深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)金報(bào)銷管理辦法

本文格式為Word版下載后可任意編輯和復(fù)制第第頁(yè)深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)金報(bào)銷管理辦法社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)建設(shè)是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)工作的重要基礎(chǔ)。下文是深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)金報(bào)銷管理方法，歡迎閱讀!

深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)金報(bào)銷管理方法最新版第一條為規(guī)范我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)金報(bào)銷，保障參保人醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的準(zhǔn)時(shí)償付，依據(jù)《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)方法》(以下簡(jiǎn)稱《方法》)，制定本方法。

其次條參保人就醫(yī)時(shí)發(fā)生的符合《方法》第七十八條規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、生育醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，可憑有關(guān)單據(jù)和資料向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核報(bào)銷。

第三條參保人應(yīng)在醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生之日起12個(gè)月內(nèi)(住院從出院日起算)內(nèi)辦理申請(qǐng)報(bào)銷手續(xù)，逾期不予報(bào)銷。

第四條參保人申請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí)應(yīng)供應(yīng)以下資料：

(一)《方法》第八十一條規(guī)定的資料;

(二)參保人存折(深圳開(kāi)戶的中行、工行、建行、農(nóng)行活期存折，驗(yàn)原件交復(fù)印件);

(三)生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人同時(shí)供應(yīng)結(jié)婚證、戶口本、計(jì)生證或計(jì)生證明，報(bào)銷分娩費(fèi)用還應(yīng)供應(yīng)嬰兒誕生證，報(bào)銷方案生育手術(shù)費(fèi)用還應(yīng)供應(yīng)節(jié)育手術(shù)證。

第五條參保人發(fā)生的符合現(xiàn)金報(bào)銷規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按下列方式申請(qǐng)報(bào)銷：

(一)在職參保人，可由本人或由單位經(jīng)辦人統(tǒng)一到所屬社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理申請(qǐng)報(bào)銷手續(xù);

(二)離退休人員可到所屬社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理申請(qǐng)報(bào)銷手續(xù)，也可按規(guī)定托付社區(qū)工作站辦理相關(guān)報(bào)銷手續(xù)。

(三)其他參保人直接到所屬社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理申請(qǐng)報(bào)銷手續(xù)。

第六條社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按以下程序辦理參保人的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷：

(一)自收到申請(qǐng)材料之日起5個(gè)工作日內(nèi)對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審核，并打算是否受理;申請(qǐng)材料不齊或不符合要求的，應(yīng)在上述5個(gè)工作日內(nèi)一次性書面告知申請(qǐng)人需補(bǔ)正的材料;申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)自收到《補(bǔ)正材料通知書》之日起5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)正，逾期不補(bǔ)正的視為撤回申請(qǐng)，但申請(qǐng)人可按規(guī)定重新提出申請(qǐng)。

(二)材料齊全的或材料補(bǔ)正齊全的，自材料齊全之日起3個(gè)工作日打算受理并發(fā)放《受理通知書》;

(三)自受理之日起20個(gè)工作日內(nèi)完成審核報(bào)銷，對(duì)報(bào)銷狀況簡(jiǎn)單或特別狀況下，可延期10個(gè)工作日作出審核報(bào)銷，并在作出審核報(bào)銷之日起5個(gè)工作日內(nèi)送達(dá)。

第七條參保人市外就醫(yī)符合深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的，其在醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用審核報(bào)銷不得高于本市醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及市級(jí)醫(yī)院償付標(biāo)準(zhǔn)償付報(bào)銷;低于本市醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)市級(jí)醫(yī)院償付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，按實(shí)際所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用審核報(bào)銷。

參保人自行到市外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用，符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，其審核報(bào)銷按《方法》第六十二條規(guī)定處理。

參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額的，不予報(bào)銷。

第八條參保人申請(qǐng)報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用，屬醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的，審核之后其費(fèi)用直接支付給本人;屬個(gè)人賬戶支付的，從個(gè)人賬戶中扣除。

第九條為確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的平安性，強(qiáng)化基金管理，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將對(duì)數(shù)額較大的市外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用、參保人申請(qǐng)材料中涉嫌做假、申請(qǐng)內(nèi)容中需要甄別的狀況進(jìn)行查證。納入查證范圍的醫(yī)療費(fèi)用時(shí)限為截止查證之日的60天內(nèi)。經(jīng)查證后，申報(bào)的醫(yī)療費(fèi)用符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付規(guī)定的，按現(xiàn)金報(bào)銷費(fèi)用審核方法予以報(bào)銷;不符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付規(guī)定的，不予報(bào)銷，退回申請(qǐng)材料。參保人應(yīng)幫助社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查。

第十條申請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的參保單位或參保人涉嫌騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，按《方法》相關(guān)規(guī)定處理。

第十一條參保人就醫(yī)先行支付現(xiàn)金，符合到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用情形的，其醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷程序參照本方法執(zhí)行。

第十二條本方法自20xx年4月1日起施行。原《深圳市城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)金報(bào)銷管理方法》(深社保發(fā)〔20xx〕77號(hào))自本方法實(shí)施之日起廢止。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的作用一、是有利于提高勞動(dòng)生產(chǎn)率，促進(jìn)生產(chǎn)的進(jìn)展。醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)進(jìn)步、生產(chǎn)進(jìn)展的必定結(jié)果。反過(guò)來(lái)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和完善又會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)社會(huì)的進(jìn)步和生產(chǎn)的進(jìn)展。一方面醫(yī)療保險(xiǎn)解除了勞動(dòng)者的后顧之憂，使其安心工作，從而可以提高勞動(dòng)生產(chǎn)率，促進(jìn)生產(chǎn)的進(jìn)展;另一方面也保證了勞動(dòng)者的身心健康，保證了勞動(dòng)力正常再生產(chǎn)。

二、是調(diào)整收入差別，體現(xiàn)社會(huì)公正性。醫(yī)療保險(xiǎn)通過(guò)征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和償付醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)用來(lái)調(diào)整收入差別，是政府一種重要的收入再安排的手段。

三、是維護(hù)社會(huì)安定的重要保障。醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)患病的勞動(dòng)者賜予經(jīng)濟(jì)上的關(guān)心，有助于消退因疾病帶來(lái)的社會(huì)擔(dān)心定因素，是調(diào)整社會(huì)關(guān)系和社會(huì)沖突的重要社會(huì)機(jī)制。

四、是促進(jìn)社會(huì)文明和進(jìn)步的重要