髖部骨折治療指南

關于髖部骨折治療指南髖部骨折治療指南導讀：目前很多國家針對髖部骨折制定了治療指南，包括2011年英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所（NICE）制定的髖部骨折指南［3］、2009年蘇格蘭校際指南組織（SIGN）出版的髖部骨折指南［4］、2009年澳大利亞國家衛(wèi)生和醫(yī)學研究委員會（NHMRC）發(fā)布的老年髖部骨折指南［5］和2014年美國骨科醫(yī)師學會（AAOS）制定的老年髖部骨折指南［6］等。各國指南均在符合本國國情、醫(yī)療資源配置的基礎上制定，本文在借鑒各國指南的基礎上，結合我國醫(yī)療現(xiàn)狀，分別從院前救治、急診室處理、術前準備、手術時機、血栓防治、麻醉方法、鎮(zhèn)痛、預防性使用抗生素、骨折內(nèi)固定方法、營養(yǎng)支持和康復等方面進行逐一解讀。第2頁,共39頁，2024年2月25日，星期天髖部骨折占成人全身骨折的7.01%，65歲以上的老年人中，髖部骨折占全身骨折的23.79%［1］。我國已進入老齡化社會，據(jù)推測到2020年我國用于髖部骨折的醫(yī)療費用將達600億美元，到2040年約需2400億美元［2］。老年人的髖部骨折常因處置不當，只有30%的患者能恢復到傷前的生活狀態(tài)，給患者家庭和社會造成沉重的經(jīng)濟負擔。第3頁,共39頁，2024年2月25日，星期天為了詳細闡述原文觀點，本文援引了推薦等級［4］，包括4級A級：至少一項Meta分析、系統(tǒng)分析或隨機對照試驗研究的1++級證據(jù)［4］，且直接適用于目標人群；或一系列以1+級為主的研究證據(jù)，直接適用于目標人群，且顯示出總體結果的一致性。B級：一系列2++級的研究證據(jù)，直接適用于目標人群，且顯示出總體結果的一致性；或由1++級或l+級研究證據(jù)推斷的證據(jù)。第4頁,共39頁，2024年2月25日，星期天C級：一系列2+級的研究，直接適用于目標人群，且顯示出總體結果的一致性；或由2++級研究證據(jù)推斷的證據(jù)。D級：3或4級研究證據(jù)；或由2+級研究證據(jù)推斷的證據(jù)。第5頁,共39頁，2024年2月25日，星期天目錄從院前救治到急診室處理1術前準備2手術過程3術后處理4術后康復5第6頁,共39頁，2024年2月25日，星期天髖部骨折治療指南二、術前準備三、手術過程四、術后處理術前準備1.手術時機2.術前牽引3.術前預防壓瘡4.吸氧5.預防深靜脈血栓形成6.鎮(zhèn)痛7.預防性使用抗生素8.營養(yǎng)支持術后處理1.術后鎮(zhèn)痛2.吸氧3.維持水和電解質(zhì)平衡與嚴格的容量管理4.術后輸血5.導尿6.營養(yǎng)狀態(tài)7.減少術后譫妄一、從院前救治到急診室處理五、術后康復第7頁,共39頁，2024年2月25日，星期天一、從院前救治到急診室處理SIGN指南制定了詳細的院前處理規(guī)范：對于有髖部受傷史、髖部疼痛和患肢短縮或旋轉(zhuǎn)畸形的患者，應高度懷疑髖部骨折，并盡快運送至醫(yī)院。同時采集相關的信息，如患者受傷史、疾病及治療史、傷前肢體功能和認知水平等。轉(zhuǎn)運途中可視情況給予鎮(zhèn)痛治療，并注意預防壓瘡。如運送需較長時間，可考慮留置尿管。第8頁,共39頁，2024年2月25日，星期天對懷疑髖部骨折的患者，并在2h內(nèi)將其收入院（D級），國內(nèi)急救網(wǎng)絡與歐美發(fā)達國家尚存在一定差距，歐美發(fā)達國家創(chuàng)傷發(fā)生后平均5min左右救護車即可到達現(xiàn)場，我國經(jīng)濟發(fā)達的上海市的平均到達時間則為15min，30min后才能到達現(xiàn)場的省份占很大比例。評估內(nèi)容包括：壓瘡風險、營養(yǎng)狀況、水和電解質(zhì)平衡、疼痛、體溫、內(nèi)科并發(fā)癥、精神狀態(tài)、傷前活動度和功能等（D級），給予對癥處理并進行影像學檢查（X線、CT或MRI掃描）。第9頁,共39頁，2024年2月25日，星期天二、術前準備1.手術時機：SIGN指南提出要盡早（入院當天或第2天）手術。早期手術可減輕患者疼痛，盡早進行功能鍛煉，可降低術后并發(fā)癥發(fā)生的風險。48h以后手術的患者出現(xiàn)并發(fā)癥的概率是早期手術的2倍以上，并發(fā)癥主要包括壓瘡、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、深靜脈血栓形成和肺栓塞等。此外，手術時機也影響患者的預期生存率，1篇Meta分析報道48h后手術的患者術后30d和術后1年病死率比48h內(nèi)手術患者分別增加41%和32%。第10頁,共39頁，2024年2月25日，星期天術前內(nèi)科并發(fā)癥較多的患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率較高。因此,應盡早明確診斷相關并發(fā)癥，并積極對癥治療。對于短期內(nèi)可糾正的內(nèi)科并發(fā)癥，如貧血、高血壓、低蛋白血癥、凝血功能障礙、血容量不足、電解質(zhì)紊亂、糖尿病、心力衰竭、心律失常等，通過補充血容量糾正貧血、控制血壓、糾正凝血功能障礙和電解質(zhì)紊亂、調(diào)節(jié)血糖、控制心力衰竭等治療改善患者的一般情況，為早期手術創(chuàng)造條件。第11頁,共39頁，2024年2月25日，星期天NHMRC和SIGN指南同時指出,服用抗血小板聚集藥物的患者可不推遲手術。對于常規(guī)服用華法林抗凝的患者，術前停用華法林，聯(lián)合靜脈或肌內(nèi)注射維生素K（1.0～2.5mg）以減弱華法林的抗凝作用（B）；不推薦首選新鮮冰凍血漿，因其會產(chǎn)生多種不良反應，如感染、過敏、急性肺損傷和溶血等。第12頁,共39頁，2024年2月25日，星期天2.術前牽引：NHMRC、SIGN和AAOS指南均不建議術前常規(guī)應用皮牽引或骨牽引（A級），多篇文獻指出，術前牽引不能減輕疼痛或減少麻醉藥物用量，且會造成牽引處疼痛。目前國內(nèi)未達成共識，一般做法是，對于24h內(nèi)不能完成手術的患者應給予皮牽引，48h內(nèi)不能完成手術的給予骨牽引。3.術前預防壓瘡：所有患者原則上均應使用防壓瘡墊（A級），醫(yī)生應根據(jù)實際情況盡量應用防壓瘡墊并進行規(guī)范的防壓瘡護理。第13頁,共39頁，2024年2月25日，星期天4.吸氧：所有患者應在入院至術后48h評估血氧狀態(tài)，必要時給予吸氧（B級）。NHMRC指南建議：無論血氧狀態(tài)如何，術后12h內(nèi)均應吸氧，12h后根據(jù)血氧狀態(tài)決定是否繼續(xù)吸氧。5.預防深靜脈血栓形成：髖部骨折術后發(fā)生血栓的風險較高。有文獻報道，即使進行了藥物預防仍有1.34%的患者發(fā)生了深靜脈血栓形成，尤其是老年患者可發(fā)生伴有或不伴有臨床癥狀的深靜脈血栓形成及肺栓塞［17］。第14頁,共39頁，2024年2月25日，星期天SIGN指南推薦髖部骨折術后6h應用磺達肝癸鈉預防深靜脈血栓形成（A級），連續(xù)使用28d，有禁忌證除外。我國2012年《中國骨科創(chuàng)傷患者圍手術期靜脈血栓栓塞癥預防的專家共識》針對髖部骨折手術血栓的預防制定了具體方案(以下藥物選擇一種使用)：（1）Ⅹa因子抑制劑：間接Ⅹa因子抑制劑（磺達肝癸鈉）術后6～24h后(對于延遲拔除硬膜外腔導管的患者，應在拔管2～4h后)應用；口服直接Ⅹa因子抑制劑（利伐沙班）：術后6～10h后(對于延遲拔除硬膜外腔導管的患者，應在拔管6～10h后)應用。第15頁,共39頁，2024年2月25日，星期天（2）低分子肝素：住院后開始應用常規(guī)劑量至手術前12h停用，術后12h后(對于延遲拔除硬膜外腔導管的患者，應在拔管2～4h后)繼續(xù)應用。（3）維生素K拮抗劑：硬膜外麻醉手術前不建議使用；術后使用時應監(jiān)測國際標準化比值，目標為2.5，范圍控制在2.0～3.0。（4）阿司匹林：應用阿司匹林預防血栓的作用尚有爭議，不建議單獨應用阿司匹林進行預防；推薦藥物預防的時間為10～35d［18］。第16頁,共39頁，2024年2月25日，星期天對于蛛網(wǎng)膜下腔麻醉患者，術前不建議使用磺達肝癸鈉，因其會引起椎管內(nèi)血腫。不推薦術后單獨應用肝素預防血栓（D級）。如患者有抗凝禁忌證，應采取物理預防（足底泵，梯度加壓彈力襪）。第17頁,共39頁，2024年2月25日，星期天6.鎮(zhèn)痛：術前和術后都應充分鎮(zhèn)痛，并將鎮(zhèn)痛納入護理工作。無禁忌證者，術前和術后每6小時口服對乙酰氨基酚，效果欠佳者可服用阿片類藥物，疼痛依然不緩解者，可考慮行神經(jīng)阻滯，不推薦使用非甾體類抗炎藥。NHMRC指南提到三合一股神經(jīng)阻滯（股神經(jīng)、股外側皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)）可用于髖部骨折患者的術前鎮(zhèn)痛（A級）和術后鎮(zhèn)痛（A級）。第18頁,共39頁，2024年2月25日，星期天7.預防性使用抗生素：SIGN和NHMRC指南均支持對所有患者預防性使用抗生素（A級）。Meta分析文獻指出，術前預防性應用抗生素能明顯減少切口周圍感染、表淺及深部感染，還可減少泌尿系統(tǒng)感染，但不能降低病死率。NHMRC指南同時提到無證據(jù)證明延長使用抗生素時間有益于預防感染，亦無證據(jù)表明局部應用抗生素能減少傷口感染（C級）。第19頁,共39頁，2024年2月25日，星期天SIGN抗生素使用指南建議在手術前60min內(nèi)靜脈應用抗生素（萬古霉素應在術前90min內(nèi)應用）。對于關節(jié)置換者，術中聯(lián)合使用混有抗生素的骨水泥與單純靜脈應用抗生素相比，其術后再手術率、無菌性松動率和感染率均較低。一般在術前30min靜脈應用抗生素，術后給予1～2d。第20頁,共39頁，2024年2月25日，星期天8.營養(yǎng)支持：NHMRC和AAOS指南均推薦應對所有患者進行營養(yǎng)狀況評估，給予必要的營養(yǎng)支持（B級），AAOS指南提出對髖部骨折術后患者進行營養(yǎng)支持能改善患者營養(yǎng)狀態(tài)、降低病死率，營養(yǎng)不良則會顯著增加術后傷口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。因此,所有患者應進行營養(yǎng)狀態(tài)評估，必要時給予蛋白和其他能量營養(yǎng)液能促進患者康復，并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。第21頁,共39頁，2024年2月25日，星期天三、手術過程（一）麻醉類型髖部骨折手術麻醉方式包括蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和全身麻醉，尚無證據(jù)表明兩種麻醉方式在病死率上有明顯差異，AAOS指南指出兩種麻醉方式應用于髖部骨折手術的效果無明顯差異。文獻報道蛛網(wǎng)膜下腔麻醉患者術后譫妄的發(fā)生率稍低于全身麻醉患者。NHMRC指南指出患者應避免使用全身麻醉，以減少術后譫妄的發(fā)生（A級），尤其對于老年人，由于全身麻醉術后往往出現(xiàn)痰液增多或排痰困難，需霧化吸入，因此不建議全身麻醉。第22頁,共39頁，2024年2月25日，星期天SIGN指南推薦使用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或硬膜外麻醉方式，NICE指南推薦術中采用神經(jīng)阻滯作為輔助手段，以減少阿片類或其他鎮(zhèn)痛藥物的用量及不良反應。單純應用阿司匹林或氯吡格雷抗血小板聚集治療不會造成椎管內(nèi)血腫，但與肝素或華法林合用時可導致椎管內(nèi)血腫，因此,對于聯(lián)合應用抗血小板藥物的患者應避免使用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或硬膜外麻醉。第23頁,共39頁，2024年2月25日，星期天（二）手術方式根據(jù)骨折部位與關節(jié)囊的關系，髖部骨折可分為囊內(nèi)骨折和囊外骨折，囊內(nèi)骨折包括股骨頸頭下骨折和經(jīng)頸型骨折，囊外骨折包括股骨頸基底骨折、轉(zhuǎn)子間骨折和轉(zhuǎn)子下骨折。無論采用何種手術，應盡量采用微創(chuàng)方法，并縮短手術時間，尤其對于老年患者，可減少軟組織損傷、失血量和手術并發(fā)癥。第24頁,共39頁，2024年2月25日，星期天1.無移位的囊內(nèi)骨折：應選擇內(nèi)固定手術治療（A級），手術治療允許患者術后早期鍛煉并預防骨折移位。X線片上顯示成人股骨頸不全骨折或嵌插骨折（GardonⅠ型）的患者，亦應及早采用空心螺釘內(nèi)固定。我們的研究證明，成人不存在股骨頸不全骨折［31］，X線片上顯示股骨頸不全骨折（GardonⅠ型）的，實際為完全骨折無移位，需采用空心螺釘行內(nèi)固定。第25頁,共39頁，2024年2月25日，星期天2.移位的囊內(nèi)骨折：移位的囊內(nèi)骨折可選擇關節(jié)置換或內(nèi)固定手術（A級）。半髖關節(jié)置換（股骨頭置換）相對于內(nèi)固定來說，手術創(chuàng)傷大，但術后假體固定失敗率和再手術率低。文獻報道內(nèi)固定和半髖關節(jié)置換的再手術率分別為17%～36%和5%～18%，老年患者及女性患者的再手術率較高。半髖關節(jié)置換短期（3～5年）療效良好，預期壽命較長的患者更適合采用全髖關節(jié)置換。因此，在決定手術入路或假體選擇時應綜合考慮骨折類型、年齡、傷前功能、傷前精神狀態(tài)及骨與關節(jié)情況。第26頁,共39頁，2024年2月25日，星期天我們對患者年齡、骨折類型、骨密度、日?；顒幽芰蛢?nèi)科并發(fā)癥進行賦分，以總分代表對患者的整體評估，據(jù)此選擇不同的手術方式。一般而言，年輕患者或功能狀態(tài)好且身體條件允許的患者應行內(nèi)固定術；活動能力下降、預期壽命短的老年患者，應選擇半髖置換。目前臨床上廣泛應用的標準為年齡<70歲的關節(jié)囊內(nèi)移位骨折患者首先選擇復位內(nèi)固定治療，≥70歲的老年患者優(yōu)先選擇行關節(jié)置換治療以減少并發(fā)癥。內(nèi)固定術后并發(fā)癥取決于骨折類型、復位質(zhì)量及固定方式，臨床中常常見到股骨頸骨折患者因骨折斷端相互嵌插，導致手法復位失敗。第27頁,共39頁，2024年2月25日，星期天我們將此類骨折定義為“難復位性股骨頸骨折”，即經(jīng)過3次手法整復，仍不能獲得理想復位的股骨頸骨折。對于此類骨折，傳統(tǒng)采用切開復位內(nèi)固定進行治療，但其創(chuàng)傷大、出血多，且易損傷股骨頭血供。半髖關節(jié)置換假體可選用單動頭型或雙動頭型，無證據(jù)表明二者孰優(yōu)孰劣。半髖置換治療囊內(nèi)髖部骨折可采用前側入路或后側入路，后側入路假體脫位或下肢深靜脈血栓的發(fā)生率較高，但前側入路手術時間較長、出血更多、感染風險更高，術者應選擇自己更熟悉的入路為佳。第28頁,共39頁，2024年2月25日，星期天一篇Meta分析指出75～80歲傷前關節(jié)活動好的髖部骨折患者行全髖關節(jié)置換的療效優(yōu)于半髖關節(jié)置換，主要是由于半髖關節(jié)置換會產(chǎn)生髖臼磨損。然而合并癡呆的患者不適合做全髖關節(jié)置換，該類患者假體脫位率較高。盡管全髖關節(jié)置換手術時間比半髖關節(jié)置換長，但效果更好。此外，全髖關節(jié)置換可作為內(nèi)固定手術失敗后的備選方法。SIGN指南建議對于既往患有關節(jié)疾病、活動度中等偏上或有一定預期壽命的患者，應首選全髖關節(jié)置換（A級）。第29頁,共39頁，2024年2月25日，星期天3.轉(zhuǎn)子間骨折（關節(jié)囊外髖部骨折）：轉(zhuǎn)子間骨折不宜保守治療，老年患者保守治療致殘率和病死率很高，手術治療可降低致殘率和病死率，縮短住院時間，有助于康復鍛煉。SIGN指南建議所有轉(zhuǎn)子間骨折均應行手術治療，合并內(nèi)科禁忌證除外（B級），常見的禁忌證包括不能控制的患肢深靜脈血栓形成、手術部位或全身感染、嚴重器官功能不全等。第30頁,共39頁，2024年2月25日，星期天治療轉(zhuǎn)子間骨折的手術方法包括髓外固定和髓內(nèi)固定，手術方法的選擇仍存爭議。髓內(nèi)釘具有生物力學性能好、微創(chuàng)植入等優(yōu)點，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，適用于所有轉(zhuǎn)子間骨折（A級），尤其是逆轉(zhuǎn)子間骨折、橫行骨折和轉(zhuǎn)子下骨折（A級）。第31頁,共39頁，2024年2月25日，星期天（三）切口處理NHMRC指南不建議常規(guī)放置引流，如果放置引流，應盡早拔除（一般為術后24h）（A級）。縫合切口應用可吸收線，其切口并發(fā)癥發(fā)生率要低于金屬釘縫合［64］。第32頁,共39頁，2024年2月25日，星期天四、術后處理1.術后鎮(zhèn)痛：充分鎮(zhèn)痛可有效降低患者出現(xiàn)心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)疾病和精神問題等各種并發(fā)癥的風險，也有益于患者早期康復鍛煉，早期出院。2.吸氧：低氧血癥的患者需吸氧（C級），SIGN指南建議術后6～24h常規(guī)吸氧，有低氧血癥者持續(xù)吸氧（C級）。第33頁,共39頁，2024年2月25日，星期天3.維持水和電解質(zhì)平衡與嚴格的容量管理：要監(jiān)測并及時糾正可能存在的水和電解質(zhì)紊亂，尤其對于老年患者（B級）。保證重要器官灌注的同時要避免補液過度引起的心力衰竭。這種醫(yī)源性心力衰竭在臨床中并不少見，因此,補液時要注意總量控制和速度控制。第34頁,共39頁，2024年2月25日，星期天4.術后輸血：SIGN和AAOS指南均指出，血紅蛋白≥80g/L、無貧