新生兒疼痛評估與陣痛管理專家共識

新生兒疼痛評估與陣痛管理專家共識(2020版)匯報部門日期：XXXX目錄CONTENTS1疼痛的定義2疼痛的評估3疼痛的管理前言新生兒對疼痛的生物學感知能力與成人相比更加強烈、持久，對疼痛也會存在記憶，且因疼痛帶來的各種負面影響可長期存在。因此，規(guī)范適宜的疼痛管理，可以減輕或防止疼痛對身體和心理造成的不利影響，加快康復進程。為進一步加深對新生兒疼痛管理的認識，規(guī)范新生兒鎮(zhèn)痛處置措施，中國醫(yī)師協會新生兒科醫(yī)師分會和中國當代兒科雜志編輯委員會基于國內外臨床證據，結合臨床實踐經驗，主要從新生兒疼痛的評估及管理疼痛的方法與技術等方面制定本專家共識。術語疼痛是機體受到損傷或潛在損傷時所引起的不愉快的情感體驗，是一種復雜的生理、心理活動。疼痛既可以是局部表現，也可以是全身性疾病的一種反應。疼痛評估疼痛評估方法的選擇取決于新生兒個體和疼痛的類型；而且，因新生兒處于被動狀態(tài)，動作少，面部表情不明顯，心率和呼吸率變異性低。評估方法推薦生理和行為等多項指標的綜合評估，即多維性評估；非緊急情況下，推薦聯合應用幾種量表評估；疼痛量表中的各種行為反應判定依賴于觀察者的主觀判斷，推薦測評者通過培訓以減少差異性；評估結果受中樞神經系統(tǒng)疾病或使用鎮(zhèn)靜藥物的影響；評估量表并不能充分評估新生兒持續(xù)性或慢性疼痛(如大手術、骨髓炎或壞死性小腸結腸炎術后造瘺)的強度，故臨床工作中不能完全依賴于疼痛評估量表，而忽視患兒自身的疼痛體驗。常用新生兒疼痛評估量表早產兒疼痛量表(1)早產兒疼痛量表(PrematureInfantPainProfile,PIPP)先記錄胎齡得分，操作前后記錄經皮氧飽和度、心率等生理數值和面部表情。為多維疼痛評估工具，用于早產兒。總分為7項之和，最低為0分，最高為21分，分值大于6分表示存在疼痛，得分越高，疼痛越顯著。因PIPP需要醫(yī)護人員計算百分率，會一定程度影響臨床可行性。目前該表已經過改良，考慮到胎齡和行為狀態(tài)對測試結果的影響。修訂后的PIPP(PIPP-R)已推出，精確性及靈敏度得到進一步提高。早產兒疼痛量表嬰兒指征指征分值嬰兒指征評分0+1+2+3心率增快(次/分)基礎值：_____0-45-1415-24>24氧飽和度下降(%)基礎值：______0-23-56-8>8或需氧量增加皺眉(秒)無(<3)極短(3-10)中等(11-20)持續(xù)時間最長(>20)擠眼(秒)無(<3)極短(3-10)中等(11-20)持持續(xù)時間最長長(>20)鼻唇溝加深(秒)無(<3)極短(3-10)中等(11-20)持續(xù)時間最長(>20)小計評分：胎齡(出生胎齡+生后天數)>36周32周-35周+6天28周-31周+6天<28周基礎行為狀態(tài)活躍、清醒安靜、清醒活躍、睡眠安靜、睡眠總分：新生兒疼痛/激惹與鎮(zhèn)靜量表(2)新生兒疼痛/激惹與鎮(zhèn)靜量表(NeonatalPain,AgitationandSedationScale,N-PASS)：為多維疼痛評估工具，包括哭鬧、行為狀態(tài)、面部表情、四肢肌張力、生命體征5項。用于足月兒和早產兒疼痛和鎮(zhèn)靜水平評估。疼痛/躁動評分是在沒有任何干預的情況下通過觀察進行評估，每項評分0~2分，總分0~10分；鎮(zhèn)靜評分通常用于使用鎮(zhèn)靜藥物的患兒，每項標準為-2~0分，總分-10~0分。疼痛總分>2分和鎮(zhèn)靜評分<-2分均需干預治療。缺點是很難對疼痛和激惹加以區(qū)分，另外，用于早產兒需要根據胎齡糾正評分 (胎齡<28周加3分；28~31周加2分；32~35周加1分)。新生兒疼痛/激惹與鎮(zhèn)靜量表評估標準鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜/疼痛疼痛/激惹-2-1012哭鬧易怒疼痛刺激下不哭疼痛刺激下呻吟或抽泣非鎮(zhèn)靜狀態(tài)/無疼痛表現易激惹，或間中有哭，可安撫尖聲哭或持續(xù)無聲哭，不可安撫行為狀態(tài)對刺激無反應，無對自主活動刺激有輕微反應，有輕微自主活動非鎮(zhèn)靜狀態(tài)/無疼痛表現焦躁不安，扭動，經常覺醒成弓形，踢腿，時常覺醒，易激醒/非鎮(zhèn)靜狀態(tài)下不動面部表情嘴松弛，無表情對刺激有輕微反應非鎮(zhèn)靜狀態(tài)/無疼痛表現間中有疼痛表情持續(xù)有痛苦表情四肢肌力無握持反射，肌肉松弛有輕微握持反射，肌張力下降非鎮(zhèn)靜狀態(tài)/無疼痛表現間中有腳趾內收，握拳或手指展開身體不緊張持續(xù)腳趾內收，握拳或手指展開，身體緊張生命體征(心率、呼吸、血壓、血氧飽和度)刺激下沒有改變，通氣不足或室息刺激下和基礎狀態(tài)比較，變化<10%非鎮(zhèn)靜狀態(tài)/無疼痛表現比基礎狀態(tài)↑10-20%,刺激下SaO276-85%,迅速↑比基礎狀態(tài)↑>20%,刺激下SaO2≤75%,緩慢↑呼吸不同步/人機對抗新生兒疼痛量表(3)新生兒疼痛量表(NeonatalInfantPainScale,NIPS)：為多維疼痛評估工具，用于早產兒和足月兒(出生至生后6周)操作性疼痛評估。NIPS包括面部表情、哭鬧、呼吸類型、上肢、腿部、覺醒狀態(tài)6項。最低為0分，最高為7分，分值愈高表示疼痛愈嚴重。其中哭鬧項，如果患兒插管哭不出聲音，但有明顯的嘴部活動也記錄為大哭。該量表較為簡單，醫(yī)護人員容易掌握，便于臨床操作，不需要額外的評估技能或工具。新生兒疼痛量表項目0分1分2分面部表情面部放松、表情自然面肌緊張(包括眉、頰、鼻唇溝)、表情痛苦哭鬧不哭間歇性輕聲呻吟持續(xù)性大聲尖叫呼吸形式自如呼吸不規(guī)則、加快、屏氣上肢動作自然/放松肌緊張、上臂直、僵硬和(或)快速屈伸下肢動作自然/放松肌緊張、上臂直、僵硬和(或)快速屈伸覺醒狀態(tài)睡眠/覺醒警覺、煩躁、擺動身體新生兒術后疼痛評估量表(4)新生兒術后疼痛評估量表(Crying,RequiresIncreasedOxygenAdministration,IncreasedVitalSigns,Expression,andSleeplessness,CRIES)：為多維疼痛評估工具，包括啼哭、氧濃度、生命體征、面部表情、睡眠5個方面，用于評估胎齡32周至糾正胎齡60周新生兒的術后疼痛，也可監(jiān)測患兒對治療的反應或恢復情況?？偡譃?0分，>3分為輕度疼痛，即應進行鎮(zhèn)痛治療；4~6分為中度疼痛；7~10分為重度疼痛。生命體征在最后測量，以免驚醒患兒，干擾結果。新生兒術后疼痛評估量表項目評分0分1分2分啼哭無高聲哭、可安撫高聲哭、不可安撫維持SPO2＞95%是否需要吸氧否Fio2＜30%Fio2≧30%心率、血壓變化無上升＜20%上升≧20%表情無做鬼臉、扭歪做鬼臉、咕噥睡眠安靜入睡間斷蘇醒經常蘇醒新生兒面部編碼系統(tǒng)(5)新生兒面部編碼系統(tǒng)(NeonatalFacialCodingSystem,NFCS)：根據新生兒面部動作變化評估疼痛，為單維疼痛評估工具。如果患兒有以下1項表現計為1分：①皺眉；②擠眼；③鼻唇溝加深；④張口；⑤嘴垂直伸展；⑥嘴水平伸展；⑦舌呈杯狀；⑧下頜顫動；⑨嘴呈“O”形；⑩伸舌(伸舌只用于評估早產兒)。NFCS的總分為以上10項得分之和，最低為0分，分值愈高表示疼痛愈嚴重。早產兒最高10分，足月兒最高9分。此評分不適用于面部表情破壞的操作，如氣管插管、早產兒視網膜病變(retinopathyofprematurity,ROP)篩查。研究表明，NFCS用于評估足月兒急性操作性疼痛比PIPP更為敏感。新生兒面部編碼系統(tǒng)項目0分1分項目0分1分皺眉無有嘴水平伸展無有擠眼無有舌呈杯狀無有鼻唇溝加深無有下頜顫動無有張口無有嘴呈“O”形無有嘴垂直伸展無有伸舌(僅用于評估早產兒無有新生兒急性疼痛評估量表(6)新生兒急性疼痛評估量表(NeonatalInfantAcutePainAssessmentScale,NIAPAS)：為多維疼痛評估量表。包括5個行為指標(警覺性、面部表情、哭鬧、肌張力和對操作的反應)、3個生理指標(心率、呼吸和血氧飽和度)和1個情境指標(胎齡)。胎齡、哭鬧0~3分、警覺性、面部表情、對操作的反應、心率、氧飽和度0~2分，肌張力和呼吸0~1分，總分0~18分。該量表信度、效度高，實用性和可行性較強。新生兒急性疼痛評估量表評估患兒(0-14分)評估心電監(jiān)護(0-4)胎齡(評估時)0=胎齡≥37周1=胎齡32-36周+6天2=胎齡28-31周+6天3=胎齡?28周心率0=平正常1=輕微改變2=明顯改變-心率比基礎減慢/增快0-5次-心率比基礎減慢/增快6-20次或心率170-189次/分-心率比基礎減慢/增快＞20次或心率≥190次/分警覺性0=平靜/安靜1=不安2=明顯不安-平靜，安靜，睡覺、醒-焦慮不安和有時踢打，可被安撫-焦躁不安和執(zhí)續(xù)踢打，間歇睡覺動脈血氧飽和

(SaO2)0=正常1=輕微改變2=明顯改變-需要額外吸氧或預先調高氧濃度不超過5%，SaO2不變-吸氧濃度增加6-10%，SaO2在設限范圍內-盡管額外吸氧，SaO2降至80%以下面部表情0=放松1=不滿意2=痛苦-面部放松，自然的表情-不愉快的表情，皺眉，咧嘴-面肌緊繃，眉頭緊，臉頰和下巴緊繃，表情痛苦哭鬧0=不哭1=聲音表達不適2=呻吟/輕聲哭3=強有力的哭-安靜，沒哭-哼哼/哦嗷/吱吱/嗚嗚或其他類似的聲音-呻吟/輕聲哭-強有力的哭/哭然加大音量，尖聲哭或大聲尖叫，雖然聽不到使用呼吸機患兒的哭聲，也要評估計分(最高分18分)0-5分沒有疼痛/輕度疼痛(非藥物干預)6-9分中度疼痛(非藥物干預并考慮藥物干預)≧10分重度疼痛(非藥物干預和藥物干預)計分時應考慮：1.每項計分基于對患兒的觀察。計算出總分后才對疼痛評估進行解釋。2.根據患兒行為改變的特征計分，不考慮觀察次數和時間。3.始終推薦非藥物干預緩解疼痛。肌張力0=無改變1=改變-肌張力與胎齡一致，四肢偶爾會動-外觀完全僵硬/松弛，四肢僵硬和/或快速伸展、收縮呼吸0=不費力1=呼吸改變-正常的呼吸型態(tài)-吸氣不均勻，增快，呼吸受限/屏氣-患兒平靜-呼吸不均勻，調整呼吸時吸氣/喘息使用呼吸機/經鼻正壓通氣嬰兒0=適應1=不適應對操作的反應0=對操作不敏感1=痛苦/對操作敏感2=非常易激惹/無反應-對操作耐受/喜歡被觸摸-易激惹，遭受治療痛苦，對操作敏感/抑制，回避動作，受操作干擾-對操作非常易激惹和敏感，對操作不耐受/無反應新生兒疼痛與不適量表(7)新生兒疼痛與不適量表(EchelleDouleurInconfortNouveau-Né,EDIN)：為單維評估量表。包括面部表情、肢體活動、睡眠質量、與護士接觸的反應、可安慰性5項，大于5分表示存在疼痛。用于評估早產兒和足月兒持續(xù)性(慢性)疼痛的評估，如機械通氣過程中疼痛的評估。該量表排除所有生理性指標和一些公認的疼痛影響因素，如行為狀態(tài)、疾病嚴重程度等，信度、效度高，具有較高的臨床實用性。新生兒疼痛與不適量表條目賦分/份行為描述面部活動0123完全放松短暫痛苦表情，如皺眉、口唇發(fā)紫或顫抖、咬緊牙關頻繁或持續(xù)的痛苦表情持久痛苦樣哭泣或毫無表情身體活動0123完全放松短暫煩躁，多數時候安靜頻繁煩躁，但可以平靜下來持久煩躁伴手指、腳趾和四肢肌張力增強，或少見的、緩慢的運動伴虛脫睡眠質量0123容易入睡入睡困難頻繁、自發(fā)覺醒，與護理無關的頻繁自發(fā)覺醒、不能熟睡失眠與父母或撫育者的接觸0123微笑、注意聲音短暫憂慮，可與護士有短暫交流交流困難，輕微刺激易哭拒絕溝通，無法交流，沒任何刺激也在呻吟安撫0123安靜，完全放松靜下來迅速響應撫摸、聲音或吸奶鎮(zhèn)靜困難，難以平靜下來郁郁寡歡、悶悶不樂、拼命吸吮疼痛管理-輕度疼痛2.1輕度疼痛管理輕度疼痛管理，包括手指血及足跟血采樣。主要以環(huán)境措施為主(溫柔撫觸、母親親喂)，輔以非藥物措施(舒緩音樂療法、非營養(yǎng)吸吮聯合蔗糖水喂養(yǎng))。2.1.1環(huán)境措施

(1)采用撫觸、輕聲安慰等方法分散新生兒的注意力，建立這些良性刺激阻止疼痛向大腦皮質傳導，達到良好的安慰。(2)盡可能讓嬰兒母親參與采血過程，可予母親抱喂或是母嬰間親密接觸。(3)選用自動針刺裝置，而非手動采血針。(4)不要擠壓灌注良好的足跟，且擠壓本身也會產生不必要的疼痛。疼痛管理-輕度疼痛2.1.2非藥物性措施應用24%蔗糖水(0.2~0.5mL/kg)、非營養(yǎng)吸吮或母親抱喂，也可選用25%葡萄糖液(0.5mL/kg)。在疼痛操作前2min給予蔗糖水，可最大程度降低生理性和行為性疼痛指標，效果可持續(xù)4min。非營養(yǎng)性吸吮可緩解早產兒及足月兒足跟采血引起的疼痛。音樂對于足跟采血亦有良好鎮(zhèn)痛效果，音樂來源可采用父母親的輕柔話語聲、舒緩的歌曲聲，聲音強度不應超過75dB，盡可能不要使用耳機，而應使用揚聲器在離患兒合適的距離播放。疼痛管理-輕度疼痛(2)出生2d內反復接受足跟采血的足月新生兒，單純口服蔗糖水的效果不理想。非營養(yǎng)性吸吮聯合蔗糖水有協同鎮(zhèn)痛效應，推薦盡可能采用。同時非營養(yǎng)性吸吮聯合口服蔗糖水或母乳有協同作用，對足跟采血鎮(zhèn)痛效果好，且無不良反應?？稍诓僮鞑煌A段(如足跟采血前2min、采血時及采血后2min)予以非藥物性措施，比單次應用更有效。疼痛管理-輕度疼痛2.1.3藥物性措施輕度疼痛一般不推薦藥物干預，下述臨床措施已證明無效。(1)足跟采血時局部麻醉低熔混合物(eutecticmixtureofthelocalanesthetics,EMLA)不能減輕疼痛，不推薦使用于新生兒。(2)操作前提前應用對乙酰氨基酚類藥物鎮(zhèn)痛無效，不推薦使用。疼痛管理-中度疼痛2.2中度疼痛管理中度疼痛包括外周動靜脈穿刺、肌肉及皮下注射，蔗糖、母乳和非營養(yǎng)性吸吮雖對緩解中度疼痛有效，但不足以顯著緩解相關疼痛，選用合適套管針(24~26G)、精準穿刺是減少疼痛的重要前提。另外，穿刺部位應用局麻類藥物亦有效，不推薦靜脈用藥。2.2.1靜脈穿刺、動脈穿刺

(1)環(huán)境措施：可應用上述足跟采血時所推薦的方法。盡可能選擇24~26G的較小型套管針。(2)非藥物性措施：采用24%蔗糖水、穿刺前母親抱喂安撫和非營養(yǎng)性吸吮。(3)局部藥物性措施：①如有可能做出計劃安排，穿刺前60min局部用咬合繃帶覆蓋EMLA霜，這樣可以替代常用的醫(yī)用膠布，其黏性較低，以避免撕脫時產生疼痛。②如可能，應使用起效更快(30min內)的麻醉劑(如40g/L利多卡因脂質體霜)疼痛管理-中度疼痛2.2.2肌肉及皮下注射(1)環(huán)境措施：①可能情況下應優(yōu)先選用靜脈給藥。②另外，可應用前述足跟采血的環(huán)境措施，同時盡可能選擇較小型號針頭。(2)非藥物性措施：可采用撫觸(包括皮膚接觸護理)、蔗糖水和非營養(yǎng)性吸吮。(3)局部藥物性措施：操作前60min應用0.5~1.0gEMLA霜。5%EMLA為2.5%利多卡因和2.5%普魯卡因混合物，對肌肉及皮下注射等操作均有良好的鎮(zhèn)痛作用。疼痛管理-中重度疼痛2.3中-重度疼痛管理中-重度疼痛包括各種穿刺(腰椎、胸腔、腹腔、側腦室穿刺)、各種置管(氣管插管、胸腔引流管、導尿管、經皮中心靜脈置管)、ROP篩查。除輕度疼痛所用措施外，操作前需擺好體位，做到精準穿刺，可局部應用麻醉藥物，而靜脈應用鎮(zhèn)靜藥物，如何權衡其利弊、目前證據不一。疼痛管理-中重度疼痛2.3.1腰椎、胸腔、腹腔、側腦室穿刺(1)環(huán)境措施：良好的體位可緩解及預防疼痛，不良體位還可引起誤吸、低氧血癥、心跳驟停，尤其是在危重患者(1A)。同樣建議盡可能選用小號穿刺針，移去穿刺針管芯能提高成功率(2B)。(2)非藥物性措施：聯合應用24%蔗糖水、非營養(yǎng)性吸吮或母乳(2C)。(3)局部藥物性措施：操作前60min穿刺部位應用EMLA霜(1A)。由于新生兒α1-酸性糖蛋白、白蛋白濃度低而導致藥物血清游離濃度高，且肝酶系統(tǒng)發(fā)育不成熟，局麻藥半衰期延長，故要慎用局麻藥。因此，局麻藥物的使用(如0.5%~1%利多卡因皮下浸潤)并不推薦為一線用藥(4A)。(4)全身性藥物性措施：對于已插管的患兒，若極不配合，可應用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜類藥物，如靜脈緩慢注入阿片類藥物。一項納入45例新生兒的RCT顯示，新生兒腰椎穿刺前使用芬太尼 (每次0.5~3μg/kg)能有效降低操作性疼痛，僅少數病例出現嘔吐和輕微暫時的氧飽和度降低[32]。對于未插管、煩躁的足月兒，可以使用咪達唑侖類鎮(zhèn)靜藥[33]，但應注意監(jiān)測生命體征變化(2B)。疼痛管理-中重度疼痛2.3.2氣管插管 (1)環(huán)境措施：對于選擇性氣管插管，良好的體位、溫和的環(huán)境、充分的術前準備仍是十分必要的。(2)非藥物性措施：推薦術前30~60min聯合應用24%蔗糖水(0.2~0.5mL/kg，不可過晚或過多給予以免插管時誤吸)、非營養(yǎng)性吸吮及音樂療法。在高級氣道管理中，快速引導插管可以預防誤吸及氣道損傷，同時可以減少疼痛刺激。另外，關于插管后痰液吸引疼痛，目前研究不多。開放式吸痰疼痛感強于密閉式吸痰。溫柔撫觸對氣管內吸引疼痛有緩解作用。疼痛管理-中重度疼痛2.3.3胸腔引流管、導尿管置入和經外周靜脈穿刺中心靜脈置管 (1)非藥物性措施：選擇合適的行為性疼痛控制措施，如良好的體位、術前撫觸、非營養(yǎng)性吸吮。(2)局部藥物性措施：非緊急狀態(tài)下，可在穿刺點涂EMLA霜；時間允許也可聯用非藥物措施及局部藥物措施；緊急情況下，可直接行0.5%~1%利多卡因(2~4mg/kg)皮下浸潤。(3)全身性藥物性措施：對于非氣管插管機械通氣狀態(tài)患兒，前述非藥物措施及局部藥物措施多可滿足鎮(zhèn)痛需要；而對于已行氣管插管機械通氣患兒，可靜脈緩注阿片類藥物，如嗎啡0.05~0.1mg/kg靜脈推注；操作后，繼續(xù)使用靜脈注射或持續(xù)靜脈滴注阿片類藥物，監(jiān)測疼痛級別。疼痛管理-中重度疼痛2.3.4ROP篩查(1)環(huán)境和非藥物性措施：檢查時間應與喂養(yǎng)時間有一定間隔，最好30min以上。采取適宜的環(huán)境性疼痛控制措施如音樂療法，以及24%蔗糖水聯合非營養(yǎng)性吸吮或母親抱喂。但口服蔗糖水需要間隔多次使用，以維持持續(xù)的鎮(zhèn)痛效果。(2)藥物性措施：這是臨床使用最多的有效措施，多可滿足鎮(zhèn)痛的需要。行ROP時，可于篩查前半小時選擇4g/L奧布卡因或10g/L丁卡因或5g/L鹽酸丙美卡因1~2滴滴眼局麻。疼痛管理-重度疼痛2.4重度疼痛管理對于重度疼痛刺激，多需使用局部及靜脈聯合鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松藥物，如EMLA霜、咪達唑侖、芬太尼、對乙酰氨基酚、嗎啡，但目前我國尚缺少全國性大樣本的多中心研究，更多的是一些單中心的經驗性應用。疼痛管理-重度疼痛2.4.1切開式中心靜脈置管多用于普通臍靜脈置管、經外周靜脈穿刺中心靜脈置管、經皮穿刺中心靜脈置管、輸液港等置管困難而又需長期輸液者，臨床已很少使用。(1)非藥物性措施：在準備階段，盡可能應用24%蔗糖水聯合非營養(yǎng)性吸吮或母親抱喂。注意，如計劃進一步使用全身性藥物措施，所有喂養(yǎng)均應暫停，須禁食禁飲4h，防止誤吸。(2)局部藥物性措施：操作前60min應用EMLA霜，或0.5%~1%的利多卡因(2~4mg/kg)，以1:10稀釋于84g/L碳酸氫鈉溶液中，直接皮下浸潤。(3)全身性藥物性措施：包括兩個方案。方案一：緩慢靜脈注射芬太尼(每次0.5~3μg/kg)和咪達唑侖[胎齡24~26周：0.02~0.03mg/(kg·h)；27~29周：0.03~0.04mg/(kg·h)；≥30周：0.03~0.06mg/(kg·h)]。方案二：緩慢靜脈注射芬太尼(每次0.5~3μg/kg)和肌松劑，如泮庫溴銨。疼痛管理-重度疼痛2.4.2圍手術期鎮(zhèn)痛指手術前(原發(fā)病)、手術中(組織器官創(chuàng)傷)、手術后(痊愈期)引起的疼痛。術后后遺癥期及并發(fā)癥引起的疼痛多為慢性疼痛，不屬于此范疇。(1)非藥物性措施：在準備階段，盡可能安撫，無腸道喂養(yǎng)禁忌證者可于術前4~6h應用