跟骨骨折ORIF的技巧

關于跟骨骨折ORIF的技巧跟骨骨折為臨床常見病，正向有戰(zhàn)友指出：跟骨術前沒什么好討論的，術后可以討論的倒不少。為規(guī)范跟骨骨折的治療，我參考了教科書，必要的文獻，丁香園的帖子，并結合臨床，總結了這套幻燈，希望與戰(zhàn)友們一起進步。本幻燈參考了宋兵乙版主、HotStone版主還有其他戰(zhàn)友的一些圖片以及內容，本人就不在一一列舉。個人能力有限，沒有詳細查詢跟骨治療最新進展的文獻，希望戰(zhàn)友補充。第2頁,共50頁，2024年2月25日，星期天可以把跟骨做成這樣嗎？第3頁,共50頁，2024年2月25日，星期天可以把跟骨做成這樣嗎？這僅僅是切開固定，簡稱OIF。NOTORIF第4頁,共50頁，2024年2月25日，星期天目錄1.跟骨骨折的概述2.跟骨骨折的機制3.跟骨骨折的分型4.跟骨骨折的治療

重點探討跟骨ORIF的手術十大技巧第5頁,共50頁，2024年2月25日，星期天一、概述跟骨骨折為臨床常見病，發(fā)病率高，占跗骨骨折的60%，全身骨折的2%。跟骨骨折治療困難，預后差。治療方案個體化強，方法多種多樣。跟骨骨折后，形態(tài)發(fā)生復雜的變化，包括G角、B角、寬度、高度、后關節(jié)面的對合情況等等。第6頁,共50頁，2024年2月25日，星期天一、概述跟骨的解剖學標志最重要的就是兩個角度：Gissan‘s角120~145°25~40°第7頁,共50頁，2024年2月25日，星期天一、概述Bohler’s角:縮小、消失或反角反映后關節(jié)面的塌陷Gissan‘s角:反映跟距關節(jié)內骨折的嚴重程度

第8頁,共50頁，2024年2月25日，星期天二、跟骨骨折的力學機制高處墜落傷，距骨外側突向楔子一樣向下擠壓跟骨，使之骨折。常合并脊柱損傷，直接暴力導致的開放傷不多見。第9頁,共50頁，2024年2月25日，星期天二、跟骨骨折的力學機制跟骨增寬（剪切力）跟骨高度丟失（垂直暴力）第10頁,共50頁，2024年2月25日，星期天三、跟骨骨折的分型跟骨骨折分型有多種（20余種）臨床常用的有X線分型和CT分型1.SandersCT分型2.Essex-LoprestisX線分型第11頁,共50頁，2024年2月25日，星期天三、跟骨骨折的分型第12頁,共50頁，2024年2月25日，星期天四、跟骨骨折的治療早在1908年，Cotton和Wilson指出，跟骨骨折切開復位是禁忌的。Mclaughlin也有同感，比喻試圖手術固定跟骨骨折為“將牛奶蛋糊陷餅釘到墻壁上”。Palmmer在1948年報告了對急性關節(jié)內跟骨骨折采用手術治療的經驗。在1960年至1970年期間，大部分的醫(yī)生繼續(xù)主張非手術治療方法。1990年后，由于有很好的麻醉、抗生素、AO的內固定原則、CT和X線透視，使得外科醫(yī)生ORIF治療大部分跟骨骨折獲得良好的效果。第13頁,共50頁，2024年2月25日，星期天四、跟骨骨折的治療治療原則（俞光榮）1.準確復位關節(jié)面2.恢復跟骨的整體幾何外形和長寬高3.恢復距下關節(jié)面的平整和三個關節(jié)面之間的正常解剖關系。4.恢復G、B角和后足的負重力線第14頁,共50頁，2024年2月25日，星期天四、跟骨骨折的治療治療方法跟骨關節(jié)內移位骨折的治療分為三類1.非手術方法2.手術方法3.早期距下關節(jié)融合術第15頁,共50頁，2024年2月25日，星期天非手術方法（包括手法復位和撬撥復位）非手術方法難以使其恢復正常的功能，因為跟骨畸形愈合將發(fā)生。以致跟骨關節(jié)面未獲得復位、跟骨仍然縮短和增寬、距骨在踝關節(jié)中仍然處于背屈、跟骨外側壁引起撞擊征和腓骨長短肌健卡壓征.適用于患有嚴重的內科疾病而禁忌手術的各種類型骨折。嚴重的開放性骨折、威脅生命的嚴重損傷。第16頁,共50頁，2024年2月25日，星期天早期距下關節(jié)融合術有些病人有明顯的關節(jié)面粉碎性骨折(IV骨折)，要想獲得解剖復位非常困難，甚至不可能。距下關節(jié)融合的指證:1)距下關節(jié)面嚴重破壞的Sander‘sIV型骨折。2)難以通過手術恢復距下關節(jié)面的平整。3)術中發(fā)現距下關節(jié)面軟骨嚴重的損傷。4)骨折時間≥1月第17頁,共50頁，2024年2月25日，星期天跟骨骨折ORIF指證（俞光榮）1)跟骨的長度(軸長和水平長):縮短明顯2)跟骨的寬度:增加1cm3)跟骨的高度降低，跟距高、骰骨至底線高、舟骨至底線高和跟骨高。降低≥2cm4)跟骨的Bohler"s角:縮小≥15°、消失或反角5)跟骨的Gissan"s角:縮小≥90°或增大≥130°6)跟骨距下關節(jié)的不平整:骨折塊移位≥2mm(CrosbyLA,1996)7)跟骰關節(jié)的不平整:骨折塊移位或間隙≥2mm8)伴有的跟骨周圍的脫位:跟骨骨折伴有跟骰關節(jié)、距下關節(jié)或后關節(jié)面的脫位或半脫位。9)跟骨外膨明顯影響外踝下腓骨長短肌腱的活動通道。10)跟骨軸線有明顯的內外翻:大部分發(fā)生的是內翻。成角≥15°11)跟骨粗隆有明顯的外翻。12)其它有關角度:距骨傾斜角:明顯縮小和消失。跟距角、第一舟距角、跟骨傾斜角等有明顯的變化或異常。第18頁,共50頁，2024年2月25日，星期天跟骨骨折ORIF這是本次講座的重點：影響跟骨骨折ORIF的十大技巧目前跟骨骨折的手術指證很寬，因為它屬于關節(jié)內骨折，恢復關節(jié)面的對合關系尤為重要。第19頁,共50頁，2024年2月25日，星期天跟骨骨折ORIF的十大技巧之一：

跟骨板的形態(tài)以及螺釘第20頁,共50頁，2024年2月25日，星期天跟骨骨折ORIF的十大技巧之一：

跟骨板的形態(tài)以及螺釘1.三點固定原理，注意板的方向。第21頁,共50頁，2024年2月25日，星期天跟骨骨折ORIF的十大技巧之一：

跟骨板的形態(tài)以及螺釘1.三點固定原理2.還要注意此處2個螺釘，指向內上方，固定載距突。3.螺釘要打滿，注意要穿過跟骨內側壁。第22頁,共50頁，2024年2月25日，星期天跟骨骨折ORIF的十大技巧之一：

跟骨板的形態(tài)以及螺釘就是這兩顆螺釘第23頁,共50頁，2024年2月25日，星期天跟骨骨折ORIF的十大技巧之二：

切口及顯露外側切口，可以廣泛顯露跟骰關節(jié)第24頁,共50頁，2024年2月25日，星期天跟骨骨折ORIF的十大技巧之二：

切口及顯露保護腓腸神經第25頁,共50頁，2024年2月25日，星期天跟骨骨折ORIF的十大技巧之二：

切口及顯露手術刀要一刀見骨，將骨膜連同軟組織以及腓骨長短肌肌腱一起向上掀起。第26頁,共50頁，2024年2月25日，星期天跟骨骨折ORIF的十大技巧之二：

切口及顯露第27頁,共50頁，2024年2月25日，星期天跟骨骨折ORIF的十大技巧之二：

切口及顯露切開皮膚后開始用7號絲線協助牽開第28頁,共50頁，2024年2月25日，星期天跟骨骨折ORIF的十大技巧之三：

克氏針的位置剝離骨膜后，3根克氏針牽開皮膚。注意距骨前后一根，骰骨一根。這樣顯露充分第29頁,共50頁，2024年2月25日，星期天跟骨骨折ORIF的十大技巧之三：

克氏針的位置骨刀將跟骨外側壁翻開，同時跟骨內翻即可清晰顯露距下關節(jié)和跟骨后關節(jié)面第30頁,共50頁，2024年2月25日，星期天跟骨骨折ORIF的十大技巧之四：

如何恢復跟骨的長度以及高度這樣撬撥恐怕只能恢復跟骨的高度，因為沒有縱向的牽引。第31頁,共50頁，2024年2月25日，星期天跟骨骨折ORIF的十大技巧之四：

如何恢復跟骨的長度以及高度我們的方法是第32頁,共50頁，2024年2月25日，星期天跟骨骨折ORIF的十大技巧之四：

如何恢復跟骨的長度以及高度大巾鉗位于跟骨結節(jié)上方，向下后牽引跟腱第33頁,共50頁，2024年2月25日，星期天跟骨骨折ORIF的十大技巧之五：

如何恢復跟骨的后關節(jié)面牽引下骨刀根據距骨關節(jié)面，撬起協助恢復后關節(jié)面形態(tài)第34頁,共50頁，2024年2月25日，星期天跟骨骨折ORIF的十大技巧之五：

如何恢復跟骨的后關節(jié)面一旦后關節(jié)面位置恢復，用2mm克氏針將較大的骨塊釘在距骨上。維持復位的狀態(tài)。第35頁,共50頁，2024年2月25日，星期天跟骨骨折ORIF的十大技巧之五：

如何恢復跟骨的后關節(jié)面按照上述的1、2、3步（一牽二撬三穿）操作，即可完成跟骨高度、長度、后關節(jié)面的恢復。Bohler“s角、Gissan”s角如果透視可顯示正常。第36頁,共50頁，2024年2月25日，星期天跟骨骨折ORIF的十大技巧之五：

如何恢復跟骨的后關節(jié)面按照上述的1、2、3步（一牽二撬三穿）操作，即可完成跟骨高度、長度、后關節(jié)面的恢復術后改變第37頁,共50頁，2024年2月25日，星期天跟骨骨折ORIF的十大技巧之六：

如何恢復跟骨的寬度我看了不少的文獻，也聽過關于跟骨的專家講座。好像沒有人系統談過這個問題。對于Sander‘s分型Ⅳ型骨折，外側壁膨出，跟骨增粗明顯。這時可以用簡單的暴力給予復位-----錘擊。它帶來的額外收益是：跟骨體部的骨質缺損間隙消失，而不必植骨。第38頁,共50頁，2024年2月25日，星期天跟骨骨折ORIF的十大技巧之六：

如何恢復跟骨的寬度復位的工具第39頁,共50頁，2024年2月25日，星期天跟骨骨折ORIF的十大技巧之六：

如何恢復跟骨的寬度在放跟骨板之前，用擊錘錘擊跟骨外側壁，恢復跟骨寬度。此時應保持克氏針在維持正常的復位位置。第40頁,共50頁，2024年2月25日，星期天跟骨骨折ORIF的十大技巧之六：

如何恢復跟骨的寬度它帶來的額外收益是，跟骨體部的骨質缺損間隙消失，而不必植骨。第41頁,共50頁，2024年2月25日，星期天跟骨骨折ORIF的十大技巧之六：

如何恢復跟骨的寬度術前跟骨增寬術后寬度恢復我捶捶捶第42頁,共50頁，2024年2月25日，星期天跟骨骨折ORIF的十大技巧之七：

如何使跟骨板貼服跟骨表面有時板子大了，長了，可以用血管鉗伸進螺釘孔內去折彎第43頁,共50頁，2024年2月25日，星期天跟骨骨折ORIF的十大技巧之八：

是否需要植骨，以及取髂骨方法在放跟骨板之前，用擊錘錘擊跟骨外側壁，恢復跟骨寬度。它帶來的額外收益是，跟骨體部的骨質缺損間隙消失，而不必植骨。如果一定要植骨，可以劈開髂骨，保留內外板，只取板障內的松質骨。第44頁,共50頁，2024年2月25日，星期天跟骨骨折ORIF的十大技巧之九：

縫合及引流第45頁,共50頁，2024年2月25日，星期天跟骨骨折ORIF的十大技巧之九：

縫合及引流接負壓引流瓶第46頁,共50頁，2024年2月25日，星期天跟骨骨折ORIF的十大技巧之十：

術后處理術畢不打石