透析室護理查房

關(guān)于透析室護理查房疾病案例：譚XX，21歲，青年男性，發(fā)育正常，未婚。兩年半前因劇烈惡心嘔吐來我院治療，診斷為慢性腎衰竭（尿毒癥期），AVF術(shù)后每周三次，規(guī)律透析兩年。最近一次血常規(guī)檢查：紅細胞3.57g/L，血紅蛋白：120g/L，血鉀：5.23mmol/L,血磷：0.97mmol/L。感染四項(乙肝、丙肝、艾滋、梅毒)均陰性。查體：體重55kgT：36.4℃P:82次/分R:20次/分BP:156/98mmHg。內(nèi)瘺評估：血管彈性良好，血流充盈，震顫良好，無曲張畸形。診斷:CRF尿毒癥期,腎性高血壓，輕度高鉀血癥。

第2頁,共14頁，2024年2月25日，星期天治療:常規(guī)門診透析,定期復(fù)查血常規(guī),肝腎功,

血電解質(zhì);監(jiān)測并且控制血壓，促血細胞再生治療。主要護理診斷：1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與長期限制蛋白質(zhì)攝入、消化吸收功能紊亂等因素有關(guān)。2.潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。3.有意外發(fā)生的危險:

AVF血管充盈壓力較大,易于暴露,銳器劃傷導(dǎo)致失血過多休克或者死亡。4.透析過程中有發(fā)生低血壓的危險。5.自體意象紊亂:與該疾病的皮膚表現(xiàn)以及透析后內(nèi)瘺穿刺點處的繃帶醒目及內(nèi)瘺血管凸起有關(guān)。第3頁,共14頁，2024年2月25日，星期天護理目標(biāo):1.調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，在家人和醫(yī)務(wù)人員的敦促下養(yǎng)成新的飲食習(xí)慣，有利于改善營養(yǎng)狀況。2.維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。3.做好健康宣教，從知-信-行三個層面的改變?nèi)シ乐挂馔獾陌l(fā)生。4.指導(dǎo)患者控制體重增長，指導(dǎo)用藥，并且在透析過程中密切觀察患者血壓變化，避免低血壓的發(fā)生。5.心理輔導(dǎo)，找回自信，回歸社會，消除自體意象紊亂。第4頁,共14頁，2024年2月25日，星期天護理措施及依據(jù):1、營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量(1)飲食護理：飲食治療在慢性腎衰竭的治療中具有重要的意義，因為合理的營養(yǎng)膳食調(diào)配不僅能減少體內(nèi)氮代謝產(chǎn)物的積聚及體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解，以維持氮平衡，而且還能在維持營養(yǎng)，增強機體抵抗力，減緩病情發(fā)展，延長生命等方面發(fā)揮其獨特的作用。第5頁,共14頁，2024年2月25日，星期天

(2)改善病人的食欲：采取措施改善病人的食欲，慢性腎衰病人胃腸道癥狀較明顯，口中常有尿味，應(yīng)加強口腔護理。（3）必須氨基酸療法的護理：必須氨基酸有口服制劑和靜滴劑，能口服者以口服為宜。靜脈輸入必須氨基酸

時應(yīng)注意輸液速度。若有惡心、嘔吐應(yīng)給予止吐劑，同時減慢輸液速度。切勿在氨基酸內(nèi)加入其他藥物，以免引起不良反應(yīng)。(4)限制蛋白攝入,優(yōu)質(zhì)蛋白為主,雞蛋白、牛奶、瘦肉等。供給充足的熱量,以減少自身體內(nèi)蛋白消耗。監(jiān)測腎功能和營養(yǎng)狀況：定期檢測體重變化、血尿素氮、血肌酐、血清清蛋白和血紅蛋白水平等，以了解其營養(yǎng)狀況。

第6頁,共14頁，2024年2月25日，星期天2、潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。（1）休息與體位：應(yīng)絕對臥床休息以減輕腎臟負(fù)擔(dān)，抬高水腫的下肢。（2）維持與監(jiān)測水平衡：堅持“量出為入”的原則。嚴(yán)格記錄24小時出入液量，同時將出入量的記錄方法、內(nèi)容告訴患者，以便得到病人的充分配合。（3）監(jiān)測并及時處理電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào):1)監(jiān)測鉀、鈉、鈣等電解質(zhì)的變化,異常及時處理。2）觀察有無高鉀血癥征象,肌無力等?？刂柒?紫菜、菠菜、莧菜、山藥、堅果、香蕉、香菇、榨菜等）磷(蛋黃、海鮮、家禽皮、肉湯等)。觀察有無低血鈣癥狀發(fā)生,手指麻木、易激惹、抽搐等。如有發(fā)生予補鈣及活性VD。

第7頁,共14頁，2024年2月25日，星期天3、有意外發(fā)生的危險:與內(nèi)瘺血管暴露凸起有關(guān)(1)護士在每次下機之后都要將穿刺點在不影響內(nèi)瘺的暢通情況下壓緊,患者也應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定松解繃帶,不可因為繃帶的美觀度而提早松解。(2)內(nèi)瘺側(cè)手臂應(yīng)當(dāng)有所保護,袖套、護套等。該側(cè)亦不能大于10kg重力活動。(3)日常生活中盡量避免接觸鋒利器物以免發(fā)生意外。4、透析過程中發(fā)生低血壓的危險與體重控制不良,干體重升高,降壓藥濫用,透析液鈉濃度及溫度等有關(guān)。(1)囑患者良好控制體重每次透析體重增長在干體重的3%-5%之間最為理想。每天增長的體重不超過500+每天尿量+上次理想脫水總量/透析間隔天數(shù)。(2)關(guān)注自己干體重的變化并及時與醫(yī)生

第8頁,共14頁，2024年2月25日，星期天溝通并加強心功能的監(jiān)測。(3)合理使用降壓藥,在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用,不可盲目用藥以免透析過程中血壓驟降致意外發(fā)生。5.自體意向紊亂:與該疾病的皮膚表現(xiàn)以及透析后內(nèi)瘺穿刺點處的繃帶醒目及內(nèi)瘺血管凸起有關(guān)。(1)由于CRF患者腎臟無法正常代謝,尿素、磷等代謝物從體表排除水分蒸發(fā)形成結(jié)晶,從外觀以及體味上可能帶來不適的感受,導(dǎo)致患者社交恐懼自卑從而出現(xiàn)心理問題?；颊呖墒褂迷硪呵逑雌つw也可適當(dāng)噴灑香水消除心理顧忌。(2)患者內(nèi)瘺暴露體表并且每次穿刺之后有繃帶壓迫穿刺點,無形與他人形成分類,患者可在佩戴冰袖或者護具再加上自己心理調(diào)適家人開導(dǎo)回歸社會。第9頁,共14頁，2024年2月25日，星期天健康指導(dǎo):1、疾病預(yù)防早發(fā)現(xiàn)早治療

各種有損透析效果的疾病心肺等疾病。以免影響透析質(zhì)量從而影響患者生活質(zhì)量。2、疾病知識指導(dǎo)想患者及家屬講解CRF基本知識,積極對待該疾病,提高生存質(zhì)量。指導(dǎo)患者根據(jù)自身活動耐受力進行適當(dāng)活動,避免勞累,防寒保暖。注意個人衛(wèi)生,避免交叉感染。指導(dǎo)家屬給予情感支持,培養(yǎng)患者積極的應(yīng)對心態(tài)。3、飲食指導(dǎo)指導(dǎo)患者嚴(yán)格遵守低鹽、低鈉、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食,補充足夠的熱量?？诳蕰r可采用漱口、含冰塊、嚼口香糖等方法解決。高鉀時控制鉀的攝入,高磷時控制磷的攝入,及時補鈣。

第10頁,共14頁，2024年2月25日，星期天4、病情監(jiān)測指導(dǎo)(1)準(zhǔn)確記錄每天的尿量與體重。（2）血壓監(jiān)測,透析當(dāng)天血壓沒有異常高值不可按照以往服用,可先咨詢醫(yī)生。以免透析過程中血壓驟降。（3）及時就醫(yī)指征:體重迅速增加2kg、水腫、血壓顯著升高、氣促加劇或者呼吸困難、發(fā)熱、乏力、嗜睡意識障礙時需及時就診。5、遵醫(yī)囑用藥,保護好自身動靜脈內(nèi)瘺管。預(yù)后CRF為不可逆病變,透析治療和腎移植可以顯著延長患者生命和生存質(zhì)量?；颊叩纳约吧钯|(zhì)量受營養(yǎng)狀況、合并癥、血壓控制情況、經(jīng)濟條件等因素影響。第11頁,共14頁，2024年2月25日，星期天拓展CKD即：慢性腎臟病(Chronickidneydisease）英文縮寫。是絕大多數(shù)的腎臟疾病(諸如腎小球腎炎、隱匿性腎炎、腎盂腎炎、過敏性紫癜腎炎、紅斑狼瘡腎炎、痛風(fēng)腎、IgA腎病、腎病綜合征、膜性腎病、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎腎病)的臨床統(tǒng)稱;除了急性腎炎和急性尿路感染(腎臟急性炎癥性疾病)外，都可以歸屬慢性腎臟病的范圍;本病是一個緩慢發(fā)展相對良性的疾病(或共同的臨床病理過程);但若未能及時有效診治，均可導(dǎo)致病情惡化進展或隨病程遷延，發(fā)展成為慢性腎功能不全、腎衰竭，最終形成尿毒癥。第12頁,共14頁，2024年2月25日，星期天慢性腎臟病的定義：1.腎臟損傷≥3個月，腎損傷的定義是腎臟結(jié)構(gòu)或功能的異常，伴有或不伴有腎小球濾過率的下降，有下列證據(jù)

(1)病