腫瘤病例隨訪調(diào)查表_第1頁
腫瘤病例隨訪調(diào)查表_第2頁
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文檔簡介

腫瘤病例隨訪表一、基本信息病情已告知病人：1、是2、否0、不詳患者姓名：性別：出生日期：年月日民族：年齡：歲文化程度：職業(yè)：身份證號碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□戶口地址：現(xiàn)住址：電話：聯(lián)系人姓名：與患者關(guān)系：聯(lián)系人電話：疾病診斷名稱：原發(fā)部位：繼發(fā)（轉(zhuǎn)移部位）：病理類型：發(fā)病日期：年月日診斷依據(jù)：臨床、X光、超聲波、CT、內(nèi)窺鏡、免疫、生化、母髓片、血片、細(xì)胞學(xué)、病理、不詳確診時(shí)期別：T、N、M、無法判定診斷醫(yī)院：報(bào)告醫(yī)院：報(bào)告日期：年月日報(bào)告醫(yī)生：二、隨訪信息隨訪日期：年月日生存狀態(tài)：1、存活2、死亡3、拒訪4、搬遷5、失聯(lián)6、查無此人9、其他已知存活日期：年月日死亡日期：年月日死亡原因（根本死因）：年月日死亡原因分類：1、腫瘤2、非腫瘤9、不祥死亡地點(diǎn)：0、不詳1、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)2、來院途中3、家中4、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)9、其他場所治療情況：0、未治療1、治療9、不明首次治療項(xiàng)目：1、手術(shù)2、放射3、化學(xué)4、內(nèi)分泌5、靶向6、免疫7、其他9、不明治療醫(yī)院：門診號：住院號：撤消隨訪日期：年月日撤消隨訪原因：死亡、失訪（誤診、拒訪、遷居、外地、失聯(lián)、其他）隨訪醫(yī)

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