高血壓性腦出血的外科治療進(jìn)展

關(guān)于高血壓性腦出血的外科治療進(jìn)展一、概述高血壓病伴發(fā)的腦小動脈病變，在血壓驟升時破裂所致的出血，稱為高血壓性腦出血占腦血管疾病的三分之一死亡率占腦血管病的首位高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一多發(fā)生于50~60歲，男性稍高于女性

第2頁,共64頁，2024年2月25日，星期天傳統(tǒng)的治療觀念是采取內(nèi)科療法，療效并不滿意。20世紀(jì)初，神經(jīng)外科醫(yī)生努力探索外科治療方法。1933年就有作者報(bào)道成功手術(shù)2例。50年代后腦血管造影的應(yīng)用，為手術(shù)提供了較準(zhǔn)確的定位。第3頁,共64頁，2024年2月25日，星期天CT問世后，對高血壓性腦出血的診斷變得容易:準(zhǔn)確定位出血部位準(zhǔn)確判斷血腫大小，周圍腦水腫、中線結(jié)構(gòu)移位、腦室腦池改變等了解血腫的發(fā)展、演變規(guī)律第4頁,共64頁，2024年2月25日，星期天擴(kuò)大了高血壓性腦出血的治療范圍手術(shù)治療及其指征的認(rèn)識已漸趨一致手術(shù)的成功率也不斷提高第5頁,共64頁，2024年2月25日，星期天二、高血壓性腦出血的病因高血壓病導(dǎo)致腦小動脈的管壁上發(fā)生玻璃樣變或纖維變性和局灶性出血、缺血和壞死消弱了血管壁的強(qiáng)度，出現(xiàn)局限性的擴(kuò)張，形成微小動脈瘤第6頁,共64頁，2024年2月25日，星期天病理基礎(chǔ)血壓劇烈升高情緒激動過度腦力體力勞動其它因素引起腦血管破裂出血：其中豆紋動脈破裂最為多見，依次為丘腦穿通動脈、丘腦膝狀動脈和脈絡(luò)叢后內(nèi)動脈第7頁,共64頁，2024年2月25日，星期天三、腦出血后腦損傷（一）原發(fā)性腦損傷出血對腦組織造成的即刻損害直接物理效應(yīng)導(dǎo)致的腦組織破壞神經(jīng)組織和纖維聯(lián)系中斷局部神經(jīng)結(jié)構(gòu)破壞導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙

第8頁,共64頁，2024年2月25日，星期天

其嚴(yán)重性與出血部位直接相關(guān)：如出血發(fā)生在丘腦可使丘腦下部受損腦干和小腦出血可能很快累及生命中樞導(dǎo)致病人短期內(nèi)死亡神經(jīng)功能難以恢復(fù)第9頁,共64頁，2024年2月25日，星期天（二）繼發(fā)性腦損傷血腫可造成其周圍腦組織移位變形、缺血、水腫如能及時清除血腫，受壓移位腦組織缺血不嚴(yán)重，神經(jīng)纖維尚未壞死，傳導(dǎo)束功能尚可恢復(fù)，神經(jīng)功能可望改善第10頁,共64頁，2024年2月25日，星期天1.血腫的擴(kuò)大早期血腫擴(kuò)大是導(dǎo)致臨床病情惡化的重要原因一次性出血通常在半小時內(nèi)停止CT動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)83%的腦出血發(fā)生在發(fā)病后6h內(nèi)17%6~24h內(nèi)血腫仍增大個別病人2天后仍有增大第11頁,共64頁，2024年2月25日，星期天Ｆｉｓｈｅｒ報(bào)告高血壓性腦出血在發(fā)病后繼續(xù)出血的發(fā)生率為52%，24h內(nèi)為61.5%繼續(xù)出血與血壓、年齡無關(guān)與血腫不規(guī)則或出血量大有一定相關(guān)性第12頁,共64頁，2024年2月25日，星期天ＷａｌｋｅｒAE認(rèn)為血腫部位與血腫擴(kuò)大有關(guān),近中線者如丘腦、內(nèi)囊、腦干，因腦室壓力低于周圍腦實(shí)質(zhì)的壓力，血腫容易向腦室擴(kuò)展

第13頁,共64頁，2024年2月25日，星期天2.血腫周圍的腦水腫出血造成的繼發(fā)性腦損害最常見的是血腫周圍的腦水腫水腫形成的原因可能與下列因素有關(guān)：

第14頁,共64頁，2024年2月25日，星期天（1）血腫周圍腦缺血血腫的壓迫血液中的一些縮血管成分和血腫溶解

釋放的縮血管物質(zhì)等第15頁,共64頁，2024年2月25日，星期天腦缺血→血腦屏障破壞→血管源性腦水腫腦缺血→缺氧、細(xì)胞功能障礙→細(xì)胞毒性腦水腫第16頁,共64頁，2024年2月25日，星期天（2）血漿成份的析出和血腫的溶解新鮮血液本身對腦組織的毒性很低血液在凝固、溶解過程中產(chǎn)生的血紅蛋白及其降解產(chǎn)物對腦組織具有毒性作用刺激血腫周圍腦組織造成腦水腫第17頁,共64頁，2024年2月25日，星期天

上述病理改變，為高血壓性腦出血的外科治療，特別是早期治療，提供了重要的理論依據(jù)。第18頁,共64頁，2024年2月25日，星期天四、出血部位與分型

幕上占80%幕下占20%

高血壓腦出血的分布出血部位百分比殼核55腦葉15丘腦10橋腦10小腦10第19頁,共64頁，2024年2月25日，星期天國內(nèi)外一些學(xué)者根據(jù)CT所見，結(jié)合臨床表現(xiàn)提出腦出血的分型，這些分型對于手術(shù)方案的選擇及判定預(yù)后具有指導(dǎo)作用。第20頁,共64頁，2024年2月25日，星期天（一）殼核出血分型

Ⅰ型：殼核局限型（血腫位于外囊）

Ⅱ型：內(nèi)囊前肢型（血腫擴(kuò)展到內(nèi)囊前肢）

Ⅱa型：內(nèi)囊后肢型

Ⅱb型：內(nèi)囊后肢型（血腫破入腦室）第21頁,共64頁，2024年2月25日，星期天Ⅲa型：內(nèi)囊前、后肢型（血腫擴(kuò)展到內(nèi)囊前后肢，未破入腦室）Ⅲb型：內(nèi)囊前、后肢型（血腫穿破腦室）Ⅳ型：丘腦損害型（血腫擴(kuò)展到丘腦或下丘腦）第22頁,共64頁，2024年2月25日，星期天（二）丘腦出血分型Ⅰa型：丘腦局限型（出血局限在丘腦）Ⅰb型：丘腦局限型（出血破入腦室）Ⅱa型：出血蔓延到內(nèi)囊Ⅱb型：出血蔓延到內(nèi)囊并破入腦室Ⅲa型：出血蔓延到中腦Ⅲb型：出血蔓延到丘腦下部、中部并破入腦室

第23頁,共64頁，2024年2月25日，星期天（三）小腦出血分型輕型：意識清楚或嗜睡但有好轉(zhuǎn)傾向,

腦干受壓癥狀，血腫直徑<3cm

中型：意識清楚或嗜睡，有腦干受癥狀，腦室擴(kuò)大傾向，血腫直徑

>3cm第24頁,共64頁，2024年2月25日，星期天重型：昏迷、淺昏迷或雖然意識障礙較輕，進(jìn)行性加重趨勢，血腫直徑

>3cm極重型：發(fā)病急性期呈深昏迷狀態(tài)第25頁,共64頁，2024年2月25日，星期天（四）腦干出血分型大量出血型：血腫占據(jù)橋腦基底和雙側(cè)被蓋部雙側(cè)被蓋型：血腫只占據(jù)雙側(cè)被蓋部第26頁,共64頁，2024年2月25日，星期天基底—被蓋型：血腫位橋腦基底與雙側(cè)被蓋之間的連接部單側(cè)被蓋型：血腫位一側(cè)被蓋，體積明顯小于其他類型的出血第27頁,共64頁，2024年2月25日，星期天（五）腦室出血分型

Ⅰ型：殼核及丘腦出血<20ml，破入側(cè)腦室或其他腦室，但無鑄型，無環(huán)池受壓

Ⅱ型：殼核及丘腦出血>20ml，破入側(cè)腦室或其他腦室，環(huán)池受壓消失第28頁,共64頁，2024年2月25日，星期天Ⅲ型：殼核及丘腦出血導(dǎo)致側(cè)腦室或全腦室系統(tǒng)鑄型，環(huán)池積血或環(huán)池受壓消失Ⅳ型：橋腦或小腦出血破入Ⅲ、Ⅳ腦室，出現(xiàn)梗阻性腦積水第29頁,共64頁，2024年2月25日，星期天五、臨床表現(xiàn)

1、突然頭痛或頭暈，伴嘔吐

2、多伴有不同程度的意識障礙

3、不同程度的偏癱或失語

4、大小便失禁

第30頁,共64頁，2024年2月25日，星期天5、出血量大和累及腦干者，瞳孔不等大，呼吸緩慢、去腦強(qiáng)直等癥狀6、發(fā)病時血壓明顯高于平時7、上述癥狀、體征可在數(shù)小時內(nèi)發(fā)展到高峰第31頁,共64頁，2024年2月25日，星期天六、診斷依據(jù)

1、有高血壓病史，多在活動狀態(tài)下（如激動、用力）起病

2、常以突然頭痛、頭暈為首發(fā)癥狀，繼而嘔吐、偏癱、意識障礙、抽搐、尿失禁

第32頁,共64頁，2024年2月25日，星期天3、頸強(qiáng)直、血壓增高、脈搏慢、呼吸深而慢、鼾聲呼吸、呼吸衰竭4、出血部位不同，可有不同的神經(jīng)損害定位體征5、腦脊液壓力增高，內(nèi)含紅細(xì)胞，蛋白量增高第33頁,共64頁，2024年2月25日，星期天

6、腦血管造影：顯示占位病變征象

7、CT或MRI：顯示出血部位、范圍、出血量、出血周圍腦水腫、腦室受壓移位及腦室內(nèi)出血第34頁,共64頁，2024年2月25日，星期天七、治療（一）內(nèi)科治療（二）外科手術(shù)治療

1、外科手術(shù)治療目的（1）解除或防止腦疝（2）降低顱內(nèi)壓，減輕繼發(fā)性損害（3）解除急性梗阻性腦積水

第35頁,共64頁，2024年2月25日，星期天2、手術(shù)適應(yīng)癥綜合考慮：意識狀態(tài)出血部位出血量發(fā)病時間病人全身情況等出血量少，病人意識清楚、神經(jīng)功能障礙較輕的不需要手術(shù)，經(jīng)過非手術(shù)治療可獲得滿意的療效。第36頁,共64頁，2024年2月25日，星期天病人高齡、體弱腦疝晚期：雙側(cè)瞳孔散大、去腦強(qiáng)直、病理性呼吸、腦干繼發(fā)性損害嚴(yán)重者嚴(yán)重的心、肝、腎臟疾病者則不宜手術(shù)第37頁,共64頁，2024年2月25日，星期天

下列是根據(jù)病人意識、出血部位、出血量等提出的手術(shù)適應(yīng)癥：

第38頁,共64頁，2024年2月25日，星期天（1）意識狀態(tài)

腦出血后意識狀態(tài)分級分級意識狀態(tài)主要體征一級清醒或嗜睡伴不同程度偏癱或/及失語二級嗜睡或朦朧伴不同程度偏癱或/及失語三級淺昏迷偏癱、瞳孔等大四級昏迷偏癱、瞳孔等大或不等大五級深昏迷去腦強(qiáng)直或四肢軟癱，單或雙瞳孔散大第39頁,共64頁，2024年2月25日，星期天無意識障礙者，多無需手術(shù)有明顯意識障礙但腦疝不明者，外科治療優(yōu)于內(nèi)科深昏迷、雙瞳散大、生命體征趨于衰竭者，內(nèi)外科治療均不理想第40頁,共64頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)腦出血后意識狀態(tài)分級綜合考慮：不論年齡大小及血腫部位的Ⅰ級病人，可進(jìn)行非手術(shù)治療Ⅴ級病人只能進(jìn)行非手術(shù)治療Ⅱ級病人中絕大多數(shù)適宜手術(shù)Ⅲ、Ⅳ級病人是外科治療的絕對適應(yīng)癥第41頁,共64頁，2024年2月25日，星期天（2）出血部位淺部血腫：如大腦半球皮質(zhì)下、殼核及小腦血腫應(yīng)考慮手術(shù)深部及丘腦血腫，可選擇穿刺血腫碎吸術(shù)腦干出血急性期不考慮手術(shù)第42頁,共64頁，2024年2月25日，星期天（3）出血量以下考慮手術(shù)皮質(zhì)下出血>25ml殼核出血>20ml丘腦和小腦出血>10ml。第43頁,共64頁，2024年2月25日，星期天（4）已伴發(fā)腦疝而尚未出現(xiàn)腦干功能衰竭者應(yīng)積極手術(shù)治療，挽救病人生命第44頁,共64頁，2024年2月25日，星期天（5）小腦出血血腫大于１０ｍｌ易發(fā)生枕骨大孔疝，應(yīng)積極手術(shù)清除血腫血腫10ml以下可保守治療第45頁,共64頁，2024年2月25日，星期天3、手術(shù)時機(jī)過去對手術(shù)時機(jī)的選擇爭論較大近年來對手術(shù)時機(jī)的選擇多數(shù)趨向于早期（出血后24h內(nèi)）或超早期（出血后7h內(nèi)）第46頁,共64頁，2024年2月25日，星期天依據(jù)：高血壓腦出血常在發(fā)病后20~30min形成血腫6h后血腫周圍發(fā)生水腫并逐漸加劇血腫壓迫時間越長，周圍腦組織不可逆損害越重，病死、病殘率越高第47頁,共64頁，2024年2月25日，星期天

國外有作者（1998~2001）報(bào)道兩組病例（38例、100例）超早期手術(shù)結(jié)果：死亡率7%~7.8%預(yù)后恢復(fù)方面63%生活自理，26%部分自理，均大大優(yōu)于以往的報(bào)道第48頁,共64頁，2024年2月25日，星期天對適宜手術(shù)的病例，應(yīng)該于早期或超早期手術(shù)超早期手術(shù)是要搶在出現(xiàn)腦水腫、腦組織壞死之前手術(shù)減壓以阻斷出血后一系列繼發(fā)改變所致惡性循環(huán)，提高治愈率及生存質(zhì)量第49頁,共64頁，2024年2月25日，星期天超早期手術(shù)不會增加死亡率對于病情穩(wěn)定，發(fā)展緩慢的病人，也可考慮擇期手術(shù)第50頁,共64頁，2024年2月25日，星期天4、手術(shù)方法血腫部位、大小、類型病人全身情況所在醫(yī)療單位條件、設(shè)備等因素進(jìn)行選擇（1）開顱血腫清除術(shù)

骨瓣開顱和骨窗開顱兩種第51頁,共64頁，2024年2月25日，星期天骨瓣開顱適應(yīng)癥：血腫量大中線結(jié)構(gòu)移位嚴(yán)重意識障礙較重，腦疝形成第52頁,共64頁，2024年2月25日，星期天骨窗開顱小量及中等量較表淺的出血具有手術(shù)快，可局麻，病人易耐受等優(yōu)點(diǎn)第53頁,共64頁，2024年2月25日，星期天（2）錐孔或鉆孔血腫引流術(shù)根據(jù)血腫部位，避開重要功能區(qū)行顱骨鉆孔或錐孔腦穿針抽出液體成分，置入導(dǎo)尿管或硅膠管沖洗、持續(xù)引流定期復(fù)查CT，了解血腫情況第54頁,共64頁，2024年2月25日，星期天（3）立體定向血腫清除術(shù)優(yōu)點(diǎn)：提高了穿刺