轉子間骨折的個手術技巧

關于轉子間骨折的個手術技巧隨著老齡化社會的降臨，轉子間骨折的發(fā)生率在逐步升高，由于這類骨折的特殊性，使得其治療成為一個難點，臨床上時有轉子間骨折內固定失敗的病例報道。第2頁,共21頁，2024年2月25日，星期天TAD由Baumgaertner等人首先提出，用以測量螺釘距離股骨頭的深度和確定螺釘的中心位置（圖1）。目前TAD已經成為轉子間骨折內固定失敗的有效預測因素。理論上認為，螺釘深度和中心位置距離股骨頂點均在10mm以內是最為恰當的（圖2），兩者相加TAD<25mm被認為具有較高的內固定成功率，但有些創(chuàng)傷科醫(yī)生認為TAD<20mm更為恰當。手術技巧1：用好尖頂距（tiptoapexdistance，TAD）

第3頁,共21頁，2024年2月25日，星期天圖1：TAD計算方法

第4頁,共21頁，2024年2月25日，星期天圖2：良好的復位，髖關節(jié)螺釘在股骨頭正中；圖3：反斜行轉子間骨折，DSH固定失敗，遠端股骨斷端向內側移位第5頁,共21頁，2024年2月25日，星期天累及外側壁的股骨近端骨折通常為反斜行或轉子間橫行骨折，因這類骨折在外側壁沒有骨性支撐，使用髖關節(jié)螺釘固定時容易出現股骨遠端向內側移位，由此可以造成骨折的畸形愈合，延遲愈合或螺釘切除（圖3）。有文獻報道[5]，對股骨近端反斜行骨折患者，使用髖關節(jié)螺釘固定后的內固定失敗率高達56%，因此對這類患者髓內釘是更好的選擇。手術技巧2：沒有外側壁就不能使用滑動髖關節(jié)螺釘

第6頁,共21頁，2024年2月25日，星期天對不穩(wěn)定的轉子間骨折患者，骨折未愈合前下地行走時應力支撐點在內固定上而非骨折斷端。不穩(wěn)定的轉子間骨折包括：反斜行轉子間骨折，轉子橫行骨折，轉子間后內側壁缺損，轉子間骨折累及轉子下（圖4-7）。這類骨折，建議使用具有更好力學性質的髓內釘而不是髖關節(jié)螺釘。對兩種內固定而言，髓內釘的承重力臂更短，出現內固定失敗的概率更低。小轉子骨折不是判定骨折不穩(wěn)定的標準，對較多的三部分或四部分轉子間骨折，即使存在小轉子的骨折也可以具有很好的穩(wěn)定性。當臨床醫(yī)生對患者骨折類型存在疑問時，應首選髓內釘。手術技巧3：鑒別不穩(wěn)定的轉子間骨折，選擇使用髓內釘

第7頁,共21頁，2024年2月25日，星期天圖4：反斜行轉子間骨折；圖5：轉子橫行骨折第8頁,共21頁，2024年2月25日，星期天圖6：四部分骨折，后內側骨折塊分離；圖7：轉子間骨折延及轉子下第9頁,共21頁，2024年2月25日，星期天隨著人年齡的增大，股骨髓腔增大，前弓變大。使用直行的股骨髓內釘的一個主要問題在于插入髓內釘時會對股骨前側造成撞擊，在某些患者中甚至出現撞擊部位的股骨穿破（圖8）；股骨遠端鎖定后因力學軸線不一致，容易造成鎖釘部位的應力增高。因此目前大部分的髓內釘開始注重股骨干前弓設計，一般要求髓內釘的前弓半徑<2m。在置入髓內釘時需要注意，若置入時遇到阻力，需考慮是否存在股骨前弓和髓內釘弧度不匹配，行側位X片可明確，此時切忌暴力敲擊髓內釘。手術技巧4：注意股骨干前弓第10頁,共21頁，2024年2月25日，星期天圖8：直髓內釘插入有前弓的股骨內，釘頭頂住股骨前臂，敲擊易至前壁醫(yī)源性骨折第11頁,共21頁，2024年2月25日，星期天患者的軟組織，手術鋪巾等會對髓內釘置入造成阻擋，同時在擴髓，插入髓內釘過程中會造成開口位置向外側擴大，由此可能造成置釘的點偏外而造成骨折復位后的內翻畸形。因此，在置釘開口時建議將開口適當偏向大轉子尖的內側部分（圖9）。手術技巧5：確定髓內釘插入點時，盡可能靠近股骨大轉子尖端以里第12頁,共21頁，2024年2月25日，星期天圖9：髓內釘進針點在大轉子尖端以里，圖示髓內釘導針進針位置良好；圖10：未獲得骨折復位的轉子間骨折在插入髓內釘時并不能復位第13頁,共21頁，2024年2月25日，星期天和股骨干骨折擴髓的原則不同，轉子間骨折在骨折復位沒有完成時禁忌進行擴髓，因為轉子間骨折骨折斷端移位在插入髓內釘后并不能骨折復位。對轉子間骨折斷端錯位的患者，推薦在肌肉完全松弛的情況下進行骨折牽引復位。若牽引不能完成骨折復位，則可考慮小切口開放或克氏針翹撥等輔助復位技術（圖10-12）。手術技巧6：骨折未復位時禁忌擴髓第14頁,共21頁，2024年2月25日，星期天圖11：通過微創(chuàng)外側切口放置持骨鉗輔助骨折復位；圖12：通過持骨鉗輔助復位轉子下骨折，復位時無需過度剝離軟組織第15頁,共21頁，2024年2月25日，星期天插入髓內釘時需要保持髓內釘和股骨骨干平行。在插入髓內釘時最好使用手部力量，輕微旋轉插入，或使用小重量器械進行輕度敲擊插入，在遇到阻力時不推薦使用榔頭猛烈敲擊，因為過度暴力可能造成醫(yī)源性的股骨骨折；在確保遠端股骨髓腔和髓內釘大小匹配，髓內釘弧度和股骨前弓匹配后可以使用爛透進行敲擊。手術技巧7：注意插入髓內釘軌跡，遇阻力時切忌榔頭過度敲擊第16頁,共21頁，2024年2月25日，星期天近端股骨內翻成角會造成股骨頸水平力矩變長，從而增加內固定物的負荷；同時造成髓內釘螺釘頭偏向股骨頭上方而增加后期螺釘切除概率。轉子間骨折患者很難確定出合適的頸干角，大部分臨床醫(yī)生在選擇髓內釘時傾向使用130度髓內釘（圖13-14）。術中可以通過以下方法確定是否存在軸線排列紊亂：大轉子間，股骨頭中點，兩者應在同一平面上，若股骨頭中點遠離大轉子尖，則股骨內翻，反之則股骨外翻。術前行健側髖關節(jié)X片有助于術中判斷。手術技巧8：避免近端骨折塊內翻——巧妙使用大轉子尖和股骨頭中點關系

第17頁,共21頁，2024年2月25日，星期天圖13：復位頸干角良好的轉子間骨折，注意此時大轉子尖端和股骨頭中點部位在同一水平面上；圖14：骨折復位后內翻畸形。注意大轉子尖端和股骨頭中點不在同一水平面上，股骨頭中點遠離大轉子尖端。第18頁,共21頁，2024年2月25日，星期天對不穩(wěn)定轉子間骨折患者髓內釘術后出現旋轉或分離并不少見（圖15）。骨折斷端分離位鎖定時，斷端不能形成有效的接觸，從而降低了骨折愈合的可能性。長時間骨折不愈合可以造成髓內釘在脆弱部位斷裂（圖16）。為避免上述情況發(fā)生，在置入髓內釘前需放松下肢牽引，同時透視，確保骨折斷端接觸。手術技巧9：當使用髓內釘時，若骨折為軸向或者旋轉不穩(wěn)定，盡量選擇較長的髓內釘第19頁,共21頁，2024年2月25日，