透析引流不暢原因分析

關(guān)于透析引流不暢原因分析2病例介紹4.透析導(dǎo)管網(wǎng)膜包裹3.腹膜透析導(dǎo)管移位2.腹透液引流不暢原因1.主要內(nèi)容第2頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天患者，趙××，男，70歲，因“糖尿病病10余年，水腫4年”予7年前在我院住院，當(dāng)時(shí)高度水腫，腹脹、納差，怕冷，血常規(guī)示：HGB45g/L，血生化：ALB21g/L，Cr486umol/L，診斷：慢性腎臟病、CKD5期，糖尿病，糖尿病腎病，腎性貧血，予行腹膜透析，每天1.5%腹透液2L×2袋；2年前始改每天1.5%腹透液2L×3袋，去年5月更換外接短管后出現(xiàn)腹透液進(jìn)出不暢，漸漸加重。病例需要解決的主要問(wèn)題：解決透析液進(jìn)出不暢

處理經(jīng)過(guò)：尿激酶針?lè)夤芴幚砗鬅o(wú)好轉(zhuǎn)，考慮為大網(wǎng)膜包裹，予行手術(shù)解除，術(shù)中證實(shí)為腹透管起始段大網(wǎng)膜堵塞，予解除阻塞之大網(wǎng)膜，在大網(wǎng)膜下段給予絲線結(jié)扎，重置腹透管于膀胱直腸窩內(nèi)，手術(shù)順利，術(shù)后腹透液進(jìn)出通暢。腹透液進(jìn)出不暢問(wèn)題解決，目前予1.5%腹透液2L×2袋；2.5%腹透液2L×2袋CAPD治療。超濾+800ml左右。目前患者一般情況可，無(wú)水腫，無(wú)胸悶、氣促，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹痛、腹脹。最后結(jié)果：病情介紹：第3頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天永久、安全、性能穩(wěn)定的腹透通路是成功腹透治療的前提和關(guān)鍵。導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥仍是CAPD常見(jiàn)的并發(fā)癥。導(dǎo)致腹透技術(shù)失敗原因：腹膜炎透析充分性導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥腹透液引流不暢第4頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天CoiledCoiled腹透液引流不暢常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,腹透導(dǎo)管的功能障礙發(fā)生率為15%～20%,HwangSJ,etal，PeritDialInt.1998;18(4):433-5.第5頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天6病例介紹4.透析導(dǎo)管網(wǎng)膜包裹3.腹膜透析導(dǎo)管移位2.腹透液引流不暢原因1.主要內(nèi)容第6頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天功能性：便秘，腹腔內(nèi)氣體過(guò)多,腸脹氣或麻痹,膀胱充盈壓迫腹膜透析管等，可逆性的。透析管堵塞：腔內(nèi)（血塊、纖維塊阻塞）或腔外（常由于大網(wǎng)膜包裹：插管的手法、個(gè)體體質(zhì)）,較少見(jiàn)的原因有輸卵管傘包裹腹透管透析管移位：插管的手法、直管或卷曲管或鵝頸管？透析管受壓或扭曲腹透液引流不暢病因第7頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天分類入液和出液不暢入液順暢，但出液不暢單純?nèi)胍豪щy較少見(jiàn),多發(fā)生開始腹透1個(gè)月內(nèi)。腹透液引流不暢第8頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天腹膜透析液?jiǎn)蜗蚧螂p向引流障礙腹膜透析液流出總量減少、減慢或停止，可伴或不伴腹痛。梗阻的臨床表現(xiàn)差異很大，主要取決于堵管的部位。腹透液引流不暢臨床表現(xiàn)腹膜透析導(dǎo)管管腔堵塞：腹膜透析液灌入和流出時(shí)均不通暢。側(cè)孔堵塞：腹膜透析液灌入時(shí)不受限制，而流出時(shí)始終不通暢。網(wǎng)膜包裹：灌入時(shí)速度減慢，同時(shí)可伴局部疼痛，疼痛嚴(yán)重程度與包裹程度相關(guān)。第9頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天入液和出液不暢透析管道受壓或扭曲透析管腔內(nèi)阻塞血凝塊纖維蛋白腹透液引流不暢第10頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天入液順暢，但出液不暢功能性引流不暢原因：便秘或腸漲氣等腸道功能障礙或尿潴留透析管移位：引流不暢的最常見(jiàn)原因大網(wǎng)膜包裹：可發(fā)生在腹透的任何時(shí)間腹透液引流不暢第11頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天功能性引流不暢便秘是最常見(jiàn)原因多為單向梗阻處理糾正便秘增加食物中纖維成分的攝入、加強(qiáng)活動(dòng)通便及增強(qiáng)腸動(dòng)力藥物的使用生理鹽水灌腸可糾正近半數(shù)引流障礙的病例！但有再發(fā)傾向！腹透液引流不暢第12頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天13病例介紹4.透析導(dǎo)管網(wǎng)膜包裹3.腹膜透析導(dǎo)管移位2.腹透液引流不暢原因1.主要內(nèi)容第13頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天14腹透管移位：發(fā)生率達(dá)17%-20%1、HwangSJ,et.PeritDialInt.1998;18(4):433-5.2、

Chen，PeritDialInt.2007;27(5):554-6.腹膜透析導(dǎo)管移位第14頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天腹膜透析導(dǎo)管移位浮力作用：硅膠直管質(zhì)量較輕手術(shù)相關(guān)原因

①腹膜透析導(dǎo)管置入位置不當(dāng)。

②腹膜透析導(dǎo)管引出時(shí)皮下隧道方向不當(dāng)，腹透管過(guò)度彎曲易發(fā)生漂移。臟器影響：便秘或腹瀉等腸蠕動(dòng)異常、膀胱充盈、網(wǎng)膜功能活躍傷口愈合前反復(fù)牽拉腹膜透析導(dǎo)管。原因第15頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天腹膜透析導(dǎo)管移位臨床表現(xiàn)：腹膜透析液?jiǎn)蜗蛞髡系K。腹膜透析流出液量減少、流速減慢或停止。輔助檢查：拍攝立位腹部平片，顯示腹膜透析導(dǎo)管移位（不在真骨盆內(nèi)）。診斷第16頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天透析管正確位置男性：膀胱直腸陷窩女性：子宮直腸陷窩腹膜透析導(dǎo)管移位第17頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天

腹部X平片顯示：導(dǎo)管末端位于右上腹部可見(jiàn)明顯腸脹氣表現(xiàn)腹膜透析導(dǎo)管移位第18頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天腹膜透析導(dǎo)管移位手法復(fù)位：患者取臥位，放松腹肌，根據(jù)腹膜透析導(dǎo)管漂移在腹腔的位置設(shè)計(jì)復(fù)位路徑，由輕到重在腹壁上通過(guò)按、壓、振、揉等手法使腹膜透析導(dǎo)管回位。該法僅對(duì)部分無(wú)網(wǎng)膜包裹的導(dǎo)管漂移有效適當(dāng)增加活動(dòng)（下樓梯法）使用輕瀉劑，保持大便通暢及時(shí)排尿超聲引導(dǎo)下導(dǎo)引鋼絲，胃鏡刷復(fù)位若無(wú)效，需手術(shù)重新置管。但若未影響引流者，可暫不處理，繼續(xù)觀察治療第19頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天一月后，導(dǎo)管位于真骨盆腔內(nèi)，位置良好，引流通暢腹膜透析導(dǎo)管移位第20頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天成功的腹透置管手術(shù)至關(guān)重要。①術(shù)前排空膀胱，置人導(dǎo)管時(shí)應(yīng)避開網(wǎng)膜，并將導(dǎo)管末端置于盆腔處②注意導(dǎo)管引出時(shí)皮下隧道方向正確③根據(jù)導(dǎo)管類型選擇恰當(dāng)?shù)闹霉芪恢帽苊饽c蠕動(dòng)異常及腹腔壓力增高①避免電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致腸蠕動(dòng)異常②積極治療慢性腸炎，及時(shí)糾正腸功能紊亂③多食用蔬菜，多活動(dòng)，保持大便通暢④避免導(dǎo)致腹腔壓力增高的因素，如長(zhǎng)時(shí)間下蹲或劇烈咳嗽、噴嚏等。避免反復(fù)牽拉腹膜透析導(dǎo)管。腹膜透析導(dǎo)管移位預(yù)防第21頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天AdvPeritDialJT20001645Theroleofcatheterconfigurationinpreventingmigration(前瞻性RCT)對(duì)等比較（均為double-cuff，末端卷曲管）SwanneckcoiledVsCoiledTenckhoffSwanneck明顯減少導(dǎo)管移位等機(jī)械相關(guān)并發(fā)癥

1％

2(243)Swanneck15％

33(219)Tenckoff比例移位組別Conclusion:double-cuff,curled-endSwan-neckaresuperiortoothercathetersinpreventingmigration

隨訪6年的結(jié)果：腹膜透析導(dǎo)管移位第22頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天Catheter-related

complications

inpatientsonCAPDwith

straightversuscoiledTenckhoff

peritonealdialysis

catheters

—aprospectiverandomizedtrial189CAPDpatientswereenrolled;Nov.2007.-Aug.2008;Randomizedtostraight（n=99）orcoiledcatheters（n=90）;Baselinecharacteristicswerecomparablebetweentwogroups;

catheterdysfunctionofTenckhoffcoiledcatheters（17.8%）appearedmoreoftenthanthatofstraightcatheters（7.1%）(p=0.03).提示曲管在導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的減少方面沒(méi)有優(yōu)勢(shì)，醫(yī)生的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)才是減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)鍵因素。腹膜透析導(dǎo)管移位第23頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天24病例介紹4.透析導(dǎo)管網(wǎng)膜包裹3.腹膜透析導(dǎo)管移位2.腹透液引流不暢原因1.主要內(nèi)容第24頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天大網(wǎng)膜包裹透析管阻塞第25頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天新植入導(dǎo)管的生物不相容性導(dǎo)管移位網(wǎng)膜功能活躍，網(wǎng)膜過(guò)長(zhǎng)大網(wǎng)膜包裹透析管阻塞原因第26頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天部分包裹可為單向梗阻，完全阻塞時(shí)表現(xiàn)為進(jìn)出液體均困難灌入時(shí)速度減慢，同時(shí)可伴局部疼痛大網(wǎng)膜包裹透析管阻塞臨床表現(xiàn)第27頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天一般保守性治療（增加活動(dòng),加壓沖洗導(dǎo)管等）在操作中勿反復(fù)抽吸！尿激酶封管（偶爾結(jié)合導(dǎo)引鋼絲復(fù)位）手術(shù)導(dǎo)管復(fù)位:

外科直視手術(shù)復(fù)位腹腔鏡下復(fù)位網(wǎng)膜過(guò)長(zhǎng)可行網(wǎng)膜懸吊術(shù)或切除部分網(wǎng)膜大網(wǎng)膜包裹透析管阻塞處理第28頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天網(wǎng)膜部分切除術(shù)和復(fù)位手術(shù)第29頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天預(yù)防透析管放置位置正確避免大網(wǎng)膜黏貼透析管對(duì)于無(wú)腹水的患者置管前先灌入300-500ml生理鹽水或透析液；縫合前鞘注意是從下往上縫合切口第30頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月