高脂血癥的治療

關(guān)于高脂血癥的治療冠心病

——冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第2頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天冠心病的危險(xiǎn)因素可以改變的吸煙高脂血癥高血壓糖尿病肥胖緊張缺乏鍛煉

不能改變的遺傳因素性別——男性比女性較易患冠心病年齡：

老年人易患第3頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天

血清總膽固醇下降1%，冠心病的發(fā)生率下降2%只要有冠心病，不論您血脂高與不高，均應(yīng)服用調(diào)脂藥?。?！調(diào)脂治療

——防治冠心病最基本療法第4頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天

病情嚴(yán)重時(shí)需要應(yīng)用擴(kuò)張血管藥物及手術(shù)治療

阿司匹林(Aspirin)-受體阻滯劑

(

-receptorblock)調(diào)脂療法(Cholesterol)冠心病的ABCDE基礎(chǔ)療法飲食及糖尿病控制Diet&Diabetescontrol鍛煉、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)Exercise&Education第5頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天血管成形術(shù)PTCA適用于：大動(dòng)脈一兩處狹窄的患者同時(shí)應(yīng)服用調(diào)脂藥物以預(yù)防動(dòng)脈的退化第6頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天動(dòng)脈搭橋術(shù)CABG適用于：病情嚴(yán)重的患者，對(duì)緩解心絞痛非常有效。同時(shí)應(yīng)服用調(diào)脂藥物以預(yù)防動(dòng)脈的退化第7頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天心腦血管疾病

預(yù)防是最積極的治療！根本在于：防止動(dòng)脈粥樣硬化的產(chǎn)生和發(fā)展！降脂治療，事半功倍第8頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天血脂是什么?血脂是血中所含脂質(zhì)的總稱。主要包括：膽固醇（CholesterolTC）甘油三酯（TriglyceridesTG）還有：磷脂、脂肪酸等其他多種物質(zhì)。第9頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天血脂的來(lái)源

甘油三酯

大部分由食物攝取，少部分由機(jī)體合成

膽固醇

絕大部分（60-80%）由機(jī)體合成，食物來(lái)源僅占少數(shù)內(nèi)源性外源性

第10頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天血脂家族四兄弟LDL-C膽固醇甘油三酯HDL-C第11頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天什么是高血脂?

TC和或TGHDL-C或TC和或TG第12頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天容易患高血脂的人

有高血脂家族史體型肥胖者中老年人長(zhǎng)期高糖飲食絕經(jīng)后婦女

長(zhǎng)期吸煙、酗酒習(xí)慣于靜坐的人精神緊張患肝腎疾病、糖尿病、高血壓事半功倍第13頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天高血脂的危害血脂增多,形成“血稠”

血管壁中沉積,形成粥樣斑塊斑塊增多/增大，堵塞血管冠心病腦中風(fēng)第14頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天動(dòng)脈粥樣硬化斑塊（橫切面）壞死中心細(xì)胞碎片膽固醇結(jié)晶膽固醇酯鈣質(zhì)正常動(dòng)脈構(gòu)造異常動(dòng)脈構(gòu)造外膜內(nèi)膜：主要包含內(nèi)皮細(xì)胞中膜，主要包含平滑肌細(xì)胞纖維帽增殖的平滑肌膠原細(xì)胞細(xì)胞內(nèi)外脂質(zhì)泡沫細(xì)胞第15頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天動(dòng)脈粥樣硬化斑塊

損傷破裂急性事件：血栓形成不穩(wěn)定心絞痛心肌梗死腦中風(fēng)、猝死第16頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天

動(dòng)脈粥樣硬化是個(gè)緩慢形成的過(guò)程粥樣斑塊期纖維斑塊期脂斑脂紋期沒(méi)有癥狀血脂不高第17頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天

動(dòng)脈粥樣硬化是個(gè)緩慢形成的過(guò)程粥樣斑塊期纖維斑塊期脂斑脂紋期沒(méi)有癥狀血脂不高第18頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天高血脂的表現(xiàn)黃色瘤第19頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)改善生活方式調(diào)節(jié)血脂三大法寶藥物治療第20頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天健康飲食升高血脂的食物:

動(dòng)物性脂肪、動(dòng)物的內(nèi)臟、蛋黃、魷魚；降低血脂的食物:

蔬菜、水果、豆類及豆制品、海產(chǎn)品（海帶、海魚）、粗糧（燕麥、玉米、黑木耳）等。第21頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天改善生活方式減肥限酒戒煙有氧運(yùn)動(dòng)第22頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天調(diào)脂藥的主要類別

他汀類貝特類煙酸類膽酸螯合劑膽固醇吸收抑制劑其他:普羅布考,-3脂肪酸第23頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天高脂血癥的治療

了解治療目標(biāo)

改善生活方式

堅(jiān)持藥物治療調(diào)節(jié)各血脂參數(shù)，并達(dá)到推薦的治療目標(biāo)值第24頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天血脂異常的治療原則心血管危險(xiǎn)因素血脂水平危險(xiǎn)評(píng)估決定治療確定目標(biāo)值達(dá)標(biāo)第25頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天血脂異?；颊唛_(kāi)始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值mg/dl(mmol/L)危險(xiǎn)等級(jí)TLC開(kāi)始藥物治療開(kāi)始治療目標(biāo)值低危：10年危險(xiǎn)性＜5%TC≥240(6.22)LDL-C≥160(4.14)TC≥270(6.99)LDL-C≥190(4.92)TC＜240(6.22)LDL-C＜160(4.14)中危：10年危險(xiǎn)性5-10％TC≥200(5.18)LDL-C≥130(3.37)TC≥240（6.22）LDL-C≥160(4.14)TC＜200(5.18)LDL-C＜130(3.37)高危：CHD或CHD等危癥，或10年危險(xiǎn)性10-15％TC≥160(4.14)LDL-C≥100(2.6)TC≥160(4.14)LDL-C≥100(2.59)TC＜160(4.14)LDL-C＜100(2.59)極高危：急性冠脈綜合征，或缺血性心血管病合并糖尿病TC≥120(3.11)LDL-C≥80(2.07)TC≥160(4.14)LDL-C≥80(2.07)TC＜120(3.11)LDL-C＜80(2.07)第26頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天極高危人群的定義缺血性心血管病合并:急性冠脈綜合征糖尿病心血管病合并:多重危險(xiǎn)因素(特別是糖尿病)嚴(yán)重及未得到很好控制的危險(xiǎn)因素(特別是長(zhǎng)期吸煙)代謝綜合征的多重危險(xiǎn)因素(特別是TG≥200mg/dL+非HDL-C≥130mg/dL,伴有HDL-C<40mg/dL)急性冠脈綜合征中國(guó)血脂指南定義美國(guó)NCEPATPIII定義第27頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天調(diào)脂基本原則根據(jù)危險(xiǎn)分層個(gè)體化調(diào)脂心血管病綜合危險(xiǎn)：低危，中危，高危，極高危干預(yù)強(qiáng)度：不同之目標(biāo)水平第28頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床實(shí)際工作中常見(jiàn)危險(xiǎn)人群病房、CCU：

-ACS患者為極高危，PCI術(shù)后患者大部分為極高危；門診冠心病患者：50%左右為極高危，如52.9%冠心病患者伴有糖尿病；男性冠心病患者仍在吸煙比例也很高門診冠心病患者至少為高危糖尿病患者：已有冠心病或腦卒中，為極高危至少為高危高血壓+多個(gè)危險(xiǎn)因素（常見(jiàn)的包括年齡>55歲，男性，吸煙）：至少為中等高危第29頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天血脂異常的藥物治療類別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)降脂療效安全性他汀類冠心病死亡率和致殘率明顯降低(4S、CARE、LIPID、WOSCOPS和AFCAPS/TexCAPS)，尤其是總死亡率顯著降低(AVERT、MIRACL、LIPS、HPS、PROSPER、ASCOT、PROVE-IT、TNT和IDEAL)↓LDL-C明顯↑HDL-C↓TG耐受性良好肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高肌病貝特類可能延緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，減少主要冠脈事件(臨床試驗(yàn)包括HHS、VA-HIT、BIP、DAIS、FIELD等證實(shí))↓TG明顯肌病(吉非羅齊)煙酸降低主要冠脈事件，并可能減少總死亡率(臨床試驗(yàn)包括CDP、CLAS、FATS、HATS、ARBITER2等證實(shí))↓TG↑HDL-C明顯不良反應(yīng)有：顏面潮紅、高血糖、高尿酸、上消化道不適膽酸螯合劑N/A↓LDL-C不良反應(yīng)有：胃腸不適，便秘膽固醇吸收抑制劑(依折麥布)N/A與他汀合用：↓LDL-C明顯↑HDL-C明顯↓

TG明顯良好第30頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天針對(duì)特定的高?；颊呷?，使他汀應(yīng)用范圍更廣泛

–ACS，老年人，糖尿病，高血壓

不僅僅與安慰劑對(duì)照

–與常規(guī)治療或活性藥物對(duì)照

早期研究與安慰劑相比，證實(shí)他汀可降低死亡率和心血管事件發(fā)生率1994 4S1995 WOSCOPS1996 CARE1998 AFCAPS/TexCAPS

LIPID2001 MIRACL2002 HPS

PROSPER

ALLHATLLT2003 ASCOT-LLA2004 PROVEIT

ALLIANCE

CARDS

AtoZ2005 TNT

IDEAL在已接受現(xiàn)代治療的穩(wěn)定型冠心病患者，證實(shí)了更積極的他汀治療能進(jìn)一步獲益2006SPARCL證實(shí)了他汀在卒中二級(jí)預(yù)防的作用他汀15年循證歷程：

奠定了抗動(dòng)脈粥樣硬化基石地位2008JUPITER為他汀用于心血管疾病一級(jí)預(yù)防提供了證據(jù)2009ARMYDA-RECAPTURENAPLESII為ACS-PCI圍手術(shù)期他汀使用提供了證據(jù)第31頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天大多數(shù)人對(duì)他汀類的耐受性良好，起始劑量和中等劑量他汀治療，肝酶（ALT或AST）升高＞3×ULN比率＜1%，但使用高劑量（80mg/d）則達(dá)2%-3%ALT/AST升高常呈一過(guò)性，多發(fā)生于用藥初期，繼續(xù)用藥70%患者肝酶將自然恢復(fù)同時(shí)伴有肝腫大、黃疸、直接膽紅素升高、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，提示示肝臟毒性發(fā)生迄今為止，他汀引起肝功能衰竭非常罕見(jiàn).約1例/百萬(wàn)人·年他汀對(duì)肝臟的影響第32頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天他汀類可引起肌肉有關(guān)的副作用，包括肌痛、肌炎、肌病和橫紋肌溶解21個(gè)臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，肌病比率5/100,000人·年，橫紋肌溶解1.6/100,000人·年他汀類藥物致死性橫紋肌溶解癥的發(fā)生率為<1/100萬(wàn)處方在服用他汀期間出現(xiàn)肌肉不適或無(wú)力癥狀，應(yīng)進(jìn)一步檢測(cè)CK。如CK進(jìn)行性升高，高度懷疑肌炎時(shí)應(yīng)立即停用他汀他汀對(duì)肌肉的影響第33頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天易致肌病的情況●高齡,尤其大于80歲●體型瘦小虛弱●多系統(tǒng)疾病如慢性腎功能不全,尤其糖尿病所致●合用多種藥物●圍手術(shù)期●藥物或飲食不良相互作用：貝特類（尤其吉非貝齊、煙酸類、環(huán)孢霉素、吡咯抗真菌藥、紅霉素類、維拉帕米、胺碘酮、大量西柚汁、酗酒●劑量過(guò)大第34頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天他汀以外的調(diào)脂藥物

貝特類：非諾貝特、苯扎貝特、吉非貝齊煙酸類：煙酸緩釋制劑膽酸螯合劑(調(diào)脂樹脂類)：考來(lái)烯胺、考來(lái)替泊膽固醇吸收抑制劑：依折麥布其他

-3脂肪酸普羅布考第35頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天調(diào)脂藥物聯(lián)合應(yīng)用

他汀+依折麥布他汀+貝特他汀+煙酸他汀+膽酸螯合劑他汀+-3脂肪酸第36頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天在他汀基礎(chǔ)上的聯(lián)合調(diào)脂藥物治療主要藥物聯(lián)合藥物L(fēng)DL-C改變HDL-C改變TG改變他汀依折麥布他汀膽酸螯合劑他汀貝特類他汀煙酸他汀Ω-3脂肪酸第37頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天 1.開(kāi)始藥物治療時(shí) 血脂、安全性檢查(肌酶、肝酶等)達(dá)標(biāo)、安全未達(dá)標(biāo)6-12月復(fù)查調(diào)整劑量———達(dá)標(biāo)安全2.4~8周復(fù)查————6-12月復(fù)查降脂治療過(guò)程中的安全性監(jiān)測(cè)第38頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天血脂異常治療的其他措施外科手術(shù)治療包括部分小腸切除和肝臟移植等，現(xiàn)已基本不用基因治療技術(shù)尚不成熟透析療法(“洗血”）僅用于極個(gè)別的對(duì)他汀類藥物過(guò)敏或不能耐受者或罕見(jiàn)的純合子家族性高膽固醇血癥患者第39頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病LDL-C作為首要治療目標(biāo)：治療目標(biāo)為

LDL-C<100mg/dl，治療首選用他汀治療強(qiáng)度應(yīng)達(dá)到LDL-C水平降低30%~40%高甘油三酯血癥作為治療目標(biāo)：TG150~199mg/dl時(shí)，治療措施是：非藥物治療，包括治療性飲食，減輕體重，減少飲酒，戒烈性酒TG水平在200-499mg/dl時(shí)可應(yīng)用貝特類或煙酸類第40頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病低HDL-C血癥作為治療目標(biāo)：治療的首要目標(biāo)是LDL-C。LDL-C達(dá)標(biāo)后，當(dāng)有高甘油三酯血癥時(shí)，下一個(gè)目標(biāo)是糾正低HDL-C戒煙、減輕體重、減少飽和脂肪和膽固醇攝入和增加不飽和脂肪攝入、規(guī)律運(yùn)動(dòng)，有助于升高HDL-C生活方式治療未能達(dá)標(biāo)時(shí)加用藥物治療，選用貝特類或煙酸類第41頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天中度以上的高甘油三酯血癥TG水平在2.26~5.5mmol/L(200~499mg/dl)者，非HDL-C成為治療的次級(jí)目標(biāo)。為了達(dá)到非HDL-C的目標(biāo)值(LDL-C的目標(biāo)值+0.78mmol/L)，需要藥物治療，加用煙酸類或貝特類TG≥5.65mmol/L(500mg/dl)時(shí)，首要目的是通過(guò)降低TG來(lái)預(yù)防急性胰腺炎的發(fā)生，治療選用貝特類或煙酸類第42頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天混合型血脂異常的治療高LDL-C伴高甘油三酯血癥