高血壓患者麻醉病例討論

關(guān)于高血壓患者麻醉病例討論患者男性，73歲，體重46kg，診斷為“左小腦占位”，擬在全麻下行“左小腦占位切除術(shù)”。術(shù)前檢查：一般情況差，反應(yīng)遲鈍，T36.5℃，P70次/分，R19次/分，Bp145/106mmHg（在服降壓藥，藥不詳），雙肺呼吸音清晰。ECG示：T波改變。血常規(guī)及生化檢查：正常。該患者有10年的高血壓病史，一直用藥，具體不詳。5年前診斷為“心肌供血不足”，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，用藥不詳。此次入院后，病人自服降壓藥。術(shù)前一周因藥已服完，未服用。病史簡(jiǎn)介第2頁(yè),共12頁(yè)，2024年2月25日，星期天患者入手術(shù)室后，Bp185/105mmHg，HR76次/分，R18次/分，SPO295%（吸空氣），述心慌，給予面罩給養(yǎng)3L/分，SPO2至100%，心慌緩解。觀察半小時(shí)后，Bp在185/115mmHg波動(dòng)?？紤]患者情況差，建議手術(shù)醫(yī)生停止手術(shù)，對(duì)高血壓治療一段時(shí)間血壓控制平穩(wěn)再作手術(shù)，但手術(shù)醫(yī)生堅(jiān)持馬上手術(shù)。開(kāi)放兩組靜脈通道，同時(shí)行橈動(dòng)脈穿刺檢測(cè)動(dòng)脈壓。先予以靜推力月西2mg鎮(zhèn)靜，患者血壓未降下來(lái)，給予艾司洛爾25mg靜推。芬太尼0.3mg，硫噴妥鈉325mg，萬(wàn)可松6mg，丙泊酚50mg，誘導(dǎo)，經(jīng)口插入7.5號(hào)氣管導(dǎo)管，機(jī)控呼吸，同時(shí)給予異氟醚吸入1.0%，患者血壓從185/110mmHg迅速下降至44/27mmHg，一組靜脈快速補(bǔ)充平衡液，一組靜脈輸入聚明膠肽，麻黃素10mg靜推，停異氟醚吸入，血壓升至76/40mmHg，給予間羥胺1.0mg靜推，患者血壓升至172/110mmHg，再給烏拉地爾25mg靜推，血壓降至58/38mmHg，在給間羥胺1.0mgiv，同時(shí)異氟醚1.0vol%吸入，患者血壓逐步升至101/58mmHg并穩(wěn)定，調(diào)整吸入氧流量1L/分，同時(shí)給笑氣1L/分，硝酸甘油按0.5mg/kg/min泵注，血壓維持在86-108/45-70mmHg。手術(shù)順利進(jìn)行，術(shù)中調(diào)整硝酸甘油劑量，血壓未出現(xiàn)較大的波動(dòng)，整個(gè)手術(shù)期間輸入平衡液1500ml，聚明膠肽1000ml。術(shù)畢患者帶氣管導(dǎo)管送到ICU。第3頁(yè),共12頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.高血壓患者術(shù)前應(yīng)如何評(píng)估？2.如何進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備？3.圍術(shù)期高血壓危急癥的誘發(fā)因素有哪些？4.如何防止并處理術(shù)中較大的血壓變化？5.如何掌握高血壓患者做顱內(nèi)手術(shù)的最佳拔管時(shí)機(jī)？問(wèn)題：第4頁(yè),共12頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.高血壓患者術(shù)前如何評(píng)估？1.病史和家族史，目的是判斷是否有動(dòng)脈硬化的證據(jù)包括冠脈或腦血管疾病、腎臟病、糖尿病及高脂血癥等；2.社會(huì)史，有無(wú)吸煙、飲酒史及違禁藥品使用時(shí)；3.評(píng)估靶器官功能不全或損害；4.證實(shí)心血管的危險(xiǎn)因素或伴隨疾??；5.血壓控制是否滿意。第5頁(yè),共12頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.如何進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備？1.內(nèi)科治療：如有充裕的時(shí)間進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，在控制血壓水平的同時(shí)，應(yīng)對(duì)高血壓患者的并存疾病和生理紊亂進(jìn)行治療和糾正。如心律失常的控制，血糖水平的控制、酸堿和離子失衡的糾正、肺部感染的控制、心絞痛發(fā)作次數(shù)的控制，肝、腎功能的保護(hù)和改善。對(duì)于合并心衰者，手術(shù)前應(yīng)盡力糾正心衰，改善心功能。2.術(shù)前訪視：詳細(xì)了解病史，全面查體，消除患者顧慮。3.術(shù)前用藥：高血壓手術(shù)前應(yīng)充分晶振。手術(shù)前訪視時(shí)麻醉前用藥對(duì)改善高血壓患者的焦慮狀態(tài)，減輕因恐懼、緊張而導(dǎo)致的過(guò)度應(yīng)激所引起的高血壓、心動(dòng)過(guò)速，降低心、腦血管意外的發(fā)生率，具有重要的作用。手術(shù)前口服安定5-10mg，肌肉注射哌替啶50mg，可產(chǎn)生較好的鎮(zhèn)靜效果。4.降壓藥服用至手術(shù)當(dāng)日。第6頁(yè),共12頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.圍術(shù)期高血壓危急癥的誘發(fā)因素有哪些？1.圍術(shù)期高血壓危急癥的誘發(fā)因素有：精神緊張，情緒激動(dòng)，焦慮，睡眠不足，過(guò)度疲勞，在清醒狀態(tài)下實(shí)施有創(chuàng)操作，手術(shù)創(chuàng)傷，輸液過(guò)量，尿滁留，缺氧，CO2蓄積，手術(shù)后疼痛和不適當(dāng)用藥等。第7頁(yè),共12頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.如何防止并處理術(shù)中較大的血壓變化麻醉期間高血壓病人血壓調(diào)控的措施，應(yīng)包括：（一）維持合適的麻醉深度1.誘導(dǎo)前，靜注咪唑安定0.02mg/kg，以保證病人安靜。若施行橈動(dòng)脈穿刺時(shí)，病人感覺(jué)疼痛，則可追加芬太尼50~100ug靜注。2.全麻誘導(dǎo)前、后出現(xiàn)高血壓時(shí)，可靜注異丙酚或吸入異氟醚等，以加深麻醉。但注意加深麻醉時(shí)有可能出現(xiàn)血壓下降。3.氣管插管前，可靜注或噴霧利多卡因，也可靜注艾司洛爾等預(yù)防插管的應(yīng)激反應(yīng)。4.若出現(xiàn)淺麻醉時(shí)，應(yīng)暫停手術(shù)，待麻醉深度適當(dāng)加深后繼續(xù)進(jìn)行。

第8頁(yè),共12頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）及時(shí)補(bǔ)充失血、失液，維持有效循環(huán)血容量（三）選擇合適的藥物，維持血壓相對(duì)平穩(wěn)：1.抗高血壓藥1）按高血壓嚴(yán)重程度，當(dāng)麻醉期間出現(xiàn)高血壓“危象”，可選擇烏拉地爾，硝酸甘油或硝普鈉等2）高血壓同時(shí)伴心動(dòng)過(guò)速時(shí)，應(yīng)先糾正心率增快，可靜注艾司洛爾3）使用藥物降壓，應(yīng)從小伎倆分次給藥開(kāi)始，嚴(yán)密觀察血壓變化，切忌血壓急劇下降。4）高血壓病人的降壓幅度要控制在允許的生理范圍，保持氣管組織灌注良好。2.升壓藥及強(qiáng)心藥高血壓病人麻醉期間出現(xiàn)低血壓也是常見(jiàn)的，除針對(duì)低血壓原因糾正外，及時(shí)使用升壓藥、強(qiáng)心藥是必要的。

第9頁(yè),共12頁(yè)，2024年2月25日，星期天升壓藥和強(qiáng)心藥使用的原則是：1.升壓藥適用于外周血管阻力明顯下降和心動(dòng)過(guò)緩引起的低血壓，常用的有麻黃堿；若伴有心動(dòng)過(guò)速可選用去氧腎上腺素；出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓伴心動(dòng)過(guò)速，或低血壓使用上述藥物，可靜注去甲腎上腺素。2.心泵功能不全引起的低血壓宜選用強(qiáng)心藥。包括α、β受體激動(dòng)藥等。常用的有多巴胺、多巴酚丁胺和洋地黃等。此外，低血壓治療應(yīng)注意麻醉藥對(duì)循環(huán)的抑制作用，及時(shí)補(bǔ)充血容量，糾正電解質(zhì)和酸堿紊亂等。第10頁(yè),共12頁(yè)，2024年2月25日，星期天5.如何掌握高血壓患者做顱內(nèi)手術(shù)的最佳拔管時(shí)機(jī)1.根據(jù)所用吸入麻醉藥的藥代動(dòng)力學(xué)，評(píng)估停止吸入麻醉藥而改以丙泊酚維持麻醉的時(shí)機(jī)。通常異氟醚在距手術(shù)結(jié)束前30分鐘關(guān)閉揮發(fā)器。2.維持機(jī)械通氣，加速吸入麻醉藥洗出過(guò)程。同時(shí)丙泊酚持續(xù)維持或靜脈注射丙泊酚。3.靜脈注射芬太尼1ug/kg，同時(shí)判斷是否達(dá)到肌松藥給藥的時(shí)機(jī)。4。自助呼吸恢復(fù)，VT＞5ml/kg，呼吸空氣SPO2＞95%，胸、腹矛盾呼吸運(yùn)動(dòng)消失或不明顯，即可拔管。5.拔管前不刺激患者咳