負壓性肺水腫

關(guān)于負壓性肺水腫負壓性肺水腫的定義

NPPE又稱為梗阻后肺水腫(POPE)或喉痙攣引發(fā)的肺水腫(LIPE)，它是一種由于病人(通常沒有心肺疾患的病史)因急性上呼吸道梗阻、試圖用力吸氣所產(chǎn)生的胸腔內(nèi)或／和跨肺負壓的絕對值增大導(dǎo)致肺泡一毛細血管損傷而引發(fā)的非心源性肺水腫。由于NPPE產(chǎn)生的最常見的原因是全身麻醉拔管后喉痙攣所引起的上呼吸道梗阻，幾乎占到50％，所以不少人認為NPPE是一種麻醉并發(fā)癥，應(yīng)引起麻醉科醫(yī)師的高度重視。如處理不當死亡率可達40%第2頁,共14頁，2024年2月25日，星期天負壓性肺水腫產(chǎn)生的誘因NPPE的產(chǎn)生最常見于全身麻醉拔管后喉痙攣。有人報道，全麻拔管后喉痙攣的發(fā)生率為8．7／1000。小兒在麻醉誘導(dǎo)時因呃逆也可產(chǎn)生NPPE。喉罩的使用不當或病人咬住喉罩引起NPPE也時有報道，特別是在使用喉罩時因體位變化可使喉罩移位引起上呼吸道梗阻。這一點應(yīng)引起麻醉醫(yī)師的注意，一旦發(fā)生應(yīng)立即進行氣管插管。另外，間歇性打鼾、甲狀腺手術(shù)后、扁桃腺摘除術(shù)也可引起NPPE。其它引起NPPE的上呼吸道梗阻的原因還包括：會厭炎、甲狀腺腫、異物誤吸、甲狀腺機能減退、困難插管、喉內(nèi)異物卡塞、氣管內(nèi)濃縮的分泌物、上呼吸道腫瘤、阻塞睡眠呼吸暫停、肥胖、口咽部手術(shù)等原因引將導(dǎo)致起的上呼吸道梗阻。第3頁,共14頁，2024年2月25日，星期天病理基礎(chǔ)氣道梗阻引起的缺氧，和用力吸氣所造成的胸腔內(nèi)負壓增加是造成NPPE的重要原因，由此而導(dǎo)致的肺血流動力學(xué)的改變及全身應(yīng)激下，腎上腺機能的亢進最終出現(xiàn)NPPE。一，胸腔內(nèi)負壓增加，右心回流增加，加重了肺瘀血，致肺血管壓力增加，血管通透性增加，促使了間質(zhì)性肺水腫的形成。二，缺氧導(dǎo)致的全身應(yīng)激的增加，體循環(huán)血管收縮，左室后負荷增加，射血分數(shù)減少，加重了體循環(huán)向肺循環(huán)的轉(zhuǎn)移，促使和加重了上述現(xiàn)象的發(fā)生。第4頁,共14頁，2024年2月25日，星期天負壓性肺水腫的臨床表現(xiàn)氣道梗阻后，NPPE的發(fā)生率小兒（12%）較成人略高，且輕重表現(xiàn)不一，小兒越小發(fā)生率越高，特點是發(fā)病快，病程短，自限性和預(yù)后較好，從氣道梗阻至NPPE出現(xiàn)，成人約25±38分種，小兒為33±66分鐘，最快可在幾秒內(nèi)出現(xiàn)，最慢則在梗阻解除后4小時后發(fā)生。病人主要表現(xiàn)為在氣道梗阻解除中或后從氣管內(nèi)涌出粉紅色泡沫痰，雙肺可聽及濕性羅音。第5頁,共14頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷胃內(nèi)物誤吸所至吸入性肺炎性肺水腫，通?？蓮臍夤軆?nèi)吸出胃內(nèi)容物，根據(jù)內(nèi)容物量及性質(zhì)的不同，預(yù)后有不同的表現(xiàn)。心源性肺水腫，多有心臟病病史。過敏性休克，發(fā)生急且多數(shù)在用藥或接觸過敏源后立即發(fā)生，常有皮膚及循環(huán)的改變。輸液過量所至肺水腫。神經(jīng)源性肺水腫，嚴重顱腦外傷所致。急性肺挫傷性肺水腫。第6頁,共14頁，2024年2月25日，星期天負壓性肺水腫的預(yù)防重視對急性上呼吸道梗阻（AUAO）的處理和預(yù)防，如插管后放置牙墊，防止患者咬住氣管導(dǎo)管和喉罩。爭分奪秒，盡快解除梗阻，避免胸腔負壓的急劇增高，如用少量司可林解除喉痙攣等，第7頁,共14頁，2024年2月25日，星期天負壓性肺水腫的治療。

發(fā)生NPPE的患者85%以上的患者需行氣管插管，50%的患者需形PEEP或CPAP，對減潲右心靜脈回流和肺循環(huán)血量，從而緩解肺水腫癥狀很有幫助。充分鎮(zhèn)靜。減少患者煩燥，直至肺水腫癥狀減輕或消失。酌情選用利尿劑和強心劑。如處理得當，NPPE可在24小時內(nèi)完全消失。胸片恢復(fù)正常。第8頁,共14頁，2024年2月25日，星期天病例分享（華西醫(yī)科大學(xué)病例）患兒，男，3歲11個月，26KG，以反復(fù)發(fā)熱、咽痛、鼻阻、張口呼吸、打鼾3年+，于2011年10月20日入院，入院診斷為“慢性扁桃體炎”?；颊咭话闱闆r尚可，余無特殊。查體，患兒肥胖、頸短，雙側(cè)扁桃體Ⅲ度肥大，入院進WRC略增高，抗炎治療3周后白細胞正常術(shù)前胸片、雙側(cè)肺紋理稍粗，血、電解質(zhì)、肝腎均無異常。第9頁,共14頁，2024年2月25日，星期天麻醉經(jīng)過11月14日在全麻下行雙側(cè)扁桃體、腺樣體切除，咽成形術(shù)。入室前患兒不合作，給予咪達唑侖1MG靜注，安靜后入室?；純好嫒莘逝?，疑似Cushing綜合征面容，再次追問家屬，無服用激素史?？紤]患兒可能有插管困難可能，決定保留自主呼吸情況下，先試行顯露聲門。靜脈給予阿托品0.2mg、地米5mg、昂丹司瓊2mg.氧流量8L/min、8%七氟烷吸入患兒意識消失，下頜松馳，自主呼吸情況下用喉鏡觀察，聲門清晰可見，退出喉鏡。靜脈給予咪達2mg、丙泊酚45mg、舒芬10ug、司可林40mg誘導(dǎo)插管。插管順利、雙肺呼吸音清、對稱。第10頁,共14頁，2024年2月25日，星期天麻醉維持術(shù)中追加順阿5mg、2-3%七氟烷、瑞芬維持麻醉手術(shù)順利術(shù)畢停藥第11頁,共14頁，2024年2月25日，星期天術(shù)畢撥管停藥后自主呼吸恢復(fù)自主呼吸為25次/分、呼末二氧給碳為48時撥除氣管導(dǎo)管。撥管后出現(xiàn)明顯上呼吸道梗阻，三凹征明顯、血氧降至85%，面罩加壓給氧效果不明顯。第12頁,共14頁，2024年2月25日，星期天按喉痙攣處理靜脈給予丙泊酚20mg、地米10mg，并同時準備司可林，面罩加壓通氣，血氧上升至95%，梗阻有所緩解，能自行通氣，靜等患兒蘇醒。在此過程中，患兒三凹征仍明顯，呼末二氧給碳為60-70，約5分鐘后，患兒出現(xiàn)眼結(jié)膜充