阿司匹林在心血管病的臨床應(yīng)用

關(guān)于阿司匹林在心血管病的臨床應(yīng)用男性女性心血管疾病發(fā)病率位居全球疾病的前三位其中，發(fā)展中國家冠心病占全球冠心病的60％WorldHealthOrganization.2002./cardiovascular-diseases/main發(fā)病率發(fā)病率第2頁,共38頁，2024年2月25日，星期天心血管疾病死亡位居全球死亡之首死亡（千人）總CVD癌癥事故COPD肺炎/流感CVD＝心血管疾?。籆OPD＝

慢性阻塞性肺疾病資料來源：CDC/NCHS以及美國心臟病協(xié)會WorldHealthOrganization.2002./cardiovascular-diseases/main.cfm?p=000000424男性女性總CVD癌癥事故COPD肺炎/流感第3頁,共38頁，2024年2月25日，星期天缺血性心臟疾病腦血管疾病DALYs＝失能調(diào)整生命年；COPD＝慢性阻塞性肺疾病；

HIV＝

人類免疫缺陷性病毒

MurrayC,LopezA.Lancet1997a;349:1436–42；

MurrayC,LopezA.Lancet1997b;349:1498–504失能調(diào)整生命年的人數(shù)（百萬）單向性重性抑郁癥交通事故COPD下呼吸道感染結(jié)核病戰(zhàn)傷腹瀉性疾病HIV到2020年，心腦血管疾病將成為致殘和致死的首位因素第4頁,共38頁，2024年2月25日，星期天79.0/10萬36.9/10萬男性女性69.7/10萬31.5/10萬冠心病標化發(fā)病率1991年冠心病事件標化發(fā)病率1998年冠心病事件標化發(fā)病率武陽豐，2003第四屆全國心腦血管疾病高級論壇我國心腦血管病發(fā)病趨勢升高更快自1958年以來，我國心腦血管病發(fā)病率上升了4倍，占全年死亡人口的1/3第5頁,共38頁，2024年2月25日，星期天觸目精心的數(shù)字每15秒就有一位中國人被心腦血管病奪去生命每22秒就有一位中國人因此失去工作能力第6頁,共38頁，2024年2月25日，星期天逆轉(zhuǎn)心腦疾病上升趨勢重在預(yù)防美國哈佛大學(xué)的一項研究顯示，高危因素的改善可使一級預(yù)防是減少全球心血管疾病負擔(dān)的關(guān)鍵全球發(fā)病率缺血性心臟?。福担ィ罚担プ渲蠱ajidezzati.Lancet;2003.第7頁,共38頁，2024年2月25日，星期天心腦血管病的預(yù)防策略WHO指南指出:心腦血管病的預(yù)防應(yīng)以所有人群和高危人群相結(jié)合的策略簡單有效的預(yù)防方法，包括聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林，就可以控制50％的致死或致殘率

第8頁,共38頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共38頁，2024年2月25日，星期天一級預(yù)防第10頁,共38頁，2024年2月25日，星期天二級預(yù)防第11頁,共38頁，2024年2月25日，星期天阿司匹林在缺血性心血管病臨床應(yīng)用中國專家建議草案要點2005專家共識第12頁,共38頁，2024年2月25日，星期天阿司匹林用于缺血性心血管病髙危人群一級預(yù)防的建議

高血壓患者

血壓控制滿意（＜150/90

mmHg），同時有下列情況之一者①年齡在50歲以上。②同時具有靶器官損害、包括血漿肌酐中度增高。③同時有糖尿病。

建議下列髙危人群應(yīng)用阿司匹林（75－100mg/d）進行一級預(yù)防第13頁,共38頁，2024年2月25日，星期天阿司匹林用于缺血性心血管病髙危人群

一級預(yù)防的建議

糖尿病患者

同時有下列情況之一者：①有早發(fā)冠心病家族史（男＜55歲、女＜65歲)。②吸煙。③高血壓。④超重與肥胖（BMI≥25）。⑤蛋白尿。⑥血脂異常。建議下列髙危人群應(yīng)用阿司匹林（75－100mg/d）進行一級預(yù)防第14頁,共38頁，2024年2月25日，星期天阿司匹林用于缺血性心血管病髙危人群一級預(yù)防的建議

合并多種危險因素(≥三項)者

①血脂紊亂。②吸煙。③肥胖。④≥50歲。⑤早發(fā)CVD疾病家族史（男＜55歲、女＜65歲)。⑥缺乏運動。建議下列髙危人群應(yīng)用阿司匹林（75－100mg/d）進行一級預(yù)防第15頁,共38頁，2024年2月25日，星期天阿司匹林用于缺血性心血管病

二級預(yù)防的建議

慢性穩(wěn)定型心絞痛

阿司匹林100mg/d（75-150mg/d）,長期應(yīng)用。不穩(wěn)定心絞痛

立即阿司匹林150-300mg,然后繼續(xù)100mg/d（75-150mg/d）。

若不能耐受阿司匹林，可用氯吡格雷初始300mg/d,然后75mg/d繼續(xù)。第16頁,共38頁，2024年2月25日，星期天阿司匹林用于缺血性心血管病

二級預(yù)防的建議

心肌梗死后（ST段抬高或不抬高的AMI）

首劑服用阿司匹林150-300mg,

然后繼續(xù)100mg/d（75-150mg/d）長期服用。ST段抬高的急性心肌梗死(不做PCI,溶栓或不溶栓)初始阿司匹林150-300mg/d，3天（1-7天），然后100mg/d（75-150mg/d）長期服用。若不能耐受阿司匹林，可用氯吡格雷初始300mg/d,然后75mg/d繼續(xù)。第17頁,共38頁，2024年2月25日，星期天阿司匹林用于缺血性心血管病

二級預(yù)防的建議

外周血管疾病慢性肢體缺血患者下肢動脈球囊擴張術(shù)（無論是否植入支架）患者頸動脈狹窄患者頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)患者糖尿病MI、CABG、缺血性卒中/TIA史、心絞痛、周圍血管病變。

阿司匹林100mg/d（75-150mg/d）長期應(yīng)用。第18頁,共38頁，2024年2月25日，星期天阿司匹林用于缺血性心血管病

二級預(yù)防的建議

阿司匹林需要與其他抗血小板藥聯(lián)合應(yīng)用的情況

ST段抬高的AMI(做PCI)行PCI前，阿司匹林300mg加用氯吡格雷300mg負荷量。支架術(shù)后阿司匹林100mg/d（75-150mg/d）加氯吡格雷75mg/d,有條件時,最好9-12個月若不放支架，術(shù)后阿司匹林100mg/d（75-150mg/d），長期服用，氯吡格雷可以不聯(lián)合應(yīng)用。

第19頁,共38頁，2024年2月25日，星期天阿司匹林用于缺血性心血管病

二級預(yù)防的建議

阿司匹林需要與其他抗血小板藥聯(lián)合應(yīng)用的情況非ST段抬高的ACS若不行PCI：阿斯匹林150-300mg/d加氯吡格雷300mg/d，3天（1-7天），然后各100mg/d和75mg/d繼續(xù)聯(lián)合應(yīng)用，阿司匹林需長期應(yīng)用，氯吡格雷有條件時繼續(xù)9-12個月；若行PCI：阿司匹林口服100-300mg/d預(yù)處理2-3d；或術(shù)前2h300mg嚼服。術(shù)后阿司匹林100mg/d（75-150mg/d）繼續(xù)長期服用，同時加用氯吡格雷75mg/d繼續(xù)服用,有條件時,最好9-12個月。第20頁,共38頁，2024年2月25日，星期天選擇最佳劑量：阿司匹林100mg(75-150mg)小劑量阿司匹林發(fā)揮最大效應(yīng)<75mg/天75-150mg/天160-325mg/天500-1500mg/天嚴重血管事件降低（％）AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86第21頁,共38頁，2024年2月25日，星期天阿司匹林在100mg時抑制血小板聚集作用最明顯100mg阿司匹林\天100mg200mg300mg400mg500mg血小板釋放反應(yīng)（%）100mg80604020血小板釋放反應(yīng)阿司匹林（mg）第22頁,共38頁，2024年2月25日，星期天阿司匹林—效價比最高的抗血小板藥小劑量腸溶－阿司匹林

小劑量阿司匹林+雙嘧達莫200mgMR雙嘧達莫200mgMR氯吡格雷75mg抵克力得500mg*28天治療費用(€)134.1850.3413.4912.971.870102030405060708090100110120130140150第23頁,共38頁，2024年2月25日，星期天治療方式費用阿司匹林1500華法林10000

受體阻滯劑16000他汀類90000每挽救1例心梗患者阿司匹林所需費用最低阿司匹林較其他二級預(yù)防藥物更為經(jīng)濟實用第24頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

中國阿司匹林使用率低在中國阿司匹林的使用率CHD：14.38%*卒中:

<14%***IMS:diaryinShanghaiin2003**CommentsfrompresidentofCMAinTiantanIntl.StrokeCongress第25頁,共38頁，2024年2月25日，星期天阿司匹林應(yīng)用不足原因分析對應(yīng)用阿司匹林的益處認識不足，且有少數(shù)醫(yī)生認為對女性療效相對較差醫(yī)生對指南的實踐不足對阿司匹林長期應(yīng)用的重要性和急迫性認識不足風(fēng)險和獲益的平衡不易掌握阿司匹林劑量應(yīng)用不足中國仍有半數(shù)以上醫(yī)生處方極低劑量阿司匹林（75mg以下）第26頁,共38頁，2024年2月25日，星期天第一個證明阿司匹林在缺血性卒中一級預(yù)防中有效的大型研究Whome'shealthstudy第27頁,共38頁，2024年2月25日，星期天試驗設(shè)計入選標準:年齡≥45歲女性絕經(jīng)、未孕無心腦血管疾病、癌癥(除外非黑色素皮膚癌)或其他嚴重疾病對研究中的治療無副作用目前未服阿司匹林，或NSAIDS未超一周目前未服抗凝藥或者皮質(zhì)類固醇或補充維生素A、E、β胡蘿卜素未超一周未參加正在進行的Nurses’HealthStudyARandomized,double-blind,placebocontrolledtrial第28頁,共38頁，2024年2月25日，星期天試驗設(shè)計Participants:39,876women研究時限：10年干預(yù)：

aspirin100mg/everyotherday

vitaminE600IU/everyotherday主要終點：嚴重血管事件的復(fù)合終點，包括

nonfatalmyocardialinfarction

nonfatalstroke

deathfromvascularcauses次要終點：

fatalornonfatalMI

fatalornonfatalstroke,ischemicstroke

hemorrhagicstroke

deathfromvascularcauses

第29頁,共38頁，2024年2月25日，星期天試驗結(jié)果阿司匹林顯著減少45歲以上女性缺血性卒中、非致命性卒中和TIA發(fā)生而不增加顱內(nèi)出血第30頁,共38頁，2024年2月25日，星期天試驗結(jié)果阿司匹林顯著減少65歲以上女性MI發(fā)生率RR=0.66(0.44-0.97)P=0.04第31頁,共38頁，2024年2月25日，星期天試驗結(jié)論阿司匹林顯著減少45歲以上女性缺血性卒中和TIA發(fā)生率阿司匹林顯著減少65歲以上女性MI發(fā)生率17%34%卒中22%TIAMI第32頁,共38頁，2024年2月25日，星期天結(jié)局與基線相比冠心病事件5年風(fēng)險評估1%3%5%避免冠心病事件3(1–4)8(4–12)14(6–20)出血性腦卒中1(0–2)1(0–2)1(0–2)胃腸道出血3(2–4)3(2–4)3(2–4)USPreventiveServicesTaskForce.AnnInternMed2002;136:157–60.Aspirinf