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文檔簡介

醫(yī)院病案記錄工作制度一、目的本工作制度的目的是規(guī)范醫(yī)院病案記錄的管理和操作，確保病案記錄的準確性、完整性和保密性，提高醫(yī)療質量和服務水平。二、適用范圍本工作制度適用于醫(yī)院各科室的病案記錄工作。三、職責與權限1.病案記錄科病案記錄科是醫(yī)院病案記錄工作的主管部門，負責以下職責：-制定并修訂病案記錄管理制度；-監(jiān)督和指導各科室的病案記錄工作；-提供病案記錄填寫培訓和指導；-負責病案記錄的歸檔和保管；-定期進行病案質量評審。2.科室主任科室主任是本科室病案記錄工作的第一責任人，具體職責如下：-指導本科室醫(yī)務人員正確填寫病案記錄；-負責本科室病案記錄的質量控制；-配合病案記錄科進行病案質量評審。3.醫(yī)務人員醫(yī)務人員是病案記錄的填寫人員，需要履行以下職責：-按照規(guī)定的格式和要求填寫病案記錄；-確保病案記錄的準確性和完整性；-如實記錄病情和診療過程，不得隱瞞或篡改信息。四、病案記錄的要求1.完整性病案記錄應包括以下內容：-個人基本信息：姓名、性別、年齡、住址、聯(lián)系方式等；-就診信息：就診時間、就診科室、主訴、初步診斷等；-診療過程記錄：醫(yī)生的診療記錄、檢驗、檢查、手術和治療等；-病案首頁：包括病案號、病歷摘要、入院記錄等。2.準確性病案記錄應準確反映每位患者的病情和診療過程，醫(yī)務人員應遵守醫(yī)德和職業(yè)道德，確保記錄的真實可信。3.保密性病案記錄屬于患者的隱私信息，醫(yī)務人員應嚴格遵守保密制度，確?；颊咝畔⒌谋Ｃ馨踩?。五、病案記錄的管理1.歸檔和保管病案記錄科負責對病案記錄進行歸檔和保管，確保病案記錄的完整性和安全性，防止遺失和泄露。2.病案質量評審病案記錄科定期進行病案質量評審，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正并提出改進措施，提高病案記錄的質量。六、附則本工作制度的修訂由病案記錄科負責，并報經(jīng)醫(yī)院相關部門批準后執(zhí)行。如有違反該制度的行為，將依照醫(yī)院規(guī)定進行處理。以上為醫(yī)院病案記錄工作制度，各科室和醫(yī)務人員應嚴格按照本制度

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