產(chǎn)后出血精課件

產(chǎn)后出血

七星關(guān)區(qū)婦幼保健院

二O一六年二月

產(chǎn)后出血的現(xiàn)狀

WHO公布每年全世界約有14萬孕產(chǎn)婦死于產(chǎn)后出血。在興旺國家產(chǎn)后出血導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡幾近消失。在我國和大多數(shù)開展中國家產(chǎn)后出血仍是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。產(chǎn)后出血現(xiàn)狀

2021年畢節(jié)市孕產(chǎn)婦死亡共21例，其中死于產(chǎn)后出血10例，占孕產(chǎn)婦死亡47.61%，為孕產(chǎn)婦死亡原因的首位。產(chǎn)后出血的現(xiàn)狀興旺國家和開展中國家產(chǎn)后出血結(jié)局的巨大差異說明：“產(chǎn)后出血并非絕癥，其轉(zhuǎn)規(guī)情況與醫(yī)療條件、醫(yī)療水平以及醫(yī)護人員責(zé)任心、重視程度直接相關(guān)〞。產(chǎn)后出血的現(xiàn)狀目前產(chǎn)后出血臨床診治存在的問題：1、診斷不及時或病情判斷不準確2、標準治療方法，提高搶救成功率產(chǎn)后出血的現(xiàn)狀“絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是可防止或創(chuàng)造條件可防止的，其關(guān)鍵在于早期診斷和正確處理〞。一、定義

二、病因胎盤因素〔tissue〕10%軟產(chǎn)道裂傷〔trauma〕20%凝血功能障礙〔thrombin〕1%產(chǎn)后出血病因〔二〕、胎盤因素

胎盤因素引起產(chǎn)后出血原因包括：

胎盤滯留

胎盤植入

胎盤粘連

穿透性胎盤

胎盤胎膜殘留

導(dǎo)致胎盤因素的誘因1、胎盤滯留〔1〕、定義：胎兒娩出后，超過30分鐘胎盤未排出，稱為胎盤滯留影響胎盤剝離面血竇的關(guān)閉引起產(chǎn)后出血一般在胎兒娩出后15分鐘內(nèi)胎盤娩出

Increta:胎盤侵入到肌層NormalImplantation:注意附著面Percreta:胎盤穿透肌層和漿膜Accreta:胎盤粘連1、軟產(chǎn)道裂傷高危因素

軟產(chǎn)道炎癥、水腫

軟產(chǎn)道組織彈性差

急產(chǎn)

產(chǎn)力過強

會陰擴張不充分

巨大兒

三、臨床表現(xiàn)

〔一〕、陰道流血

2、胎盤因素

胎兒娩出后10分鐘內(nèi)胎盤未娩出，陰道流血多、色暗紅—考慮胎盤因素

胎盤不剝離或局部剝離—胎盤植入、粘連、穿透

胎盤娩出后仔細檢查胎盤：

胎盤或胎膜不全—胎盤胎膜殘留

胎膜胎兒面有斷裂的血管—副葉胎盤殘留

外陰血腫會陰血腫陰道壁血腫后腹膜血腫

4、凝血功能障礙

胎兒娩出后陰道出血呈持續(xù)性，無凝血塊，除陰道出血外，還伴有皮膚黏膜等多發(fā)性出血，并伴不同程度休克。

〔二〕、低血容量表現(xiàn)

產(chǎn)婦出現(xiàn)頭昏、面色蒼白、煩躁不安、皮膚濕冷、脈搏增快、血壓下降等休克表現(xiàn)DIC診斷標準：

1、有以下兩項以上的臨床表現(xiàn)：

多發(fā)性出血傾向；

不易用原發(fā)病解釋的循環(huán)衰竭或休克；

多發(fā)性微血管栓塞的病癥；

抗凝治療有效。

實驗室檢查指標

(以下3項以上異常〕

血小板<100×109/L；

血漿纖維蛋白原含量<1.5g/L或進行性下降

3P試驗陽性或血漿FDP>20mg/L，

D-二聚體升高或陽性；

凝血活酶時間〔PT〕延長3秒以上

局部活化凝血活酶時間〔APTT〕延長10秒以上；

周圍血破碎紅細胞＞2％(血涂片)。

試管法測定凝血時間方法

取血5ml，放入15ml的試管內(nèi)，隔5分鐘觀察

凝結(jié)纖維蛋白原

正常5---6分鐘＞1.5g/L

15分鐘不凝高度疑心DIC

30分鐘不凝＜1.0g/L

〔二〕、失血量的估測

1、稱重法：失血量〔ml〕＝[分娩后敷料(g)－分娩前敷料(g)]/1.05

需要注意：防止羊水流到敷料上，影響準確計量。

2、面積法：

血濕面積按10cm×10cm＝10ml

簡單易行，但主觀性較強，計量欠準確。

3、容積法接血，實量用醫(yī)用聚血器緊貼產(chǎn)婦陰道直接收集陰道流出的血量，再用量杯測量其總出血量。該法簡單，與稱重法相配合可得出比較準確的失血量。聚血器容積法容積法

4、、休克指數(shù):脈搏/收縮壓〔mmHg)

SI=0、5正常

SI=0、5-1.0<20%〔500-750ml)輕

SI=1.020-30%(1000-1500ml)中

SI=1.530-50%(1500-2500ml)重

SI=2.050-70%(2500ml-3500ml)

5、血紅蛋白、紅細胞壓積測定

Hb：

下降1g約失血400ml-500ml

RBC：下降≥100萬失血500ml

HCT：下降3%約失血500ml

下降10%約失血1500ml

失血量的估計失血速度也是反映病情輕重的重要標志重癥標志：失血速度>150ml/min3小時內(nèi)出血量超過血容量的50%24小時內(nèi)出血量超過全身血容量失血量的估計失血量的絕對值會對不同體重者意義不同，因此，最好能計算失血量占總血容量的百分數(shù)。妊娠末期總血容量〔L〕的簡易計算方法：〔2021產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南〕非孕期體重〔Kg〕×7%×〔1+40%〕Or非孕體重〔Kg〕×10%

足月孕婦的血容量約為5000ml，當失血量超過20%或快速失血超過500~800ml時，就可能引起休克。如果合并貧血或內(nèi)科疾病，很少量的出血，就會引起嚴重后果。

五、處理

〔一〕、處理原那么：

針對出血原因，迅速止血；補充血容量，糾正失血性休克；預(yù)防感染；糾正貧血〔二〕、常規(guī)處理

生命體征監(jiān)測

吸氧，氧飽和度監(jiān)測

開放靜脈通路

保暖

尿量監(jiān)測(尿量/h)

出血量監(jiān)測

實驗室檢查：血常規(guī)及凝血功能等

◆一般情況下催產(chǎn)素可作為一線預(yù)防用藥，起效快，但持續(xù)時間短，必須跟隨其他作用時間較持久、有效濃度維持時間較長之藥物配合應(yīng)用。

水囊制作

正面觀背面觀正面觀

①

徒手剝離胎盤徒手剝離胎盤

徒手剝離胎盤

◆

胎盤植入的處理：

3、軟產(chǎn)道裂傷出血的處理

〔2〕、縫合時徹底止血，按解剖層次逐層縫合裂傷，盡量恢復(fù)原解剖關(guān)系，并應(yīng)超過裂傷頂端0.5cm縫合

軟產(chǎn)道血腫應(yīng)切開，去除積血、縫扎止血或碘仿紗條填塞血腫壓迫止血，24-48小時后取出，小血腫可密切觀察，采用冷敷、壓迫等保守治療。

軟產(chǎn)道裂傷出血的處理及時準確地修補、縫合裂傷可有效地止血

4、凝血功能障礙—DIC處理

一旦確診為凝血功能障礙，尤其是DIC，應(yīng)迅速補充相應(yīng)的凝血因子。

〔1〕、血小板計數(shù)：產(chǎn)后出血尚未控制時，假設(shè)血小板計數(shù)低于〔50~75〕×l09/L或血小板計數(shù)降低并出現(xiàn)不可控制的滲血時，那么需考慮輸注血小板，治療目標是維持血小板計數(shù)在50×l09/L以上。濃縮血小板，每單位的血小板可以提升5000u/l。

〔2〕、新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于6~8h內(nèi)別離血漿并快速冰凍，幾乎保存了血液中所有的凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。應(yīng)用劑量為10~15ml/kg。每單位大約200ml，含0.4g纖維蛋白原及所有的凝血因子。

輸入250ml可以提高纖維蛋白原100mg/L

〔3〕、冷沉淀：輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原水平高于1.5g/L不必輸注冷沉淀。冷沉淀常用劑量為0.10~0.15U/kg。

〔4〕、纖維蛋白原：輸入纖維蛋白原lg可提升血液中纖維蛋白原0.25g/L，1次可輸入纖維蛋白原4~6g〔也可根據(jù)患者具體情況決定輸入劑量〕。

凝血功能改善的指標

保持紅細胞壓積〔HCT〕30%左右

保持纖維蛋白原>100mg/dl

保持血小板>50×109/L

〔四〕、抗休克治療

1、急救方案

根據(jù)產(chǎn)后出血情況，將其分為預(yù)警期、處理期及危重期

預(yù)警期→一級急救方案

處理期→二級急救方案

危重期→三級急救方案

2、補充血容量

◆輸液順序：先晶體后膠體及/或成分血

◆補液種類：最好是晶體液+全血：晶體液如乳酸鹽林格氏液〔可補充血管及組織間液的液體及電介質(zhì)〕

◆補液速度：先快后慢〔先20分鐘內(nèi)輸入1000ml，1小時內(nèi)應(yīng)輸入2000ml液體〕

◆補液量：晶體液量應(yīng)是估計失血量的三倍

◆輸血

指標：出血量超過1000ml，

Hb<70g/L；

紅細胞比積〔HCT〕<30%

輸血量：①失血>2000ml時應(yīng)補充1400ml血(占失血量的70％)及其他液體；②失血>3000ml時應(yīng)補充2400ml血(80％)，并根據(jù)血化驗結(jié)果調(diào)整輸血量及其他液體量

無活動性出血的病人每輸注2單位(400mL全血)的紅細胞其血紅蛋白升高約10g／L，血細胞壓積升高約3-4％。

每輸血800ml應(yīng)給10%葡萄糖酸鈣10ml。

◆血小板、血漿、冷沉淀、纖維蛋白原應(yīng)用。

國內(nèi)外常用推薦輸血方案：

紅細胞：血漿：血小板=1:1:1

〔10U紅細胞懸液+1000ml新鮮冰凍血漿+1U機采血小板〕

輸血時機：

越及時，越好，最好在失血后的第1~2小時補足失血量的50%。因為血容量補充越早，需要的血量越少。

3、酌情應(yīng)用血管活性藥物、強心藥、利尿劑以及腎上腺皮質(zhì)激素以改善心、腎功能。

4、廣譜抗生素預(yù)防感染。休克糾正的指標：

1、收縮壓>100mmHg

2、脈搏<100bpm

3、脈壓差>30mmHg

4、尿量>30ml/h

總結(jié)：1、正確判斷出血原因，及時止血2、正確估計出血量，判斷休克程度3、針對出血原因進行止血治療的同時，積極搶救休克4、建立有效靜脈通道，補充血容量5、保暖、給氧，糾正酸中毒6、應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染六、預(yù)防

1.加強產(chǎn)前保健

(1)做好孕期保健工作

(2)積極治療血液系統(tǒng)疾病及各種妊娠合并癥

產(chǎn)前做好“產(chǎn)科出血產(chǎn)前高危因素篩查〞，充分認識產(chǎn)后出血的高危因素，并做好應(yīng)急預(yù)案。

3、產(chǎn)后：嚴格按?產(chǎn)后出血測量及產(chǎn)后觀察記錄表?要求，認真觀察、記錄產(chǎn)婦情況。注意：

◆產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦，很多沒有高危因素；

◆產(chǎn)后出血事先難以預(yù)測；

◆出血速度不同