高血壓冠心病的診療及用藥指導(dǎo)

關(guān)于高血壓冠心病的診療及用藥指導(dǎo)中國(guó)高血壓病流行病學(xué)epidemiology6.1%18.8%患病率控制率

三高

患病率高致死率高致殘率高

三低

知曉率低

治療率低

控制率低2004年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查第2頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天

高血壓的定義體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓和/或舒張壓的持續(xù)↑

≥140mmHg≥90mmHg分類(lèi)

原發(fā)性高血壓(高血壓病）

＞95%（primaryhypertension)

繼發(fā)性高血壓＜5%(secondaryhypertension)第3頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天血壓水平的定義和分類(lèi)（WHO/ISH）

類(lèi)別

收縮壓(mmHg)

舒張壓(mmHg)

理想血壓＜120＜80正常血壓＜130＜85正常高值130～13985～891級(jí)高血壓（輕度）140～15990～99亞組：臨界高血壓140～14990～942級(jí)高血壓（中度）160～179100～1093級(jí)高血壓（重度）≥180≥110

單純收縮期高血壓≥140＜90亞組：臨界收縮期高血壓140～149＜90第4頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷高血壓的臨床要點(diǎn)收縮壓和舒張壓處在不同的級(jí)別→取高級(jí)別成人：無(wú)年齡、性別區(qū)分≥2次非同日血壓測(cè)定的平均值（未服藥、偶測(cè)一次血壓↑不能診斷）第5頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天高血壓所致的靶器官損害Targetorgandamagecausedbyhypertension心：

左室增大→左心衰腦：

腦溢血腦血栓形成高血壓腦病腎：腎功能下降→腎衰第6頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天高血壓所致的靶器官損害Targetorgandamagecausedbyhypertension視網(wǎng)膜

小動(dòng)脈痙攣、硬化、視網(wǎng)膜滲出、出血、視乳頭水腫。第7頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天使血壓降至正常

(lowerpressuretonorman)提高生活質(zhì)量

(improvelivingquality)保護(hù)、逆轉(zhuǎn)靶器官損害

(protect,reversetheinjureoftargetorgan)延長(zhǎng)壽命

(increaselife-span)高血壓病的治療目的Therapeuticgoalsofhypertension第8頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因及危險(xiǎn)因素

遺傳：有遺傳傾向

膳食：低鉀、低鎂、低鈣飲食、低動(dòng)物蛋白質(zhì)

過(guò)量飲酒、吸煙

超重或肥胖靜息為主的生活方式

職業(yè)環(huán)境：緊張工作、精神刺激、噪音高鹽第9頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天平均動(dòng)脈壓＝心排血量×總外周阻力心排血量：血容量心肌收縮力心率總外周阻力：交感興奮血管緊張素前列腺素緩激肽發(fā)病機(jī)制第10頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天

腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）

血液

組織局部（血管壁、心臟等）RAS（AngⅡ）精神神經(jīng)學(xué)說(shuō)

長(zhǎng)期緊張、焦慮交感神經(jīng)興奮發(fā)病機(jī)制第11頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天血管內(nèi)皮功能異常與高血壓縮血管物質(zhì)：ET1（內(nèi)皮素）EDGF（血管收縮因子）

AngII舒血管物質(zhì)：PGI2

EDRF(NO)發(fā)病機(jī)制第12頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天

個(gè)體化小劑量聯(lián)合長(zhǎng)效長(zhǎng)期高血壓的用藥原則第13頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天利尿劑β受體阻滯劑鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素受體阻滯劑（ARB）α受體阻滯劑（哌唑嗪烏拉地爾等）降壓藥物的種類(lèi)第14頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天中樞交感N抑制劑---可樂(lè)定,甲基多巴周?chē)桓蠳抑制劑---利血平直接血管擴(kuò)張劑---肼苯達(dá)嗪副作用多,缺乏心臟及代謝保護(hù)---不宜長(zhǎng)期用中藥復(fù)方制劑（羅布麻等）

作用溫和,價(jià)格低廉,有一定副作用第15頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天種類(lèi)：吲達(dá)帕胺（壽比山，鈉催離）噻嗪類(lèi)：DHCT

保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯—原醛仍為一線藥降壓有效、快小劑量較少或不影響代謝長(zhǎng)效制劑，對(duì)心臟有保護(hù)作用聯(lián)合用藥，取長(zhǎng)補(bǔ)短

利尿劑的種類(lèi)及新評(píng)價(jià)第16頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天高血壓容量型高血壓（占70%)單純收縮期高血壓高血壓合并心衰用鈣拮抗劑(如尼群地平)致水腫者利尿劑的適應(yīng)癥及評(píng)價(jià)第17頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天利尿劑的不良反應(yīng)應(yīng)用較普遍低鉀代謝紊亂：血糖↑、TC↑、血尿酸↑、糖尿病、高脂血癥慎用,痛風(fēng)禁用

腎功能↓慎用第18頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天β受體阻滯劑抗交感抗腎素普萘洛爾(心得安)—少用阿替洛爾(氨酰心安)—親水性美托洛爾(美多心安)

比索洛爾(博蘇、康可）死亡率↓卡維地洛：阻斷αβ延長(zhǎng)壽命第19頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天

適應(yīng)癥輕、中度HBP

(中青年伴HR較快＞80次/分)合并冠心病(心絞痛、MI)高腎素、交感興奮甲亢、嗜硌細(xì)胞瘤

禁忌癥心衰哮喘房室傳導(dǎo)阻滯、病竇、HR<60次/分周?chē)鷦?dòng)脈疾病與維拉帕米合用β受體阻滯劑的應(yīng)用評(píng)價(jià)普納洛爾、阿替洛爾、美托洛爾、卡維地洛第20頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天α受體阻斷劑＋β受體阻斷作用降壓作用強(qiáng)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、腎動(dòng)脈降低肺毛壓合并心衰(心功能Ⅳ級(jí))可用直立性低血壓

卡維地洛

第21頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天維拉帕米(異搏定)地爾硫卓（合心爽）二氫吡啶類(lèi)短效—硝苯地平中效—尼群地平長(zhǎng)效—拜新同絡(luò)活喜非洛地平波依定樂(lè)息平

尼卡地平（i.v）鈣拮抗劑的種類(lèi)及評(píng)價(jià)第22頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天

對(duì)心臟的作用

心肌收縮力房室傳導(dǎo)心率硝苯地平增強(qiáng)無(wú)明顯影響增強(qiáng)/無(wú)明顯影響維拉帕米抑制抑制抑制地爾硫卓無(wú)明顯影響無(wú)明顯影響無(wú)明顯影響/抑制對(duì)各類(lèi)血管的選擇性硝苯地平尼莫地平維拉帕米地爾硫卓外周血管明顯作用輕度作用中等作用輕度作用冠狀動(dòng)脈明顯作用輕度作用中等作用明顯作用腦血管輕度作用明顯作用輕度作用輕度作用第23頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天維拉帕米與地爾硫卓合并CAD心臟抑制（心肌收縮、自律性、傳導(dǎo)性）禁用于心衰患者竇房結(jié)功能↓心臟傳導(dǎo)阻滯

注意：維拉帕米+β阻劑——禁用地爾硫卓+β阻劑——慎用第24頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天降壓快、作用強(qiáng)降壓作用持續(xù)8小時(shí)以上無(wú)心臟抑制副作用：

HR↑（血管擴(kuò)張→反射性交感↑）對(duì)CAD不利、改長(zhǎng)效或其他類(lèi)頭暈、頭痛、面部潮紅水腫尼群地平第25頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天

抗腎素?cái)U(kuò)張周?chē)?dòng)脈及肺動(dòng)脈臟器保護(hù)心臟--逆轉(zhuǎn)心肌肥厚血管--血管腔增大,血管壁變薄,壁/腔比值下降適用:心衰、左室肥大、MI、糖耐量↓、糖尿病腎病副作用:干咳—常見(jiàn),停藥消失禁用:高血鉀,妊娠,腎A狹窄，嚴(yán)重腎功能不全血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑第26頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的種類(lèi)短效制劑:卡托普利長(zhǎng)效制劑:

依那普利苯那普利（洛汀新）、蒙諾——雙通道排泄培哚普利（雅施達(dá)）

雷米普利

第27頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天厄貝沙坦(安博維)纈沙坦(代文)抑制AgⅡ受體→阻斷血管緊張素作用

(血管收縮、水鈉潴留、細(xì)胞增生)適用與禁忌證:同ACEI無(wú)咳嗽副作用降壓作用平穩(wěn),主要用于ACEI治療后干咳者可與大多數(shù)降壓藥合用(包括ACEI)血管緊張素Ⅱ受體抑制劑第28頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天阻斷α1受體，不阻斷α2受體降低周?chē)枇Σ挥绊懘x(血糖、血脂)體位性低血壓、耐藥性—應(yīng)用受限一般用于:

重度高血壓伴腎功能↓小劑量開(kāi)始哌唑嗪第29頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天迅速降壓靜脈給藥嚴(yán)密觀察,及時(shí)調(diào)整劑量常用藥:硝普鈉、硝酸甘油、

尼卡地平、烏拉地爾高血壓急癥的治療第30頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天同時(shí)擴(kuò)張小動(dòng)脈、靜脈作用強(qiáng)、快、短暫，適用于惡性高血壓伴心衰者體位性低血壓，惡心，嘔吐，出汗，頭痛，氰中毒避光，新鮮配制，4－6小時(shí)滴完，小劑量開(kāi)始

硝普鈉第31頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天確診后需終身服藥降至目標(biāo)血壓合并糖尿病或腎病低于130/85mmHg不可突然停藥（停藥綜合征）血壓迅速↑交感↑：心悸、煩躁、多汗、心動(dòng)過(guò)速合并CAD：心絞痛及心律失常注意藥物副作用

高血壓治療的注意事項(xiàng)第32頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天降壓藥物的排列組合噻嗪類(lèi)利尿劑ARBACEICCB噻嗪類(lèi)利尿劑ARBACEIβ受體阻滯劑CCBJNC-8ESH第33頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天

1、CHD/AMIBB、ACEI、ARB2、HFACEI、ARB、BB、螺內(nèi)酯、利尿劑3、舒張HFACEI、ARB、BB、利尿劑4、DMACEI、ARB、CCB、BB利尿劑5、CKDACEI、ARB6、中風(fēng)/TIA利尿劑、ACEI高血壓合并其他疾病的用藥選擇第34頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天合并其他疾病時(shí)的藥物選擇Seletionofdrugswhenhypertensioncombinedwithotherdisease.主動(dòng)脈瘤β受體阻滯劑終末期腎病/蛋白尿ACEI，ARB周?chē)懿CEI，CCB第35頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天合并其他疾病時(shí)的藥物選擇Seletionofdrugswhenhypertensioncombinedwithotherdisease.代謝綜合征ACEI/ARB，CCB糖尿病ACEI，ARB單純收縮期高血壓（老年人）利尿劑，CCB第36頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天合并其他疾病時(shí)的藥物選擇Seletionofdrugswhenhypertensioncombinedwithotherdisease.孕婦甲基多巴CCBβ受體阻滯劑第37頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天合并其他疾病時(shí)的藥物選擇Seletionofdrugswhenhypertensioncombinedwithotherdisease.ARB不宜與ACEI合用第38頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天

1、減重BMI18.5-24.9kg/㎡2、飲食蔬菜，飽和脂肪↓3、限鹽6g/天4、運(yùn)動(dòng)快步走30分/天5、戒煙酒高血壓的非藥物治療：生活方式干預(yù)第39頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天中國(guó)高血壓病的診療現(xiàn)狀

“具有中國(guó)特色的高血壓”：高鹽攝入、合并糖脂代謝異常的比例在逐年增高，同時(shí)中國(guó)是卒中大國(guó)，腦卒中85%的死亡原因是來(lái)源于血壓控制不良。

依據(jù)中國(guó)人群高血壓的特點(diǎn)采用個(gè)體化治療方案，加強(qiáng)血壓監(jiān)測(cè)，對(duì)患者做全面的評(píng)估，提高患者治療的依從性。中國(guó)國(guó)情與現(xiàn)有指南相結(jié)合第40頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天冠心病的診療及用藥指導(dǎo)第41頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天冠心病的分類(lèi)1、慢性心肌缺血綜合癥2、急性冠脈綜合癥穩(wěn)定性心絞痛隱匿性冠心病缺血性心肌病不穩(wěn)定性心絞痛非ST段抬高心梗ST段抬高心梗第42頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋中層損傷粥樣斑塊纖維斑塊繼發(fā)損傷/破裂內(nèi)皮功能障礙平滑肌和膠原第一個(gè)十年第三個(gè)十年第四個(gè)十年生長(zhǎng)主要由脂質(zhì)聚積形成AdaptedfromStaryHCetal.Circulation1995;92:1355-1374.動(dòng)脈粥樣硬化的過(guò)程血栓形成血腫第43頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天

心電圖第44頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天

心電圖2第45頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天變異性心絞痛發(fā)作時(shí)以及發(fā)作后的心電圖第46頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.動(dòng)態(tài)心電圖3.運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)A.下蹲試驗(yàn)B.平板試驗(yàn)陽(yáng)性：R波為主導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型或下斜型壓低≥0.1mv,持續(xù)時(shí)間>2分鐘；第47頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天4、診斷（一）典型心絞痛：

1.根據(jù)發(fā)作部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作及緩解的因素可診斷

2.心電圖示ST-T改變

3.心電圖ST-T改變不明顯，可做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

4.心得安實(shí)驗(yàn)：可用于心電圖ST-T改變不典型者，以鑒別自主神經(jīng)功能紊亂所致的ST-T改變，特別是青、中年女性；方法-心得安20mg口服，1小時(shí)到2小時(shí)后ST-T恢復(fù)正常5.SPECT6.冠狀動(dòng)脈CTA7.冠脈造影·第48頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）與AMI鑒別

1.明顯的疼痛，休息、活動(dòng)均可發(fā)作，性質(zhì)、

發(fā)作部位同心絞痛，程度重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)久（>30分鐘），休息、含服“硝酸甘油”無(wú)效

2.可伴有休克、心衰、心律失常

3.心電圖：

A.典型AMI：可見(jiàn)Q波，ST段上抬，并有動(dòng)

態(tài)變化，且肌鈣蛋白陽(yáng)性

B.不典型AMI：無(wú)Q波，無(wú)ST段上抬，但肌

鈣蛋白陽(yáng)性

C.不穩(wěn)定心絞痛：肌鈣蛋白陰性第49頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天

基本治療（ABCDE方案）

A

阿司匹林：抗血小板Bβ-受體阻滯劑：

減慢心率，降低心肌耗氧

C

調(diào)脂藥物：抗動(dòng)脈粥樣硬化

D

糖尿病、飲食

E

健康宣教

第50頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天隱匿性冠心病無(wú)心絞痛，可能有危險(xiǎn)因素有心肌缺血ECG

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)SPECTCTA

冠造（+）第51頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天鑒別ST-T↓心肌炎心肌病心包疾病內(nèi)分泌疾病風(fēng)濕性疾病藥物作用第52頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天預(yù)后預(yù)后較好但可發(fā)展→心絞痛，AMI，缺血性心肌病、猝死Holter：頻發(fā)ST↓預(yù)后差治療：同穩(wěn)定性心絞痛第53頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天缺血性心肌病LV↑EF↓心衰心律失常猝死栓塞可以有心絞痛5年死亡50-80%

鑒別診斷：擴(kuò)心病治療：抗心衰

（BB、ACEI/ARB、螺內(nèi)酯、利尿、擴(kuò)血管）

抗心律失常

抗凝第54頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療

↑心肌葡萄糖代謝↓高磷酸鹽生成過(guò)程中對(duì)氧需求↓產(chǎn)生ATP時(shí)的氧耗↑內(nèi)皮細(xì)胞功能（四）曲美他嗪第55頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS)：

指因急性心肌缺血引起的一組臨床癥狀包括AMI(ST段抬高與壓低,Q波與非Q波)

不穩(wěn)定性心絞痛(UA)不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死治療指南.ACC/AHA,2000.9.第56頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性冠脈綜合征無(wú)ST段抬高ST段抬高*NSTEMI*不穩(wěn)定性心絞痛心肌梗死NQMIQ波MI***=血清心臟標(biāo)記物陽(yáng)性

急性冠脈綜合征疾病譜第57頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天持續(xù)ST段抬高的ACS無(wú)持續(xù)ST段抬高的ACS肌鈣蛋白或CK-MB升高肌鈣蛋白升高或不升高心肌梗死

不穩(wěn)定型心絞痛第58頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天檢查

ECG

心肌壞死標(biāo)志物:

CRP,CK-MB,cTnT/cTnIandsoon.

影像學(xué)

血管內(nèi)超聲（IVUS)→stableorunstableplaque

ruleECGexerciseECGambulatoryECGMonitoringMyocardialperfusionscintigraphyRadionuclideangiographyStressechocardiography第59頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天

其他

冠脈造影:

冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”正電子發(fā)射斷層掃描CT血管成像（computedtomographicangiography，CTA）andMRICoronaryAngiographyCTA檢查第60頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天冠心病的立體治療高危人群一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防急癥治療穩(wěn)定期急性發(fā)作不穩(wěn)定期第61頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天上醫(yī)醫(yī)未病中醫(yī)醫(yī)欲病下醫(yī)醫(yī)已病

一級(jí)預(yù)防第62頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天心血管疾病防治從一級(jí)預(yù)防開(kāi)始腦卒中發(fā)生率冠心病發(fā)生率

冠心病死亡率83~89%78~85%65~73%70~76%腦卒中死亡率Lancet2003,362:271一級(jí)預(yù)防是降低心腦血管疾病危害的根本措施第63頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天冠心病家族史肥胖缺乏運(yùn)動(dòng)糖尿病男性高血脂高齡吸煙高血壓冠心病的多種危險(xiǎn)因素動(dòng)脈粥樣硬化精神因素第64頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天性別：男性年齡：55歲以上遺傳：家族史吸煙、酗酒工作壓力大超重或肥胖缺少運(yùn)動(dòng)高血壓、糖尿病可控制因素不可控制因素第65頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天冠心病的二級(jí)預(yù)防

控制或延緩病情進(jìn)展減少并發(fā)癥降低病殘率和死亡率提高生活質(zhì)量包括：ABCDE五個(gè)方面第66頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天二級(jí)預(yù)防CHDExerciseEducationABCDEAspirinAnti-anginaACEI/ARBBloodpressurecontrolβ-blockerCigarettequittingCholesterol-loweringDietcontrolDiabetes

treatment第67頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天冠心病的二級(jí)預(yù)防1.抗血小板聚集藥物：

①阿司匹林②氯吡格雷③血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻滯劑如：替羅非班、阿昔單抗AAspirin抗血小板聚集Anti-angina抗心絞痛，硝酸類(lèi)制劑ACEI類(lèi)或ARB類(lèi)藥物第68頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天冠心病的二級(jí)預(yù)防β-受體阻滯劑：預(yù)防心臟猝死減慢心率、降低血壓降低心肌收縮力和氧耗量減輕心臟負(fù)荷，緩解心絞痛發(fā)作常用制劑：美托洛爾、阿替洛爾、普萘洛爾、比索洛爾等禁忌癥：支氣管哮喘、心動(dòng)過(guò)緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯BBeta-blocker預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等Bloodpressurecontrol控制血壓第69頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天冠心病的二級(jí)預(yù)防他汀類(lèi)藥物——冠心病二級(jí)預(yù)防的基礎(chǔ)治療降低血脂、穩(wěn)定斑塊改善血管內(nèi)皮細(xì)胞抗血管內(nèi)炎癥常用藥物：辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀瑞舒伐他汀、匹伐他汀等

建議目標(biāo)是將LDL-C水平降至﹤100mg/dl戒煙：煙堿（尼古?。┛墒湛s微細(xì)血管，使心跳，血壓

Framingham心臟研究結(jié)果顯示：平均每天吸煙10支，男性心血管死亡率增加18%，女性增加31%CCholesterollowing控制血脂水平Cigarettesquiting戒煙第70頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天冠心病的二級(jí)預(yù)防DDietcontrol控制飲食Diabetestreatment治療糖尿病Education普及冠心病的教育包括病人和家屬Exercise適當(dāng)鍛煉，但不宜過(guò)累

E第71頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天冠心病的治療1.慢性穩(wěn)定性CAD：藥物治療o(wú)r

藥物+PCI

注：①

PCI應(yīng)主要用于有效藥物治療的基礎(chǔ)上仍有癥狀的患者以及有明確較大范圍心肌缺血證據(jù)的患者

②規(guī)范的藥物治療仍是治療的基礎(chǔ)，相當(dāng)一部分患者通過(guò)規(guī)范的藥物治療可避免或推遲PCI第72頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天冠心病的急癥治療2.非ST段抬高ACS患者：包括：UAP+NSTEMI

可采取早期保守策略和早期介入策略循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明：對(duì)危險(xiǎn)度高的患者，早期介入治療策略顯示了明顯優(yōu)勢(shì)，但PCI的指征是建立在危險(xiǎn)分層的基礎(chǔ)上危險(xiǎn)分層根據(jù)TIMI危險(xiǎn)積分和GRACE預(yù)測(cè)積分

第73頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天冠心病的急癥治療3.急性STEMI患者：

PCI能有效降低STEMI總體死亡率

但總體死亡率降低的獲益仍取決于以下因素：

患者發(fā)病時(shí)間梗死部位及心功能狀況患者年齡及合并疾病情況患者用藥情況醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)及導(dǎo)管室人員熟練配合程度以及進(jìn)門(mén)一球囊擴(kuò)張(door-to-balloon，D-to-B)時(shí)間第74頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性STEMI（1）直接PCI：是降低STEMI死亡率最有效的方法

及時(shí)(<12h)

有效(PCI后TIMI血流3級(jí))成功的關(guān)鍵

持久(較低的再閉塞率)越危重的患者獲益越顯著(如心原性休克)，但年齡>75歲，發(fā)病時(shí)間>12h、伴隨疾病越多其風(fēng)險(xiǎn)也隨之顯著增加，應(yīng)權(quán)衡利弊。對(duì)于胸痛基本已緩解，冠狀動(dòng)脈殘余狹窄輕，TIMI血流3級(jí)的患者冠狀動(dòng)脈再發(fā)事件的幾率較低，應(yīng)十分慎重選擇PCI第75頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性STEMI（2）轉(zhuǎn)運(yùn)PCI：就診醫(yī)院無(wú)行直接PCI條件，尤其是有溶栓禁忌證或雖無(wú)溶栓禁忌證，卻已發(fā)病>3h、<12h患者(I類(lèi)推薦，證據(jù)水平B)，轉(zhuǎn)運(yùn)開(kāi)始前仍應(yīng)考慮給予適當(dāng)?shù)乃幬镏委?主要是抗血小板，抗凝治療)（3）補(bǔ)救PCI：溶栓后仍有明顯胸痛，抬高的ST段無(wú)明顯降低者，如冠脈造影顯示相關(guān)動(dòng)脈未再通，宜立即行補(bǔ)救性PCI（4）易化PCI：易化PCI是指發(fā)病12h內(nèi)擬行PCI的患者于PCI前使用血栓溶解藥物，以期縮短開(kāi)通相關(guān)動(dòng)脈的時(shí)間，使藥物治療和PCI更有機(jī)結(jié)合第76頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天病例介紹（二）XX教授，男，48歲?；颊咝赝?小時(shí)急診就診，查心電圖不典型改變。第77頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天綜合病情，結(jié)合胸痛病史及心電圖結(jié)果果斷給出診斷“極高危不典型心肌梗塞”迅速行冠脈造影術(shù)，明確診斷并行PCI術(shù)，病情迅速緩解第78頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)后隨訪查心電圖，恢復(fù)正常。第79頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性STEMI溶栓治療適應(yīng)癥：（1）2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，或病史提示急性心肌梗死伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起?。?2h，年齡＜75歲（2）ST段顯著抬高的心肌梗死病人年齡＞75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡利弊仍可考慮。（3）ST段抬高的心肌梗死發(fā)病時(shí)間已達(dá)12～24h，但如有進(jìn)行缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者仍可考慮第80頁(yè),共86頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性STEMI溶栓治療絕對(duì)禁忌癥：既往發(fā)生過(guò)出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中或腦血管事件；已知的顱內(nèi)腫瘤；活動(dòng)性?xún)?nèi)臟出血（月經(jīng)除外）可疑主動(dòng)脈夾層相對(duì)禁忌癥：嚴(yán)重而未控制的高血壓（＞180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史；近期外傷（2~4周）、外