻合術(shù)后，胃拉入胸腔，使肺受壓，肺擴(kuò)張受限⑥術(shù)后切口疼痛、虛弱使咳痰無(wú)力，尤其是頸、胸、腹三切開病人更為明顯。第25頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天所以食管癌術(shù)后，應(yīng)密切觀察呼吸狀態(tài)，頻率和節(jié)律，聽診雙肺呼吸音是否清晰，有無(wú)缺氧征兆。術(shù)后第1日每1-2小時(shí)鼓勵(lì)病人深呼吸、吹氣球及深呼吸訓(xùn)練，促使肺膨脹。痰多、咳痰無(wú)力的病人若出現(xiàn)呼吸淺快、發(fā)紺、呼吸音減弱等痰阻現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)立即行鼻導(dǎo)管深部吸痰，必要時(shí)行纖維支氣管鏡吸痰或氣管切開吸痰，氣管切開后按氣管切開常規(guī)護(hù)理。氣管插管隨時(shí)吸痰，保持氣道通暢。第26頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天6.胸腔閉式引流的護(hù)理1保持其通暢，觀察引流液、性狀并記錄。若術(shù)后3小時(shí)內(nèi)胸腔閉式引流量為每小時(shí)100ML，呈鮮紅色并有較多血凝塊，病人出現(xiàn)煩躁不安、血壓下降、脈搏增快、尿少等血容量不足的表現(xiàn)，應(yīng)考慮有活動(dòng)性出血；若引流液中有食物殘?jiān)?，提示有食管吻合口瘺；若引流液量多，由清亮漸轉(zhuǎn)渾濁，則提示有乳糜胸，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，協(xié)作處理。待術(shù)后2-3日，胸腔閉式引流出的暗紅色血性液逐漸變淡，量減少，24小時(shí)＜50ML時(shí)，可拔出引流管。2拔管后注意傷口有無(wú)滲出，有無(wú)胸悶、氣促，是否有胸腔內(nèi)有較多殘留積液的征象，若有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，行X線胸片證實(shí)后行胸腔穿刺徘液。第27頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天7.結(jié)腸代胃管術(shù)后護(hù)理保持置于結(jié)腸袢內(nèi)的減壓管通暢。注意觀察腹部體征，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。若從減壓管內(nèi)吸出大量血性液或嘔吐大量咖啡樣液并伴全身中毒癥狀，應(yīng)考慮代食管的結(jié)腸袢壞死，應(yīng)立即通知醫(yī)生并配合搶救。結(jié)腸代食管的病人因結(jié)腸逆蠕動(dòng)，病人常嗅到糞便氣味，需向病人解釋原因，并指導(dǎo)其注意口腔衛(wèi)生，一般此情況與半年后能逐步緩解。第28頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天第29頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天8.飲食護(hù)理進(jìn)食原則,少量多餐，由稀到干，逐漸增加食量。注意觀察進(jìn)食后的反應(yīng)，避免刺激性食物和碳酸飲料，避免進(jìn)食過(guò)快、過(guò)量及帶骨刺或硬質(zhì)食物，質(zhì)硬的藥片可碾碎后服用。①術(shù)后禁食期間不可下咽唾液，以免感染造成食管吻合口瘺；②術(shù)后3-4日吻合口處處于充血水腫期，需禁飲禁食。③禁食期間持續(xù)胃腸減壓，注意經(jīng)靜脈補(bǔ)充水分和營(yíng)養(yǎng)④術(shù)后3-4日待肛門排氣，胃腸減壓引流量減少后，拔除胃管。⑤停止胃腸減壓24小時(shí)后，若無(wú)呼吸困難，胸內(nèi)劇痛、患側(cè)呼吸音減弱及高熱等吻合口瘺的癥狀時(shí)，可開始進(jìn)食。先試飲少量水，術(shù)后5-6日可給予全量流質(zhì)，每2小時(shí)給100ML，每日6次。術(shù)后3周后病人若無(wú)特殊不適可進(jìn)普食，但仍應(yīng)注意少食多餐，細(xì)嚼慢咽，防止進(jìn)食量過(guò)多，速度太快；第30頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天⑥避免進(jìn)食生、冷、硬食物（包括質(zhì)硬的藥片和帶骨刺的肉類、花生、豆類等）以避免導(dǎo)致后期吻合口瘺⑦進(jìn)食量多、過(guò)快或因吻合口水腫可導(dǎo)致進(jìn)食時(shí)嘔吐，嚴(yán)重者應(yīng)禁食，給予腸外營(yíng)養(yǎng)，待3-4日水腫消退后再繼續(xù)進(jìn)食⑧術(shù)后3-4周再次出現(xiàn)吞咽困難，應(yīng)考慮吻合口狹窄，可行食管擴(kuò)張術(shù)⑨食管胃吻合術(shù)后病人可能有胸悶，進(jìn)食后呼吸困難，應(yīng)告知病人是由于胃已拉入胸腔，肺受壓暫時(shí)不能適應(yīng)所致。建議病人少食多餐，經(jīng)1-2月后，此癥狀多可緩解。

⑩食管癌、賁門癌切除術(shù)后，可發(fā)生胃液返流至食管，病人可有反酸、嘔吐等癥狀，平臥時(shí)加重，應(yīng)囑病人飯后2小時(shí)內(nèi)勿平臥，睡眠時(shí)將枕頭墊高。第31頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天9.并發(fā)癥護(hù)理（1）吻合口瘺：是食管癌手術(shù)后極為嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率高達(dá)50%。發(fā)生吻合口瘺的原因有：①食管的解剖特點(diǎn)，如無(wú)漿膜覆蓋，肌纖維呈縱形走向，易發(fā)生撕裂②食管的血液供應(yīng)呈節(jié)段性，易造成吻合口缺血③吻合口張力太大④感染、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等。吻合口瘺的臨床表現(xiàn)為：呼吸困難、胸腔積液；全身中毒癥狀包括：高熱、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、休克甚至膿毒血癥。吻合口瘺多發(fā)生于術(shù)后5-10日，在此期間應(yīng)密切觀察有無(wú)上述癥狀，一旦出現(xiàn)，應(yīng)立即通知醫(yī)生并配合處理第32頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天吻合口瘺護(hù)理措施包括：①囑病人立即禁食，直至吻合口愈合②行胸腔閉式引流并常規(guī)護(hù)理；③加強(qiáng)抗感染治療及腸外營(yíng)養(yǎng)支持④嚴(yán)密觀察生命體征，若出現(xiàn)休克癥狀，應(yīng)積極抗休克治療⑤需再次手術(shù)者，應(yīng)積極配合醫(yī)生完善術(shù)前準(zhǔn)備。

第33頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天(2)乳糜胸：食管、賁門癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸是比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，多因傷及胸導(dǎo)管所致。乳糜胸多發(fā)生在術(shù)后2-10日，少數(shù)病例可在2-3周出現(xiàn)。術(shù)后早期由于禁食，乳糜液含脂肪甚少，胸腔閉式引流可為淡血性或淡黃色液，但量較多；恢復(fù)進(jìn)食后，乳糜液漏出量增多，大量積聚在胸腔內(nèi)，可壓迫肺及縱膈并使之向健側(cè)移位。病人表現(xiàn)為胸悶、氣急、心悸，甚至血壓下降。由于乳糜液中95%以上是水，并含大量脂肪、蛋白質(zhì)、膽固醇、酶、抗體和電解質(zhì)，若未及時(shí)治療，可在短期內(nèi)造成全身消耗、衰竭而死亡。因此術(shù)后應(yīng)密切觀察有無(wú)上述癥狀，若診斷成立，應(yīng)迅速處理，即置胸腔式引流，及時(shí)引流胸腔內(nèi)乳糜液，使肺膨脹，可用2.5KPa負(fù)壓持續(xù)吸引，有利于胸膜形成粘連；一般主張進(jìn)行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)，同時(shí)給予胸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。第34頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天10.放療化療期間的護(hù)理：向病人解釋治療的目的。放化療后病人會(huì)出現(xiàn)倦怠感，食欲不振、惡心等癥狀，應(yīng)充分休息，避免體力消耗，注意合理調(diào)配飲食，以增進(jìn)食欲。有惡心嘔吐者，給予對(duì)癥治療，以緩解癥狀。放化療可致造血系統(tǒng)受抑，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，病人易發(fā)生感染，應(yīng)限制會(huì)客，注意口腔衛(wèi)生，防止上呼吸道感染。放療病人應(yīng)注意保持照射部位皮膚的清潔，防止放射線對(duì)皮膚的損傷。第35頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理評(píng)價(jià)（一）病人的營(yíng)養(yǎng)狀況能否維持，體重是否下降或增加，貧血有無(wú)改善（二）病人的水電解質(zhì)是否平衡，尿量是否正常，有無(wú)脫水或電解質(zhì)紊亂的現(xiàn)象（三）病人的心理問(wèn)題是否得到解決，睡眠是否充足，能否配合治療護(hù)理