高血壓的聯(lián)合治療與社區(qū)管理

關(guān)于高血壓的聯(lián)合治療與社區(qū)管理中國高血壓的流行特點(diǎn)存在“三高”、“三低”、“三個(gè)誤區(qū)”患病率高，致殘率高，死亡率高知曉率低，治療率低，控制率低

不愿服藥，不難受不服藥，不按醫(yī)囑服藥中國高血壓防治指南2005年修訂版第2頁,共63頁，2024年2月25日，星期天全國普查顯示，中國高血壓患病率不斷升高我國人群高血壓患病率呈增長趨勢，估計(jì)目前全國有高血壓患者近2億中國高血壓防治指南2005年修訂版第3頁,共63頁，2024年2月25日，星期天我國高血壓患者的知曉率、治療率和控制率都很低2002年全國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料顯示，高血壓患者的知曉率、服藥率和控制率較1991年普查數(shù)據(jù)有所提高，但仍處于非常低的水平而2000年美國以上三率已分別達(dá)70%，59%和34%中國高血壓防治指南2005年修訂版第4頁,共63頁，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容高血壓的流行病學(xué)特點(diǎn)高血壓的診斷與臨床評(píng)估高血壓的治療策略提高高血壓控制的有效手段優(yōu)化降壓藥物的聯(lián)合方案加強(qiáng)高血壓的社區(qū)管理典型病例分析與點(diǎn)評(píng)第5頁,共63頁，2024年2月25日，星期天高血壓的定義在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg為高血壓，按血壓水平將高血壓分為1、2、3級(jí)。收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg單列為單純性收縮期高血壓。既往有高血壓史，目前正在服降壓藥，血壓雖然低于140/90mmHg，亦應(yīng)該診斷為高血壓。中國高血壓防治指南2009年基層版第6頁,共63頁，2024年2月25日，星期天高血壓的診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg診斷注意事項(xiàng)：-必須用標(biāo)準(zhǔn)的方法進(jìn)行測量-至少非同日3次測量，達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，方可診斷-曾確診高血壓，目前服用降壓藥，血壓值雖然正常，仍為高血壓-排除繼發(fā)性高血壓中國高血壓防治指南2009年基層版第7頁,共63頁，2024年2月25日，星期天血壓的標(biāo)準(zhǔn)測量方法測量工具：汞柱式血壓計(jì)正確姿勢：取坐位，右肘部，血壓計(jì)和心臟置于同一水平袖帶位置：氣囊應(yīng)包裹80%的上臂，袖帶下緣在肘彎上2.5cm聽診器位置：聽頭置于肘窩肱動(dòng)脈處，勿將聽頭壓在袖帶下面聽診聲音變化：柯氏音第I時(shí)相和第V時(shí)相作為收縮壓和舒張壓值，柯氏音不消失者，以第IV時(shí)相（變音）的讀數(shù)定為舒張壓中國高血壓防治指南2009年基層版第8頁,共63頁，2024年2月25日，星期天高血壓患者的臨床評(píng)估臨床評(píng)估資料采集排除繼發(fā)性高血壓明確患者血壓水平分級(jí)明確有無其他心血管病危險(xiǎn)因素明確是否存在靶器官損害及并存的相關(guān)疾病明確危險(xiǎn)分層及相應(yīng)的處理原則中國高血壓防治指南2009年基層版第9頁,共63頁，2024年2月25日，星期天高血壓患者的臨床評(píng)估—資料采集病史詢問-發(fā)病年齡、血壓一般及最高水平、降壓藥使用情況、有無繼發(fā)性高血壓癥狀-飲食習(xí)慣、煙酒嗜好、體力活動(dòng)量-既往病史：冠心病、心衰、腦血管病、外周血管病、糖尿病、血脂異常、支氣管痙攣、睡眠呼吸暫停綜合征、腎臟疾病-家族史：高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中等及其發(fā)病年齡-了解家庭、工作、個(gè)人心理及文化程度等社會(huì)心理因素體格檢查-多次測量非同日血壓，老年人測坐位、立位血壓-身高、體重、腰圍、心率、心律實(shí)驗(yàn)室檢查-尿常規(guī)、血常規(guī)、空腹血脂、血肌酐、血尿酸、空腹血糖-心電圖、心超、眼底中國高血壓防治指南2009年基層版第10頁,共63頁，2024年2月25日，星期天以下的幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓發(fā)病年齡小于30歲高血壓程度嚴(yán)重（如高血壓水平3級(jí)及以上）血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作夜尿增多，尿中泡沫增多或有腎臟病史陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭疼、心悸、皮膚蒼白及多汗等下肢血壓明顯低于上肢，腹主動(dòng)脈、股動(dòng)脈和其他下肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或不能觸及降壓藥物效果差，血壓不易控制高血壓患者的臨床評(píng)估—排除繼發(fā)性高血壓中國高血壓防治指南2009年基層版第11頁,共63頁，2024年2月25日，星期天高血壓患者的臨床評(píng)估—排除繼發(fā)性高血壓常見引起繼發(fā)性高血壓的病癥腎臟病腎動(dòng)脈狹窄原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤皮質(zhì)醇增多癥大動(dòng)脈疾病呼吸睡眠暫停綜合征中國高血壓防治指南2009年基層版第12頁,共63頁，2024年2月25日，星期天高血壓患者的臨床評(píng)估—血壓水平分級(jí)中國高血壓防治指南2005年修訂版第13頁,共63頁，2024年2月25日，星期天高血壓患者的臨床評(píng)估—心血管病危險(xiǎn)因素*社區(qū)可查中國高血壓防治指南2005年修訂版第14頁,共63頁，2024年2月25日，星期天高血壓患者的臨床評(píng)估—靶器官損害*社區(qū)可查中國高血壓防治指南2005年修訂版第15頁,共63頁，2024年2月25日，星期天高血壓患者的臨床評(píng)估—并存的其它疾病*社區(qū)可查中國高血壓防治指南2005年修訂版第16頁,共63頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)血壓水平分級(jí)以及合并的心血管病危險(xiǎn)因素、靶器官損害和并存的其它疾病，將高血壓患者的危險(xiǎn)程度分為4層低危中危高危很高危高血壓患者的臨床評(píng)估—危險(xiǎn)分層的依據(jù)中國高血壓防治指南2005年修訂版第17頁,共63頁，2024年2月25日，星期天高血壓患者的臨床評(píng)估—確定危險(xiǎn)分層中國高血壓防治指南2005年修訂版第18頁,共63頁，2024年2月25日，星期天高血壓危險(xiǎn)分層的意義按危險(xiǎn)分層，預(yù)估患者10年內(nèi)發(fā)生主要心血管事件的危險(xiǎn)概率為個(gè)體化治療提供依據(jù)，確定治療方案幫助患者了解自己的病情，更好的配合治療*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死中國高血壓防治指南2005年修訂版第19頁,共63頁，2024年2月25日，星期天高血壓患者的臨床評(píng)估—各危險(xiǎn)分層相應(yīng)的處理原則中國高血壓防治指南2005年修訂版第20頁,共63頁，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容高血壓的流行病學(xué)特點(diǎn)高血壓的診斷與臨床評(píng)估高血壓的治療策略提高高血壓控制的有效手段優(yōu)化降壓藥物的聯(lián)合方案加強(qiáng)高血壓的社區(qū)管理典型病例分析與點(diǎn)評(píng)第21頁,共63頁，2024年2月25日，星期天高血壓的危害

血壓升高是腦卒中和冠心病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。基線收縮壓每升高10mmHg，腦卒中危險(xiǎn)增加49%；舒張壓每升高5mmHg，腦卒中危險(xiǎn)增加46%1收縮壓120~139比<120mmHg，冠心病危險(xiǎn)增高40%在140~149mmHg則增高130%2中國高血壓防治指南2005年修訂版第22頁,共63頁，2024年2月25日，星期天降壓的主要目的是減少心血管事件風(fēng)險(xiǎn)↓心血管事件風(fēng)險(xiǎn)1.JournalofHypertension2007,25:1105–1187.2.中國高血壓防治指南.高血壓雜志

2005，13(suppl):42-43.第23頁,共63頁，2024年2月25日，星期天抗高血壓治療的主要獲益源自降壓本身

——2007ESH/ESC高血壓指南國際大量隨機(jī)化對(duì)照的降壓臨床試驗(yàn)Advancesintreatmentofhypertension.CHINAPRESCRIPTIONDRUG.2004:P.32-34收縮壓每降低10~12mmHg和/或舒張壓每降低5~6mmHg腦卒中風(fēng)險(xiǎn)減少38％冠心病風(fēng)險(xiǎn)減少16％主要心血管事件減少20％第24頁,共63頁，2024年2月25日，星期天高血壓的治療目標(biāo)高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率目標(biāo)血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下老年收縮期高血壓患者的收縮壓降至150mmHg以下年輕人或糖尿病及腎病、冠心病、腦卒中后患者降至130/80mmHg以下如能耐受，所有患者的血壓還可以進(jìn)一步降低，盡可能降至120/80mmHg以下。但冠心病患者的舒張壓低于60mmHg時(shí)應(yīng)引起關(guān)注在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來的所有危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況中國高血壓防治指南2009年基層版第25頁,共63頁，2024年2月25日，星期天高血壓的非藥物治療—生活方式干預(yù)無論是否接受藥物治療，均需進(jìn)行生活方式干預(yù)降壓效果明確例如：肥胖者體重減輕10kg，收縮壓下降5-20mmHg例如：膳食限鹽（食鹽<6g），收縮壓下降2-8mmHg規(guī)律運(yùn)動(dòng)、限制飲酒均可使血壓下降全方位干預(yù)限鹽、減少脂肪攝入、多吃蔬菜水果監(jiān)測及控制體重，BMI<24kg/m2,腰圍：<90cm(男)、<85cm(女)有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)限酒、戒煙減輕精神壓力，保持心理平衡中國高血壓防治指南2009年基層版第26頁,共63頁，2024年2月25日，星期天藥物治療原則采用較小的有效劑量，獲得療效，并使不良反應(yīng)最小逐漸增加劑量或聯(lián)合用藥，爭取3月內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)推薦盡量使用能持續(xù)24小時(shí)的長效制劑，1次/天給藥若使用中、短效藥，須用藥2~3次/天為有效降壓，而不增加不良反應(yīng)，可采用聯(lián)合用藥2級(jí)以上高血壓或高危高血壓，常需聯(lián)合用藥才能達(dá)標(biāo)高血壓的藥物治療—治療原則中國高血壓防治指南2009年基層版第27頁,共63頁，2024年2月25日，星期天血壓達(dá)標(biāo)的時(shí)間原則：能耐受，盡早達(dá)標(biāo)，長期達(dá)標(biāo)對(duì)1-2級(jí)高血壓且藥物能耐受，血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間4-12周對(duì)藥物耐受性差，血壓達(dá)標(biāo)可延長老年人，血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間可適當(dāng)延長中國高血壓防治指南2009年基層版第28頁,共63頁，2024年2月25日，星期天常用降壓藥的種類5大類降壓藥：CCB、β受體阻滯劑、ACEI、ARB、利尿劑均可用作高血壓的初始或維持治療掌握各類藥物的適應(yīng)癥和禁忌癥個(gè)體化治療，選擇適合的藥物定期隨訪，了解降壓效果和不良反應(yīng)中國高血壓防治指南2009年基層版第29頁,共63頁，2024年2月25日，星期天常用降壓藥--鈣拮抗劑中國高血壓防治指南2009年基層版第30頁,共63頁，2024年2月25日，星期天常用降壓藥—β受體阻滯劑中國高血壓防治指南2009年基層版第31頁,共63頁，2024年2月25日，星期天常用降壓藥--ACEI和ARB中國高血壓防治指南2009年基層版第32頁,共63頁，2024年2月25日，星期天常用降壓藥—利尿劑中國高血壓防治指南2009年基層版第33頁,共63頁，2024年2月25日，星期天ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187.單藥治療和聯(lián)合治療策略第34頁,共63頁，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容高血壓的流行病學(xué)特點(diǎn)高血壓的診斷與臨床評(píng)估高血壓的治療策略提高高血壓控制的有效手段優(yōu)化降壓藥物的聯(lián)合方案加強(qiáng)高血壓的社區(qū)管理典型病例分析與點(diǎn)評(píng)第35頁,共63頁，2024年2月25日，星期天聯(lián)合治療的必要性為了加強(qiáng)降壓，單藥治療常力不能及，且單藥劑量增大易出現(xiàn)不良反應(yīng)大多數(shù)高血壓病人為控制血壓須用兩種或以上降壓藥聯(lián)合單藥治療只干預(yù)一種機(jī)制,而聯(lián)合治療干預(yù)多種機(jī)制可達(dá)到更好的血壓控制聯(lián)合用藥一般只需低劑量，可減少或抵消不良反應(yīng)中國高血壓防治指南2005年修訂版第36頁,共63頁，2024年2月25日，星期天循證醫(yī)學(xué)：降壓達(dá)標(biāo)需要多種藥物聯(lián)合治療AASK MAP<92目標(biāo)BP(mmHg)抗高血壓藥物平均使用數(shù)量1UKPDS DBP<85ABCD DBP<75MDRD MAP<92HOT DBP<80試驗(yàn)234UKPDS:英國糖尿病前瞻性研究;ABCD:糖尿病患者血壓合理控制研究;MDRD:腎臟病飲食改良研究;HOT:高血壓最佳治療研究;AASK:非洲裔美國人的腎臟病及高血壓研究BakrisGLetal.AmJKidneyDis.2000;36:646-61.第37頁,共63頁，2024年2月25日，星期天單藥治療vs聯(lián)合治療

一項(xiàng)調(diào)查顯示，聯(lián)合治療方案在中國占到60%2006年協(xié)和數(shù)據(jù)庫門診數(shù)據(jù)第38頁,共63頁，2024年2月25日，星期天機(jī)制1機(jī)制2機(jī)制3病人1病人2病人3聯(lián)合治療的優(yōu)勢：

藥物聯(lián)合通過不同的機(jī)制互補(bǔ)降壓，提高療效中國高血壓防治指南2005年修訂版第39頁,共63頁，2024年2月25日，星期天聯(lián)合治療的優(yōu)勢：降壓療效優(yōu)于單藥劑量加倍NephrolDialTransplant(2006)21:1469–1474第40頁,共63頁，2024年2月25日，星期天聯(lián)合治療的優(yōu)勢：血壓控制率顯著高于單藥劑量增加HasebeN,etal.JHypertens2005;23:445–53.第41頁,共63頁，2024年2月25日，星期天聯(lián)合治療的優(yōu)勢：安全性優(yōu)于單藥劑量增加HasebeN,etal.JHypertens2005;23:445–53.第42頁,共63頁，2024年2月25日，星期天不同種類降壓藥物之間的聯(lián)合用藥ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187.第43頁,共63頁，2024年2月25日，星期天心血管保護(hù)的獲益公式心血管風(fēng)險(xiǎn)的下降=(血壓的下降+心血管的保護(hù))X患者的依從性患者如果不能堅(jiān)持服藥，整個(gè)公式等于零第44頁,共63頁，2024年2月25日，星期天提高降壓治療中患者對(duì)醫(yī)囑的依從性依從性：指病人執(zhí)行醫(yī)囑的程度。依從性不良包括三種形式：拒絕執(zhí)行醫(yī)囑、部分執(zhí)行醫(yī)囑、在診療過程中擅自中斷醫(yī)囑執(zhí)行第45頁,共63頁，2024年2月25日，星期天來自病人的原因：

-患者個(gè)人對(duì)所患疾病的認(rèn)知程度

-醫(yī)囑過于復(fù)雜，病人難以理解和記憶

-醫(yī)療措施或藥物治療的疼痛或副作用

-以往不良的就醫(yī)經(jīng)歷

-經(jīng)濟(jì)、地理位置、社會(huì)文化環(huán)境等

-其他：如工作受影響等因素不遵醫(yī)囑的原因第46頁,共63頁，2024年2月25日，星期天來自醫(yī)務(wù)人員的原因：

-醫(yī)患關(guān)系不良，病人對(duì)醫(yī)務(wù)人員顯著缺少信任

-醫(yī)生對(duì)醫(yī)囑的指導(dǎo)不充分

-醫(yī)務(wù)人員與病人就疾病與治療缺乏溝通

-操作技術(shù)不熟練，醫(yī)療措施不適當(dāng)

不遵醫(yī)囑的原因第47頁,共63頁，2024年2月25日，星期天補(bǔ)充醫(yī)務(wù)人員的行為醫(yī)學(xué)知識(shí)結(jié)構(gòu)改善醫(yī)患關(guān)系水平，增強(qiáng)病人的信任程度提高醫(yī)療操作技術(shù)，完善治療方案：盡量方便易行，注意監(jiān)測藥物副作用等的不良影響簡化醫(yī)囑，并且指導(dǎo)充分：如：圖表細(xì)說，讓患者復(fù)述醫(yī)囑調(diào)整患者對(duì)疾病的不恰當(dāng)認(rèn)知充分考慮患者的經(jīng)濟(jì)、工作、社會(huì)等干擾因素提高患者依從性的方法第48頁,共63頁，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容高血壓的流行病學(xué)特點(diǎn)高血壓的診斷與臨床評(píng)估高血壓的治療策略提高高血壓控制的有效手段優(yōu)化降壓藥物的聯(lián)合方案加強(qiáng)高血壓的社區(qū)管理典型病例分析與點(diǎn)評(píng)第49頁,共63頁，2024年2月25日，星期天基層是我國高血壓防治的主戰(zhàn)場基層醫(yī)生是高血壓防治的主力軍高血壓人群數(shù)目龐大，三級(jí)醫(yī)院難以承受80%的高血壓患者分布在基層基層醫(yī)院，方便、快捷、易行我國未來高血壓防治，重點(diǎn)放在基層社區(qū)中國高血壓防治指南2009年基層版第50頁,共63頁，2024年2月25日，星期天高血壓社區(qū)管理的內(nèi)容高血壓的社區(qū)預(yù)防高血壓的社區(qū)健康教育高血壓的社區(qū)分級(jí)管理高血壓患者的自我管理社區(qū)高血壓患者的雙向轉(zhuǎn)診中國高血壓防治指南2009年基層版第51頁,共63頁，2024年2月25日，星期天高血壓的社區(qū)預(yù)防高血壓是可以預(yù)防的，“三個(gè)面對(duì)”:面對(duì)公眾面對(duì)高血壓的危險(xiǎn)人群，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療面對(duì)高血壓患者中國高血壓防治指南2009年基層版第52頁,共63頁，2024年2月25日，星期天高血壓的社區(qū)健康教育目的：倡導(dǎo)健康的生活方式，廣泛宣傳高血壓防治知識(shí)，提高社區(qū)人群的自我保健知識(shí)，引導(dǎo)社會(huì)對(duì)此的關(guān)注多種形式：講座、健康教育畫廊、專欄、板報(bào)、廣播、錄像、張貼和發(fā)放健康教育材料對(duì)易患人群（血壓高值、超重、肥胖、腹型肥胖、高血壓家族史、長期過量飲酒、≥55歲，長期高鹽飲食）的指導(dǎo)和干預(yù)宣傳并積極干預(yù)危險(xiǎn)因素，改變不良生活方式每6月至少測量血壓1次對(duì)高血壓患者的教育堅(jiān)持改善生活方式堅(jiān)持規(guī)范化藥物治療，降壓達(dá)標(biāo)定期在家或去診室測量血壓中國高血壓防治指南2009年基層版第53頁,共63頁，2024年2月25日，星期天社區(qū)醫(yī)院的定期健康講座患者定期前來社區(qū)醫(yī)院測量血壓第54頁,共63頁，2024年2月25日，星期天高血壓的社區(qū)分級(jí)管理將低危、中危、高?；颊?，分為一、二、三級(jí)管理定期隨訪監(jiān)測隨訪主要指標(biāo)，血壓、心血管危險(xiǎn)因素根據(jù)不同級(jí)別，確定實(shí)驗(yàn)室檢查的頻次中國高血壓防治指南2009年基層版第55頁,共63頁，2024年2月25日，星期天高血壓的分級(jí)管理—管理級(jí)別的確定與調(diào)整患者因高血壓首診時(shí)，進(jìn)行臨床評(píng)估，確定管理級(jí)別，進(jìn)行相應(yīng)管理如定級(jí)有困難，請(qǐng)?？漆t(yī)師會(huì)診，協(xié)助確定管理級(jí)別對(duì)管理的患者進(jìn)行年度評(píng)估，并確定新的管理級(jí)別伴心腦腎疾病、糖尿病的高危患者，管理級(jí)別長期不變伴有靶器官損害，管理級(jí)別一般不變僅根據(jù)血壓水平和(或)1-2個(gè)可改變的危險(xiǎn)因素而定的中危及少數(shù)高?；颊?，管理1年后可按實(shí)際調(diào)整管理級(jí)別血壓長期控制好（連續(xù)6月），可謹(jǐn)慎降低管理級(jí)別新發(fā)心腦血管病、腎病、糖尿病，及時(shí)升高管理級(jí)別中國高血壓防治指南