臨床護理文書書寫要求

臨床護理文書書寫要求目錄contents臨床護理文書概述護理記錄單書寫要求醫(yī)囑單書寫要求護理計劃報告書寫要求護理交接班報告書寫要求護理文書管理規(guī)范01臨床護理文書概述定義臨床護理文書是記錄病人病情和護理措施的專業(yè)性文件，是醫(yī)療工作的重要組成部分。重要性臨床護理文書是醫(yī)療、教學、科研、護理管理的重要工具，也是法律依據(jù)和護患溝通的重要手段。它反映了病人病情的動態(tài)變化和護理工作的實際情況，對于保障病人安全、提高護理質(zhì)量具有重要意義。定義與重要性護理記錄單護理計劃單護理評估單其他護理文書種類及適用范圍用于記錄病人病情、護理措施和效果等，適用于所有病人。用于對病人進行全面評估，確定護理問題和需求，適用于新入院、手術、病情變化等情況的病人。用于制定病人護理計劃，明確護理目標和措施，適用于需要系統(tǒng)護理的病人。如護理交班報告、護理會診記錄等，根據(jù)實際需要選擇使用。護理文書應客觀記錄病人病情和護理措施，避免主觀臆斷和虛假記錄?？陀^性原則準確性原則及時性原則完整性原則護理文書應準確使用醫(yī)學術語，描述病情和護理措施要具體、明確，避免模糊和歧義。護理文書應及時記錄，確保信息的時效性和完整性。護理文書應完整記錄護理過程，包括病情觀察、護理措施、效果評價等，確保信息的連續(xù)性和完整性。書寫基本原則02護理記錄單書寫要求010204患者基本信息記錄姓名、性別、年齡、住院號等基本信息準確無誤。記錄患者入院時間、主訴、診斷等信息。過敏史、手術史、家族病史等重要信息需詳細記錄?；颊咭庾R、生命體征等基本情況需實時監(jiān)測并記錄。03準確描述患者癥狀、體征及病情變化。記錄患者實驗室檢查結果及影像學檢查報告。對患者病情進行全面評估，包括心理、社會等方面。及時發(fā)現(xiàn)并記錄患者出現(xiàn)的異常情況。01020304病情觀察與評估內(nèi)容詳細記錄各項護理措施的執(zhí)行時間、執(zhí)行者及執(zhí)行情況。對于特殊護理措施，需記錄其操作過程及注意事項。護理措施應符合醫(yī)囑要求，確?；颊甙踩Ｓ涗浕颊邔τ谧o理措施的反應及效果。護理措施執(zhí)行情況對護理措施的效果進行評價，記錄患者病情改善情況。對于效果不佳的護理措施，需及時調(diào)整并記錄調(diào)整情況。及時向醫(yī)生反饋患者病情變化及護理措施效果。定期對護理記錄進行總結分析，提高護理質(zhì)量。效果評價及反饋03醫(yī)囑單書寫要求長期醫(yī)囑寫明醫(yī)囑起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期與時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。長期醫(yī)囑應當穩(wěn)定、連續(xù)，一般在下達后24小時內(nèi)開始執(zhí)行，停止醫(yī)囑也需注明日期和時間。臨時醫(yī)囑寫明醫(yī)囑下達時間、執(zhí)行時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑有效時間在24小時內(nèi)，一般僅執(zhí)行一次，出院、轉科、死亡等列入臨時醫(yī)囑。備用醫(yī)囑包括長期備用醫(yī)囑（prn）和臨時備用醫(yī)囑（sos）。備用醫(yī)囑需注明具體用藥或治療項目、執(zhí)行時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護士簽名。長期備用醫(yī)囑有效時間在24小時以上，需要時使用；臨時備用醫(yī)囑僅在12小時內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行則失效。醫(yī)囑類型及格式規(guī)范藥物的名稱、劑量、濃度、用法、使用時間等必須準確、清晰，避免使用模糊或易引起誤解的表述。對于特殊藥物，如毒藥、麻藥等，應嚴格按照相關規(guī)定進行管理和使用，確保用藥安全。藥物使用注意事項注意藥物的配伍禁忌和相互作用，避免不良反應的發(fā)生。根據(jù)患者病情和藥物性質(zhì)，合理安排用藥順序和時間，確保藥物治療效果。醫(yī)囑中涉及的檢查、治療項目應明確具體項目名稱、檢查或治療目的、時間、地點、注意事項等。根據(jù)患者病情和檢查、治療項目的特點，合理安排檢查、治療順序和時間，確?；颊甙踩?、舒適地接受檢查和治療。對于特殊檢查、治療項目，如手術、介入等，應嚴格按照相關規(guī)定進行術前準備、術后護理等工作，確保手術安全順利進行。檢查、治療項目安排護士在接到醫(yī)囑后，應認真核對醫(yī)囑內(nèi)容，確保準確無誤。如有疑問或發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑錯誤，應及時向醫(yī)師提出并更正。護士在執(zhí)行醫(yī)囑時，應嚴格遵守無菌操作原則和各項護理操作規(guī)程，確?；颊甙踩?。醫(yī)囑執(zhí)行后，護士應及時記錄執(zhí)行時間、簽名等信息，并觀察患者反應和病情變化，如有異常應及時報告醫(yī)師處理。護士在執(zhí)行醫(yī)囑前，應嚴格按照“三查七對”制度進行核對，確保患者身份和用藥等信息準確無誤。醫(yī)囑執(zhí)行流程04護理計劃報告書寫要求包括病史、身體狀況、心理社會情況等。全面收集患者資料確定護理問題問題排序根據(jù)收集的資料，分析并確定患者存在的護理問題。按照問題的緊急程度、重要性進行排序，優(yōu)先解決重要且緊急的問題。030201護理問題識別與分析針對每個護理問題，設定具體、可衡量、可實現(xiàn)的護理目標。設定明確目標評估現(xiàn)有資源條件是否能夠滿足目標實現(xiàn)的需求。評估資源條件鼓勵患者參與目標設定過程，提高其對護理計劃的認同感和配合度。考慮患者參與目標設定及可行性評估

具體護理措施規(guī)劃制定護理措施根據(jù)護理目標和患者實際情況，制定具體的護理措施。措施細化將護理措施細化為具體的操作步驟和注意事項。考慮安全性在制定護理措施時，要充分考慮患者的安全性和舒適度。描述實施護理措施后預期達到的效果。預期效果描述設定具體的評價標準，以便對護理效果進行客觀評價。評價標準設定確定何時進行效果評價，以便及時調(diào)整護理計劃。效果評價時機預期效果與評價標準05護理交接班報告書寫要求

交接班時間、地點和人員信息交接班時間應準確記錄，包括年、月、日、時、分。交接地點應明確，如病房、手術室、急診室等。交接班人員信息應詳細，包括交班人、接班人、患者主管醫(yī)師、護士長等?；颊卟∏閼敿毭枋?，包括診斷、癥狀、體征、治療方案等。護理措施應總結到位，包括已實施的護理措施、效果評價及需要繼續(xù)執(zhí)行的護理措施。特殊患者應重點交接，如危重、大手術、新入院、特殊檢查及治療等患者?；颊卟∏榧白o理措施總結提醒接班人員關注患者病情變化，如生命體征監(jiān)測、癥狀觀察等。提醒接班人員注意患者安全，如防跌倒、防墜床、防壓瘡等。提醒接班人員完成未完成的治療和護理任務，如藥物服用、檢查預約等。注意事項提醒雙方簽字確認，表示對交接班內(nèi)容的認可和負責。簽字應清晰可辨，以便出現(xiàn)問題時追溯責任。交班人和接班人應認真核對交接班內(nèi)容，確保信息準確無誤。交接雙方簽字確認06護理文書管理規(guī)范保存期限護理文書應妥善保存，保存期限一般不低于醫(yī)療文件保存的相關規(guī)定，如門診病歷保存期限不低于15年，住院病歷保存期限不低于30年。歸檔要求護理文書應按照醫(yī)院規(guī)定的流程進行歸檔，確保文書的完整性、真實性和可追溯性。歸檔前應對文書進行整理、裝訂，并按照時間順序或病種等分類方式進行歸檔。保存期限和歸檔要求復制流程復制護理文書應經(jīng)過醫(yī)院相關部門審批，并在復制件上注明“復制件”字樣及復制時間。復制過程中應確保文書不被篡改或損壞。查閱流程查閱護理文書應經(jīng)過醫(yī)院相關部門審批，查閱人應遵守保密規(guī)定，不得泄露患者隱私。銷毀流程銷毀護理文書應按照醫(yī)院規(guī)定的流程進行，確保文書不被隨意丟棄或泄露。銷毀前應做好登記和審批工作，銷毀過程中應注意保密和環(huán)保要求。查閱、復制和銷毀流程護理文書是記錄患者診療過程的重要文件，具有法律效力。醫(yī)護人員應認真書寫護理文書，確保內(nèi)容真實、準確、完整。如因護理文書書寫不當導致醫(yī)療糾紛或法律訴訟，醫(yī)護人員應承擔相應的法律責任。法律責任為防范因護理文書書寫不當引發(fā)的風險，醫(yī)院應加強對醫(yī)護人員的培訓和教育，提高醫(yī)護人員的法律意識和風險意識。同時，醫(yī)院應建立完善的護理文書管理制度和流程，確保文書的規(guī)范書寫和管理。風險防范法律責任與風險防范ABCD持續(xù)改進方向加強護理文書書寫培訓醫(yī)院應定期對醫(yī)護人員進行護理文書書寫的培訓和教育，提高醫(yī)護人員的書寫能