遺傳咨詢與產(chǎn)前診斷

關(guān)于遺傳咨詢與產(chǎn)前診斷第一節(jié)遺傳咨詢簡(jiǎn)介遺傳咨詢的發(fā)展歷史遺傳咨詢的定義遺傳咨詢的對(duì)象及問題遺傳咨詢的類型遺傳咨詢的程序第2頁,共73頁，2024年2月25日，星期天遺傳咨詢的發(fā)展歷史1910年,美國紐約的查爾斯.達(dá)文波特開始有關(guān)遺傳病的咨詢工作.1940年,美國密執(zhí)安州和明尼蘇達(dá)州分別建立了第一批咨詢?cè)\所.1946年,倫敦GreatOrmond街兒童診所建立咨詢?cè)\室.1955年,SheldonReed出版了《醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)咨詢》,首次提出了“遺傳咨詢”這一術(shù)語.第3頁,共73頁，2024年2月25日，星期天1962年,我國的吳旻(北京)開始遺傳咨詢.1963年,哈爾濱醫(yī)科大學(xué),上海等開始.1974年.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)恢復(fù)遺傳咨詢.1978年以后,各地遺傳咨詢工作開展.遺傳咨詢的發(fā)展歷史Back第4頁,共73頁，2024年2月25日，星期天遺傳咨詢的定義由咨詢醫(yī)師和咨詢者（患者本人或其家屬）就某種遺傳病在一個(gè)家庭中的發(fā)生、再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和防治上所面臨的問題進(jìn)行一系列的交談和討論，使患者及其家屬對(duì)這種遺傳病有全面概要的了解，選擇最恰當(dāng)?shù)膶?duì)策，并在遺傳醫(yī)師的幫助下付諸實(shí)施，以獲得最佳防治效果的過程。Back第5頁,共73頁，2024年2月25日，星期天遺傳咨詢的對(duì)象已確診為遺傳病的患者及其家屬。連續(xù)發(fā)生原因不明疾病的家庭。先天性畸形、原發(fā)性智力低下，疑與遺傳有關(guān)者。易位染色體或致病基因的攜帶者。原因不明反復(fù)流產(chǎn)與不育夫婦。性發(fā)育異常者。具有遺傳性疾病家族史擬結(jié)婚與生育者。Back第6頁,共73頁，2024年2月25日，星期天遺傳咨詢的問題夫婦之一有遺傳病或夫婦正常卻生了一個(gè)遺傳病患兒，如再生育，會(huì)不會(huì)再生這種遺傳病患兒?原因不明的疑難雜癥，明確其是否為遺傳病，遺傳方式如何？能否醫(yī)治？預(yù)后怎樣？同胞中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)如何？有遺傳病者可否結(jié)婚？其生育的子女是否一定有病？第7頁,共73頁，2024年2月25日，星期天遺傳咨詢的問題結(jié)婚多年不育或妻子有不明原因的習(xí)慣性流產(chǎn)，希望能得到生育指導(dǎo)。夫婦雙方的親屬中有遺傳病病人，問有遺傳病兒出生的風(fēng)險(xiǎn)有多大？Back第8頁,共73頁，2024年2月25日，星期天遺傳咨詢的類型1前瞻性遺傳咨詢2回顧性遺傳咨詢3強(qiáng)制性優(yōu)生措施4教育性遺傳咨詢Back第9頁,共73頁，2024年2月25日，星期天1前瞻性遺傳咨詢婚前咨詢:一旦認(rèn)識(shí)到自己可能面臨某種遺傳病的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)立即進(jìn)行咨詢，對(duì)預(yù)防遺傳病的發(fā)生最有效.出生前咨詢:由于某種原因而擔(dān)心有患遺傳病或畸形的風(fēng)險(xiǎn)而進(jìn)行遺傳咨詢.第10頁,共73頁，2024年2月25日，星期天2回顧性遺傳咨詢對(duì)已出生有遺傳病患兒的夫婦的遺傳咨詢，應(yīng)對(duì)患兒及其家庭進(jìn)行回顧性調(diào)查，然后采取必要的措施防止再出生此類患兒。第11頁,共73頁，2024年2月25日，星期天3強(qiáng)制性優(yōu)生措施對(duì)有嚴(yán)重遺傳病患者應(yīng)禁止結(jié)婚或婚后絕育.第12頁,共73頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)學(xué)上認(rèn)為不應(yīng)當(dāng)結(jié)婚的疾病包括嚴(yán)重遺傳性疾病、指定傳染病及有關(guān)精神病。傳染病是指艾滋病、淋病、梅毒、麻風(fēng)病等醫(yī)學(xué)上認(rèn)為影響結(jié)婚和生育的其他傳染病。凡患有傳染病而仍處于規(guī)定隔離期內(nèi)的病人或正處于活動(dòng)期的慢性病病人，如肺結(jié)核人、嚴(yán)重心臟病等應(yīng)暫緩結(jié)婚。梅毒、淋病等性病和麻風(fēng)病等患者應(yīng)徹底治愈后才能結(jié)婚。嚴(yán)重遺傳性疾病：是指由于遺傳原因，患者全部或部分喪失自主生活能力，后代再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，醫(yī)學(xué)上認(rèn)為不宜生育的遺傳性疾病。如先天性癡呆、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良、肌強(qiáng)直等病精神病：是指精神分裂癥、躁狂抑郁型精神病以及其他重型精神病

第13頁,共73頁，2024年2月25日，星期天4教育性遺傳咨詢對(duì)再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的遺傳病患者或家屬，要?jiǎng)衿浣^育或必須做產(chǎn)前診斷；對(duì)再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低的遺傳病患者或家屬，要給予婚姻、生育、產(chǎn)前診斷等指導(dǎo)，以利于咨詢者作出正確抉擇。第14頁,共73頁，2024年2月25日，星期天遺傳咨詢的程序明確診斷，確定是否為遺傳病。家系分析，確定遺傳方式，估算出發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。提出對(duì)策和方法，如絕育、終止妊娠，或經(jīng)產(chǎn)前診斷后進(jìn)行選擇性終止妊娠或進(jìn)行治療等。第15頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第二節(jié)遺傳咨詢的內(nèi)容一染色體病的遺傳咨詢二單基因病的遺傳咨詢?nèi)嗷虿〉倪z傳咨詢第16頁,共73頁，2024年2月25日，星期天一染色體病的遺傳咨詢1人群中染色體異常的頻率2再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與高危妊娠3母親年齡與染色體病發(fā)病率的關(guān)系4攜帶者第17頁,共73頁，2024年2月25日，星期天1人群中染色體異常的頻率人群中染色體異常的頻率：0.56%孕早期自然流產(chǎn)和死產(chǎn)：50%孕12周以后自然流產(chǎn)者：60%孕12-20周自然流產(chǎn)者：20%，死產(chǎn)5%。第18頁,共73頁，2024年2月25日，星期天遺傳咨詢的對(duì)象家庭中有一個(gè)染色體異常的患兒；有反復(fù)流產(chǎn)或死產(chǎn)史的夫婦；雙親之一有染色體??；母親高齡，或存在引起胎兒異常的其它因素Back第19頁,共73頁，2024年2月25日，星期天2再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與高危妊娠染色體異常的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)一般不超過1%，但夫婦之一有染色體異常，如易位攜帶者，或家族中有染色體異常傾向時(shí)，再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)要高的多。雙親之一為21三體時(shí)，子女再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)很高。母親為21三體，子女患該病的風(fēng)險(xiǎn)為50%，其他常染色體三體常不能存活。第20頁,共73頁，2024年2月25日，星期天高齡孕婦、家族性染色體易位及有家族性染色體不分離傾向者的妊娠，一般再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，在5%以上，應(yīng)產(chǎn)前診斷。Back第21頁,共73頁，2024年2月25日，星期天3母親年齡與染色體病發(fā)病率的關(guān)系隨母親年齡的增長(zhǎng)，出生先天愚型的風(fēng)險(xiǎn)增高。母親年齡危險(xiǎn)率（21三體活產(chǎn)兒）231/1410281/990381/175451/32第22頁,共73頁，2024年2月25日，星期天羊水細(xì)胞檢查胎兒細(xì)胞母親年齡21三體所有染色體異常350.45%0.75%380.91%1.46%412.34%3.06%445.59%7.69%Back第23頁,共73頁，2024年2月25日，星期天4攜帶者指帶有染色體結(jié)構(gòu)異常但表型正常的個(gè)體.結(jié)果:流產(chǎn)死產(chǎn)新生兒死亡生育畸形第24頁,共73頁，2024年2月25日，星期天攜帶者的遺傳咨詢同源羅伯遜易位攜帶者的妊娠結(jié)局一般是流產(chǎn)，只能形成n+1、n-1配子。非同源羅伯遜易位攜帶者在減數(shù)分裂中，形成6種不同的配子，只有一種可育。應(yīng)進(jìn)行產(chǎn)前診斷，避免患兒出生。第25頁,共73頁，2024年2月25日，星期天羅伯遜易位（14q21q）雜合體減數(shù)分裂時(shí)染色體的聯(lián)會(huì)（A）、分離

（B）、正常配子受精結(jié)果（C）及某些具有代表性的核型（D）

第26頁,共73頁，2024年2月25日，星期天

母親是平衡易位攜帶者，其子代風(fēng)險(xiǎn)要高于父親是平衡易位攜帶者，原因可能在于母親每月只排出1個(gè)卵細(xì)胞，不象精子存在機(jī)遇。

大多數(shù)三體綜合征的發(fā)生與母親年齡呈正相關(guān)，據(jù)推測(cè)可能是由于35歲以上婦女的卵巢開始退化，從而導(dǎo)致卵細(xì)胞形成過程中高發(fā)染色體不分離。第27頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共73頁，2024年2月25日，星期天單向平衡易位染色體攜帶者和非同源染色體相互易位攜帶者，只有一種配子正常，一般勸其絕育，必要時(shí)做產(chǎn)前診斷。倒位攜帶者的妊娠結(jié)局多為反復(fù)流產(chǎn)。第29頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第31頁,共73頁，2024年2月25日，星期天臂內(nèi)倒位第32頁,共73頁，2024年2月25日，星期天臂間倒位的染色體在減數(shù)分裂時(shí)形成倒位環(huán)第33頁,共73頁，2024年2月25日，星期天二單基因病的遺傳咨詢1對(duì)基因型已知者，可按遺傳規(guī)律推導(dǎo)。2對(duì)基因型未知者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)—Bayes定律。

Bayes于1963年提出一種確認(rèn)兩種相互排斥事件的相對(duì)概率理論，20世紀(jì)80年代以后，普遍應(yīng)用于遺傳咨詢中。第34頁,共73頁，2024年2月25日，星期天顯性純合子一般死亡較早，未及生育。能結(jié)婚并生兒育女的主要為雜合子患者。因此：

夫婦一方患病，子代再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)率為1/2；

夫婦雙方患病，子代再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)率為3/4；

①常染色體顯性遺傳病第35頁,共73頁，2024年2月25日，星期天②常染色體隱性遺傳病第36頁,共73頁，2024年2月25日，星期天

丈夫妻子兒子女兒患者正常正?；颊哒；颊?/2患者1/2患者患者患者1/2患者患者③X連鎖顯性遺傳病第37頁,共73頁，2024年2月25日，星期天④X連鎖隱性遺傳病第38頁,共73頁，2024年2月25日，星期天Bayes定律：是概率論的基本定律之一，按照Bayes定律，遺傳咨詢中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的計(jì)算包括以下幾個(gè)層次：第39頁,共73頁，2024年2月25日，星期天Bayes定律在AD遺傳病中的應(yīng)用在AD遺傳病中，不完全外顯/延遲顯性普遍存在，在某種程度上影響患者親屬的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。例：某AD遺傳病外顯率為60%，某女性的母親為該病患者，她本人未患病。她與一正常男子婚后所生子女中，患該病的風(fēng)險(xiǎn)如何？第40頁,共73頁，2024年2月25日，星期天ⅠⅡⅢ121前概率：按遺傳規(guī)律推算，Ⅱ1未受累，她是Aa或aa的概率為前概率。條件概率：在外顯率為p時(shí)，Ⅱ1是Aa而未受累和是aa而未受累的概率分別為1-p和1。聯(lián)合概率：上述兩項(xiàng)同時(shí)發(fā)生的概率是它們的乘積，即聯(lián)合概率。后概率：

Ⅱ1是Aa或aa為后概率。(1-p)/21/2?1/2(1-p)+1/2?(1-p)1/2(1-p)+1/2后概率1/2聯(lián)合概率11-p條件概率1/2前概率aaAa第41頁,共73頁，2024年2月25日，星期天將p=60%帶入，得出Ⅱ1是Aa的概率為0.285,是aa的概率是0.715.Ⅲ1的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)：0.285×1/2×60%=8.6%.第42頁,共73頁，2024年2月25日，星期天Bayes定律在AR遺傳病中的應(yīng)用例：一個(gè)先天聾啞患者(Ⅲ1)與他的姨表妹婚后生有一女(Ⅳ1)并不聾啞。如果再生孩子，患先天聾啞的風(fēng)險(xiǎn)如何？Ⅱ1為攜帶者Ⅱ2為攜帶者的概率為1/21ⅠⅡⅢ12Ⅳ122第43頁,共73頁，2024年2月25日，星期天先求Ⅲ2為攜帶者的概率。AaAA前概率1/43/4條件概率1/21聯(lián)合概率1/86/8后概率1/76/7因此，Ⅳ2發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為：1/7×1/2=1/14第44頁,共73頁，2024年2月25日，星期天Bayes定律在XR遺傳病中的應(yīng)用

例：如圖所示，Ⅱ3的兩個(gè)哥哥均患DMD，Ⅱ3婚后已生3個(gè)正常兒子及一個(gè)正常女兒，問這個(gè)女兒婚后所生兒子患病風(fēng)險(xiǎn)如何？1ⅠⅡⅢ52Ⅳ1234341提示：先計(jì)算Ⅱ3是攜帶者的概率第45頁,共73頁，2024年2月25日，星期天Ⅱ3是攜帶者的概率：XAXaXAXA前概率1/21/2條件概率1/81聯(lián)合概率1/161/2后概率1/98/9Ⅲ4是攜帶者的概率：1/9×1/2=1/18Ⅳ1患病風(fēng)險(xiǎn)：1/36第46頁,共73頁，2024年2月25日，星期天一對(duì)青年夫婦孕后有兩次自發(fā)流產(chǎn)史，并生過一個(gè)多發(fā)畸形兒前來咨詢。如夫婦之一為染色體平衡易位攜帶者,請(qǐng)問生育正常小孩的幾率如何?相互易位:1/6正常,1/6平衡易位,4/6畸形或流產(chǎn).羅伯遜易位:1/6正常,1/6平衡易位,4/6畸形或流產(chǎn).第47頁,共73頁，2024年2月25日，星期天小練習(xí)本系譜中II-1為苯丙酮尿癥患者，群體發(fā)病率為1/16500，求III-1為患者的幾率。ⅠⅡⅢ123121第48頁,共73頁，2024年2月25日，星期天遺傳平衡理論基因平衡:A(p)+a(q)=1基因型平衡:AA(p2)+2Aa(2pq)+q2=1在AR遺傳病中，群體發(fā)病率即為q2第49頁,共73頁，2024年2月25日，星期天II-3為攜帶者的概率為:2×(16500)1/2=1/65II-2為攜帶者的概率為2/3III-1為患者的概率為:2/3×1/65×1/4=1/390ⅠⅡⅢ123121第50頁,共73頁，2024年2月25日，星期天一個(gè)20歲的青年,祖母患亨丁頓舞蹈癥，叔父36歲也患病，父親50歲并無此病，問該青年及其子女的患病情況。小練習(xí)ⅠⅡⅢ1231212IV1本病為AD遺傳病,中年以前雜合體很少發(fā)病，隨年齡增長(zhǎng)，雜合體發(fā)病幾率增大20歲時(shí),10%Aa發(fā)??；50歲時(shí),90%Aa發(fā)病第51頁,共73頁，2024年2月25日，星期天II-2是雜合體的概率:Aaaa前概率1/2221/22條件概率9/101聯(lián)合概率9/220210/220后概率9/219210/219ⅠⅡⅢ1231212IV1III-1是雜合體的概率:Aaaa前概率1/21/2條件概率1/101聯(lián)合概率1/201/2后概率1/1110/11III-1子女的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn):9/219×1/2=9/438≈2%第52頁,共73頁，2024年2月25日，星期天三多基因病的遺傳咨詢見多基因病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)。發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高于10%為高風(fēng)險(xiǎn)，4-6%為中度風(fēng)險(xiǎn)?？筛鶕?jù)遺傳病的病損嚴(yán)重程度給予適當(dāng)指導(dǎo)。第53頁,共73頁，2024年2月25日，星期天中國遺傳咨詢網(wǎng)首

頁

科普知識(shí)

專家?guī)?/p>

問題咨詢

家系圖繪制

第54頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第三節(jié)產(chǎn)前診斷一產(chǎn)前診斷的定義及適用癥二產(chǎn)前診斷的常用方法第55頁,共73頁，2024年2月25日，星期天一產(chǎn)前診斷的定義又稱宮內(nèi)診斷或出生前診斷，是在胎兒出生前，診斷胎兒在子宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育情況的一種方法。如發(fā)現(xiàn)有遺傳缺陷或先天畸形，應(yīng)及時(shí)采取措施，如選擇性人工流產(chǎn)，以防止遺傳病患兒或先天畸形兒的出生。第56頁,共73頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)前診斷的適用癥曾出生過染色體異常的患兒。夫婦之一為平衡易位攜帶者。脆性X綜合征家系的孕婦。35歲以上高齡孕婦。有原因不明的自發(fā)流產(chǎn)史、畸胎史、死產(chǎn)或新生兒死亡的夫婦。生育過先天代謝病或分子病患兒的夫婦。夫婦一方有神經(jīng)管畸形或神經(jīng)管缺陷的孕婦。妊娠前3個(gè)月有風(fēng)疹病毒感染史的孕婦。夫婦一方有明顯致畸因素接觸史，可能誘發(fā)胎兒染色體畸變、基因突變或各種畸形者。第57頁,共73頁，2024年2月25日，星期天二產(chǎn)前診斷的常用方法1羊膜穿刺法2絨毛取樣法3B型超聲掃描4X線檢查5胎兒鏡檢查6孕婦血、尿檢查第58頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第59頁,共73頁，2024年2月25日，星期天1羊膜穿刺法一般在妊娠16-21周進(jìn)行。最好在B超掃描監(jiān)視下進(jìn)行。如確證為患兒后應(yīng)于24周前終止妊娠。適用于診斷：羊水細(xì)胞培養(yǎng)進(jìn)行核型分析—染色體病預(yù)測(cè)胎兒性別—防止X連鎖患兒出生。檢測(cè)羊水中各種酶的活性—遺傳性代謝病測(cè)定母體血清中甲胎蛋白AFP—神經(jīng)管畸形遺傳病的DNA檢測(cè)。第60頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第61頁,共73頁，2024年2月25日，星期天羊水懸浮的脫落細(xì)胞：染色體分析、酶活性檢測(cè)、DNA分析AFP檢測(cè)：如檢測(cè)結(jié)果說明AFP濃度超過正常值的3個(gè)SD，表明胎兒可能有神經(jīng)管畸形第62頁,共73頁，2024年2月25日，星期天2絨毛取樣法絨毛膜是胎兒的附屬物，其細(xì)胞的染色體、性染色質(zhì)和各種酶均與胎兒一致。一般在7-9周進(jìn)行。從吸取的絨毛中選擇增殖出芽的絨毛，經(jīng)短期溫育后，進(jìn)行染色體分析、酶學(xué)檢測(cè)或DNA分析，可預(yù)測(cè)胎兒性別。若絨毛取樣中發(fā)現(xiàn)有染色體嵌合體，則應(yīng)進(jìn)行羊膜穿刺予以確認(rèn)。因?yàn)樵性缙诮q毛細(xì)胞中染色體欠穩(wěn)定，容易出現(xiàn)假陽性結(jié)果。第63頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第64頁,共73頁，2024年2月25日，星期天3B型超聲掃描簡(jiǎn)便有效，損傷小，圖象清晰，分辨力強(qiáng)。一般認(rèn)為超聲強(qiáng)度在20mw/cm2以下，持續(xù)時(shí)間在30分鐘以內(nèi)對(duì)3個(gè)月以內(nèi)的胎兒是安全的。應(yīng)用：羊膜穿刺或絨毛膜取樣中的胎盤定位。腦積水、腎臟畸形、畸胎瘤、四肢異常、軟骨發(fā)育不全、致死性侏儒等。檢測(cè)神經(jīng)管畸形，在14-24周進(jìn)行；妊娠18周以后，可進(jìn)行性別鑒定。第65頁,共73頁，2024年2月25日，星期天4X線檢查24周后為孕婦做腹部X線檢查對(duì)診斷胎兒骨骼畸形和認(rèn)識(shí)胎兒的姿勢(shì)和位置最為恰當(dāng)。主要檢查先天畸形。可診斷無腦兒、腦積水、脊柱裂、軟骨發(fā)育不全、小頭畸形等骨骼畸形。妊娠3個(gè)月以內(nèi)禁做下腹部X線照射。第66頁,共73頁，2024年2月25日，星期天5胎兒鏡檢查又名羊膜腔鏡或?qū)m腔鏡，一般在15-21周進(jìn)行.取胎兒血樣進(jìn)行胎血分析，可檢查各種類型的地中海貧血、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良等。經(jīng)腹部皮膚將光導(dǎo)纖維內(nèi)窺鏡刺入羊膜腔,可直接觀察胎兒性別和體表畸形,如唇裂、腭裂，多肢體畸形等。胎兒鏡操作過程可能引起羊水感染、臍帶創(chuàng)傷、胎盤早期剝離、流產(chǎn)等并發(fā)癥，因此并未普遍推廣。第67頁,共73頁，2024年2月25