第一節(jié) 概述講解

第五章

泌尿系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第一節(jié)概述醫(yī)學(xué)系臨床護(hù)理教研組姜麗回顧2015

展望2016攜手并進(jìn)共贏猴年導(dǎo)入情景1.泌尿系統(tǒng)的組成包括？2.主要生理功能有哪些？泌尿系統(tǒng)的組成：

腎、輸尿管膀胱、尿道血管和神經(jīng)復(fù)習(xí)主要生理功能：生成和排泄尿液調(diào)節(jié)水電酸堿平衡維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定分泌激素腎臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)

示意圖腎單位示意圖腎臟的解剖和組織學(xué)腎臟是實(shí)質(zhì)性腹膜后器官腎實(shí)質(zhì)皮質(zhì)髓質(zhì)腎小體腎小管曲部髓袢集合管腎間質(zhì)：結(jié)締組織充填于腎單位各部分和血管之間包括多種細(xì)胞成分功能尚不很清楚腎臟＝腎單位＋腎小球旁器＋腎間質(zhì)＋血管、神經(jīng)腎單位是腎臟解剖結(jié)構(gòu)和功能的基本單位腎臟的解剖和組織學(xué)腎臟的解剖和組織學(xué)腎單位腎小體腎小球近端腎小管（近球小管）髓袢細(xì)段（呈U形）

腎小囊（Bowman囊）髓袢髓袢降支（粗段）髓袢升支（粗段）致密斑遠(yuǎn)曲小管近曲小管腎小管內(nèi)層囊腔外層入球小動(dòng)脈毛細(xì)血管叢出球小動(dòng)脈遠(yuǎn)端腎小管（遠(yuǎn)球小管）腎臟＝腎單位＋腎小球旁器＋腎間質(zhì)＋血管、神經(jīng)腎單位是腎臟解剖結(jié)構(gòu)和功能的基本單位腎臟的解剖和組織學(xué)腎小球旁器（juxtaglomerularapparatus）位于腎小球血管極，包括血管部分和小管部分包括一組具有特殊功能的細(xì)胞群球旁顆粒細(xì)胞：分泌顆粒含腎素（renin）致密斑：感受小管液中鈉含量變化，調(diào)節(jié)腎素釋放球外系膜（間質(zhì)）細(xì)胞：有吞噬功能，可調(diào)節(jié)腎小球的濾過(guò)面積腎臟的解剖和組織學(xué)腎動(dòng)脈弓形動(dòng)脈入球小動(dòng)脈

葉間動(dòng)脈小葉間動(dòng)脈出球小動(dòng)脈小葉間靜脈弓形靜脈腎靜脈腎臟的血液循環(huán)腎小球毛細(xì)血管叢球后毛細(xì)血管叢特點(diǎn)：腎血流量大，約占心輸出量的1/4血管球內(nèi)壓力高，（入球A>出球A）有利于濾過(guò)，異常物質(zhì)容易沉積兩次形成CAP，（濾過(guò)，重吸收）直小血管與髓袢伴行皮質(zhì)與髓質(zhì)的血液流量、流速及缺血敏感性不同腎小球?yàn)V過(guò)功能腎小管重吸收功能和分泌功能內(nèi)分泌功能系膜功能腎臟的生理功能腎小球?yàn)V過(guò)膜腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）有效濾過(guò)壓腎小球功能電荷屏障分子屏障腎小球?yàn)V過(guò)膜腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）有效濾過(guò)壓腎小球功能重吸收：葡萄糖、氨基酸

HCO3–、H2O、Nacl

尿酸、抗生素、造影劑分泌和排泄：氫：酸化尿液氨：排酸保堿鉀：保鈉排鉀濃縮和稀釋腎小管功能腎小球?yàn)V過(guò)功能腎小管重吸收功能和分泌功能內(nèi)分泌功能系膜功能腎臟的生理功能腎素前列腺素EPO1-α羥化酶激肽釋放酶支撐、修補(bǔ)基膜清除異物調(diào)節(jié)腎小球?yàn)V過(guò)腎疾病特點(diǎn)：病因多，病因不明，大多為免疫性介導(dǎo)性疾病疾病種類(lèi)多可將一組具有共同臨床表現(xiàn)的疾病歸為一類(lèi)任何減少腎臟血流的因素可損害腎臟護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)腎疾病特點(diǎn)治療特點(diǎn)去除病因（首要）抑制免疫對(duì)癥處理：降壓、利尿、糾正代謝紊亂等血透及腎移植腎疾病特點(diǎn)治療特點(diǎn)評(píng)估要點(diǎn)：病史詢問(wèn)身體評(píng)估及相關(guān)檢查：根據(jù)病情選擇注意病人的心理反應(yīng)，社會(huì)支持系統(tǒng)等癥狀體征實(shí)驗(yàn)室檢查血尿影像學(xué)檢查腎臟穿刺活檢護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)各種檢查的標(biāo)本采集及護(hù)理：（1）尿常規(guī)：第一次晨尿，立即送檢（2）尿培養(yǎng)：消毒后無(wú)菌試管留取中段尿（3）尿蛋白定量：留取24h尿，加入防腐劑（4）腎功能：腎小球：Ccr、SCr，BUN

腎小管：PSP、濃縮稀釋實(shí)驗(yàn)、滲透壓測(cè)定、β2-MG（5）免疫學(xué)檢查護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn)靜脈尿路造影：①碘過(guò)敏試驗(yàn)②少渣飲食，避免使腸脹氣的飲食③前晚清潔腸道④當(dāng)日晨禁食，禁水12h⑤檢查時(shí)準(zhǔn)備好急救藥物，密觀病人情況⑥檢查后多飲水腎活檢：①心理護(hù)理：說(shuō)明檢查目的和意義，消除恐懼心理②教病人練習(xí)憋氣和床上排尿③測(cè)BT、CT、Hb、Plt、APTT、Cr、BUN等④查血型、備血，術(shù)前2～3天肌注VitK⑤術(shù)后壓迫穿刺部位⑥病人臥硬板床24h（6h可翻身）⑦術(shù)后觀察：生命體征、尿色、癥狀⑧囑病人多飲水⑨術(shù)后用止血藥及抗生素3天⑩術(shù)后7-10日應(yīng)避免較強(qiáng)體力活動(dòng)護(hù)理要點(diǎn)膀胱刺激征腎性高血壓尿異常腎性水腫泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀和體征的護(hù)理一、腎性水腫腎性水腫：腎臟疾病引起人體組織間隙過(guò)多液體積聚組織腫脹是腎小球疾病最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)

特點(diǎn)：多始于皮下組織疏松處嚴(yán)重可波及全身以晨起為重腎炎性水腫腎病性水腫機(jī)制GFR↓球一管失衡血容量增加和高血壓充血性心力衰竭血漿膠體滲透壓↓血容量→ADH↑→RAAS↑特點(diǎn)全身普遍性多從眼瞼、顏面開(kāi)始全身性，體位最低處為著與低蛋白血癥程度正相關(guān)意義急、慢性腎炎急進(jìn)性腎炎其他腎小球疾病原發(fā)性腎小球腎病腎病綜合征一、腎性水腫（1）體液過(guò)多與腎小球?yàn)V過(guò)功能下降致水鈉潴留、大量蛋白尿致血漿膠體滲透壓降低有關(guān)。（2）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與皮膚水腫、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。一、腎性水腫護(hù)理診斷護(hù)理措施（1）休息：嚴(yán)重水腫的病人應(yīng)臥床休息（2）飲食護(hù)理：限制鈉的攝入，予少鹽飲食，每日攝鹽<2g。輕度水腫不需嚴(yán)格限水，但不可多飲；嚴(yán)重水腫每天液體入量不應(yīng)超過(guò)前一天24h尿量加上不顯性失水量（約500ml）。一、腎性水腫（3）病情觀察：記錄24h出入量，監(jiān)測(cè)尿量變化；定期測(cè)量體重；觀察水腫消長(zhǎng)的情況，觀察有無(wú)胸腔、腹腔和心包積液。

（4）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用利尿劑，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。

（5）皮膚護(hù)理（6）健康教育請(qǐng)根據(jù)護(hù)理措施制定健康教育內(nèi)容一、腎性水腫護(hù)理措施定義：指動(dòng)脈血壓過(guò)高，原發(fā)/繼發(fā)腎性高血壓是繼發(fā)性中常見(jiàn)原因之一腎臟疾病幾乎均可引起高血壓分類(lèi)：腎血管性（5～15％）腎動(dòng)脈狹窄或阻塞腎實(shí)質(zhì)性（常見(jiàn)）腎炎、慢性腎衰等按解剖容量依賴型（80％）水鈉潴留排鈉利尿劑效好腎素依賴型（10％）RAAS被激活利尿劑無(wú)效，用ACEI等按機(jī)制二、腎性高血壓臨床表現(xiàn)：患者大多表現(xiàn)為血壓中、重度升高，具有高血壓的一般癥狀，如：頭痛、頭昏、耳鳴、頸項(xiàng)板緊、疲勞、心悸等，多于勞累或緊張后加重，也可出現(xiàn)鼻出血、視物模糊等較重癥狀。如累及臟器可導(dǎo)致心臟擴(kuò)大、心力衰竭或發(fā)生高血壓腦病。二、腎性高血壓定義：指排出的尿在數(shù)量和性質(zhì)上的異常多尿少尿無(wú)尿蛋白尿血尿白細(xì)胞尿膿尿細(xì)菌尿管型尿三、尿異常定義：指排出的尿在數(shù)量和性質(zhì)上的異常多尿少尿無(wú)尿蛋白尿血尿白細(xì)胞尿膿尿細(xì)菌尿管型尿三、尿異常>2500ml/d生理性：大量飲水含糖分多的食品大量飲咖啡或濃茶暫時(shí)性：水腫、腹水消退期應(yīng)用利尿劑治療期間腎源性：急、慢性腎炎非腎源性：尿崩癥、糖尿病定義：指排出的尿在數(shù)量和性質(zhì)上的異常多尿少尿無(wú)尿蛋白尿血尿白細(xì)胞尿膿尿細(xì)菌尿管型尿三、尿異常

少尿<400ml/d

無(wú)尿<100ml/d均伴有腎小球?yàn)V過(guò)率下降腎前性：血容量不足腎性：急、慢性腎衰腎后性：尿路梗阻等定義：指排出的尿在數(shù)量和性質(zhì)上的異常多尿少尿無(wú)尿蛋白尿血尿白細(xì)胞尿膿尿細(xì)菌尿管型尿三、尿異常尿蛋白>150mg/d或定性陽(yáng)性大量蛋白尿：尿蛋白>3.5g/d體位性：直立位增加，臥位正常功能性：腎臟正常發(fā)熱、心衰、脫水青少年劇烈運(yùn)動(dòng)后可出現(xiàn)定義：指排出的尿在數(shù)量和性質(zhì)上的異常多尿少尿無(wú)尿蛋白尿血尿白細(xì)胞尿膿尿細(xì)菌尿管型尿三、尿異常小球性：最常見(jiàn)小管性：小分子混合性：小球＋小管溢出性：腎外異常蛋白（不重吸收）

MM蛋白組織性：腎性異常蛋白

Tamm-Horsfall蛋白定義：指排出的尿在數(shù)量和性質(zhì)上的異常多尿少尿無(wú)尿蛋白尿血尿白細(xì)胞尿膿尿細(xì)菌尿管型尿三、尿異常小球性（最多見(jiàn)）小管性選擇性非選擇性機(jī)制電荷屏障機(jī)械屏障重吸收障礙特點(diǎn)蛋白量較大1～3g/d較少＜2g/d成分白蛋白大分子如IgG、C3以低分子量為主意義小球-輕小球-重小管損害鑒別尿蛋白電泳定義：指排出的尿在數(shù)量和性質(zhì)上的異常多尿少尿無(wú)尿蛋白尿血尿白細(xì)胞尿膿尿細(xì)菌尿管型尿三、尿異常鏡下血尿：新鮮尿沉渣RBC>3個(gè)/HP肉眼血尿：尿外觀呈血樣或洗肉水樣、或有血凝塊（1ml/L）泌尿系統(tǒng)疾病：外傷、腫瘤、結(jié)石、感染、畸形、梗阻等鄰近器官疾病：闌尾炎、直腸癌全身性疾病：血液病、高血壓、DM功能性血尿：腎下垂、劇烈運(yùn)動(dòng)后定義：指排出的尿在數(shù)量和性質(zhì)上的異常多尿少尿無(wú)尿蛋白尿血尿白細(xì)胞尿膿尿細(xì)菌尿管型尿三、尿異常新鮮尿液離心WBC>5個(gè)/HP有大量變性白細(xì)胞清潔中段尿每個(gè)高倍視野均可見(jiàn)細(xì)菌細(xì)菌>105/ml定義：指排出的尿在數(shù)量和性質(zhì)上的異常多尿少尿無(wú)尿蛋白尿血尿白細(xì)胞尿膿尿細(xì)菌尿管型尿三、尿異常12h尿沉渣計(jì)數(shù)管型>5000個(gè)或出現(xiàn)異常類(lèi)型定義：尿頻、尿急、尿痛、排尿不盡感及下腹墜痛等多見(jiàn)于尿路感染尿頻是指排尿次數(shù)增多，每次尿量不多尿急是指尿意一來(lái)即需立即排尿，常伴尿失禁尿痛是指排尿時(shí)膀胱區(qū)和尿道有疼痛或灼熱感尿痛＋尿急→膀胱尿痛＋排尿困難→尿道或尿道阻塞四、膀胱刺激征護(hù)理診斷：

排尿異常：尿頻、尿急、尿痛/與尿路感染有關(guān)護(hù)理措施：1、環(huán)境清潔、安靜2、急性發(fā)作期盡量臥床休息，協(xié)助完成各種日常生活，減輕病人的不適3、各項(xiàng)護(hù)理操作最好能集中進(jìn)行，以保證充足的休息和睡眠，以利疾病康復(fù)4、囑病人多飲水，勤排尿，給清淡、易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食5、皮膚護(hù)理，勤換衣褲，指導(dǎo)病人做好個(gè)人的全身及外陰部衛(wèi)生6、病情觀察：體溫、癥狀變化四、膀胱刺激征護(hù)理措施：7、監(jiān)測(cè)：病原學(xué)、影像學(xué)等檢查結(jié)果，指導(dǎo)病人正確留取尿標(biāo)本8、出現(xiàn)腎區(qū)或膀胱區(qū)疼痛時(shí)，指導(dǎo)病人給予局部熱敷、按摩，或分散病人注意力，減輕病人焦慮，緩解疼痛；對(duì)高熱、頭痛及腰痛者給予解熱鎮(zhèn)痛劑9、按醫(yī)囑使用抗生素，注意觀察療效及副作用；并按時(shí)、按量、按療程服藥，勿隨意停藥以達(dá)徹底治療的目的10、按醫(yī)囑口服碳酸氫鈉可堿化尿液，減輕尿路刺激征，癥狀明顯者可給予阿托品、普魯苯辛等抗膽堿藥對(duì)癥治療11、平時(shí)避免勞累，經(jīng)常參加體育運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)營(yíng)