骨髓細胞學(xué)檢測

關(guān)于骨髓細胞學(xué)檢測一、血細胞的發(fā)育過程如圖第2頁,共37頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共37頁，2024年2月25日，星期天二、骨髓象檢驗的臨床應(yīng)用1、適應(yīng)癥骨髓細胞學(xué)檢驗是診斷血液系統(tǒng)疾病的最重要手段。（1）外周血細胞數(shù)量及形態(tài)異常：出現(xiàn)原始細胞，幼稚細胞等。（2）不明原因的發(fā)熱，肝腫大，脾腫大，淋巴結(jié)腫大。（3）不明原因的骨痛，骨質(zhì)破壞。（4）惡性血液病化療后的療效觀察。2、禁忌癥凝血因子缺陷疾病，晚期妊娠。第4頁,共37頁，2024年2月25日，星期天二、標本的采集和準備（一）取材骨髓標本應(yīng)用穿刺法采集，骨髓活檢標本采用環(huán)切法取材。骨髓穿刺部位以髂骨前、后上棘最常用，可同時吸取骨髓液和采取骨髓活檢標本；有時也可對脊突、胸骨及脛骨作穿刺吸取骨髓液，但2-3歲以下的嬰幼兒可選取穿刺脛骨頭部外側(cè)。第5頁,共37頁，2024年2月25日，星期天（三）方法1、髂骨后上棘穿刺術(shù)2、髂骨前上棘穿刺術(shù)3、胸骨穿刺術(shù)第6頁,共37頁，2024年2月25日，星期天判斷骨髓取材質(zhì)量的標準：1.抽取骨髓液時，病人有特殊的酸痛感；2.有骨髓小粒和脂肪滴；3.顯微鏡下可見到骨髓特有細胞，如巨核細胞、成骨細胞、破骨細胞、漿細胞、組織嗜堿細胞、纖維細胞和大量紅系、粒系幼稚細胞等第7頁,共37頁，2024年2月25日，星期天（四）良好涂片1、在骨髓取材到位前提下；2、玻片清潔；3、推片技術(shù)良好；4、血膜涂片中細胞分布均勻；5、良好的染色技術(shù)。第8頁,共37頁，2024年2月25日，星期天四、骨髓細胞學(xué)檢查的內(nèi)容、方法和臨床意義

（一）低倍鏡檢查1、確定骨髓標本的取材和涂片制作是否滿意骨髓小粒及少量脂肪小滴，骨髓特有的細胞2、判斷骨髓增生程度骨髓增生程度通常以骨髓中有核細胞與成熟紅細胞的比例來反映。骨髓增生程度通常采用五級分級法。第9頁,共37頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共37頁，2024年2月25日，星期天3、觀察巨核細胞先在低倍鏡下計數(shù)全部片膜上的巨核細胞數(shù)。必要時需要檢查兩張以上涂片。低倍鏡下見到巨核細胞后，即轉(zhuǎn)換油鏡觀察，進行分類計數(shù)，并注意巨核細胞及血小板的形態(tài)有無異常。第11頁,共37頁，2024年2月25日，星期天4、注意有無異常細胞注意觀察有無散在或成堆分布的體積較大，形態(tài)特殊的異常細胞出現(xiàn)，尤其應(yīng)注意涂片尾部、邊緣及骨髓小粒周圍。發(fā)現(xiàn)可疑異常細胞，應(yīng)在油鏡下觀察加以確認。第12頁,共37頁，2024年2月25日，星期天（二）油浸鏡檢1、有核細胞分類計數(shù)

200-500個細胞2、觀察細胞形態(tài)在進行分類計數(shù)時，仔細觀察各系統(tǒng)細胞的形態(tài)有無異常，包括注意成熟紅細胞的形態(tài)有無異常，有無特殊異常細胞出現(xiàn)，必要時還需注意有無寄生蟲。第13頁,共37頁，2024年2月25日，星期天（三）填寫骨髓細胞學(xué)檢查的報告單（1）填寫病人姓名，性別，年齡，科室，病區(qū)，床號，住院號，骨髓穿刺部位，骨髓穿刺時間，臨床診斷等。（2）填寫取材、涂片、染色的三級標準：良好、尚可、欠佳

第14頁,共37頁，2024年2月25日，星期天（3）填寫骨髓報告單中各期細胞百分比，骨髓增生程度，粒紅比值等（4）文字描述

1）骨髓片特征：①粒細胞②紅細胞③淋巴細胞④單核細胞⑤全片巨核細胞

2）血片特征

3）細胞化學(xué)染色特征

第15頁,共37頁，2024年2月25日，星期天（5）根據(jù)骨髓象，血象和細胞化學(xué)染色，最終填寫診斷意見及建議。①肯定性診斷：骨髓呈特異性變化，臨床表現(xiàn)又典型者，如各種白血病、巨幼貧、骨髓轉(zhuǎn)移癌（瘤）、惡性組織細胞病。②支持性診斷：血象，骨髓象有形態(tài)改變，可解釋臨床表現(xiàn)，缺鐵貧，溶血性貧血等。③可疑性診斷：骨髓象有部分變化或出現(xiàn)少量異常細胞，臨床表現(xiàn)又不典型。④排除性診斷：骨髓中血小板易見，排除原發(fā)性血小板減少性紫癜。⑤形態(tài)學(xué)描述：對于提不出任何意見時，就具體描述。第16頁,共37頁，2024年2月25日，星期天（四）大致正常骨髓象

1、有核細胞增生活躍：粒紅比例（G/E）：2-4:1。

2、粒細胞系統(tǒng)：約占有核細胞的50%-60%。各發(fā)育階段細胞的比例隨著細胞的成熟而逐漸增高。一般原粒細胞<1%，早幼粒細胞<5%，中幼粒，晚幼粒細胞約<15%，而桿狀核細胞高于分葉核粒細胞，在粒細胞系中所占比例最高。嗜酸性粒細胞<5%，嗜堿性粒細胞<1%，這兩類細胞在骨髓中所見大多為成熟型。第17頁,共37頁，2024年2月25日，星期天3、紅細胞系統(tǒng)：幼紅細胞約占有核細胞的20%，其中原紅細胞<1%，早幼紅細胞<5%，以中、晚幼紅細胞為主，平均各約為10%左右。4、淋巴細胞系統(tǒng)：占有核細胞的20%，幼兒偏高可達40%。以成熟淋巴細胞為主，原淋巴和幼淋巴細胞罕見。5、單核細胞系統(tǒng)：一般<4%，系成熟型單核細胞。6、漿細胞系統(tǒng)：一般<2%，以成熟階段的漿細胞為主。

第18頁,共37頁，2024年2月25日，星期天7、巨核細胞系統(tǒng)：巨核細胞的參考值因計數(shù)方法和標準不同，波動范圍較大。以1.5cm×3cm單位面積的涂片中有7-35個為正常值；主要為顆粒型巨核細胞和產(chǎn)血小板型巨核細胞。血小板成群分布。8、其他細胞：可見到極少量網(wǎng)狀細胞、內(nèi)皮細胞、組織嗜堿細胞等非造血細胞成分。第19頁,共37頁，2024年2月25日，星期天五、血細胞的細胞化學(xué)染色（一）過氧化物酶染色1、正常結(jié)果①早期原粒陰性；②晚期原粒直至中性粒細胞越成熟陽性越強；③E強陽性，B陰性；④原單陰性，幼單及成熟單為弱陽性。第20頁,共37頁，2024年2月25日，星期天2、臨床意義主要用于急性白血病類型的鑒別。急粒時，白血病細胞多呈強陽性反應(yīng)；急單時呈現(xiàn)弱陽性或陰性反應(yīng)；急淋則呈陰性反應(yīng)。POX染色對急性粒細胞白血病與急性淋巴細胞白血病的鑒別最有的價值。第21頁,共37頁，2024年2月25日，星期天（二）中性粒細胞堿性磷酸酶染色1、參考值：成人NAP陽性率10%-40%，積分值40-80分，由于各實驗室條件不同，參考值也有差異。2、臨床意義：診斷和鑒別診斷某些疾病。（1）感染性疾病急性化膿菌感染時NAP活性明顯增高，病毒性感染時正常或略減低。（2）慢粒的NAP活性明顯減低，積分值常為0。類白血病反應(yīng)的NAP活性極度增高，（3）急粒時NAP積分值減低；急淋的NAP積分值多增高；急單時一般正?；驕p低。（4）再障時NAP活性增高；PNH時活性減低;（5）其他血液病反應(yīng)性組織細胞增多時增高，惡組時NAP活性降低。第22頁,共37頁，2024年2月25日，星期天第23頁,共37頁，2024年2月25日，星期天（三）酯酶染色1、特異性酯酶染色（SE）——氯乙酸AS-D萘酚酯染色又稱粒細胞酯酶，存在于粒系細胞和肥大細胞內(nèi)。不被氟化鈉抑制。臨床意義：急粒時原粒細胞和早幼粒細胞酶活性明顯增強，染色呈強陽性反應(yīng)；急單及急淋時均呈陰性反應(yīng)；急粒－單時，部分白血細胞（粒系）呈陽性反應(yīng)，而有些白血病細胞（單核系）呈陰性反應(yīng)。第24頁,共37頁，2024年2月25日，星期天2、非特異性酯酶染色(NSE)——α-醋酸萘酚酯酶染色又稱單核細胞酯酶，主要存在于單核細胞和組織細胞內(nèi)，可被氟化鈉抑制。

1）急性單核細胞白血病細胞呈強陽性反應(yīng)。但單核細胞中的酶活性可被氟化鈉（NaF）抑制，故在進行染色時，常同時做氟化鈉抑制試驗。

2）急性粒細胞白血病時，呈陰性反應(yīng)或弱陽性反應(yīng)，但陽性反應(yīng)不被氟化鈉抑制。因此，本染色法主要用于急性單核細胞白血病與急性粒細胞白血病的鑒別。第25頁,共37頁，2024年2月25日，星期天（四）鐵染色1、原理3價鐵在酸性條件下與普魯士藍反應(yīng)。生成藍色小珠?；驂K片狀物。故此染色法又稱為普魯士藍反應(yīng)。細胞外鐵：骨髓中貯存在基質(zhì)和巨噬細胞系統(tǒng)內(nèi)的鐵細胞內(nèi)鐵：存在于幼紅細胞內(nèi)的鐵第26頁,共37頁，2024年2月25日，星期天3、參考值（1）細胞外鐵+-++，大多為++。（2）細胞內(nèi)鐵19%-44%，各實驗室的實驗條件不同，此參考值也有差異。第27頁,共37頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共37頁，2024年2月25日，星期天4、臨床意義（1）缺鐵性貧血骨髓中貯存鐵已耗盡，細胞外鐵呈“-”。細胞內(nèi)鐵百分率減低，常<15%，甚至為“0”。經(jīng)鐵劑治療后，數(shù)天內(nèi)鐵小粒出現(xiàn)在幼紅細胞中，但細胞外鐵需待貧血糾正后一段時間才會出現(xiàn)。（2）非缺鐵性貧血如珠蛋白生成障礙性貧血，溶血性貧血，巨幼細胞貧血，再生障礙性貧血及骨髓病貧血等，細胞外鐵和內(nèi)鐵正?；蚨嘣黾?。（3）鐵粒幼細胞性貧血時，鐵利用不良，鐵粒幼細胞增多，可見到環(huán)狀鐵粒幼細胞，且環(huán)狀鐵粒幼細胞>15%。第29頁,共37頁，2024年2月25日，星期天六、常見血液疾病的血象與骨髓象特征（一）貧血1、增生性貧血：（1）骨髓象：①骨髓增生活躍或明顯活躍；②紅系增生顯著，以中晚幼紅細胞增多為主，粒紅比值減??；③幼紅細胞形態(tài)隨貧血種類不同而有差異。④巨核細胞和血小板正常。（2）血象：①Hb、RBC、HCT減少；②Ret正常或增多；③DC正常；④紅細胞形態(tài)同骨髓。第30頁,共37頁，2024年2月25日，星期天2、巨幼紅細胞性貧血（1）骨髓象：①增生明顯活躍，粒紅比值減低；②紅系統(tǒng)顯著增生，以早中幼紅細胞為主，巨幼紅細胞>10％；③核分裂象易見；④粒系巨核系可見巨型變。（2）血象;RBC、Hb減少，形態(tài)改變同骨髓象；WBC正?；蛏缘停行粤＜毎w積偏大，呈核右移；PLT正?；驕p少，可見巨大血小板；Ret輕度增加，絕對值減少。（3）其他檢查：血清VitB12和葉酸定量測定。第31頁,共37頁，2024年2月25日，星期天3、再障（1）骨髓象：①增生減低或極度減低；②三系減少；③非造血細胞增加。（2）血象：全血細胞減少，Ret減少，成熟紅細胞形態(tài)正常，DC以成熟淋巴細胞為主，中性粒細胞比值減少。（3）其他檢查：NAP增高第32頁,共37頁，2024年2月25日，星期天4、貧血的實驗鑒別診斷方法（1）有無貧血（2）貧血程度（3）貧血類型和原因第33頁,共37頁，2024年2月25日，星期天（二）白血病1、急性白血?。?）骨髓象：①增生明顯活躍或極度活躍；②原始細胞+早期幼稚細胞>30％；③有白血病細胞，核分裂相及退化細胞增多；④除病理細胞系外，其它系統(tǒng)細胞均受抑制。（2）血象：①白細胞增多性白血病，WBC在（10-50）×109/L之間，分類易見幼稚細胞；②白細胞減少性白血病，WBC減少，分類不易見到幼稚細胞；③RBC和Hb顯著減少；PLT常<50×109/L。（3）其它檢查：細胞化學(xué)染色、免疫、分子生物等檢查。第34頁,共37頁，2024年2月25日，星期天2、慢性粒細胞性白血?。?）骨髓象①增生極度活躍；②粒紅比值高達10：1～50：1。③原始粒細胞和早幼粒細胞易見，原始粒細胞<10％，以中性中幼粒、晚幼粒和桿狀核粒細胞增生為主，嗜酸性粒細胞和嗜堿性粒細胞增多；粒細胞形態(tài)異常，大小不一，可出現(xiàn)核漿發(fā)育不平衡，偶見奧氏小體；④紅系增生受明顯抑制，比例明顯下降；⑤巨核細胞常增多，以顆粒巨為主，產(chǎn)血小板功能尚好，可見小巨核細胞，血小板大小不均，易見畸形和巨大血小板等形態(tài)異常。

第35頁,共37頁，2024年2月25日，星期天

（2）血象：①紅細胞和血紅蛋白：早期正常，隨病情發(fā)展呈輕、中度降低，呈