病歷質(zhì)量檢查問題分析課件

終末病歷檢查匯報(bào)

樊玉梅2014年4月

按照院領(lǐng)導(dǎo)的安排,3月10日—18日，質(zhì)控科對2013年11月—12月份出院病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，同時藥劑科、感染管理科對病歷中的合理用藥、醫(yī)院感染情況也進(jìn)行了檢查。并分別進(jìn)行了總結(jié)。

共審閱病歷122份，缺陷病歷86份，缺陷率70%，甲級病歷107份，乙級病歷15份，甲級病歷率為88%，無丙級病歷。

四個方面護(hù)理合理用藥醫(yī)院感染醫(yī)療主要內(nèi)容

一、護(hù)理文書存在問題及要求二、病案首頁存在問題及要求三、其他問題及要求四、整改意見一、護(hù)理文書存在問題及要求…（一）體溫單

1、發(fā)熱患者未按標(biāo)準(zhǔn)要求測量體溫。體溫正常后未連測三次，然后再改常規(guī)測試。

2、心房纖顫患者體溫單未體現(xiàn)，未按要求測量心率和脈搏。內(nèi)三科做得較好。

脈搏異常的患者，要求測量1分鐘，有心房纖顫時由兩人同時測量心率和脈搏1分鐘，并繪制在體溫單上。6、體溫單入院時間與醫(yī)囑單和病歷不一致。入院時間差別較大，多數(shù)在下達(dá)醫(yī)囑時間之后入院。7、體溫單入出院時間的位置不對。如：15:00出院病人，時間填寫在下午7點(diǎn)欄內(nèi)。8、轉(zhuǎn)科患者：由轉(zhuǎn)入科室在體溫單寫上轉(zhuǎn)入和時間，轉(zhuǎn)出科室不寫。轉(zhuǎn)科前后體溫、脈搏相連。

102（二）醫(yī)囑單4、臨時醫(yī)囑藥物皮試，皮試結(jié)果和簽名漏填。(單項(xiàng)否決項(xiàng)目1月份4例）

（282181）頭孢類皮試少結(jié)果、少簽名及執(zhí)行時間。（282301）病程記錄中青霉素皮試過敏，但無醫(yī)囑，是否執(zhí)行了口頭醫(yī)囑（非搶救情況）？5、醫(yī)囑單有涂改現(xiàn)象6、取消醫(yī)囑欠規(guī)范，多項(xiàng)醫(yī)囑取消簽一個名，個別取消醫(yī)囑護(hù)士簽名。（三）危重患者護(hù)理記錄危重患者護(hù)理記錄書寫格式欠規(guī)范。

1、余液量下畫紅線。2、護(hù)士長未及時質(zhì)控。要求護(hù)士長應(yīng)每天檢查危重患者記錄單的書寫情況，并在每頁記錄單右下角簽名。

3、對病人意識的描述不具體。應(yīng)寫清醒、模糊、嗜睡、淺昏迷、深昏迷等。

4、病情觀察記錄個別病例與醫(yī)師不一致。注意在時間、癥狀體征、用藥情況等與病程記錄必須統(tǒng)一。二、病案首頁存在問題及要求1、小兒年齡未按標(biāo)準(zhǔn)填寫。常見：“1歲2月”、“19個月”、“2月1天”等。

——要求年齡滿1周歲的，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫；——年齡不足1周歲的，按照月齡填寫，以分?jǐn)?shù)式表示：如“215/30月”代表患兒實(shí)足年齡為2個月又15天。2、病歷歸檔前科室未質(zhì)控：3個科室—2科室。要求科室明確質(zhì)控人員，醫(yī)護(hù)共同質(zhì)控，由責(zé)任醫(yī)師填寫質(zhì)控結(jié)果。

…..…3、過敏藥物漏填、血型漏填或錯填。新版病案首頁藥物過敏：包括本次住院期間和既往就診過程中的藥物過敏，要求填寫具體藥物，如：青霉素。

（入院前有過敏史無法填寫時間）協(xié)調(diào)微機(jī)室，填寫當(dāng)時入錄的時間，再點(diǎn)擊藥物名稱。4、死亡患者尸檢問題：

非死亡患者應(yīng)當(dāng)在填寫“-”。..三、其他問題及要求

1、簽名筆色不正確（個別用圓珠筆）。

要求全院統(tǒng)一使用藍(lán)黑中性筆。

2、醫(yī)護(hù)記錄不一致，包括入出院時間和病情記錄。

（1）3、4月份檢查到入出院時間不一致病歷10多份，其中278601患者醫(yī)療入院時間是8點(diǎn)11分，體溫單入院時間是14點(diǎn)。多份病歷體溫單入院時間在醫(yī)囑執(zhí)行時間之后。（2）280881病程記錄心律不規(guī)整，心電監(jiān)護(hù)心律正常；體溫單未體現(xiàn)心房纖顫。病程記錄患者心律不規(guī)整，心電監(jiān)護(hù)記錄心律正常。（3）患者昏迷時間醫(yī)護(hù)記錄不一致（2小時、3小時）。病程記錄：心電監(jiān)護(hù)記錄3、醫(yī)囑護(hù)理級別不確切。

（280381）心衰患者醫(yī)囑為三級護(hù)理。（280581）患者診斷肺不張、心包積液等，多次應(yīng)用強(qiáng)心、利尿、呼吸興奮劑，醫(yī)囑為“三級護(hù)理”。要求依據(jù)分級護(hù)理制度下達(dá)護(hù)理級別醫(yī)囑。4、授權(quán)委托書—昏迷患者不應(yīng)再授權(quán)?！倪M(jìn)意見